1 Datum aanmelding Naam aanvrager :... Geb. datum BSN (= sofinummer) Rekeningnummer E-mail adres Werkgever Adres Postcode/plaats Telefoonnummer Uitkeringsinstantie Soort uitkering Adres Postcode/plaats Telefoonnummer Inkomen per week Per 4 weken Per maand Hoogte inkomen :....... Datum laatste ontvangst inkomen : Door te betalen VTLB :. per: week/4 weken/maand 1 Afloscapaciteit (indicatie) :. per: week/4 weken/maand¹ 1 Doorstrepen wat niet van toepassing is
2 Gezinssituatie Woonsituatie : echtpaar of samenwonenden met/zonder kinderen¹ alleenstaande met/zonder kinderen¹ : koopwoning / huurwoning / kamer / inwonend¹ Aanvullende voorzieningen¹ Algemene heffingskorting minst verdienende partner ja/nee Alleenstaande ouderkorting ja/nee Aanvullende alleenstaande ouderkorting ja/nee Inkomensafhankelijke combinatiekorting ja/nee Jonggehandicaptenkorting ja/nee (alleenstaande) Ouderkorting ja/nee Voorlopige aanslag i.v.m. eigen huis ja/nee Huurtoeslag (via woningbouwvereniging?) ja/nee Zorgtoeslag ja/nee Kinderopvang toeslag ja/nee Kindgebonden budget ja/nee Tegemoetkoming ouders ja/nee Kwijtschelding gemeentelijke belasting ja/nee Kwijtschelding verontreinigingsheffing ja/nee Collectieve ziektekostenverzekering ja/nee Bijzondere bijstand ja/nee Langdurigheidstoeslag ja/nee Minimaregelingen ja/nee TOG (SVB gehuwde kinderen) ja/nee Persoonsgebonden budget ja/nee Informatie Beheer Groep draagkrachtmeting ja/nee De volgende bijlagen moeten worden meegestuurd Kopie legitimatiebewijs Kopie laatste salarisstrook / uitkeringsspecificatie Kopie bankafschriften laatste 2 maanden Kopie laatste factuur van alle lasten die in financieel- of budgetbeheer worden opgenomen (bijv. huur, electra, ziektekostenverzekering enz.) Ik wil de kwartaal en/of maandoverzichten per post/per mail ontvangen¹.
3 OP TE NEMEN LAST IN BUDGETBEHEER TEN NAME VAN KENMERK REKENINGNUMMER FREQUENTIE PER MND/KWARTAAL/JAAR
4 Aanvullende informatie bestemd voor de aanvrager (niet mee terugsturen) Alleen blad 1 en 2 van dit aanmeldingsformulier terugsturen naar Stichting 3D. Alle vaste lasten waarvan de nota s wisselend zijn (denk hierbij aan telefoon, internet enz.) kunnen niet via Stichting 3D betaald worden. De door de aanvrager ingevulde machtigingen worden door Stichting 3D naar de werkgever en/of de uitkeringsinstantie gestuurd. Als de aanvrager direct op de eigen rekening huursubsidie ontvangt dan moet dit via een wijzigingsformulier toeslagen worden gewijzigd in: direct naar de woningbouwvereniging over laten maken, zodat de huurprijs wordt verlaagd. Hetzelfde geldt voor een eventuele kinderopvangtoeslag (direct over laten maken naar de organisatie kinderopvang). Betalingen van de vaste lasten worden omstreeks de 25 ste van elke maand verricht, mits duidelijk aangegeven dat het op een ander tijdstip overgemaakt dient te worden. (indien van toepassing) De uitbetaling van het weekgeld aan de klant is op woensdag. Het uitbetalen van het leefgeld per maand wordt uitbetaald zodra het salaris/uitkering is ontvangen. Maand- en kwartaaloverzichten worden standaard per mail verstuurd. Zolang het inkomen nog niet door Stichting 3D is ontvangen, blijft de klant zelf verantwoordelijk voor het betalen van alle lasten. De eventueel afgesproken afloscapaciteit dient door de aanvrager zelf te worden overgemaakt naar het rekeningnummer van Stichting 3D. Vanaf het moment dat de inkomsten van de aanvrager bij Stichting 3D binnen komt, ontvangt de aanvrager eenmalig een overzicht van de afspraken. Voor de betaling van alle (vaste) lasten die niet in het overzicht vermeld staan dient de aanvrager zelf zorg te dragen. De aanvrager dient geen acceptgiro s op te sturen van de vaste lasten die in het overzicht staan vermeld. De doorbetaling hiervan gaat automatisch. De doorbetalingen van Stichting 3D controleert de aanvrager aan de hand van de afschriften. Alleen als de bedragen wijzigen dient dit via de mail doorgegeven te worden. De aanvrager dient wijzigingen altijd schriftelijk en tijdig door te geven. Aanvrager blijft alle post van instanties zelf ontvangen. Aanvrager is dan ook zelf verantwoordelijk voor het tijdig doorgeven van deze wijzigingen. Het eventueel van toepassing zijnde budgetplan wordt hiermee niet gewijzigd.
5 Indien aanvrager wijzigingen door wil geven over de hoogte van de door te betalen vaste lasten door Stichting 3D moet als volgt worden gehandeld: o Stuur een briefje met het verzoek een doorbetaling te wijzigen + een kopie van de brief van de betreffende instantie met daarin het nieuwe bedrag naar Stichting 3D o Stuur deze informatie vóór de 1 e van de maand waarin de wijziging verwerkt moet worden. Van post die later wordt ontvangen kan Stichting 3D niet garanderen dat deze tijdig wordt verwerkt. Eventuele kosten komen dan voor rekening van de aanvrager. Mocht het zelf betalen van de overige vaste lasten problemen opleveren, neem dan contact op met een eventuele begeleider of met een van de medewerk(st)ers van Stichting 3D.