T scope EXPERTISE, DIESTVERLEIG E KLATERELATIES KWALITEIT VA MEDISCHE LABORATORIA COMMISSIE VOOR KLIISCHE BIOLOGIE COMITE VA EXPERTE EXTERE KWALITEITSEVALUATIE VOOR AALYSE KLIISCHE BIOLOGIE DEFIITIEF GLOBAAL RAPPORT HEMATOLOGIE/COAGULATIE/IMMUOHEMATOLOGIE EQUETE 2016/1 WIV/Hematologie/coagulatie/immunohematologie/106 Expertise, dienstverlening en klantenrelaties Kwaliteit van medische laboratoria J. Wytsmanstraat, 14 1050 Brussel België www.wiv-isp.be
ISS: 2294-3382 COMITE VA EXPERTE WIV (secretariaat) TEL: 02/642.55.22 FAX: 02/642.56.45 Enquêtecoördinator: Dr. Van Blerk M. Vervanger enquêtecoördinator: Dr. Vernelen K. TEL: e-mail: TEL: e-mail: 02/642.53.83 mvanblerk@wiv-isp.be 02/642.55.29 kvernelen@wiv-isp.be Experten: Dr. Chatelain B. TEL: 081/42.32.43 FAX: 081/42.32.04 e-mail: bernard.chatelain@uclouvain.be Dr. Demulder A. TEL: 02/477.22.99 FAX: 02/477.21.66 e-mail: anne.demulder@chu-brugmann.be Dr. Devreese K. TEL: 09/332.65.67 FAX: e-mail: katrien.devreese@ugent.be Dr. Gérard C. TEL: 04/366.75.51 FAX: 04/366.75.47 e-mail: christiane.gerard@chu.ulg.ac.be Dr. Jacquemin M. TEL: 016/34.57.76 FAX: 016/34.59.90 e-mail: marc.jacquemin@med.kuleuven.be Dr. Jochmans K. TEL: 02/477.50.71 FAX: 02/477.50.63 e-mail: kristin.jochmans@uzbrussel.be Dr. Meeus P. TEL: 053/72.46.06 FAX: e-mail: peter.meeus@olvz-aalst.be Dr. Mullier F. TEL: 081/42.49.86 FAX: 081/42.32.04 e-mail: francois.mullier@uclouvain.be Dr. Pradier O. TEL: 02/555.36.51 FAX: 02/555.44.99 e-mail: olivier.pradier@erasme.ulb.ac.be Dr. Rummens J-L. TEL: 011/33.82.00 FAX: 011/33.82.08 e-mail: jean-luc.rummens@jessazh.be Dr. Van Honsebrouck A. TEL: 015/44.57.17 FAX: 015/20.86.05 e-mail: anne.vanhonsebrouck@rodekruis.be Mr. Wijns W. TEL: 02/555.38.62 FAX: 02/555.44.99 e-mail: walter.wijns@erasme.ulb.ac.be Dr. Willemse J. TEL: 014/44.40.84 FAX: 014/43.69.59 e-mail: johan.willemse@azturnhout.be Expertenvergadering: 26/04/2016 Toestemming verspreiding rapport: door M. Van Blerk, enquêtecoördinator, op 07/06/2016 Alle rapporten zijn tevens te raadplegen op onze website: https://www.wiv-isp.be/qml/activities/external_quality/rapports/_nl/rapports_annee.htm FORM 43/124/ v7 2/97
IHOUDSTAFEL Conversietabel 4 Interpretatie van het individuele rapport 5 Enquête specifieke informatie 8 Hematologie: cytologie 9 Hematologie: telling 37 Coagulatie: PT, aptt, fibrinogeen 54 Coagulatie: D-dimeren 81 Coagulatie: antitrombine 86 Immunohematologie 93 FORM 43/124/ v7 3/97
COVERSIETABEL Parameter Eenheid Conversiefactor Eenheid Hemoglobine g/l /10 g/dl g/dl X10 g/l Hematocriet L/L X100 /100 L/L Reticulocyten RBC X10 RBC RBC /10 RBC Fibrinogeen g/l X100 mg/dl mg/dl /100 g/l D-dimeren mg/l of µg/ml FEU X1000 ng/ml FEU ng/ml FEU /1000 mg/l of µg/ml FEU FORM 43/124/ v7 4/97
ITERPRETATIE VA HET IDIVIDUELE RAPPORT aast dit globale rapport, heeft u ook toegang tot een individueel rapport via de toolkit. Hieronder vindt u informatie, die u kan helpen om dit rapport te interpreteren. De positie van uw kwantitatieve resultaten wordt enerzijds weergegeven in vergelijking met alle resultaten van alle deelnemers en anderzijds in vergelijking met de resultaten van de deelnemers, die dezelfde methode als u gebruiken. De volgende informatie wordt gegeven: Uw resultaat (R) Uw methode De globale mediaan (M g ): de centrale waarde van de resultaten bekomen door alle laboratoria voor alle methoden samen. De globale standaarddeviatie (SD g ): maat voor de spreiding van de resultaten bekomen door alle laboratoria voor alle methoden samen. De globale mediaan van uw methode (M m ): de centrale waarde van de resultaten bekomen door de laboratoria, die dezelfde methode als u gebruiken. De standaarddeviatie van uw methode (SD m ): maat voor de spreiding van de resultaten bekomen door de laboratoria, die dezelfde methode als u gebruiken. De variatiecoëfficiënt CV (uitgebruikt in ) voor alle laboratoria en voor de laboratoria, die dezelfde methode als u gebruiken: CV m = (SD m / M m ) * 100 () en CV g = (SD g / M g ) * 100 (). De Z-score: het verschil tussen uw resultaat en de mediaan van uw methode (uitgedrukt als een veelvoud van de SD): Z m = (R - M m ) / SD m en Z g = (R - M g ) / SD g. Het resultaat wordt geciteerd indien Z m > 3. De U-score: de relatieve afwijking van uw resultaat t.o.v. de mediaan van uw methode (uitgedrukt in ): U m = ((R - M m ) / M m ) * 100 () and U g = ((R - M g ) / M g ) * 100 (). Het resultaat wordt geciteerd indien U m > d, waarbij d de vaste limiet is van de betrokken parameter, met name het maximaal toegelaten afwijking t.o.v. de mediaan van de methode. Een grafische interpretatie van de positie van uw resultaat (R), enerzijds in vergelijking met alle resultaten van alle deelnemers, anderzijds in vergelijking met de resultaten van de deelnemers, die dezelfde methode als u gebruiken, gebaseerd op de methode van Tukey, voor elke parameter en voor elk geanalyseerd staal. R : uw resultaat M m/g : mediaan H m/g : percentielen 25 en 75 I m/g : interne limieten (M ± 2.7 SD) O m/g : externe limieten (M ± 4.7 SD) FORM 43/124/ v7 5/97
De globale grafiek en deze van uw methode worden uitgedrukt volgens dezelfde schaal, op deze wijze zijn beide vergelijkbaar. Deze grafieken geven u een ruw geschatte indicatie van de positie van uw resultaat (R) t.o.v. de mediaan (M m/g ). U kan meer details vinden in de 3 brochures die beschikbaar zijn op onze website op het volgende adres: https://www.wiv-isp.be/qml/index_nl.htm (kies Brochures in het voorgestelde menu) of rechtstreeks op het volgende adres: https://www.wiv-isp.be/qml/activities/external_quality/brochures/_nl/brochures.htm De 3 volgende documenten verschijnen: 1) Informatiebrochure over de externe kwaliteitsevaluatieprogramma's voor klinische laboratoria (Algemene informatiebrochure over de externe evaluatie). 2) Statistische brochure (Algemene statistische berekeningsprocedure opgesteld door Professor Albert). 3) Verwerking van gecensureerde waarden (Statistische berekeningsprocedure toegepast op de gecensureerde waarden opgesteld door Professor Albert). FORM 43/124/ v7 6/97
