Dia 1 VRIJDAG 2 JUNI BRUGGE STUDIEDAG CHRONISCHE SUÏCIDALITEIT Euthanasie bij uitzichtloos psychisch lijden omwille van een psychiatrische stoornis KOEN TITECA PSYCHIATER & LEIF-ARTS PSYCHIATRIE@AZGROENINGE.BE Dia 2 www.azgroeninge.be www.leif.be www.ugent.be www.vvp-online.be www.leif.be/ulteam Dia 3 Opzettelijk levensbeëindigend handelen door toediening van bepaalde middelen door een arts op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt zelf bij uitzichtloos en ondraaglijk lijden: actieve euthanasie lekenterm voor euthanasie door toediening van middelen; passieve euthanasie lekenterm voor euthanasie door het nalaten van een behandeling (juridisch gezien geen euthanasie); euthanasie plegen, toepassen Gr. Euthanasia (goede, zachte dood) Van Dale, 15 e editie, 2015
Dia 4 Wet euthanasie 28 mei 2002/2014 Wet patiënten rechten 28 aug 2002 Wet palliatieve zorg 14 juni 2002 www.belgium.be www.ejustice.just.fgov.be www.health.fgov.be Dia 5 BESLISSINGEN ROND HET LEVENSEINDE (50% VAN DE STERFGEVALLEN) 1. Stoppen van behandeling 2. Niet opstarten van behandeling 3. Opdrijven pijnstilling/palliatieve sedatie 4. Levensbeëindiging zonder verzoek 5. Hulp bij zelfdoding 6. Euthanasie Bilsen et al., 2009 Dia 6 2500 2000 1500 1000 500 aantal aangiftes 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 www.dekamer.be/doc/flwb/pdf/54/0135/54k0135001.pdf#search="federale%20 controle%20en%20evaluatiecommissie"
Dia 7 CIJFERS 2014-2015 Totaal 2014: 1928 2015: 2022 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen 2014: 56 2015: 57 Psychisch lijden 2014: 1201 2015: 1236 FCEE, 7 e jaarverlslag Dia 8 euthanasiewet (2002) in een notendop grondvoorwaarden (volwassenen) beslissingsbekwaam vrijwillig, overwogen, herhaald, duurzaam ernstige, ongeneeslijke aandoening door ziekte/ongeval ondraaglijk fysiek of psychisch lijden t.g.v. deze aandoening procedurele voorwaarden terminaal: advies van 2 de arts niet-terminaal: advies van 2 de en 3 de arts (orgaanspecialist of psychiater) + één maand wachttijd na schriftelijke optekening voorafgaande wilsverklaring euthanasie Dia 9 EUTHANASIEWET ACTUEEL Wilsbekwaam Vraagt het nu Mondeling en schriftelijk verzoek VOORAFGAAND Wilsonbekwaam Vroeg het in het verleden en was toen nog wilsbekwaam Enkel schriftelijk verzoek Wilsverklaring euthanasie
Dia 10 EUTHANASIE: ACTUEEL VERZOEK VOORWAARDEN: PROCEDURE Verplichte raadpleging van een onafhankelijke 2 e en 3 e arts TERMINALE PATIËNT 2 e arts raadplegen Verslag van de arts toevoegen aan het dossier NIET TERMINALE PATIËNT 2 e arts raadplegen 3 e arts raadplegen (orgaanspecialist of psychiater) Minstens één maand wachttijd tussen het schriftelijk verzoek van de patiënt en de uitvoering van de euthanasie Verslagen van de artsen toevoegen aan het dossier Dia 11 euthanasiewet (2002) in een notendop grondvoorwaarden (volwassenen) beslissingsbekwaam vrijwillig, overwogen, herhaald, duurzaam ernstige, ongeneeslijke aandoening door ziekte/ongeval ondraaglijk fysiek of psychisch lijden t.g.v. deze aandoening procedurele voorwaarden terminaal: advies van 2 de arts niet-terminaal: advies van 2 de en 3 de arts (orgaanspecialist of psychiater) + één maand wachttijd na schriftelijke optekening voorafgaande wilsverklaring euthanasie Dia 12 BESLISSINGSBEKWAAMHEID Niet de term handelingsbekwaamheid als juridisch concept maar de term beslissingsbekwaamheid die verwijst naar de feitelijke bekwaamheid van de patiënt. Contextafhankelijk Capaciteiten van de betreffende persoon Complexiteit van de beslissing Mogelijke consequenties van de beslissing Is een klinische inschatting: in relatie tot een specifieke beslissing, keuze of verzoek van de patiënt Wet euthanasie: specifieke bekwaamheid inzake beslissingen over leven en dood. Neelke Doorn, 2009
