stand van zaken Een bomaanslag in Nederland Hoe verzorgen we de opvang in Nederlandse ziekenhuizen? J.J.M. (Mark) Haverkort, Mirjam B. de Jong, Lukas L. van Spengler en Loek P.H. Leenen De dreiging van grootschalige incidenten en rampen, zoals terrorisme en natuurrampen, is altijd aanwezig. Voorbereiding en planning zijn de sleutel tot succesvolle reactie op grootschalige incidenten en rampen. In Nederland vinden daarom opleiding, training en oefening plaats. Analyse van recente grootschalige incidenten in Europa en de Verenigde Staten benadrukt het belang van adequate distributie van gewonden naar centra waar de juiste zorg beschikbaar is. Ter voorbereiding hierop is in Nederland een grote stap gemaakt met de introductie van gewondenspreidingsplannen en andere initiatieven, zoals een regionaal ziekenhuisrampenopvangplan. Bij een grootschalig incident heeft Nederland tevens de beschikking over het Calamiteitenhospitaal, een unieke faciliteit die 200 reservebedden binnen 30 min garandeert aan het Nederlandse zorgsysteem. UMC Utrecht, Calamiteitenhospitaal, Utrecht. Dr. J.J.M. Haverkort, arts-onderzoeker (tevens: aios chirurgie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch); drs. M.B. de Jong, coördinator oefeningen (tevens: traumachirurg, UMC Utrecht); L.L. van Spengler, MSc, manager bedrijfsvoering (tevens: Traumazorg Netwerk Midden-Nederland); prof.dr. L.P.H. Leenen, medisch manager (tevens: traumachirurg, UMC Utrecht). Contactpersoon: dr. J.J.M. Haverkort (j.j.m.haverkort@umcutrecht. nl). Vorig jaar verscheen een artikel in het NTvG waarin 15 tips worden gegeven in het geval van een bomaanslag. 1 Ter illustratie wordt een scenario met een bomaanslag op Utrecht Centraal genoemd, dat als volgt eindigt: 5 min later krijgen uw collega s op de SEH de melding dat er een zelfmoordaanslag op Utrecht CS is geweest en dat de eerste gewonden binnen 10 min aangevoerd zullen worden. Wat nu? De auteurs benadrukken vervolgens het belang van goede voorbereiding en kennis op het gebied van letsel door een explosie. 1 De vraag Wat nu? laten ze echter onbeantwoord. Hoe is de voorbereiding in de medische keten voor een aanslag op het drukste station van Nederland? En wat is de functie van een voorziening als het Calamiteitenhospitaal wanneer een grootschalig incident plaatsvindt elders in Nederland? Als we naar het verleden kijken, zijn er enkele incidenten geweest waarbij het Calamiteitenhospitaal niet of onvoldoende werd ingezet. Analyse en evaluatie van de crash van een vliegtuig van Turkish Airlines nabij Schiphol in 2009 hebben bijvoorbeeld laten zien dat destijds onvoldoende gebruik werd gemaakt van de extra nationale reservecapaciteit die het Calamiteitenhospitaal aan het Nederlandse zorgsysteem biedt. 2 Dit roept twee vragen op: welke afspraken zijn er ten aanzien van de inzet van het Calamiteitenhospitaal? En welke patiëntengroepen zouden naar het Calamiteitenhospitaal moeten worden gebracht bij een incident buiten de regio Utrecht? In dit artikel zullen wij deze vragen NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1020 1