Grafische voorstelling aast de tabellen met de resultaten, wordt er een grafische voorstelling van de resultaten als box en whisker plot toegevoegd. Zij bevat de volgende elementen voor methoden met minstens 6 deelnemers: een rechthoek, die gaat van percentiel 25 (P 25 ) tot percentiel 75 (P 75 ) een centrale lijn, die de mediaan van de resultaten voorstelt (P 50 ) een ondergrens, die de kleinste waarde voorstelt x > P 25-1.5 * (P 75 - P 25 ) een bovengrens, die de grootste waarde voorstelt x < P 75 + 1.5 * (P 75 - P 25 ) alle punten buiten dit interval worden voorgesteld door een cirkel. O = P 75 + 3 * (P 75-P 25) I = P 75 + 1.5 * (P 75-P 25) LIMIETE VA TUKEY H M H I = P 25-1.5 * (P 75-P 25) P 50 P 75 P 25 x < P 75 + 1.5 * (P 75 -P 25 ) x > P 25-1.5 * (P 75 -P 25 ) < waarde < kwantificatielimiet O = P 25-3 * (P 75-P 25) O I H M H I O M - 4.7σ M - 2.7σ P 25 P 75 M + 2.7σ M + 4.7σ Overeenkomstige limieten in geval van een normale verdeling FORM 43/124/ v7 7/97
EQUETE SPECIFIEKE IFORMATIE De stalen van de enquête coagulatie (PT, aptt, fibrinogeen, D-dimeren en antitrombine) en immunohematologie 2016/1 werden verstuurd op 14 maart en de stalen van de enquête hematologie 2016/1 (celtelling + bloeduitstrijkje) op 21 maart 2016. De afsluitingsdatum voor het ingeven van de resultaten was 28 maart voor de enquêtes coagulatie en immunohematologie en 4 april voor de enquête hematologie. De niet-gevalideerde individuele rapporten (coagulatie) en het voorlopige rapport (met correcte resultaten bloeduitstrijkje en immunohematologie) waren beschikbaar op onze website op 8 april. De resultaten werden besproken en gevalideerd tijdens de vergadering van het comité van experten op 26 april 2016. De gevalideerde individuele rapporten en het globale rapport waren beschikbaar op 7 juni 2016. FORM 43/124/ v7 8/97
HEMATOLOGIE: CYTOLOGIE Staalmateriaal De laboratoria ontvingen de volgende uitstrijkjes: Uitstrijkje H/14069 (klassiek en digitaal), afkomstig van een 67-jarige vrouw met een acute monoblasten leukemie. Uitstrijkje H/14152 (enkel in digitale versie) van een 60-jarige man met een blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm /blastair plasmacytoïd dendritische celneoplasma. Het uitstrijkje H/14069 werd voorafgaandelijk goedgekeurd door de leden van het expertencomité. De resultaten van de digitale uitstrijkjes werden niet in aanmerking genomen voor evaluatie. Wij danken B. Chatelain (CHU UCL amur) voor het bezorgen van het uitstrijkje H/14069, het verstrekken van de nodige klinische inlichtingen en voor het ontwikkelen van de cd-rom met de virtuele uitstrijkjes. UITSTRIJKJE H/14069 (DIGIT): Acute monoblasten leukemie Het uitstrijkje H/14069 werd rondgestuurd met de volgende klinische en biologische gegevens: 67-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een invasief ductaal borstcarcinoom rechts wordt opgenomen op de dienst orthopedie voor het loskomen van haar linker heupprothese. Het preoperatief bloedonderzoek toont het bestaan van een trombocytopenie en een anemie. aast pijn vermeldt ze eveneens een achteruitgang van haar algemene toestand sinds enkele maanden met asthenie en gebrek aan eetlust. WBC: 6.53 x 10 9 /L RBC: 4.65 x 10 12 /L HGB: 118 g/l HCT: 0.38 L/L MCV: 81.7 fl Bloedplaatjes: 51 x 10 9 /L Deelname Zeven Luxemburgse en 171 Belgische laboratoria hebben aan deze ronde deelgenomen. FORM 43/124/ v7 9/97
Resultaten van de deelnemers Bloedformule Sommige deelnemers hebben de monoblasten bij de andere cellen ondergebracht, andere deelnemers hebben de promonocyten bij de blasten geteld. Vandaar dat in de verwerking blasten en andere cellen samengevoegd werden. Het mediane percentage blasten en/of andere cellen van alle deelnemers bedraagt 43.0 (CV: 22.4). Drie deelnemers beschouwden de monoblasten/promonocyten als niethematologische cellen en 2 deelnemers beschouwden ze als lymfomateuze cellen. Eén deelnemer vermeldde geen blasten of andere cellen maar wel 35 monocyten. Onderstaand histogram toont de verdeling van het percentage blasten en/of andere cellen: Vooropgestelde diagnoses Alle laboratoria hebben een diagnostische oriëntatie vooropgesteld. Vrijwel alle deelnemers (169, 94.9) kozen in de eerste plaats voor de diagnostische oriëntatie acute maligne hemopathie. Twee deelnemers (1.1) kozen in de eerste plaats voor de diagnostische oriëntatie myelodysplastisch syndroom (gesuggereerde diagnoses: secundair myelodysplastisch syndroom (1), geen meer precieze diagnose (1)), 1 deelnemer voor de diagnostische oriëntatie chronisch myeloproliferatief syndroom (gesuggereerde diagnose: chronische myelomonocytaire leukemie in transformatie/acute myeloïde leukemie) en een andere deelnemer voor de diagnostische oriëntatie chronisch lymfoproliferatief syndroom (gesuggereerde diagnose: grootcellig B-cel lymfoom). Vijf deelnemers vermeldden de diagnostische oriëntatie andere : beenmerginvasie door niet-hematologische tumor (2), FORM 43/124/ v7 10/97
beenmerginvasie door niet-hematologische tumor/acute leukemie (2), chronische myelomonocytaire leukemie (1). 94 deelnemers (52.8) hebben de diagnose van acute monoblasten/monocyten leukemie gesuggereerd of in de differentiaaldiagnose vermeld. Volgende tabel geeft een overzicht van de diagnoses gesuggereerd door de overige deelnemers (n=57): Diagnose Acute myeloïde leukemie 14 Therapie gerelateerde acute (myeloïde) leukemie 13 Acute myelomonocytaire leukemie 8 Acute leukemie 7 Beenmerginvasie door niet-hematologische tumor/acute (myeloïde) leukemie 4 Beenmerginvasie door niet-hematologische tumor 2 Chronische myelomonocytaire leukemie (in transformatie) 2 Chronische myelomonocytaire leukemie in transformatie/acute myeloïde leukemie 2 Acute myeloïde leukemie met MDS related changes 1 Grootcellig B-cel lymfoom 1 Secundair myelodysplastisch syndroom 1 Lymfoom/acute leukemie 1 Burkitt lymfoom 1 Volgende tabel geeft de diagnostische oriëntatie(s) weer van de 27 laboratoria, die geen diagnose gesuggereerd hebben: Diagnostische oriëntatie Acute maligne hemopathie 22 Acute maligne hemopathie 1 Monocytose Acute maligne hemopathie 1 Myelodysplastisch syndroom Acute maligne hemopathie Myelodysplastisch syndroom 1 Monocytose Acute maligne hemopathie Myelodysplastisch syndroom 1 Chronisch myeloproliferatief syndroom Myelodysplastisch syndroom 1 Enkel het vermelden van de diagnostische oriëntatie acute maligne hemopathie wordt als aanvaardbaar beschouwd. FORM 43/124/ v7 11/97
