Niet-reanimeren verklaring

Transcriptie

1 Niet-reanimeren verklaring 1 van 4 Niet-reanimeren verklaring Algemene informatie over een wilsverklaring Een wilsverklaring is een document waarin u uw wensen rondom het levenseinde vastlegt. Schriftelijke wilsverklaringen zijn dus in eerste instantie bedoeld voor eventuele toekomstige situaties. Wanneer u zelf niet meer kunt bepalen of kunt uiten wat u wilt (door bewusteloosheid, dementie of een andere oorzaak) staat tenminste helder op papier wat uw wensen betreffende uw levenseinde zijn. De verklaringen moeten daarom duidelijk zijn, want u kunt er op dat moment immers zelf geen aanvulling meer op geven of ze verduidelijken. De verklaring biedt ruimte om een persoonlijke aanvulling te schrijven. Deze aanvulling kan uw wilsverklaring verduidelijken. Wanneer u zich niet meer kunt uiten, is het erg belangrijk dat er iemand is die u kan vertegenwoordigen. De wet regelt wie als uw vertegenwoordiger op mag treden, maar het kan raadzaam zijn zelf iemand aan te wijzen, te machtigen (zie formulier Machtiging). Nadat u de verklaring heeft ingevuld, is het belangrijk dat u deze met uw huisarts bespreekt. Het beste kunt u hiervoor een aparte afspraak maken. U kunt in dit gesprek dan samen over de bedoeling van uw verklaring praten en horen hoe uw arts hier tegenover staat. Na afloop van het gesprek geeft u de arts de door u getekende verklaringen voor in uw medisch dossier. Het is goed om elk jaar met uw arts over de verklaringen te spreken om aan te geven dat u er nog steeds achter staat. Het is verstandig om een exemplaar te maken voor uzelf, een voor de huisarts, een voor uw vertegenwoordiger en een indien aanwezig voor uw specialist, zodat iedereen op de hoogte is van uw wensen. Informatie over de niet-reanimeren verklaring Een niet-reanimeren verklaring is een specifiek behandelverbod, gericht op het niet meer reanimeren in geval van acuut falen van de hart en bloedsomloop en/of de ademhaling. Een behandelverbod is gebaseerd op de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Hierin staat dat de patiënt toestemming moet geven voor zijn medische behandeling, anders mag een arts niets doen. De wet geeft een patiënt ook de mogelijkheid om op papier vast te leggen onder bepaalde voorwaarden geen toestemming te geven voor behandeling. Deze schriftelijke verklaring legt het behandelverbod vast en is bedoeld voor die situaties waarin de patiënt zelf niet meer kan aangeven (door bewusteloosheid, gevorderde dementie of andere oorzaak) dat hij niet, of niet langer behandeld wil worden. Artsen dienen zich aan dit behandelverbod te houden: slechts in zeer speciale situaties mag een arts het verbod negeren. Dat kan bijvoorbeeld wanneer er gegronde reden is aan te nemen dat degene die het behandelverbod ondertekende niet wilsbekwaam was op het moment van ondertekenen (dus niet begreep wat de verklaring inhield die hij tekende).

2 Niet-reanimeren verklaring 2 van 4 Meer informatie Thuisarts.nl: levenseinde. Artikel: Levenseinde: praat op tijd met je dokter over wat je wil en of dat kan. Brochure Spreek op tijd over uw levenseinde. Uitgave van de KNMG fec346e0c&owner=a8a9ce0e-f42b-47a5-960e-be08025b7b04&contentid= Nederlandse vereniging voor een vrijwillig levenseinde: Zoek op informatie wilsverklaringen. Informatie omtrent behandelverbod:

3 Niet-reanimeren verklaring 3 van 4 Niet-reanimeren verklaring Naam: Geboortedatum: - - Niet-reanimeren Wanneer ik in een toestand komt te verkeren Waarin ik uitzichtloos lijd, of Waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat, of Mijn verdergaande ontluistering te voorzien is wil ik in voorkomende gevallen niet gereanimeerd worden. Onder reanimatie wordt verstaan: ieder handeling die nodig is om bij acuut falen of ontbreken van de bloedsomloop en/of de ademhaling de dood binnen enkele minuten te voorkomen. Specifieke situaties waarin ik niet gereanimeerd wil worden (kruis aan wat op u van toepassing is):! Onherstelbaar coma of een permanente vegetatieve toestand.! Een leven aan beademingsapparatuur.! Het eindstadium van een kwaadaardige ziekte als geen zinvolle behandeling meer mogelijk is.! Het eindstadium van een ernstige chronische ziekte gepaard gaande met ernstige invaliditeit.! Het biologisch levenseide door ouderdom.! Een ernstige en blijvende aantasting van mijn geestelijke vermogens. Onder bovengenoemde situaties verbied ik uitdrukkelijk iedere poging tot reanimatie, met uitzondering van zuiver palliatieve bestrijding van ongemakken zoals pijn, benauwdheid, onrust of ander lijden. Risicoaanvaarding Deze niet-reanimeren verklaring blijft onverminderd van kracht, ongeacht de tijd die mocht zijn verstreken na de ondertekening ervan. Het is mij volkomen duidelijk dat ik deze verklaring kan herroepen. Door ondertekening aanvaard ik bewust de mogelijkheid dat een arts de verklaring volgt. Herroepen van eerdere verklaring(en) Door dit behandelverbod te ondertekenen herroep ik alle eventuele eerder door mij ondertekende soortgelijke verklaringen. Deponering Ik draag zelf zorg voor deponering van deze verklaring bij mijn huisarts, andere behandelende artsen indien aanwezig en bij mijn gevolmachtigde. De huisarts draagt zorg voor overdracht aan de huisartsenpost. Persoonlijke aanvulling Vanwege mijn persoonlijke omstandigheden heb ik een aanvulling op deze verklaring geschreven. Indien er sprake is van een aanvulling, dan is deze aan de verklaring gehecht en maakt daarvan deel uit.

4 Niet-reanimeren verklaring 4 van 4 Volmacht Ik heb wel / geen (doorstrepen wat niet van toepassing is) gevolmachtigde aangewezen. Indien wel: zie hiervoor het formulier machtiging. Ondertekening Ik heb dit niet-reanimeren besluit zorgvuldig overwogen, heb mij daarover goed geïnformeerd, en ik ben bij de ondertekening ervan in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens. Datum: - - Plaats: Handtekening:

5 Behandelverbod 1 van 4 Behandelverbod Algemene toelichting over een wilsverklaring Een wilsverklaring is een document waarin u uw wensen rondom het levenseinde vastlegt. Schriftelijke wilsverklaringen zijn dus in eerste instantie bedoeld voor eventuele toekomstige situaties. Wanneer u zelf niet meer kunt bepalen of kunt uiten wat u wilt (door bewusteloosheid, dementie of een andere oorzaak) staat tenminste helder op papier wat uw wensen betreffende uw levenseinde zijn. De verklaringen moeten daarom duidelijk zijn, want u kunt er op dat moment immers zelf geen aanvulling meer op geven of ze verduidelijken. De verklaring biedt ruimte om een persoonlijke aanvulling te schrijven. Deze aanvulling kan uw wilsverklaring verduidelijken. Wanneer u zich niet meer kunt uiten, is het erg belangrijk dat er iemand is die u kan vertegenwoordigen. De wet regelt wie als uw vertegenwoordiger op mag treden, maar het kan raadzaam zijn zelf iemand aan te wijzen, te machtigen (zie formulier Machtiging). Nadat u de verklaring heeft ingevuld, is het belangrijk dat u deze met uw huisarts bespreekt. Het beste kunt u hiervoor een aparte afspraak maken. U kunt in dit gesprek dan samen over de bedoeling van uw verklaring praten en horen hoe uw arts hier tegenover staat. Na afloop van het gesprek geeft u de arts de door u getekende verklaringen voor in uw medisch dossier. Het is goed om elk jaar met uw arts over de verklaringen te spreken om aan te geven dat u er nog steeds achter staat. Het is verstandig om een exemplaar te maken voor uzelf, een voor de huisarts, een voor uw vertegenwoordiger en een indien aanwezig voor uw specialist, zodat iedereen op de hoogte is van uw wensen. Informatie over het behandelverbod Het behandelverbod is gebaseerd op de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Hierin staat dat de patiënt toestemming moet geven voor zijn medische behandeling, anders mag een arts niets doen. De wet geeft een patiënt ook de mogelijkheid om op papier vast te leggen onder bepaalde voorwaarden geen toestemming te geven voor behandeling. Deze schriftelijke verklaring legt het behandelverbod vast en is bedoeld voor die situaties waarin de patiënt zelf niet meer kan aangeven (door bewusteloosheid, gevorderde dementie of andere oorzaak) dat hij niet, of niet langer behandeld wil worden. Artsen dienen zich aan dit behandelverbod te houden: slechts in zeer speciale situaties mag een arts het verbod negeren. Dat kan bijvoorbeeld wanneer er gegronde reden is aan te nemen dat degene die het behandelverbod ondertekende niet wilsbekwaam was op het moment van ondertekenen (dus niet begreep wat de verklaring inhield die hij tekende). Meer informatie Thuisarts.nl: levenseinde.