Dia 13 BESLISSINGSBEKWAAMHEID Criteria (KNMG*) Kenbaar maken van een keuze (communicatie) Begrijpen van relevante informatie (uitleg in eigen woorden herhalen) Beseffen en waarderen van de informatie voor de eigen situatie (ziektebesef en ziekteinzicht) kunnen toepassen op de eigen situatie Beoordeling obv meervoudige gesprekken en inter/multidisciplinair overleg *Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst http://knmg.artsennet.nl Dia 14 EEN MODEL VAN BESLISSINGSBEKWAAMHEID Niveau 1: functioneel/modaal niveau Biologisch Emotioneel Moreel Cognitief Sociaal Niveau 2: inzicht Verhouding tot vermogens en functies Inzicht hoe deze vermogens het zelf beïnvloeden in een bepaalde context Niveau 3: levenshistorisch niveau Transparantie: confrontatie met en acceptatie van eigen eindigheid Richtingscomponent en levensontwerp Verantwoordelijkheid Neelke Doorn, 2009 Dia 15 TYPE BESLISSINGEN Type A Beslissingen waarbij de vermogens op elementair functioneel niveau worden aangesproken Type B Beslissingen waarbij beroep wordt gedaan om vermogens op elementair niveau te integreren in de ik-zelfverhouding en af te stemmen op omgeving en verlangens ten aanzien van de toekomst Type C Beslissingen die het geheel en de diepte van het bestaan treffen Neelke Doorn, 2009
Dia 16 4 MODELLEN VOOR DE RELATIE TUSSEN ARTS EN PATIËNT Paternalistische relatie Informatieve relatie Interpretatieve relatie Deliberatieve relatie EJ Emanuel & LL Emanuel, 1992 Dia 17 OVERDRACHT EN TEGENOVERDRACHT De vraag achter de vraag? Overdracht = gevoelens die therapeutische relatie bij de patiënt oproept Tegenoverdracht = gevoelens die therapeutische relatie bij de hulpverlener oproept Sturen mogelijks het euthanasieverzoek mee en de reactie er op Dia 18 euthanasiewet (2002) in een notendop grondvoorwaarden (volwassenen) beslissingsbekwaamheid vrijwillig, overwogen, herhaald, duurzaam ernstige, ongeneeslijke aandoening door ziekte/ongeval ondraaglijk fysiek of psychisch lijden t.g.v. deze aandoening procedurele voorwaarden terminaal: advies van 2 de arts niet-terminaal: advies van 2 de en 3 de arts (orgaanspecialist of psychiater) + één maand wachttijd na schriftelijke optekening voorafgaande wilsverklaring euthanasie
Dia 19 WELOVERWOGEN SUÏCIDE EN EUTHANASIE Waarom suïcide zeldzaam tot niet weloverwogen en vraag naar euthanasie wel? Dia 20 OVERWOGEN SUÏCIDE EN EUTHANASIE Waarom suïcide zeldzaam tot niet overwogen en vraag naar euthanasie wel? 2014 Vlaanderen: 1066 overlijdens door suïcide 1523 overlijdens door euthanasie Suïcide studies 10% rationeel(et Isometsä 2001) en registraties euthanasie 100% rationeel (rapporten FCEE) Dia 21 RATIONALITEIT BIJ SUÏCIDE EN EUTHANASIE Classificatie. Tautologie: doodswens betekent mentale stoornis Pathologie: doodswens is een ziektebeeld (suïcidaal-gedragsstoornis) Voorgeschiedenis: doodswens bij voorgeschiedenis van psychiatrisch ziektebeeld Registratie van suïcides G Den Hartogh, 2016
