van high-tech diagnostiek naar oorzakelijke behandeling Dr. Liesbeth Teugels
van high-tech diagnostiek naar oorzakelijke behandeling 1. Principes van epiduroscopie en adhesiolyse 2. Epiduroscopie materiaal 3. Indicaties 4. Procedure a) Diagnostisch aspect: visualisatie pathologie b) Therapeutisch aspect: adhesiolyse c) Praktisch verloop d) Nazorg e) Complicaties 5. Studies naar effect
Principes van epiduroscopie en adhesiolyse Epiduroscopie = Visualiseren epidurale ruimte Historisch: 1936: op kadavers Jaren 60: diagnostisch gebruik bij lage rugpijn Rigide (arthro-) scopen Complicaties +++ Heden: Flexibele stuurbare endoscoop Minder traumatisch Diagnostisch: Therapeutisch: Visualisatie pathologie Doelgerichte infiltratie Adhesiolyse A method for epiduroscopy and spinaloscopy: Presentation of preliminary results. Blomberg R: Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29:113 6
Principes van epiduroscopie en adhesiolyse Mogelijke pathologie in het spinaal kanaal Inflammatie Chronische degeneratieve discuspathologie Spinale stenose Zones van roodheid en zwelling Hypervascularisatiezones Epidurale fibrose Chronische inflammatie Rugheelkunde Adhesies tussen ligamentum flavum en dura mater Adhesies rond zenuwwortels
Principes van epiduroscopie en adhesiolyse Adhesiolyse = Losmaken fibreus weefsel Chemisch en mechanisch Doel: epidurale fibrose Herstel mobiliteit intraspinale bindweefselbladen Minimaal nieuw trauma Preventie nieuwe fibrosering Vele technieken Forced epidural injections: grote volumes NaCl 0,9 % Epidurale infiltraties Hypertoon zout Hyaluronidase Mechanische adhesiolyse Corticoïden op plaats pathologie Benaderingen Midline epiduraal Caudaal: Razc-catheter (stuurbaar) Transforaminaal rond zenuwwortel
Epiduroscopie vandaag: materiaal Flexibele camera doorheen stuurbare epiduroscoop Tip stuurbaar 360 Zachte atraumatische tip Extra lumina voor infiltratie Lumen voor werkinstrumenten voor adhesiolyse Mechanisch: balloncatheter Elektrisch: Koude magnetische resonantie: lostrillen weefsel zonder opwarming
Indicaties Failed Back Surgery Syndrome Chronische inflammatie door discuspathologie Spinaalstenose Epidurale fibrose: diagnose CT MRI Caudaal epidurogram Contrstverloop epidurale transforaminale injectie Pijn uitgelokt door flexie-extensie bewegingen Actieve patiënten Pijnvrije periode na rugchirurgie Radiculaire en lage rugpijn Andere invasieve behandelingen zonder resultaat Radiculaire pijn Hoge weerstand tegen injectie transforaminaal blok Geen langdurig effect transforaminale behandeling (PRF)
Procedure - Diagnostisch aspect 1 4 : 1: occlusie kanaal door fibrotisch septum 2-3: fibrose wordt losgemaakt 4: zenuwwortel zonder adhesies 5-6 : Inflammatie en fibrosering Laterale adhesies Neovascularisatie
Procedure - Therapeutisch aspect: adhesiolyse 1: occlusie kanaal door fibrotisch septum 2-3: fibrose wordt losgemaakt 4: zenuwwortel zonder adhesies Voordelen epiduroscopische adhesiolyse Stuurbare scoop behandeling onder rechtstreeks zicht Geen irriterende substanties) minder toename pijn postoperatief Werkinstrumenten losmaken strakke adhesies mogelijk Continue irrigatie verdunnen en wegspoelen inflammatoire cytokines
Procedure - Verloop Operatiekamer Patiënt in buiklig over kussen Lichte sedatie, coöperatieve patiënt 1. Lokale verdoving punctietraject rond hiatus sacralis 2. Inbrengen epiduroscoop in canalis sacralis (over voerdraad) 3. Frequente röntgenopnames controle hoogte 4. Visualisatie en behandeling: 30 60 minuten 5. Infiltratie van inflammatoire zones met methylprednisolone (géén lokale anesthetica) 6. Verwijderen materiaal
Procedure - Nazorg Eén nacht opname: monitoring complicaties Lokale pijn en zwelling stuit gedurende enkele dagen Soms transiënte toename van de pijn door irritatie Continueren pijnmedicatie eerste dagen na ingreep Verwachte effect na ongeveer een week: minder pijn bij bewegen Mobiliseren Verminderen pijnmedicatie Herfibrosering is mogelijk Neural flossing: repetitieve bewegingen cfr. Lasègue Revalidatie rugschool: ondersteunen herstel mobiliteit Recidief onvolledig resultaat: herhaling mogelijk na 1 jaar
Procedure - Complicaties Complicaties: Frequent: 0 5 % Transiënte toename pijn door irritatie Durapunctie Onmogelijke passage door canalis sacralis Zeldzaam Zenuwbeschadiging Bloeding epiduraal hematoom Lokale infectie meningeaal abces intracraniële druk door continue injectie NaCl (12 gevallen) transiënte visusdaling coma, convulsies dood (1 casus) vermijdbaar door monitoring druk en bewustzijn
Studies naar effect Tot heden weinig evidentie van nut In gespecialiseerde centra Nood aan RCT s RCT: Dashfield and colleagues (2005) 60 participants with sciatica : steroid injection with or without epiduroscopy guidance No significant differences in outcomes Bosscher and colleague (2012): epiduroscopie nuttig in diagnose niveau van pathologie Epiduroscopy is more reliable than is either clinical evaluation or MRI for determining the vertebral level where clinically significant spinal pathology occurs 143 participants 125 (87%) maximal reproducible pain at a specific level during epiduroscopy The most common level was at L4 to L5 The least common level was L5 to S1 Visualisatie van pathologie Bespreken beelden met patiënt verhoogt compliance verdere medische therapie