Bespreking Bloeduitstrijkje Aanwezigheid van zowel RBC als blasten. De blasten zijn middelgroot tot groot en vertonen een ruim basofiel cytoplasma (nr 39), dat vaak vacuolen bevat. De cytoplasmamembraan is dikwijls onregelmatig. Ook de kern is eerder onregelmatig met 1 tot meerdere zichtbare nucleolen en matig dens chromatine. Op het bloeduitstrijkje vindt men eveneens een groot aantal cellen, die behoren tot de granulocytaire reeks (neutrofiele granulocyten + immature granulocytaire reactie), wat een granulocytaire component kan doen vermoeden. Aanwezigheid van enkele eosinofiele granulocyten. Beenmerg Het beenmerg is ingenomen door een belangrijke populatie blasten, waarvan het percentage wordt geschat op ongeveer 90. De blasten zijn groot en vertonen een ruim basofiel cytoplasma, dat vaak vacuolen bevat, en een eerder onregelmatige kern met een zichtbaar nucleool en matig dens chromatine. Het onderscheid tussen sommige blasten en rijpere monocytaire elementen is niet gemakkelijk. De hematopoïetische cellijnen zijn verdrongen door de populatie blasten. In het beenmerg komen geen cellen van de granulocytaire reeks meer voor. Bijgevolg zijn de cellen van deze reeks in het perifere bloed en de erytroblasten een restant van de myelopoïese. Tekenen van erytrofagocytose in het beenmerg (nr 1). De immature cellen zijn myeloperoxydase positief (nr 2). De meerderheid van deze cellen zijn positief voor zowel α-naphthol-asd-chlooracetaatesterase als α-naftyl-acetaatesterase (zeer sterk positief, nr 3). Perls reactie type I. Afwezigheid van pathologische sideroblasten en siderocyten. FORM 43/124/ v7 12/97
Besluit Flowcytometrisch onderzoek toonde de aanwezigheid van elementen met een immunofenotype kenmerkend voor de monocytaire reeks. De monoblastenpopulatie wordt geschat op 86 en vertoont volgend immunofenotype: CD34-, CD64+, CD14+(zwak), CD11c+(zwak), intracytoplasmatisch MPO+, CD4+, HLADR+, CD33+, CD13-, CD117-, CD45+(zwak), CD56+. Het flowcytometrisch onderzoek toonde eveneens een aneuploïde piek (index = 1.09). De lysozyme concentratie in het serum bedroeg meer dan 40 µg/ml (normale waarde: <18 µg/ml). De diagnose van AML met monocytaire component werd weerhouden. Er werd geen botbiopsie uitgevoerd zodat de diagnose anatomopathologisch niet kon bevestigd worden. Er werd eveneens bijkomend moleculair biologisch onderzoek uitgevoerd. De recurrente fusietranscripten voorkomend in AML werden opgespoord met (RT-)PCR: interne tandemduplicatie van het MLL gen (gesitueerd op 11q23) en PM1. De EVI1 expressie werd bepaald dmv kwantitatieve RT-PCR. Er werd een FLT3 mutatie teruggevonden. De prognostische betekenis van de FLT3 puntmutatie is onduidelijk. Cytogenetisch werd een complex monosomaal hypodiploïd karyotype teruggevonden met oa een t(8;16)(p11;p13) translocatie, waarbij vermoedelijk de genen KAT6A/MYST3 (op 8p) en CREBBP (op 16p) betrokken zijn, met ongunstige prognose. Deze afwijking is zeldzaam, maar recurrent, in therapie-gerelateerde myeloïde neoplasma s (t-aml, t-mds). Evolutie Ondanks de leeftijd van patiënte, verkoos men een behandeling met decitabine boven een klassieke inductietherapie omwille van haar hartinsufficiëntie. Tijdens de behandeling traden meerdere complicaties op: lage urineweginfectie, hypomagnesiëmie, hypokaliëmie, spontaan en chemotherapie-geïnduceerd tumor lysis syndroom, acute nierinsufficiëntie van gemengde oorsprong, acute verwardheid met spatiotemporale desoriëntatie zonder tekens van lateralisatie. Decitabine kan in 10 van de gevallen neurologische symptomen geven. De behandeling werd evenwel verder gezet omdat patiënte gunstig evolueerde en in de hypothese dat de lage cerebrale doorbloeding mogelijks door de hartinsufficiëntie en/of de medicatie werd veroorzaakt. De controles, die eind 2015 uitgevoerd werden voor haar rechter borsttumor (pt3p1cm0), waarvoor ze in 2013 behandeld werd met chirurgie (mastectomie en curettage), radiotherapie en chemotherapie (FEC x3 en Taxotere x3), waren geruststellend. Tijdens haar opname bleef patiënte anemisch en thrombocytopenisch. Begin februari werd ze getransfereerd naar de dienst algemene interne geneeskunde van een naburig ziekenhuis voor verder behandeling. Acute monoblasten leukemie Definitie Acute monoblasten leukemie (15 van de AML) of AML M5 wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van meer dan 80 monocytaire cellen in het beenmerg. aargelang de blasten weinig (monoblasten) of meer (promonocyten/monocyten) gedifferentieerd zijn, definieert men de AML M5 als weinig gedifferentieerd (AML M5a) of als gedifferentieerd (AML M5b). FORM 43/124/ v7 13/97
Klinisch beeld De symptomen gebonden aan cytopenie zijn min of meer uitgesproken: anemie, infecties en hemorragieën. De patiënten kunnen niet-specifieke symptomen vertonen zoals asthenie, bleekheid, koorts, malaise,. Meer specifieke symptomen zijn ecchymosen en/of excessieve bloedingen, stollingsstoornissen, neurologische afwijkingen en gingivale hyperplasie. Bloedbeeld Bijna steeds is er een anemie. Deze anemie kan matig tot zeer ernstig zijn, aregeneratief, normochroom en normocytair en is meestal een gevolg van aplasie van de normale cellen en/of dysplasie. Het aantal WBC varieert sterk, gaande van een belangrijke leukopenie zonder blasten in het perifere bloed tot een uitgesproken leukocytose met voornamelijk tumorcellen. Het percentage blasten varieert. Een percentage blasten hoger dan 20 wijst per definitie op een acute leukemie. Vaak is er een neutropenie en soms een agranulocytose. Er kunnen voorlopers van de myeloïde reeks teruggevonden worden evenals een monocytose, karakteristiek voor een AML met monocytaire component. Zeer vaak bestaat er een trombocytopenie te wijten aan onvoldoende aanmaak en soms aan excessief verbruik (DIC). Diagnostische criteria De diagnose berust op het cytomorfologisch en cytochemisch onderzoek van het bloed en beenmerg en cytogenetica. Immunofenotypering van de blasten en moleculaire biologie dragen verder bij tot de diagnose en zijn nuttig voor de prognose en nieuwe behandelingsschema s. Bloeduitstrijkje en beenmerg De promonocyten, die meer uitgerijpt zijn dan de monoblasten, worden eveneens beschouwd als immature cellen. Men dient hiermee rekening te houden bij het tellen en hen onder te brengen bij de blasten. Het onderscheid met rijpere monocytaire elementen stelt soms problemen. De monoblasten zijn cellen, die