UITLEG Triage Het indelen van slachtoffers in 3 categorieën zodat de urgentste slachtoffers voorrang krijgen. T1: ABC-instabiele slachtoffers met levensbedreiging door obstructie van de ademweg (A) of stoornissen van de ademhaling (B) of circulatie (C). Onmiddellijke behandeling is vereist. T2: ABC-stabiele slachtoffers met risico op levensbedreiging binnen enkele uren door obstructie van de ademweg of stoornissen van de ademhaling of circulatie, of gewonden met risico op ernstige infecties of invaliditeit wanneer zij niet binnen 6 h na oplopen van het letsel worden behandeld. Behandeling binnen 6 h. T3: ABC-stabiele slachtoffers die niet worden bedreigd door een luchtwegobstructie, stoornissen van de ademhaling of circulatie, ernstige infectie of invaliditeit. beantwoorden aan de hand van een fictieve casus van een bomaanslag. het aanwezige personeel kan het Calamiteitenhospitaal 16 T1- en 24 T2-patiënten/h opvangen. Bij aankomst worden alle patiënten geregistreerd in het patiëntenbarcoderegistratiesysteem en worden zij getrieerd. 7 De opvang, resuscitatie en stabilisatie verlopen volgens het Advanced trauma life support (ATLS)-protocol. De zorg wordt voortgezet volgens de damage control -principes in de operatiekamers, en op de IC en de overige afdelingen binnen de muren van het Calamiteitenhospitaal. 8,9 Binnen 2 dagen wordt het proces van uitplaatsing opgestart, waarbij de patiënten door heel Nederland worden uitgeplaatst, gebaseerd op hun zorgbehoefte en sociale gronden. Het Calamiteitenhospitaal beoogt binnen 5 dagen afgeschaald te zijn. Daarna begint de evaluatiecyclus bij alle partners om lering te trekken uit het incident en verbeteringen aan te brengen voor de toekomst. Opvang van slachtoffers Fictieve casus Stel nu eens dat er daadwerkelijk een bomaanslag is, op een station van een grote Nederlandse stad. Als we de getallen van de aanslagen in Brussel en Madrid aanhouden, zal er sprake zijn van circa 150 gewonden. Deze zijn volgens de ervaringen uit eerdere incidenten onder te verdelen volgens de 10-20-70-regel in 15 T1-, 30 T2- en 105 T3-patiënten (zie uitleg); 3-6 hierbij laten we overleden patiënten buiten beschouwing. De aanslag leidt tot een opschaling van de betrokken veiligheidsregio met activering van het regio-overschrijdende ambulancebijstandsplan om voldoende ambulancecapaciteit te garanderen. De officier of commandant van dienst geneeskundig handelt volgens het protocol van het gewondenspreidingsplan, dat in Nederland per regio apart wordt ingevuld en zich veelal alleen op de eigen regio richt. De inzet van het Calamiteitenhospitaal moet worden aangevraagd, veelal op verzoek van de officier of commandant van dienst geneeskundig. Hij of zij neemt daarvoor contact op met de SEH van het UMC Utrecht, waarna interne procedures beginnen, die een opstarttijd van 15 min voorzien. De SEH informeert de dienstdoende traumatoloog, die samen met de raad van bestuur van het UMC Utrecht beslist tot openstelling van het Calamiteitenhospitaal. Dit proces wordt binnen 5 min afgerond en teruggekoppeld aan de aanvrager. Het Calamiteitenhospitaal schaalt op volgens het maximale protocol; via een belboomsysteem kunnen circa 1200 medewerkers van het UMC Utrecht en het Centraal Militair Hospitaal worden opgeroepen, evenals ondersteuning van het Nederlandse Rode Kruis. Door de geoptimaliseerde infrastructuur en Grootschalige incidenten en rampen worden gedefinieerd als gebeurtenissen waarbij de medische behoefte de beschikbare capaciteit overschrijdt. Bij een grootschalig incident kan worden volstaan met herverdeling van de beschikbare voorzieningen, maar bij een ramp kan de medische capaciteit nooit aan de behoefte voldoen. De uitdagingen voor een zorgsysteem tijdens een grootschalig incident bestaan ten eerste uit het herverdelen van beschikbare middelen en mensen naar de plekken waar zij het hardst nodig zijn, en ten tweede uit het optimaliseren van het gebruik van deze middelen en mensen door adequate triage en het gebruik van damagecontrol-principes. Voorbereiding en planning in combinatie met een goede structuur voor leiding en coördinatie ( command and control ) zijn de sleutel tot succesvolle opschaling en inzet van de beschikbare mensen en middelen. Om deze processen te optimaliseren zijn opleiding, training en oefening van essentieel belang. In Nederland is elk ziekenhuis verplicht een ziekenhuisrampenopvangplan (ZiROP) vast te stellen waarin de opschalingsprocessen beschreven staan. Ook is sinds 2005 een jaarlijkse ZiROP-oefening verplicht. Sinds de introductie van de Grootschalige geneeskundige bijstand in januari 2016 moet elke Nederlandse regionale ambulancevoorziening daarnaast beschikken over een actueel gewondenspreidingsplan. 10 De regio Utrecht heeft sinds 2014 bovendien een regionaal ZiROP (R-ZiROP), waarin een regiobreed plan is beschreven. 11 Het doel van het R-ZiROP is het verbinden van de verschillende rampenopvangplannen van de individuele organisaties, zoals ziekenhuizen, meldkamer van de ambulancezorg, Geneeskundige Hulpverleningsorga- 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1020
nisatie in de Regio, en gemeenten. Dit moet zorgen voor een gecoördineerde en efficiënte opvang van slachtoffers bij rampen of grootschalige incidenten. Spreiden of concentreren Bij een grootschalig incident moeten ziekenhuizen in de nabijheid opschalen vanwege de te verwachten grote stroom zelfverwijzers. Deze grote aantallen zelfverwijzers zullen de dichtbijgelegen ziekenhuizen als eerste bereiken en kunnen de beschikbare voorzieningen overweldigen. 12,13 Normaliter wordt slechts circa 36% van de patiënten per ambulance vervoerd. 12 Het blijkt veelal problematisch om de gewondenstroom te organiseren en te beïnvloeden; ook de uitvoering van gewondenspreidingsplannen is in het verleden nooit feilloos verlopen. Adequate spreiding van slachtoffers van grootschalige incidenten over ziekenhuizen beoogt twee doelen. Ten eerste kan behandeling van de slachtoffers sneller plaatsvinden, waardoor hun prognose verbetert. Ten tweede verlaagt spreiding de druk op ziekenhuizen die dicht bij het incident liggen. Voor ziekenhuizen is het van belang de patiëntenstroom gecontroleerd en goed verdeeld op te vangen. Het speerpunt van het ATLS-principe is do no further harm. Hieronder valt ook het spreiden of juist concentreren van patiënten in de klinieken waar de benodigde zorg geboden kan worden. Polytrauma, ernstig cerebraal letsel en brandwonden zijn voorbeelden van aandoeningen die specifieke kennis vereisen van een centrum. De valkuil bij een incident of ramp is echter dat alle patiënten naar het best geëquipeerde centrum worden gebracht, zonder dat dit centrum hiervoor de capaciteit heeft. Incidenten en rampen uit het verleden hebben ons belangrijke lessen geleerd. Uit analyses van de aanslagen in Madrid, Boston, Parijs en Brussel blijkt dat de dichtstbijzijnde ziekenhuizen overspoeld worden met slachtoffers in een vroeg stadium. 3,14-16 Bovendien is er altijd sprake van overtriage van verwondingen, wat de toestroom van patiënten nogmaals verhoogt. TABEL Kenmerken van het Calamiteitenhospitaal kenmerk algemeen oppervlakte 8000 m 2 opgericht in 1991 totale capaciteit 200 bedden* tijd tussen melding en openstelling 30 min capaciteit triage 10 bedden intensive care 12 bedden medium care 50 bedden low care 134 bedden operatiekamers; n 3 recovery 5 bedden medische behandelcapaciteit T1 16 patiënten/h T2 24 patiënten/h T3 60 patiënten/h openstellingscriterium T1 of T2 vanaf 5 patiënten T1, T2 of T3 vanaf 15 patiënten resultaten openstellingen; n 43 opgevangen patiënten; n 787 * Kan binnen 24 h worden uitgebreid tot 300 bedden. Voor T1, T2 en T3, zie uitleg. Calamiteitenhospitaal In Nederland beschikken we over een bijzondere faciliteit, die omschreven kan worden als verzekeringspolis voor de capaciteit van het zorgsysteem. Het Calamiteitenhospitaal ligt centraal in ons land en aan de snelweg. De kliniek is een samenwerking van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het ministerie van Defensie en is ondergebracht in het UMC Utrecht. Sinds 1991 biedt het Calamiteitenhospitaal 200 parate bedden, die gedurende enkele dagen als buffer voor het Nederlandse zorgsysteem kunnen dienen. 9 Als de zorgvraag acuut stijgt, zijn deze 200 bedden binnen 30 min beschikbaar. De basiskenmerken van het Calamiteitenhospitaal staan in de tabel. De combinatie van deze kliniek met een academisch ziekenhuis, een militair ziekenhuis, een level 1-traumacentrum en het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum in één gebouw biedt een perfecte infrastructuur en de nodige expertise. Het Calamiteitenhospitaal is niet alleen geschikt om ingezet te worden bij acute incidenten met een chirurgisch of traumachirurgisch karakter, maar heeft in het verleden ook bijgedragen aan evacuaties van zorginstellingen en de zorg voor patiënten met hoogpathogene en besmettelijke infectieziekten. 17-19 Doordat het Calamiteitenhospitaal is ingericht voor het opvangen van grote groepen slachtoffers kunnen de regionale ziekenhuizen blijven functioneren. De acute fase van chaos, triage, stabilisatie en resuscitatie kan worden afgehandeld in het Calamiteitenhospitaal. Door deze manier van opvang is er sprake van gewondenconcentratie in plaats van spreiding. Dit heeft als voordeel dat de registratie van patiënten gecentreerd wordt en de reguliere zorg in de regio s wordt ontlast. Daarnaast kan het vervoer van slachtoffers sneller en NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1020 3
Leerpunten Voorbereiding en planning vormen de sleutel tot succesvolle reactie op grootschalige incidenten en rampen. Een van de grootste uitdagingen bij een grootschalig incident of een ramp is het in goede banen leiden van de patiëntenstroom, zodat de continuïteit van het zorgsysteem gegarandeerd is. De regio Utrecht beschikt over een regionaal ziekenhuisrampenopvangplan, dat de bestaande plannen van de medische keten bundelt en met elkaar verbindt. Het Calamiteitenhospitaal is een bufferziekenhuis dat specifiek is voorbereid grote groepen slachtoffers kortdurend op te vangen, te resusciteren en te stabiliseren. In de acute fase na een incident of ramp bevordert de inzet van het Calamiteitenhospitaal de zorgcontinuïteit van de overige ziekenhuizen. In de tweede fase na een incident of ramp worden patiënten vanuit het Calamiteitenhospitaal georganiseerd en met een goede overdracht verspreid over het reguliere Nederlandse zorgsysteem voor de definitieve zorg. efficiënter geregeld worden. Dit geeft duidelijkheid alle hulpdiensten weten waar ze de patiënt naartoe kunnen brengen en heeft logistieke voordelen. Omdat de hulpdiensten allemaal naar dezelfde plek rijden kan de route snel en effectief afgesloten worden voor ander verkeer. Ook is dit overzichtelijk voor alle betrokken instanties, pers, publiek en familieleden van slachtoffers. In de tweede fase, nadat de initiële chaos is afgenomen, kunnen patiënten georganiseerd en met een goede overdracht worden verspreid over zorginstellingen in Nederland die specifieke expertise hebben voor deze patiënten. Iedere patiënt komt zo altijd op de juiste plaats terecht. Huidige rol De opdracht van het Calamiteitenhospitaal bestaat uit het garanderen van een snel inzetbare reservecapaciteit voor het Nederlandse zorgsysteem. Ondanks deze nationale opdracht wordt de kliniek niet opgenomen in alle gewondenspreidingsplannen van de Nederlandse regio s, al hebben individuele regio s het Calamiteitenhospitaal wel geïncorporeerd in hun plannen. De rol van het Calamiteitenhospitaal is met name weggelegd voor de behandeling van de vaak grote groepen T2- en T3-patiënten. Voor T1-patiënten blijft het principe van het eerste uur ( golden hour ) overeind: zij dienen bij voorkeur behandeld te worden in nabijgelegen traumacentra. Het zijn de grote groepen T2- en T3-patiënten die een zorgsysteem dusdanig belasten dat de reguliere zorg sterk wordt verstoord. Als zij niet supraregionaal worden gespreid, zullen electieve zorgprogramma s en de reguliere spoedeisende zorg moeten worden opgeschort om voldoende capaciteit vrij te maken in de ziekenhuizen. Inzet van het Calamiteitenhospitaal richt zich erop juist deze zorg op de dag van het incident en tijdens de nasleep daarvan doorgang te laten vinden in de regio. Initiatieven voor verbetering Het delen van lessen en oplossingen zorgt ervoor dat de zorg kan worden verbeterd. De kern van adequate voorbereiding is, zoals gezegd, de combinatie van opleiding, training en oefening; in de regio Utrecht en in geheel Nederland vinden hiervoor veel initiatieven plaats, zoals grote regionale traumaoefeningen waarbij de gehele zorgketen wordt betrokken. Daarnaast is in 2010 de cursus Medical response to major incidents geïntroduceerd. 20 Hierin worden de principes van Major incident medical management and support en Hospital major incident management and support samengebracht. 21 De kern van de cursus bestaat uit simulaties middels MacSim, een speciaal simulatiesysteem dat is gebaseerd op de aanslagen in Londen en Madrid. 20 Tijdens deze simulaties is de gehele keten actief, waardoor de deelnemers veel kunnen leren over de verschillende behoeften, bijvoorbeeld op het gebied van informatievoorziening, van de prehospitale en hospitale organisaties. Hierdoor krijgt men beter inzicht in elkaars processen. Conclusie In Nederland wordt veel opgeleid, getraind en geoefend om klaar te zijn voor grootschalige incidenten of rampen. Met de introductie van gewondenspreidingsplannen en het regionaal ziekenhuisrampenopvangplan is een grote stap gemaakt om te komen tot adequate distributie van gewonden naar centra waar de juiste zorg beschikbaar is. Daarnaast garandeert het Calamiteitenhospitaal 200 reservebedden aan het Nederlandse zorgsysteem. Het ontbreekt echter aan landelijke afspraken en richtlijnen over wanneer en op welke manier deze faciliteit optimaal kan worden ingezet. Om na een grootschalig incident een goede en effectieve stroom van patiënten te garanderen is het van essentieel belang het Calamiteitenhospitaal op te nemen in alle Nederlandse gewondenspreidingsplannen. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 8 april 2017 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1020 > Kijk ook op www.ntvg.nl/d1020 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1020
Literatuur 1 Haerkens MH, Tan EC, Bleeker C, van der Hoeven JH. Wat te doen bij een bomaanslag? 15 tips. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D379. 2 Hulpverlening na vliegtuigongeval Turkish Airlines, Haarlemmermeer 25 februari 2009. Projectnr. M2009CH0225-02. Den Haag: Onderzoeksraad voor Veiligheid; 2010. 3 Gates JD, Arabian S, Biddinger P, et al. The initial response to the Boston marathon bombing: lessons learned to prepare for the next disaster. Ann Surg. 2014;260:960-6. 4 Turégano-Fuentes F, Caba-Doussoux P, Jover-Navalón JM, et al. Injury patterns from major urban terrorist bombings in trains: the Madrid experience. World J Surg. 2008;32:1168-75. 5 De Ceballos JP, Turégano-Fuentes F, Perez-Diaz D, Sanz-Sanchez M, Martin-Llorente C, Guerrero-Sanz JE. 11 March 2004: The terrorist bomb explosions in Madrid, Spainan analysis of the logistics, injuries sustained and clinical management of casualties treated at the closest hospital. Crit Care. 2005;9:104-11. 6 Aylwin CJ, König TC, Brennan NW, et al. Reduction in critical mortality in urban mass casualty incidents: analysis of triage, surge, and resource use after the London bombings on July 7, 2005. Lancet. 2006;368:2219-25. 7 Haverkort JJ, Bouman JH, Wind JD, Leenen LP. Continuous development of a major incident in-hospital victim tracking and tracing system, withstanding the challenges of time. Disaster Med Public Health Prep. 13 september 2016 (epub). 8 Bouman JH, Schouwerwou RJ, Van der Eijk KJ, van Leusden AJ, Savelkoul TJ. Computerization of patient tracking and tracing during mass casualty incidents. Eur J Emerg Med. 2000;7:211-6. 9 Marres G, Bemelman M, van der Eijk J, Leenen L. Major incident hospital: development of a permanent facility for management of incident casualties. Eur J Trauma Emerg Surg. 2009;35:203-11. 10 Cools C. Leidraad Grootschalige geneeskundige bijstand (GGB).Versie 1.0. Arnhem: Instituut Fysieke Veiligheid; 2015. 11 Veiligheidsregio Utrecht. Regionaal Ziekenhuis Rampen Opvangplan. 2014. 12 Reilly MJ, Markenson D. Hospital referral patterns: how emergency medical care is accessed in a disaster. Disaster Med Public Health Prep. 2010;4:226-31. 13 Frykberg ER. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: how can we cope? J Trauma. 2002;53:201-12. 14 Gutierrez de Ceballos JP, Turégano Fuentes F, Perez Diaz D, Sanz Sanchez M, Martin Llorente C, Guerrero Sanz JE. Casualties treated at the closest hospital in the Madrid, March 11, terrorist bombings. Crit Care Med. 2005;33(Suppl):S107-12. 15 Tobert D, von Keudell A, Rodriguez EK. Lessons from the Boston marathon bombing: an orthopaedic perspective on preparing for highvolume trauma in an urban academic center. J Orthop Trauma. 2015;29(Suppl 10):S7-10. 16 Hirsch M, Carli P, Nizard R, et al; health professionals of Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (APHP). The medical response to multisite terrorist attacks in Paris. Lancet. 2015;386:2535-8. 17 Haverkort JJ, Biesheuvel TH, Bloemers FW, et al. Hospital evacuation: Exercise versus reality. Injury. 2016;47:2012-7. 18 Haverkort JJ, Minderhoud AL, Wind JD, Leenen LP, Hoepelman AI, Ellerbroek PM. Hospital preparations for viral hemorrhagic fever patients and experience gained from admission of an Ebola patient. Emerg Infect Dis. 2016;22:184-91. 19 Marres GM, van der Eijk J, Bemelman M, Leenen LP. Evaluation of admissions to the Major Incident Hospital based on a standardized protocol. Eur J Trauma Emerg Surg. 2011;37:19-29. 20 Lennquist Montán K, Hreckovski B, Dobson B, et al. Development and evaluation of a new simulation model for interactive training of the medical response to major incidents and disasters. Eur J Trauma Emerg Surg. 2014;40:429-43. 21 Hodgetts T, Mackway-Jones K, red. Major Incident Medical Management and Support: the practical approach. Londen: BMJ Publishing; 1995. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1020 5