INTAKEFORMULIER OUDERS/VERZORGERS Vragenlijst in te vullen door de ouders/verzorgers voor de aanmelding van hun kind bij de onderwijsadviesdienst. Voor meer informatie over het hele traject van aanvraag tot en met advies wordt u verwezen naar onze website. Hier kunt o.a. de brochure leerling-onderzoek downloaden. Verzonden d.d.: Binnengekomen d.d.: Naam en voornaam van het kind : Roepnaam : Geboortedatum : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : E-mailadres : Naam vader/verzorger : Geboortedatum : Naam moeder/verzorgster : Geboortedatum : Naam school : Groep : Naam groepsleerkracht : Hoofdkantoor Nunspeet Galvaniweg 13, 8071 SC Postbus 233 8070 AE Nunspeet Bijlage(n): Tel. (0341) 27 84 84 KvK 410350 85 e-mail: info@centraalnederland.nl www.centraalnederland.nl Pagina 1 van 7
Beroep vader* : Beroep moeder* : Gezinssamenstelling : vader/moeder/verzorger Aantal kinderen : Plaats van het kind in de kinderrij : e kind Welke taal wordt in het gezin gesproken? : Wat is de reden dat uw kind bij Centraal Nederland, onderwijsadviesdienst, wordt aangemeld? Sinds wanneer bestaat het door u bovengeschetste beeld? Gaat uw kind graag naar school? ja nee Is uw kind op grond van bovengenoemd gebied al eens onderzocht? ja nee Zo ja, waarom? : Wanneer? : Door wie? : * ) Niet verplicht om in te vullen Pagina 2 van 7
Zijn er gegevens omtrent de gezondheid en/of de ontwikkeling van uw kind, die van belang zijn? (U kunt denken aan bijzonderheden rondom zwangerschap, geboorte, motorische- en/of taalontwikkeling.) Hoe verloopt de leerontwikkeling van uw kind? (Denk aan prestaties op de verschillende vak- en/of ontwikkelingsgebieden.) Als er sprake is van lees- en spellingproblemen dan graag de bijlage invullen: Bijlage - Gegevens van de leergeschiedenis lees- en spellingvaardigheid Wilt u het gedrag van uw kind thuis beschrijven? Welke positieve eigenschappen ziet u als ouder bij uw kind? Pagina 3 van 7
Kunt u iets vertellen over de contacten van uw kind met andere kinderen? Wat doet uw kind graag/waarmee speelt het graag? Op welke (hulp)vragen wilt u graag een antwoord krijgen? Hoe is de samenwerking met school? Wat heeft uw kind op deze school in de komende periode nodig? Pagina 4 van 7
Geeft u (indien nodig) toestemming voor een onderzoek van uw kind door de onderwijsadviesdienst? ja nee Deze vragenlijst is ingevuld door : (moeder/pleegmoeder/stiefmoeder) : (vader/pleegvader/stiefvader) Handtekening: (vader, pleegvader, stiefvader) Handtekening: (moeder, pleegmoeder, stiefmoeder) Handtekening van beide ouders (die het gezag over het kind dragen) is verplicht. Datum: Plaats: Bij het ter hand nemen van een onderzoek worden de persoonsgegevens van de leerling opgenomen in het bij de dienst berustende registratiesysteem (art. 8 van het reglement Wet op de Persoonsregistratie). Pagina 5 van 7
Bijlage - Gegevens van de leergeschiedenis lees- en spellingvaardigheid. 1a. Wanneer merkte u voor het eerst dat er problemen waren met het lezen en/of spellen van uw kind? 1b. Had u deze problemen verwacht naar aanleiding van de eerdereontwikkeling? 2. Hoe verliep de taal-/spraakontwikkeling in de eerste kinderjaren? 3a. Wordt er momenteel of is in het verleden extra hulp geboden op school? 3b. Waaruit bestond die hulp? 3c. Bent u tevreden over de geboden hulp? 4a. Is er door anderen (buiten school) extra hulp geboden voor de lees- en/of spellingproblemen? nee/ja 4b. Indien ja, wilt u aangeven door wie (bv. logopediste/gespecialiseerd bureau) en sinds wanneer: 5. Hoe gaat uw kind om met zijn/haar leesen/of spellingprobleem? 6. Gaat uw kind in het algemeen graag naar school? Nee/ja Graag nader toelichten: 7. Zijn er gezins- of familieleden bij wie ook sprake is van ernstige lees- en/of spellingproblemen, dan wel dyslexie? Nee/ja, namelijk: Pagina 6 van 7
Pagina 7 van 7