vaak groot zijn (20-30 µm) en een lage kern/cytoplasma verhouding (0.6-0.9) vertonen. De kern is rond tot ovaal (soms boonvormig) met fijn chromatine en 1 enkele, grote, subcentraal gelegen nucleool. Het cytoplasma is matig tot sterk basofiel en vertoont pseudopodiën. Het kan eveneens fijne azurofiele korrels en vacuolen bevatten. Promonocyten zijn meestal grote cellen met een meer onregelmatige kern. Hun cytoplasma is gewoonlijk minder basofiel dan dat van de monoblasten. Het chromatine is evenwel relatief fijn in vergelijking met de meer rijpere vormen. Vaak maar niet altijd is een nucleool zichtbaar. Azurofiele korrels kunnen aanwezig zijn, soms in combinatie met enkele vacuolen. Voor het stellen van de diagnose wordt klassiek gebruik gemaakt van de morfologische criteria van de FAB classificatie en worden vervolgens de klinische, fenotypische, cytogenetische en moleculaire gegevens toegevoegd om de hemopathie te identificeren volgens de WHO classificatie 2008. Deze classificatie houdt rekening met de cytogenetische gegevens en definieert 4 grote groepen AML waaronder de AML met recurrente cytogenetische afwijkingen. De AML met monocytaire component kunnen gelinkt worden aan recurrente cytogenetische afwijkingen zoals t(9;11)(p22;q23), t(6;9)(p23;q34), inv(16)(p13.1;q22), t(8;21)(q22;q22) of een PM1 mutatie. FORM 43/124/ v7 14/97
Cytogenetica Er bestaat geen enkele cytogenetische afwijking specifiek voor AML M5. In alle types AML kunnen diverse afwijkingen teruggevonden worden. Gezien hun prognostisch karakter, is het opsporen ervan onontbeerlijk voor de diagnose. Immunofenotypering Flowcytometrisch onderzoek laat toe om zowel een blastenpopulatie aan te tonen die myeloïde merkers en merkers van immaturiteit tot expressie brengt (CD34, HLA-DR, CD117) als een populatie, die verschillende merkers van monocytaire differentiatie tot expressie brengt (zoals CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64 en CD36). Behandeling De behandeling berust in de eerste plaats op een intensieve multidrug chemotherapie eventueel aangevuld met een allogene stamceltransplantatie. Gewoonlijk wordt er een snelle respons bekomen maar er bestaat een belangrijk risico op herval. Prognose De prognose hangt af van de leeftijd van de patiënt, de al dan niet aanwezigheid van een tumoraal syndroom, de respons op behandeling en de resultaten van de cytogenetische en moleculair biologische onderzoeken. De evolutie blijft ongunstig met een globale overleving van 35-60. ieuwe therapieën dienen op punt gesteld te worden om de kans op genezing van deze ernstige aandoening te verbeteren. Referenties 1. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 2008. ISB: 978-92-832-2431-0. Acute monoblastic and monocytic leukaemia, p133-134. 2. DEFIITIEF GLOBAAL RAPPORT HEMATOLOGIE/COAGULATIE/IMMUO-HEMATOLOGIE EQUETE 2013/1, UITSTRIJKJE H/12168: Acute monoblasten leukemie Dr. A. Magnette en Prof. B. Chatelain CHU UCL amur FORM 43/124/ v7 15/97
H/14152 DIGIT: Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm/ blastair plasmacytoïd dendritische celneoplasma Het digitale uitstrijkje H/14152 DIGIT werd rondgestuurd met de volgende klinische en biologische gegevens: Een 60-jarige patiënt wordt opgenomen op de dienst hematologie met een huidinfiltraat en een afwijkend bloedbeeld. Zijn voorgeschiedenis vertoont geen bijzonderheden. De anamnese vermeldt achteruitgang van de algemene toestand, vermagering en het voorkomen van huidletsels sinds 2 maanden. Klinisch onderzoek toont een apyretische patiënt met de vermelde huidletsels. Deze letsels zijn gelokaliseerd op de thorax, de rug, de hoofdhuid en het gezicht van de patiënt en zijn pijnlijk en hebben het aspect van ecchymoses. WBC : 32.5 x 10 9 /L RBC : 3.55 x 10 12 /L HGB : 107 g/l HCT : 0.319 L/L MCV : 90.0 fl Bloedplaatjes : 76 x 10 9 /L Resultaten van de deelnemers Bloedformule 39 deelnemers (23.6) vermeldden de aanwezigheid van blasten (mediaan: 79.0, CV: 7.4) en 135 deelnemers (81.8) de aanwezigheid van andere cellen (mediaan: 81.0, CV: 5.4), die zij hoofdzakelijk identificeerden als lymfomateuze cellen. Vooropgestelde diagnoses 165 laboratoria (92.7) hebben aan deze ronde deelgenomen. 90 deelnemers (54.5) kozen in de eerste plaats voor de diagnostische oriëntatie chronisch lymfoproliferatief syndroom en 63 deelnemers (38.2) voor de diagnostische oriëntatie acute maligne hemopathie. egen deelnemers (5.5) vermeldden de diagnostische oriëntatie andere. Zes deelnemers (3.6) hebben de diagnose van blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm gesuggereerd of in de differentiaal diagnose vermeld. FORM 43/124/ v7 16/97
Volgende tabel geeft een overzicht van de diagnoses gesuggereerd door de overige deelnemers (n=131): Diagnose (Cutaan) T-cel lymfoom 33 Lymfoom 17 Sézary syndroom 14 Adult T-cel leukemie/lymfoom 9 (Cutaan) T-cel lymfoom/sézary syndroom 9 Acute monoblasten/monocyten leukemie 5 Adult T-cel leukemie/lymfoom/t-cel prolymfocyten leukemie 4 Cutaan lymfoom 4 T-cel prolymfocyten leukemie 3 Acute leukemie 3 Chronische myelomonocytaire leukemie 2 T-cel pathologie 2 Acute myeloïde leukemie 2 Sézary syndroom/mycosis fungoïdes 2 Acute lymfatische leukemie 2 (Cutaan) T-cel lymfoom/adult T-cel leukemie/lymfoom/sézary syndroom 2 Adult T-cel leukemie/lymfoom/t-cel prolymfocyten leukemie/sézary syndroom 2 T-cel lymfoïde leukemie (CD4)/Sézary.syndroom 2 Acute myeloïde leukemie M3 1 Acute myeloïde leukemie M1 1 Lymfoom/acute monoblasten/monocyten leukemie 1 Lymfoom/Sézary syndroom 1 T-cel lymfoom/sézary syndroom/mycosis fungoïdes 1 T-cel lymfoom/mantelcellymfoom 1 T-cel lymfoom/blastoïd lymfoom 1 B-lymfoblasten leukemie/lymfoom 1 B-cel lymfoblastisch lymfoom/sézary syndroom 1 T-cel lymfoom/leukemie/acute (myeloïde) leukemie 1 T-cel lymfoom/t-cel acute lymfatische leukemie 1 Grootcellig T- of B-cel lymfoom 1 Adult T-cel leukemie/lymfoom/grootcellig non-hodgkin lymfoom 1 on-hodgkin lymfoom met paraneoplastische pemphigus 1 Volgende tabel geeft de diagnostische oriëntatie(s) weer van de 28 laboratoria, die geen diagnose gesuggereerd hebben: Diagnostische oriëntatie Chronisch lymfoproliferatief syndroom 15 Acute maligne hemopathie 9 Chronisch lymfoproliferatief syndroom Acute maligne hemopathie 1 Acute maligne hemopathie Chronisch lymfoproliferatief syndroom 1 Geen diagnostische oriëntatie 2 FORM 43/124/ v7 17/97
Bespreking Bloeduitstrijkje Aanwezigheid van een belangrijk aantal blasten. Deze immature cellen van gemiddelde grootte vertonen een kern/cytoplasma verhouding, die vaak verhoogd is, en een basofiel cytoplasma, dat dikwijls vacuolen bevat (nrs 72, 73 en 105). De cytoplasmamembraan is soms onregelmatig. De kern is vaak ook onregelmatig en ingedeukt, bevat matig dens chromatine en vertoont soms 1 of meerdere nucleolen (nrs 10, 26, 39, 47, 58, 75, 101). In eerste instantie doet deze morfologie denken aan de monocytaire reeks, een indruk, die nog versterkt wordt door de aanwezigheid van vacuolen in het cytoplasma. Soms is er slechts één enkele opvallende en grote nucleool aanwezig zoals bij prolymfocyten. Wanneer de kern/cytoplasma verhouding verhoogd is, vertonen deze cellen trouwens een lymfoïd aspect. Besluit Op basis van de combinatie van het klinisch beeld en de morfologie stelt zich de differentiaal diagnose tussen een acute myeloïde leukemie (AML) met monocytaire component en een blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm /blastair plasmacytoïd dendritische celneoplasma (BPDC-neoplasma). De cellen vertonen een cerebriforme kern en doen bijgevolg denken aan een Sézary syndroom. Cel nr 25 stelt een naakte ingedeukte kern voor. Vermits het chromatine weinig dens lijkt, denkt men aan een acuut proces zoals een BPDC-neoplasma. BPDC-neoplasma is een acute hemopathie ontstaan uit de voorlopers van de plasmacytoïde dendritische cellen (pdc) waarvan het equivalent de antigen presenterende cel is, een hematopoëtische cel gekenmerkt door lange cytoplasmatische uitlopers, die dendrieten genoemd worden. Deze dendritische cel is in alle weefsels aanwezig en talrijker in de T-zones van de lymfoïde organen. Zij kan naïeve T-cellen activeren door hen antigenen te presenteren. Er bestaat een groot aantal subpopulaties dendritische cellen met verschillende functies, waaronder de inflammatoire dendritische cellen ontstaan uit monocyten, de Langerhans cellen en de pdc. Blastair plasmacytoïd dendritische celneoplasma Definitie Blastair plasmacytoïd dendritische celneoplasma (BPDC-neoplasma) of Blastic dendritic cell neoplasm volgens de WHO classificatie 2008 is een zeldzame en aggressieve acute leukemie. Het stellen van de diagnose is moeilijk omdat deze leukemie, in vergelijking met de myeloïde en lymfoïde leukemieën, pas recent ontdekt werd (begin van de jaren 2000) (Feuillard et al. 2002, Chaperot et al. 2001, Petrella et al. 1999), omdat ze zelden voorkomt (<1 van de diagnosticeerde acute leukemieën) en omdat ze ontstaat uit zeldzame cellen, die minder goed gekend zijn dan myeloïde en lymfoïde cellen. Het is belangrijk dat klinisch biologen op de hoogte zijn van de omstandigheden waar deze diagnose kan gesteld worden. Diagnostische criteria BPDC-neoplasma treft meer mannen dan vrouwen (ratio van 3/1) en meer oudere personen (gemiddelde leeftijd bij diagnose is 70 jaar). Buiten de huidletsels, die men bij diagnose terugvindt bij de meerderheid van de patiënten, zijn er slechts weinig elementen, die aan deze diagnose doen denken. De huidletsels, aanwezig bij 90 van de patiënten, zijn klinisch vaak het eerste symptoom. De letsels zijn zeer heterogeen. Typisch vindt men paars verkleurde FORM 43/124/ v7 18/97
letsels terug van ongeveer 1 cm, die de dermis infiltreren. Soms komen ze voor als ecchymosen en zeer vaak zijn ze pijnlijk. De algemene toestand van de patiënten blijft meestal goed. Daarnaast zijn er nog multipele andere lokalisaties: het beenmerg met trombocytopenie en anemie, de lymfeklieren, de milt en de lever en het centraal zenuwstelsel. Bloedbeeld Beenmerginfiltratie veroorzaakt bij de meeste patiënten een cytopenie: anemie, trombopenie, leukopenie, neutropenie. Soms vindt men een leukocytose met een variabel aantal blasten terug. Bij de gevallen met de hoogste leukocytose vindt men een zeer hoog aantal blasten. Bij patiënten zonder voorgeschiedenis van chronische myelomonocytaire leukemie (CMML) kan een monocytose bestaan. BPDC-neoplasma kan ook secundair voorkomen aan een CMML. Uitstrijkje Cytologisch ziet men het beeld van een acute hemopathie zonder specifieke kenmerken. Morfologisch is het moeilijk het onderscheid te maken tussen sommige leukemische cellen en monocyten of voorlopers van monocyten. Vaak zijn er voorlopers van de myeloïde reeks aanwezig maar meestal in laag of matig aantal. De morfologie van de blasten is wisselend maar vaak vindt men elementen terug, die in eerste instantie doen denken aan de monocytaire reeks: licht basofiel, blauw-grijs cytoplasma, dat vaak gevacuoliseerd is en cytoplasmatische uitlopers vertoont. Beeld van uitgerokken (rijstkorrels) of versmolten vacuolen en pseudopodiën De grootte van de blasten varieert naargelang de casus en zelfs voor een zelfde casus vindt men zowel middelgrote als kleine cellen terug. Het matig ruim cytoplasma vertoont een variabele basofilie met vaak goed afgelijnde vacuolen, die soms langs de cytoplasmamembraan gelegen zijn (beeld van microvacuolen onder de vorm van een parelsnoer ) of grotere versmolten of uitgerokken vacuolen (aspect van rijstkorrels ). FORM 43/124/ v7 19/97
Vacuolen komen zeer vaak voor maar meestal slechts in een deel van de blasten en soms zelfs in minder dan 10 van de blasten. Frequent zijn er pseudopodiën (beeld van handspiegel ), die meestal groot zijn maar opnieuw in slechts een beperkt aantal blasten. In zeldzame gevallen ziet men azurofiele korrels. Gewoonlijk zijn ze beperkt in aantal en groter dan die men kan terugvinden in normale monocyten. De kern is vaak zeer onregelmatig en zelfs in de kleine blasten met een hoge kern/cytoplasma verhouding vindt men vaak een zeer onregelmatig, ingedeukt of cerebriform uitzicht terug. Vaak ziet men een gering aantal bleke nucleolen. Soms vindt men één opvallende, grote nucleool terug zoals bij een prolymfocyt. Cytochemisch zijn de blasten peroxidase en esterase (α-naftyl-acetaat- of butyraatesterase) negatief. Dit gegeven is belangrijk omdat het toelaat de diagnose te oriënteren naar een hemopathie met monocytaire of zeldzamer, een erytroblastische, zelfs megakaryoblastische component indien 1 en/of beide cyto-enzymatische reacties positief zijn. Beenmerg Een beenmergpunctie of zelfs botbiopsie dient systematisch uitgevoerd te worden om een beenmerginfiltratie op te sporen, zelfs bij afwezigheid van een cytopenie (25 van de gevallen). Men stelt zeer vaak een beenmerginfiltratie vast met zelden minder dan 20 blasten. Morfologische afwijkingen worden vaak teruggevonden in minstens 1 cellijn, meestal in de granulocytaire reeks. Cytogenetica Geen enkele cytogenetische afwijking is typisch voor BPDC-neoplasma. Het karyotype kan normaal blijven maar het merendeel van de gevallen toont klonale afwijkingen, meestal een complex karyotype met meer dan 3 cytogenetische afwijkingen. Er bestaat geen enkele correlatie tussen deze afwijkingen en het klinisch of cytologisch beeld. Flowcytometrie Immunofenotypering van de blasten in het bloed of beenmerg (of zeldzamer in andere getroffen organen) is onontbeerlijk om de pdc origine van de blasten te bevestigen. De klinisch bioloog dient eraan te denken bij een leukemie, die geen sterke myeloïde (cmpo-, CD11c-, CD14-) en lymfoïde (ccd3-, ccd79a-, CD19-) merkers tot expressie brengt maar die daarentegen sterk HLA-DR, CD4 (soms zwak) en meestal CD56 (soms zwak) tot expressie brengt. CD123 wordt steeds sterk tot expressie gebracht. Deze merker is evenwel niet specifiek op zich vermits hij frequent maar meestal minder sterk door AML tot expressie gebracht wordt. BDCA2 (Blood dendritic cell antigen of CD303) is een merker, die specifiek is voor normale pdc en dus voor BPDC-neoplasmata. Het gaat om een maturatiemerker verworven tijdens de pdc differentiatie. Zijn expressie is vaak zwak, zelfs negatief (ongeveer 30 van de gevallen) bij BPDC. Zo laat zijn expressie toe om de pdc origine te bevestigen maar als er geen expressie is, sluit dit een BPDC-neoplasma niet uit. BDCA4 (CD304) wordt zeer vaak tot expressie gebracht (96) maar is niet specifiek vermits ongeveer 10 van de acute leukemieën (vooral B-lymfoïde maar ook immature myeloïde leukemieën) deze merker tot expressie kunnen brengen. Het proto-oncogen TCL1 (T cell leukemia 1) wordt steeds sterk tot expressie gebracht in BPDC-neoplasmata hoewel het geen merker is, die specifiek is voor de pdc cellijn, vermits hij bv ook tot expressie gebracht wordt in normale B-cellen en verschillende B- en T-cel pathologieën zoals T-cel prolymfocyten leukemieën (gekoppeld aan een t(14;14) translocatie). Zijn sterke expressie in BPDC-neoplasmata maakt van hem een zeer goede merker met welke methode hij ook gedetecteerd wordt (flowcytometrie of FORM 43/124/ v7 20/97
immunohistochemie). Frequent komt er een geïsoleerde expressie van myeloïde of T-lymfoïde merkers voor, meestal CD33 voor de myeloïde reeks en CD7 voor de T- lymfoïde reeks. De expressie van een B-cel merker is zeldzamer en in dit geval gaat het hoofdzakelijk om CD22. De andere merkers, die het meest tot expressie gebracht worden in BPDC-neoplasmata zijn CD36, CD38 en CD45RA. De immaturiteitsmerkers zijn zelden positief: CD34, CD117 en TdT. Behandeling en prognose De ziekte zaait snel uit. Deze leukemie is gevoelig voor chemotherapie maar recidiveert gemakkelijk met een gemiddelde overleving van 16 maanden. Zonder behandeling is de prognose slecht. Momenteel bestaan er geen aanbevelingen voor de behandeling van deze patiënten. Een strategie voorgesteld op het colloquium van het Syndicat ational des Biologistes des Hôpitaux in 2014 berust op een AML of ALL behandelschema. Feuillard et al. rapporteerden in 2002 een betere response rate bij patiënten behandeld volgens het GRAALL protocol voor de oudere patiënt. Het gaat om een aandoening, die zeer gevoelig is voor chemotherapie met een cytologische remissie in 83 van de gevallen. Er bestaat nochtans een belangrijk risico op herval met een mediaan herval op 9 maanden en een globale overleving van 16 maanden. Enkel een allogene stamceltransplantatie gaf een blijvende cytologische remissie na 60 maanden follow-up. Een profylactische of curatieve behandeling van het centraal zenuwstelsel met intrathecale triple chemotherapie lijkt onontbeerlijk vanwege het risico op neuromeningeaal herval in 33 van de gevallen. Besluit De diagnose berust op immunofenotypering met het aantonen van een CD4+ CD56+ coexpressie in het bloed, beenmerg, huidbiopt of lumbaal vocht. Referenties 1. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 2008. ISB: 978-92-832-2431-0. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm, p145-147. 2. Bousquet A. et al. Leucémie aiguë dérivée des cellules dendritiques plasmacytoïdes : à propos d un cas. Ann Biol Clin 2012;70:617-21. 3. Feuillard J, Jacob MC, Valensi F, Maynadié M, Gressin R, Chaperot L, et al. Clinical and biologic features of CD4+CD56+ malignancies. Blood 2002;99:1556-63. Dr. A. Magnette en Prof. B. Chatelain CHU UCL amur FORM 43/124/ v7 21/97
H/14069 Kleuring May-Grünwald-Giemsa Wright Giemsa Andere kleuring 160 3 2 4 Bloedformule Mediaan eutrofiele segment- + staafkernigen 25.5 4.7 18.6 177 Eosinofiele segmentkernigen 2.0 1.5 74.1 139 Basofiele segmentkernigen 1.0 0.4 37.1 23 Lymfocyten 22.0 4.8 21.9 142 Reactionele lymfocyten 2.0 1.9 92.7 8 Lymfocyten totaal 22.0 4.4 20.2 177 Monocyten 5.0 5.2 103.8 162 Promyelocyten 1.0 0.2 18.5 32 eutrofiele myelocyten 1.0 0.7 74.1 135 Eosinofiele myelocyten 1 eutrofiele metamyelocyten 2.0 1.5 74.1 146 Eosinofiele metamyelocyten 3 Blasten 38.0 11.9 31.2 166 Andere cellen 13.9 10.7 77.3 54 Erytroblasten (per 100 WBC) 3.5 1.5 42.4 165 Vermits heel wat laboratoria geen onderscheid maken tussen segment- en staafkernigen, worden enkel de resultaten van de som van beiden vermeld. SD CV De statistische berekening is enkel gebaseerd op de resultaten van de laboratoria, die een totaal percentage WBC vermeld hebben tussen 99 en 101. FORM 43/124/ v7 22/97
Morfologisch significante afwijkingen van de rode bloedcellen Afwijkingen in grootte Geen + ++ +++ Anisocytose 65 90 21 2 Microcytose 159 17 2 Macrocytose 171 7 Vormafwijking Poikilocytose 89 72 15 2 Echinocyten 155 16 7 Acanthocyten 164 14 Annulocyten 177 1 Schistocyten ('fragmentocyten') 133 43 2 Traancellen ('teardrop-cells') 163 13 2 Drepanocyten ('sickle-cells') 177 1 Schietschijfcellen ('target-cells') 176 2 Sferocyten 171 7 Ovalocyten - elliptocyten 138 36 4 Stomatocyten 177 1 Kleurafwijkingen Hypochromie 169 9 Polychromasie 138 32 7 1 Inclusies Howell-Jolly lichaampjes 174 2 2 Basofiele stippeling/pappenheimer lichaampjes 166 11 1 Intra-erytrocytaire parasieten 178 Afwijkingen in verdeling Geldrolvorming (rouleaux) 171 6 1 Agglutinaten 178 Dubbele populatie (grootte) 176 2 Dubbele populatie (kleuring) 176 2 FORM 43/124/ v7 23/97
Morfologisch significante afwijkingen van de witte bloedcellen Hypersegmentatie van de neutrofielen 176 2 Geen + ++ +++ Toxische korreling 166 9 3 Döhle lichaampjes 178 Hypogranulatie van de neutrofiele segmentkernigen 166 11 1 Kernafwijkingen van de neutrofielen 162 10 5 1 Auerstaafjes 176 2 (pseudo)-pelger-huet 167 9 2 Gumprechtse cellen (kernschimmen) 175 3 Lymfocyten met 'geblokt chromatine' 178 (Lymfo-)plasmocytaire cellen 177 1 Haarcellen ('hairy cells') 178 Sézary cellen 178 'Large granular lymphocytes' 178 Andere lymfomateuze cellen 177 1 Reactionele lymfocyten 177 1 Gevacuoliseerde lymfocyten 177 1 Andere leukocyten 141 3 8 26 Afwijkingen van de trombocyten Geen + ++ +++ Trombopenisch uitstrijkje 43 33 75 27 Trombocytemisch uitstrijkje 174 1 3 Trombocytenaggregaten 178 Macrotrombocyten 154 21 2 1 Dysplasie (korrelafwijkingen) 172 6 Andere afwijkingen Geen + ++ +++ Hyperproteïnemie (achtergrondkleuring) 178 Extra-erytrocytaire parasieten 178 FORM 43/124/ v7 24/97
Diagnostische oriëntatie Diagnose (eerste keuze) Acute maligne hemopathie 169 Andere 5 Myelodysplastisch syndroom 2 Chronisch myeloproliferatief syndroom 1 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 1 Diagnose (tweede keuze) Geen antwoord 164 Myelodysplastisch syndroom 5 Acute maligne hemopathie 4 Chronisch myeloproliferatief syndroom 2 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 1 Monocytose 1 Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 1 Diagnose (derde keuze) Geen antwoord 175 Monocytose 1 Chronisch myeloproliferatief syndroom 1 Andere 1 FORM 43/124/ v7 25/97
Bijkomend onderzoek Onderzoek (eerste keuze) Beenmergpunctie/beenmergbiopsie 135 Immunofenotypering 33 Geen antwoord 3 Cytochemie 3 Cytogenetisch onderzoek/moleculaire biologie 3 Stollingsonderzoek 1 Onderzoek (tweede keuze) Immunofenotypering 67 Cytogenetisch onderzoek/moleculaire biologie 53 Beenmergpunctie/beenmergbiopsie 27 Cytochemie 17 Geen antwoord 10 Medische beeldvorming 3 Elektronenmicroscopie 1 Onderzoek (derde keuze) Cytogenetisch onderzoek/moleculaire biologie 88 Immunofenotypering 48 Geen antwoord 23 Cytochemie 10 Beenmergpunctie/beenmergbiopsie 5 Andere 1 Loodbepaling 1 Stollingsonderzoek 1 Inflammatoire parameters (CRP) 1 FORM 43/124/ v7 26/97
Bloedformule H/14069 DIGIT Mediaan eutrofiele segment- + staafkernigen 26.0 1.5 5.7 162 Eosinofiele segmentkernigen 1.5 0.0 0.0 103 Basofiele segmentkernigen 0.5 0.4 74.1 16 Lymfocyten 19.0 0.9 4.9 131 Reactionele lymfocyten 1.0 1.9 192.7 11 Lymfocyten totaal 19.0 1.1 5.9 162 Monocyten 5.9 5.5 93.0 147 Promyelocyten 1.0 0.6 63.0 64 eutrofiele myelocyten 1.0 0.4 37.1 130 Eosinofiele myelocyten 5 eutrofiele metamyelocyten 2.0 1.5 74.1 139 Eosinofiele metamyelocyten 1 Blasten 43.0 10.7 25.0 152 Andere cellen 7.5 15.0 199.7 74 Erytroblasten (per 100 WBC) 3.5 1.5 42.4 139 Vermits heel wat laboratoria geen onderscheid maken tussen segment- en staafkernigen, worden enkel de resultaten van de som van beiden vermeld. SD CV De statistische berekening is enkel gebaseerd op de resultaten van de laboratoria, die een totaal percentage WBC vermeld hebben tussen 99 en 101. FORM 43/124/ v7 27/97
Morfologisch significante afwijkingen van de rode bloedcellen Afwijkingen in grootte Geen + ++ +++ Anisocytose 62 80 18 3 Microcytose 150 11 1 1 Macrocytose 156 7 Vormafwijking Poikilocytose 80 69 12 2 Echinocyten 135 22 6 Acanthocyten 151 12 Annulocyten 163 Schistocyten ('fragmentocyten') 120 42 1 Traancellen ('teardrop-cells') 150 12 1 Drepanocyten ('sickle-cells') 163 Schietschijfcellen ('target-cells') 161 2 Sferocyten 160 3 Ovalocyten - elliptocyten 118 40 5 Stomatocyten 162 1 Kleurafwijkingen Hypochromie 159 4 Polychromasie 131 25 6 1 Inclusies Howell-Jolly lichaampjes 160 1 2 Basofiele stippeling/pappenheimer lichaampjes 152 10 1 Intra-erytrocytaire parasieten 163 Afwijkingen in verdeling Geldrolvorming (rouleaux) 162 1 Agglutinaten 163 Dubbele populatie (grootte) 162 1 Dubbele populatie (kleuring) 162 1 FORM 43/124/ v7 28/97
Morfologisch significante afwijkingen van de witte bloedcellen Geen + ++ +++ Hypersegmentatie van de neutrofielen 160 2 1 Toxische korreling 144 10 8 1 Döhle lichaampjes 162 1 Hypogranulatie van de neutrofiele segmentkernigen 156 7 Kernafwijkingen van de neutrofielen 150 7 5 1 Auerstaafjes 161 2 (pseudo)-pelger-huet 156 6 1 Gumprechtse cellen (kernschimmen) 162 1 Lymfocyten met 'geblokt chromatine' 163 (Lymfo-)plasmocytaire cellen 162 1 Haarcellen ('hairy cells') 163 Sézary cellen 162 1 'Large granular lymphocytes' 163 Andere lymfomateuze cellen 161 1 1 Reactionele lymfocyten 162 1 Gevacuoliseerde lymfocyten 161 1 1 Andere leukocyten 134 3 6 20 Afwijkingen van de trombocyten Geen + ++ +++ Trombopenisch uitstrijkje 37 30 70 26 Trombocytemisch uitstrijkje 161 2 Trombocytenaggregaten 163 Macrotrombocyten 146 15 2 Dysplasie (korrelafwijkingen) 158 5 Andere afwijkingen Geen + ++ +++ Hyperproteïnemie (achtergrondkleuring) 163 Extra-erytrocytaire parasieten 163 FORM 43/124/ v7 29/97
Diagnostische oriëntatie Diagnose (eerste keuze) Acute maligne hemopathie 153 Andere 6 Myelodysplastisch syndroom 2 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 2 Diagnose (tweede keuze) Geen antwoord 150 Myelodysplastisch syndroom 5 Chronisch myeloproliferatief syndroom 3 Acute maligne hemopathie 3 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 1 Monocytose 1 Diagnose (derde keuze) Geen antwoord 160 Monocytose 2 Andere 1 FORM 43/124/ v7 30/97
Bijkomend onderzoek Onderzoek (eerste keuze) Beenmergpunctie/beenmergbiopsie 122 Immunofenotypering 30 Cytogenetisch onderzoek/moleculaire biologie 3 Geen antwoord 3 Cytochemie 2 Medische beeldvorming 1 Stollingsonderzoek 1 Inflammatoire parameters (CRP) 1 Onderzoek (tweede keuze) Immunofenotypering 64 Cytogenetisch onderzoek/moleculaire biologie 52 Beenmergpunctie/beenmergbiopsie 23 Cytochemie 12 Geen antwoord 9 Medische beeldvorming 2 Infectieuze serologie 1 Onderzoek (derde keuze) Cytogenetisch onderzoek/moleculaire biologie 83 Immunofenotypering 42 Geen antwoord 19 Cytochemie 10 Beenmergpunctie/beenmergbiopsie 7 Andere, gelieve te preciseren 1 Infectieuze serologie 1 FORM 43/124/ v7 31/97
Bloedformule H/14152 DIGIT Mediaan eutrofiele segment- + staafkernigen 11.0 0.4 3.4 163 Eosinofiele segmentkernigen Basofiele segmentkernigen Lymfocyten 5.0 0.9 17.8 130 Reactionele lymfocyten 2.9 4.5 154.6 8 Lymfocyten totaal 5.0 1.4 28.2 163 Monocyten 2.9 1.6 53.7 121 Promyelocyten eutrofiele myelocyten 1.0 0.0 0.0 15 Eosinofiele myelocyten 2 eutrofiele metamyelocyten 1.0 0.0 0.0 25 Eosinofiele metamyelocyten Blasten 79.0 5.8 7.4 39 Andere cellen 81.0 4.4 5.4 135 Erytroblasten (per 100 WBC) 2.0 1.1 55.6 7 Vermits heel wat laboratoria geen onderscheid maken tussen segment- en staafkernigen, worden enkel de resultaten van de som van beiden vermeld. SD CV De statistische berekening is enkel gebaseerd op de resultaten van de laboratoria, die een totaal percentage WBC vermeld hebben tussen 99 en 101. FORM 43/124/ v7 32/97
Morfologisch significante afwijkingen van de rode bloedcellen Afwijkingen in grootte Geen + ++ +++ Anisocytose 70 71 22 2 Microcytose 160 5 Macrocytose 156 8 1 Vormafwijking Poikilocytose 123 36 6 Echinocyten 161 3 1 Acanthocyten 164 1 Annulocyten 163 2 Schistocyten ('fragmentocyten') 149 15 1 Traancellen ('teardrop-cells') 163 2 Drepanocyten ('sickle-cells') 165 Schietschijfcellen ('target-cells') 164 1 Sferocyten 162 3 Ovalocyten - elliptocyten 164 1 Stomatocyten 156 9 Kleurafwijkingen Hypochromie 152 9 4 Polychromasie 150 13 2 Inclusies Howell-Jolly lichaampjes 165 Basofiele stippeling/pappenheimer lichaampjes 165 Intra-erytrocytaire parasieten 165 Afwijkingen in verdeling Geldrolvorming (rouleaux) 160 4 1 Agglutinaten 163 2 Dubbele populatie (grootte) 163 1 1 Dubbele populatie (kleuring) 163 1 1 FORM 43/124/ v7 33/97
Morfologisch significante afwijkingen van de witte bloedcellen Geen + ++ +++ Hypersegmentatie van de neutrofielen 164 1 Toxische korreling 163 2 Döhle lichaampjes 165 Hypogranulatie van de neutrofiele segmentkernigen 155 7 3 Kernafwijkingen van de neutrofielen 143 10 11 1 Auerstaafjes 164 1 (pseudo)-pelger-huet 157 6 2 Gumprechtse cellen (kernschimmen) 165 Lymfocyten met 'geblokt chromatine' 163 1 1 (Lymfo-)plasmocytaire cellen 165 Haarcellen ('hairy cells') 165 Sézary cellen 136 3 4 22 'Large granular lymphocytes' 164 1 Andere lymfomateuze cellen 109 2 2 52 Reactionele lymfocyten 163 1 1 Gevacuoliseerde lymfocyten 165 Andere leukocyten 160 1 4 Afwijkingen van de trombocyten Geen + ++ +++ Trombopenisch uitstrijkje 55 50 53 7 Trombocytemisch uitstrijkje 164 1 Trombocytenaggregaten 165 Macrotrombocyten 164 1 Dysplasie (korrelafwijkingen) 165 Andere afwijkingen Geen + ++ +++ Hyperproteïnemie (achtergrondkleuring) 165 Extra-erytrocytaire parasieten 165 FORM 43/124/ v7 34/97
Diagnostische oriëntatie Diagnose (eerste keuze) Chronisch lymfoproliferatief syndroom 90 Acute maligne hemopathie 63 Andere 9 Geen antwoord 3 Diagnose (tweede keuze) Geen antwoord 134 Acute maligne hemopathie 16 Chronisch lymfoproliferatief syndroom 9 Andere 5 Infectieus, inflammatoir of toxisch proces 1 Diagnose (derde keuze) Geen antwoord 164 Andere 1 FORM 43/124/ v7 35/97
Bijkomend onderzoek Onderzoek (eerste keuze) Immunofenotypering 91 Beenmergpunctie/beenmergbiopsie 50 Cytogenetisch onderzoek/moleculaire biologie 7 Andere 7 Geen antwoord 6 Klierbiopsie 2 Medische beeldvorming 1 Cytochemie 1 Onderzoek (tweede keuze) Cytogenetisch onderzoek/moleculaire biologie 51 Beenmergpunctie/beenmergbiopsie 46 Immunofenotypering 37 Geen antwoord 13 Andere 6 Klierbiopsie 6 Cytochemie 4 Medische beeldvorming 1 Infectieuze serologie 1 Onderzoek (derde keuze) Cytogenetisch onderzoek/moleculaire biologie 54 Geen antwoord 33 Beenmergpunctie/beenmergbiopsie 20 Immunofenotypering 19 Andere 18 Klierbiopsie 8 Medische beeldvorming 6 Infectieuze serologie 3 Cytochemie 2 Geen bijkomend onderzoek 1 Inflammatoire parameters (CRP) 1 FORM 43/124/ v7 36/97
HEMATOLOGIE: TELLIG Staalmateriaal Bij 2 gezonde vrijwilligers werd door de Dienst voor het Bloed (Mechelen) een bloedzak afgenomen op EDTA, die vervolgens licht gestabiliseerd (0.025 glutardialdehyde) en verdeeld werd door het WIV (bloedmonsters (H/14092 en H/14093). Alle stalen waren negatief voor HIV 1 en 2, hepatitis B surface antigen en hepatitis C. De distributie van de resultaten voor hemoglobine van beide monsters (CV s respectievelijk van 1.2 en 2.0) wijst op een goede homogeniteit van de verdeling. Vermits het controlemateriaal vers was, was het uitermate belangrijk om de stalen zo vlug mogelijk na ontvangst te analyseren. Om de stalen zo vlug mogelijk ter plaatse te brengen werd gebruik gemaakt van Taxipost 24h. De laboratoria werden op dag 0 via e-mail op de hoogte gebracht van de verzending (dag 0: dag van verzending en afname). Deelname Zeven Luxemburgse en 198 Belgische laboratoria hebben aan deze ronde deelgenomen. Resultaten Op 10 deelnemers na, ontvingen alle laboratoria de stalen op dag 1. 175 deelnemers (85.4) voerden de analysen uit op dag 1, 25 deelnemers (12.2) op dag 2, 3 deelnemers (1.5) op dag 3 en 2 deelnemers (1.0) op dag 4. De statistische verwerking werd enkel maar uitgevoerd op de resultaten bekomen op dag 1 en dag 2 (n=200). De resultaten zijn bevredigend. Reticulocyten Voor de reticulocyten bedragen de CV s voor alle methoden samen 25.6 voor het staal H/14092 en 19.1 voor het staal H/14093. De globale medianen bedragen respectievelijk 0.87 en 1.36 van de RBC. FORM 43/124/ v7 37/97
Rode bloedcellen - d () : 4.0 H/14092 METHODE Mediaan 10 12 /L SD 10 12 /L 055 Abbott Cell-Dyn 3200 4.31 1 042 Abbott Cell-Dyn Ruby 4.24 0.06 1.4 7 CV 040 Abbott Cell-Dyn Sapphire 4.10 4.10 4.15 4.22 4.24 5 150 Beckman Coulter LH 500/750/755/780 4.18 0.06 1.4 9 200 Beckman Coulter Unicel DxH 800 4.19 0.07 1.7 20 074 Siemens Advia 120/2120/2120i 4.23 0.08 1.9 34 073 Sysmex poch-100i 4.23 4.24 2 067 Sysmex XE 2100(D)/XE-alpha/HST 430/XE 5000 4.21 0.04 0.9 35 233 Sysmex X 1000/X 2000/X 3000/X 9000 4.22 0.04 1.0 51 231 Sysmex XS 1000i/XS 800i 4.12 0.04 1.1 9 060 Sysmex XT 2000i/XT 1800i/XT 4000i 4.19 0.05 1.2 27 Globaal resultaat voor alle methoden 4.20 0.06 1.3 200 iet weergegeven op de grafiek Methode Resultaat 200 = 3.03 10 12 /L 67 = 5.57 10 12 /L* *Vermoedelijk verwisseling resultaten WBC en RBC FORM 43/124/ v7 38/97