6 Behandelverbod 2 van 4 Artikel: Levenseinde: praat op tijd met je dokter over wat je wil en of dat kan. Brochure Spreek op tijd over uw levenseinde. Uitgave van de KNMG fec346e0c&owner=a8a9ce0e-f42b-47a5-960e-be08025b7b04&contentid= Nederlandse vereniging voor een vrijwillig levenseinde: Zoek op informatie wilsverklaringen. Informatie omtrent behandelverbod:

7 Behandelverbod 3 van 4 Behandelverbod Naam: Geboortedatum: - - Behandelverbod Wanneer ik in een toestand komt te verkeren Waarin ik uitzichtloos lijd, of Waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat, of Mijn verdergaande ontluistering te voorzien is en ik niet meer zelf kan beslissen over mijn medische behandeling, verbied ik hierbij aan mijn behandelend arts(en) (kruis aan wat op u van toepassing is):! Alle verdere medische behandeling met uitzondering van zuiver palliatieve bestrijding van ongemakken zoals pijn, benauwdheid, onrust of ander lijden.! Alle levensverlengende medische handelingen zoals reanimatie.! Alle levensverlengende medische handelingen zoals beademing.! Alle levensverlengende medische handelingen zoals (kunstmatige) toediening van vocht en voeding. Risicoaanvaarding Dit behandelverbod blijft onverminderd van kracht, ongeacht de tijd die mocht zijn verstreken na de ondertekening ervan. Het is mij volkomen duidelijk dat ik dit behandelverbod kan herroepen. Door ondertekening aanvaard ik bewust de mogelijkheid dat een arts het verbod volgt. Herroepen van eerdere verklaring(en) Door dit behandelverbod te ondertekenen herroep ik alle eventuele eerder door mij ondertekende soortgelijke verklaringen. Deponering Ik draag zelf zorg voor deponering van deze verklaring bij mijn huisarts, andere behandelende artsen indien aanwezig en bij mijn gevolmachtigde. De huisarts draagt zorg voor overdracht aan de huisartsenpost. Persoonlijke aanvulling Vanwege mijn persoonlijke omstandigheden heb ik een aanvulling op deze verklaring geschreven. Indien er sprake is van een aanvulling, dan is deze aan de verklaring gehecht en maakt daarvan deel uit. Volmacht Ik heb wel / geen (doorstrepen wat niet van toepassing is) gevolmachtigde aangewezen. Indien wel: zie hiervoor het formulier machtiging.

8 Behandelverbod 4 van 4 Ondertekening Ik heb dit behandelverbod zorgvuldig overwogen, heb mij daarover goed geïnformeerd, en ik ben bij de ondertekening ervan in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens. Datum: - - Plaats: Handtekening:

9 Euthanasieverklaring 1 van 4 Euthanasieverklaring Algemene toelichting over een wilsverklaring Een wilsverklaring is een document waarin u uw wensen rondom het levenseinde vastlegt. Schriftelijke wilsverklaringen zijn dus in eerste instantie bedoeld voor eventuele toekomstige situaties. Wanneer u zelf niet meer kunt bepalen of kunt uiten wat u wilt (door bewusteloosheid, dementie of een andere oorzaak) staat tenminste helder op papier wat uw wensen betreffende uw levenseinde zijn. De verklaringen moeten daarom duidelijk zijn, want u kunt er op dat moment immers zelf geen aanvulling meer op geven of ze verduidelijken. De verklaring biedt ruimte om een persoonlijke aanvulling te schrijven. Deze aanvulling kan uw wilsverklaring verduidelijken. Wanneer u zich niet meer kunt uiten, is het erg belangrijk dat er iemand is die u kan vertegenwoordigen. De wet regelt wie als uw vertegenwoordiger op mag treden, maar het kan raadzaam zijn zelf iemand aan te wijzen, te machtigen (zie formulier Machtiging). Nadat u de verklaring heeft ingevuld, is het belangrijk dat u deze met uw huisarts bespreekt. Het beste kunt u hiervoor een aparte afspraak maken. U kunt in dit gesprek dan samen over de bedoeling van uw verklaring praten en horen hoe uw arts hier tegenover staat. Na afloop van het gesprek geeft u de arts de door u getekende verklaringen voor in uw medisch dossier. Het is goed om elk jaar met uw arts over de verklaringen te spreken om aan te geven dat u er nog steeds achter staat. Het is verstandig om een exemplaar te maken voor uzelf, een voor de huisarts, een voor uw vertegenwoordiger en een indien aanwezig voor uw specialist, zodat iedereen op de hoogte is van uw wensen. Algemene informatie over het euthanasieverzoek In Nederland verstaan we onder euthanasie: levensbeëindigend handelen door een arts op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. Zonder verzoek van de patiënt kan er geen sprake zijn van euthanasie! Het verschil tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding zit in de wijze van toediening van het dodelijke middel. Bij euthanasie dient de arts het middel direct toe via een injectie of infuus. Bij hulp bij zelfdoding geeft de arts het middel aan de patiënt die het zelf opdrinkt. In Nederland mag alleen een arts straffeloos dodelijke middelen geven of toedienen, onder de voorwaarde dat hij zich houdt aan de zorgvuldigheidseisen die de wet stelt. Het begrip euthanasie wordt vaak verkeerd gebruikt. Er is geen sprake van euthanasie wanneer een patiënt niet behandeld wil worden en daardoor (eerder) sterft of wanneer een behandeling die medisch gezien zinloos is niet wordt begonnen of wordt gestopt waardoor de patiënt overlijdt. Ook het geven van slaapmiddelen waardoor de patiënt in een diepe slaap raakt en vervolgens rustig een natuurlijke dood sterft, is geen euthanasie: dit wordt palliatieve sedatie genoemd. Ook wanneer in combinatie met deze slaapmiddelen pijnstillers (bijvoorbeeld morfine) worden toegediend is er geen sprake van euthanasie. Op 1 april 2002 is de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (kortweg de euthanasiewet) in werking getreden. Deze wet geeft aan onder welke voorwaarden een arts euthanasie mag toepassen of hulp bij zelfdoding mag verlenen. Wanneer de arts euthanasie heeft uitgevoerd, dient hij dit te melden bij de gemeentelijk

10 Euthanasieverklaring 2 van 4 lijkschouwer. Deze meldt het vervolgens bij een van de regionale toetsingscommissies die beoordeelt of de arts zorgvuldig heeft gehandeld. Wat zorgvuldig handelen is staat in de euthanasiewet. De zorgvuldigheidseisen houden in dat: er sprake moet zijn van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt er sprake moet zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt de arts de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten de arts met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing was de arts tenminste één andere, onafhankelijke arts (in Nederland een zogenaamde SCEN-arts) raadpleegt die de patiënt moet zien en schriftelijk zijn oordeel geeft over de eerder genoemde zorgvuldigheidseisen, en de arts de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitvoert. Let wel! Euthanasie is geen recht, maar een verzoek. De (huis)arts heeft niet de plicht deze uit te voeren. Bedenk dat het toepassen van euthanasie ook voor een arts emotioneel belastend is. Het is daarom belangrijk dat u beiden, zowel u als uw arts, voor het bespreken van uw verzoek altijd voldoende tijd neemt, zodat iedereen zich goed kan voorbereiden op de gevolgen daarvan. In geval van dementie is het belangrijk om naast de euthanasieverklaring ook de clausule dementie in te vullen en deze persoonlijk aan te vullen, en om steeds in gesprek te blijven met uw huisarts over het levenseinde en uw stervenswens. Euthanasie bij patiënten met dementie wordt nu alleen nog maar uitgevoerd wanneer de patiënt wilsbekwaam is. Een euthanasieverzoek en bijgevoegde clausule dementie kunnen dan de wens van de patiënt extra benadrukken. Echter, tijdig spreken met uw huisarts over uw wensen is het belangrijkste, te meer omdat het moment waarop de verzoeker wilsonbekwaam wordt niet goed vast te stellen is. Meer informatie Thuisarts.nl: levenseinde. Artikel: Levenseinde: praat op tijd met je dokter over wat je wil en of dat kan. Brochure Spreek op tijd over uw levenseinde. Uitgave van de KNMG fec346e0c&owner=a8a9ce0e-f42b-47a5-960e-be08025b7b04&contentid= Nederlandse vereniging voor een vrijwillig levenseinde: Zoek op informatie wilsverklaringen. Informatie omtrent behandelverbod:

11 Euthanasieverklaring 3 van 4 Euthanasieverklaring Naam: Geboortedatum: - - Euthanasieverklaring Wanneer ik in een toestand komt te verkeren Waarin ik uitzichtloos lijd, of Waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat, of Mijn verdergaande ontluistering te voorzien is verzoek ik mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen. Risicoaanvaarding Dit euthanasieverzoek blijft onverminderd van kracht, ongeacht de tijd die mocht zijn verstreken na de ondertekening ervan. Het is mij volkomen duidelijk dat ik dit euthanasieverzoek kan herroepen. Herroepen van eerdere verklaring(en) Door dit behandelverbod te ondertekenen herroep ik alle eventuele eerder door mij ondertekende soortgelijke verklaringen. Deponering Ik draag zelf zorg voor deponering van deze verklaring bij mijn huisarts, andere behandelende artsen indien aanwezig en bij mijn gevolmachtigde. De huisarts draagt zorg voor overdracht aan de huisartsenpost. Persoonlijke aanvulling Vanwege mijn persoonlijke omstandigheden heb ik een aanvulling op deze verklaring geschreven. Indien er sprake is van een aanvulling, dan is deze aan de verklaring gehecht en maakt daarvan deel uit. Volmacht Ik heb wel / geen (doorstrepen wat niet van toepassing is) gevolmachtigde aangewezen. Indien wel: zie hiervoor het formulier machtiging. Ondertekening Ik heb dit euthanasieverzoek zorgvuldig overwogen, heb mij daarover goed geïnformeerd, en ik ben bij de ondertekening ervan in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens. Het is mij bekend dat er geen recht bestaat op euthanasie, en dat de arts geen plicht heeft euthanasie uit te voeren. Datum: - - Plaats: Handtekening:

12 Euthanasieverklaring 4 van 4 Clausule dementie behorend bij het euthanasieverzoek Naam: Geboortedatum: - - Hieronder is ruimte om uw persoonlijke omstandigheden te beschrijven. Het gaat erom dat u in uw eigen woorden duidelijk maakt waarom u euthanasie wilt bij dementie. Ondertekening Datum: - - Plaats: Handtekening:

13 Machtiging 1 van 3 Machtiging: volmacht voor een vertegenwoordiger Algemene toelichting over een wilsverklaring Een wilsverklaring is een document waarin u uw wensen rondom het levenseinde vastlegt. Schriftelijke wilsverklaringen zijn dus in eerste instantie bedoeld voor eventuele toekomstige situaties. Wanneer u zelf niet meer kunt bepalen of kunt uiten wat u wilt (door bewusteloosheid, dementie of een andere oorzaak) staat tenminste helder op papier wat uw wensen betreffende uw levenseinde zijn. De verklaringen moeten daarom duidelijk zijn, want u kunt er op dat moment immers zelf geen aanvulling meer op geven of ze verduidelijken. De verklaring biedt ruimte om een persoonlijke aanvulling te schrijven. Deze aanvulling kan uw wilsverklaring verduidelijken. Wanneer u zich niet meer kunt uiten, is het erg belangrijk dat er iemand is die u kan vertegenwoordigen. De wet regelt wie als uw vertegenwoordiger op mag treden, maar het kan raadzaam zijn zelf iemand aan te wijzen, te machtigen (zie formulier Machtiging). Nadat u de verklaring heeft ingevuld, is het belangrijk dat u deze met uw huisarts bespreekt. Het beste kunt u hiervoor een aparte afspraak maken. U kunt in dit gesprek dan samen over de bedoeling van uw verklaring praten en horen hoe uw arts hier tegenover staat. Na afloop van het gesprek geeft u de arts de door u getekende verklaringen voor in uw medisch dossier. Het is goed om elk jaar met uw arts over de verklaringen te spreken om aan te geven dat u er nog steeds achter staat. Het is verstandig om een exemplaar te maken voor uzelf, een voor de huisarts, een voor uw vertegenwoordiger en een indien aanwezig voor uw specialist, zodat iedereen op de hoogte is van uw wensen. Algemene informatie over een machtiging Wanneer u zelf niet meer in staat bent om met uw arts te overleggen over uw medische toestand (door bijvoorbeeld bewusteloosheid, gevorderde dementie of andere oorzaak) is het goed dat iemand anders u vertegenwoordigt in het overleg met de arts en uw wilsverklaring bij de arts onder de aandacht kan brengen en met de arts kan overleggen over uw situatie. De wet geeft de volgorde aan van de personen die u kunnen vertegenwoordigen: curator of mentor, of als deze ontbreekt schriftelijk gevolmachtigde, of als deze ontbreekt partner (echtgenoot/echtgenote of levenspartner), of als deze ontbreekt ouders of kinderen, of als deze ontbreekt broers of zusters. U hoeft dus niet per se een volmacht in te vullen, maar het kan zijn dat u alleenstaand bent of u wilt uw partner niet belasten en daarom een van de kinderen als uw gevolmachtigde aanwijzen. Let op! Wanneer u uw partner of ander familielid niet wilt belasten met de zorgen over uw