Dia 22 BALANSZELFDODING RATIONAL SUÏCIDE A Hoche, 1918 koele en heldere afweging van voor en tegen en het ontbreken van psychische stoornis J Choron, 1972 het opzettelijk vervroegen van de dood van een patiënt in het terminaal stadium van zijn ziekte D Van Tol, 1985 weloverwogen beëindigen van een onaanvaardbaar of als zinloos ervaren leven door de autonome mens, de mens die qua geestesgesteldheid in alle opzichten in staat wordt geacht de eigen psychische en sociale situatie en de maatschappelijke gevolgen van de voorgenomen zelfdoding in aanvaardbare mate te overzien D Den Hartogh, 2016 zorgvuldig plan, communicatief en niet gewelddadig Dia 23 DOODSWENS Suïcidepoging Arts: tegenhouden, behandelen Vraag naar euthanasie Arts: helpen, medisch uitzichtloos Symptoom van een psychiatrische aandoening Pathologische suïcide Beslissingsonbekwaam Weloverwogen existentiële keuze Balanssuïcide rational suïcide Beslissingsbekwaam Vandenberghe J, 2013 Dia 24 DOODSWENS BIJ EUTHANASIE Hulpverlener: vat vraag op als vraag om levenshulp Boodschap patiënt: Er moet iets anders gebeuren, het is geen leven op deze manier Wens om zo niet verder te (moeten) leven Doodswens au sérieux nemen (bevordert behandelrelatie) Uitleggen wat wettelijke verplichtingen zijn Wederzijdse afspraken maken over een route Tholen, AJ, 2009 www.steungroeppsychiaters.nl/xp-content/uploads/richtlijn-hulp-bijzelfdoding_nvvp-2009.pdf
Dia 25 25 TWEE SPORENBELEID Spoor van de exploratie en de evaluatie van het euthanasieverzoek Spoor van de hulpverlening Patiënt stopt zijn hulpverlening niet 2 sporen op elkaar afgestemd (overleg) 2 sporen is dus geen strikte scheiding, ontkoppeling of opdeling: hulpverleners van elk spoor hebben aandacht voor de behandeling, het herstel, de doodswens en het euthanasieverzoek Scheiding van behandelpositie en evaluatieve positie Dia 26 WELOVERWOGEN VERZOEK Heeft patiënt in voldoende mate en gedurende langere tijd alle relevante feiten en omstandigheden meegewogen? Patiënt kiest duidelijk voor de dood Lijden geplaatst hebben tov de aspecten van het leven die hij nog waardevol vindt Patiënt heeft een afweging gemaakt tussen verder leven met blijvende beperkingen tgv psychiatrisch ziektebeeld en de keuze voor euthanasie Voldoende geïnformeerd, ziektebesef, ziekteinzicht, in eigen woorden binnen eigen intellectuele mogelijkheden beargumenteren Patiënt heeft een duurzaam verlangen naar de dood Ontwikkelingsgeschiedenis van het doodsverlangen NvvP, 2009 Dia 27 WILSBEKWAAMHEID EN WELOVERWOGENHEID WEL Verwijzen naar een proces Alle relevante info verzamelen Alle relevante info overwogen Hoe heeft patiënt deze relevante info verwerkt NIET Een in de ogen van de psychiater een juiste keuze Om de vraag of de patiënt zijn beslissing een goede keuze is
Dia 28 euthanasiewet (2002) in een notendop grondvoorwaarden (volwassenen) beslissingsbekwaamheid vrijwillig, overwogen, herhaald, duurzaam ernstige, ongeneeslijke aandoening door ziekte/ongeval ondraaglijk fysiek of psychisch lijden t.g.v. deze aandoening procedurele voorwaarden terminaal: advies van 2 de arts niet-terminaal: advies van 2 de en 3 de arts (orgaanspecialist of psychiater) + één maand wachttijd na schriftelijke optekening voorafgaande wilsverklaring euthanasie Dia 29 VRIJWILLIG VERZOEK Onafhankelijk van dwingende invloeden van anderen tot stand gekomen Ervaart de patiënt zichzelf als een last voor de omgeving, zo ja waarom, en welke signalen ontvangt hij hiervoor? Zijn er alternatieven van samenleven of ondersteuning mogelijk, waardoor hij aan die dwingende invloeden kan ontsnappen? Dit alles betekent niet dat patiënt zijn besluit volledig vrij van alle dwingende invloeden dient te nemen. NvvP, 2009 Dia 30 euthanasiewet (2002) in een notendop grondvoorwaarden (volwassenen) beslissingsbekwaamheid vrijwillig, overwogen, herhaald, duurzaam ernstige, ongeneeslijke aandoening door ziekte/ongeval ondraaglijk fysiek of psychisch lijden t.g.v. deze aandoening procedurele voorwaarden terminaal: advies van 2 de arts niet-terminaal: advies van 2 de en 3 de arts (orgaanspecialist of psychiater) + één maand wachttijd na schriftelijke optekening voorafgaande wilsverklaring euthanasie
Dia 31 MEDISCHE UITZICHTLOOSHEID Ongeneeslijke aandoening OBJECTIEF EN Ondraaglijk en uitzichtloos lijden SUBJECTIEF Dia 32 MEDISCHE UITZICHTLOOSHEID (ONBEHANDELBAAR) Geen redelijk behandelperspectief meer Zicht op verbetering bij adequate behandeling o Biologische behandelingen o Psychotherapeutische behandelingen o Sociale interventies HULPVERLENINGSGESCHIEDENIS Binnen redelijke termijn o Niet gekwantificeerd! Individueel en hulpverleningsgeschiedenis Duur en omvang van voorafgaande behandelingen Duur voorgestelde behandeling Leeftijd patiënt Verhouding effect/last Billijke verhouding tussen de te verwachten resultaten en belasting/bijwerkingen o Aard en omvang effect o Aard en ernst bijwerkingen/belasting NvvP, 2009 Dia 33 MEDISCHE UITZICHTLOOSHEID (ONBEHANDELBAAR) Patiënt dient in te stemmen met behandeling Wat als patiënt de voorgestelde behandeling weigert? Redelijk alternatief om het lijden te verlichten Inschatting (kansen, mogelijkheden, waarschijnlijkheden) en niet om zekerheden Zal de patiënt de eventuele verbetering als waardevol ervaren? Eindpunt is gekend maar traject niet (denken in cijfers vanuit de grote massa)
Dia 34 MEDISCHE UITZICHTLOOSHEID (ONDRAAGLIJK LIJDEN) Ondraaglijk lijden Subjectief, voor een ander nooit volledig invoelbaar Bij beoordeling minstens invoelbaar zijn: Kennis over persoonlijkheid, de biografie, de psychiatrische voorgeschiedenis De therapeutische relatie met de patiënt Draaglast draagkracht Met toestemming: informeren bij derden Dia 35 MEDISCHE UITZICHTLOOSHEID HERSTEL = draaglijk en bevredigend evenwicht Patiënt als persoon met een leven, een levenskwaliteit, een zingeving en mogelijkheden Focus Hoop Aanpassing vanwege de omgeving Bijstellen van verwachtingen Uitbouw van een bevredigend leven ondanks symptomen en beperkingen Dia 36 PROCES Minimum 1 maand Invloed op Aandoening Doodswens Houding van de patiënt Negatief Focus op aandoening Aantonen ondraaglijk lijden Focus op uitzichtloosheid, onbehandelbaarheid, dood Gerichtheid op hoop en het leven verdwijnt Positief Opluchting Gehoord worden en erkend worden Terug greep op de aandoening Zelf terug vechten omdat men weet dat euthanasie een mogelijkheid is
Dia 37 euthanasiewet (2002) in een notendop grondvoorwaarden (volwassenen) beslissingsbekwaamheid vrijwillig, overwogen, herhaald, duurzaam ernstige, ongeneeslijke aandoening door ziekte/ongeval ondraaglijk fysiek of psychisch lijden t.g.v. deze aandoening procedurele voorwaarden terminaal: advies van 2 de arts niet-terminaal: advies van 2 de en 3 de arts (orgaanspecialist of psychiater) + één maand wachttijd na schriftelijke optekening voorafgaande wilsverklaring euthanasie