14 Machtiging 2 van 3 vertegenwoordiging en daarom liever iemand anders aanwijst, ontstaat wel de volgende situatie. De door u aangewezen persoon heeft dan meer te vertellen over uw medische behandeling dan uw partner of familielid en kan in overleg met de arts beslissingen nemen waar uw partner of familielid het niet mee eens zijn. Wanneer u heeft besloten iemand als uw gevolmachtigde aan te wijzen, vult u de gegevens van deze persoon in op het formulier. U kunt op het formulier ook een plaatsvervanger aanwijzen voor het geval uw eerste vertegenwoordiger verhinderd is, maar dat is niet noodzakelijk. Meer informatie Thuisarts.nl: levenseinde. Artikel: Levenseinde: praat op tijd met je dokter over wat je wil en of dat kan. Brochure Spreek op tijd over uw levenseinde. Uitgave van de KNMG fec346e0c&owner=a8a9ce0e-f42b-47a5-960e-be08025b7b04&contentid= Nederlandse vereniging voor een vrijwillig levenseinde: Zoek op informatie wilsverklaringen. Informatie omtrent behandelverbod:

15 Machtiging 3 van 3 Volmacht inzake medische besluitvorming en beslissingen Naam: Geboortedatum: - - Gevolgmachtigde In deze volmacht inzake medische besluitvorming en beslissingen wijs ik als mijn gevolmachtigde aan: Naam: Straat: Woonplaats: Tel. Nr.: Geboortedatum: - - U bent vrij hieronder nog een plaastsvervangend gevolmachtigde aan te wijzen. In deze volmacht inzake medische besluitvorming en beslissingen wijs ik als mijn plaatsvervangend gevolmachtigde aan: Naam: Straat: Woonplaats: Tel. Nr.: Geboortedatum: - - Mijn gevolmachtigde zal, wanneer ik dat zelf niet meer kan, mijn belangen op medisch gebied volledig behartigen en daarbij de verwezenlijking van de door mijn ingevulde en ondertekende wilsverklaringen nastreven. In dat geval zal mijn gevolmachtigde mijn wilsverklaringen onder de aandacht brengen van mijn behandelend arts(en). Opheffing geheimhoudingsplicht Ik geef mijn behandelend arts(en) uitdrukkelijk toestemming om aan mijn (plaatsvervangend) gevolmachtigde: Medische inlichten te verstrekken, en Inzage in of een afschrift te geven van mijn medische gegevens of mijn medisch dossier. Herroepen van eerdere machtiging(en) Door deze volmacht te ondertekenen herroep ik alle eventuele eerder door mij ondertekende soortgelijke machtigingen.

16 Machtiging 4 van 3 Ondertekening Ik heb deze volmacht zorgvuldig overwogen, heb mij daarover goed geïnformeerd, en ik ben bij de ondertekening ervan in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens. Datum: - - Plaats: Handtekening: