Culturele diversiteit en interculturele bemiddeling stand van zaken - toekomstperspectieven Hans Verrept 1 Celverantwoordelijke Interculturele Bemiddeling, FOD Volksgezondheid In de resultaten van wetenschappelijk onderzoek vinden we steeds meer aanwijzingen dat er systematische verschillen bestaan tussen de kwaliteit van zorg die verschillende etnische groepen in onze samenleving ontvangen (dia 2). Men stelt vast dat de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg voor allochtonen in veel gevallen lager zijn dan die voor autochtonen. Om die redenen heeft de overheid het besluit genomen om interculturele bemiddeling in de ziekenhuizen te financieren. Het beleid inzake interculturele bemiddeling in de ziekenhuizen werd in nauw overleg met de verschillenden kabinetten en de administratie door de Cel Interculturele Bemiddeling uitgetekend. Centraal staat het financieren van twee functies: die van intercultureel bemiddelaar en die van coördinator interculturele bemiddeling. De eerste spreekt een taal van een of meerdere van een groepen allochtonen en kan dus zelf de taal en cultuur barrière oplossen. De tweede heeft als taak om professionele taalbijstand en/of interculturele bemiddeling voor de allochtone patiënten beschikbaar te maken en doet daarvoor een beroep op (interne of externe) interculturele bemiddelaars, sociale tolken en eventueel ook op meertalig ziekenhuispersoneel. Van fundamenteel belang is de keuze om interculturele bemiddelaars en geen sociale tolken in de ziekenhuizen te financieren (dia 3). Daarmee willen we niet suggereren dat sociale tolken geen belangrijke meerwaarde tot de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis kunnen leveren. De keuze is gebaseerd op de vaststelling dat een goede hulpverlening aan allochtone patienten vaak meer vereist dan het oplossen van de taal barrière. Ze is vooral ingegeven door het werk van de Canadese professor Joe Kaufert en zijn collega s. 2 Uit zijn onderzoek bij de In- 1. Celverantwoordelijke Interculturele Bemiddeling, FOD Volksgezondheid. 2. Zie o.m.: Kaufert JM, Koolage WW; O'Neil JD. Cultural brokerage and advocacy in urban hospitals: the impact of native language interpreters. Santé, Culture, Health 1985; 3 (2): 3-9. Kaufert JM, O'Neil JD. Biomedical rituals and informed consent: native Canadians and the negotiation of clinical trust. In: Weisz G (ed.). Social science perspectives on clinical trust. Dordrecht: Reidel, 1989: 41-63.
uit en Indiaanse groepen in het noorden van Canada kwam naar voren dat tolken in de gezondheidszorg niet enkel vertaalden maar tevens een aantal andere taken vervulden en dat die in aanzienlijke wijze bijdroegen tot de kwaliteit van de zorg. Om die reden tolken interculturele bemiddelaars niet alleen maar duiden ze eveneens culturele aspecten die voor de zorgverstrekking relevant zijn en geven ze concrete hulp en ondersteuning aan de patiënten. Daarnaast gaan ze o.m. tijdens kamerbezoeken op zoek naar knelpunten in het hulpverleningsproces en melden ze die ook aan de hulpverleners. Tenslotte doen ze zij het relatief zelden aan conflictbemiddeling en pleitbezorging. De Cel Interculturele Bemiddeling heeft bij de begeleiding van de interculturele bemiddelaars veel geïnvesteerd in het verhogen van hun tolkvaardigheden (dia 4). Dat gebeurde omdat uit internationaal onderzoek blijkt dat het oplossen van de taal barrière een absolute voorwaarde is om de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg voor allochtonen te verbeteren (dia 5). Tevens werd vastgesteld dat de meeste interculturele bemiddelaars onvoldoende opgeleid waren om te tolken. Daarom werden de standaarden van de MMIA (Massachusetts Medical Interpreters Association) met hen doorgenomen en kregen alle interculturele bemiddelaars een tolkopleiding van minimaal 60 uur aangeboden (dia 6). 3 Deze lessen werden in samenwerking met docenten van de hogescholen georganiseerd. Daarnaast startten we met terminologiegroepen. Tijdens een aantal sessies zoeken interculturele bemiddelaars onder leiding van een specialist terzake naar de exacte termen en bruikbare omschrijvingen voor de medische begrippen die in het ziekenhuis door de hulpverleners gebruikt worden. Vanuit de FOD hebben we er steeds op aangedrongen dat interculturele bemiddelaars zoveel mogelijk ingezet moeten worden om de taal barrière op te lossen. Ziekenhuizen hebben daartoe aanzienlijke inspanningen geleverd, en met succes: het percentage interventies tijdens dewelke interculturele bemiddelaars tolkten steeg in de periode 1999 2005 van 32% naar 63%. Kaufert J, et al. The use of trouble case examples in teaching the impact of sociocultural and political factors in clinical communication. Medical Anthropology 1984; 8 (1): 36-46. Kaufert JM, Koolage WW. Role conflict among 'culture brokers': the experience of native canadian medical interpreters. Social Science and Medicine Vol. 18 (3), p. 283-286, 1984. Kaufert J, Putsch R. Communication through interpreters in healthcare. The Journal of clinical ethics 1997; 8 (1): 71-93. 3. Zie: http://www.mmia.org
Recente ontwikkelingen in de wereld van het medisch tolken waar de USA zonder enige twijfel de koploper is bevestigen ons in de overtuiging dat we voor de taakomschrijving van de interculturele bemiddelaars de goede keuzes hebben gemaakt (dia 7). In teksten van organisaties zoals de Nationale Raad voor het Tolken in de Gezondheidszorg 4 gaat steeds meer aandacht naar de bijdrage van de tolk tot de ontwikkeling van een goede arts patiëntrelatie, het duiden van culturele aspecten, het verstrekken van cultuurgevoelige zorgen en een empathische houding. Centraal moeten de gezondheid en het welzijn van de patiënt staan en de inspanningen van de tolk moeten daar maximaal toe bijdragen. Dergelijke standpunten staan haaks op de vroegere stelling dat tolken enkel boodschappen van de ene naar de andere taal moesten vertalen. Van bij het begin werd er gekozen voor het werken met interculturele bemiddelaars die een vaste standplaats hadden (dia 8). Interculturele bemiddelaars zijn minimaal halftijds in het ziekenhuis aanwezig. Dit blijkt in zeer hoge mate bij te dragen tot het inzetten van de bemiddelaars. Hulpverleners zijn er immers weinig toe geneigd om een beroep te doen op externe sociale tolken of interculturele bemiddelaars. Ze vinden de te volgen procedures veelal te omslachtig en tijdrovend. De vaste standplaats leidt er ook toe dat de bemiddelaars zeer veel ervaring opdoen binnen de context van het ziekenhuis en dat ze zich kunnen specialiseren. Dat is veel minder het geval voor tolken of bemiddelaars die in verschillende sectoren ingezet worden. Een alternatief voor interculturele bemiddeling zou op het eerste gezicht het verhogen van de culturele competentie van de hulpverleners kunnen zijn door het organiseren van trainingen interculturele vaardigheden (dia s 9-10-11). Die leiden uiteraard niet tot het oplossen van de taal barrière. Dat neemt niet weg dat men in zeer veel landen dergelijke trainingen organiseert omdat men ervan overtuigd is dat ze de kwaliteit van de hulpverlening aan allochtonen ten goed kunnen komen. De effecten ervan blijven echter onduidelijk. Recent kwam het Institute of Medicine (USA) tot de conclusie dat er geen consensus bestaat over de vaardigheden, attitudes en kennis die men in dat verband aan de hulpverleners moet bijbrengen. 5 Tevens wijst men op het risico van stereotypering van etnische minderheden. De ervaringen met intercultu- 4. Zie http://www.ncihc.org/. 5. Smedley B, Stith A, Nelson A (eds). Unequal treatment. Confronting racial and ethnic disparities in healthcare. Washington DC: The National Academis Press, 2003: XVI + 764.
rele bemiddelaars, en in het bijzonder de positieve respons van hulpverleners, sterken ons in de overtuiging dat hun werk een belangrijke bijdrage levert tot de culturele competentie van het ziekenhuis: met name door het bespreekbaar maken van culturele aspecten die relevant zijn voor de zorgverstrekking en door informatie en advies te geven in verband met het omgaan met culturele diversiteit. Door hun ruime ervaring met en kennis van de doelgroep, en door het feit dat ze zelf makkelijk meer informatie bij de patiënten kunnen inwinnen, is het risico op stereotypering van allochtone patiënten gering. De overheid creëerde naast de functie van intercultureel bemiddelaar ook die van coördinator interculturele bemiddeling (dia 12). Sommige ziekenhuizen tellen onder hun cliënteel niet minder dan 150 nationaliteiten. De organisatie van taalbijstand voor al deze groepen is een werk dat heel wat tijd in beslag neemt. Het is de kerntaak van een groot aantal coördinatoren. Daarnaast proberen ze om een proces van interculturalisatie in hun ziekenhuis op gang te brengen: daarmee bedoelen we een beleid gericht op het cultuurgevoeliger maken van de ziekenhuiszorg met het doel allochtone en autochtone (potentiële) zorgvragers gelijke kwaliteit en toegang tot zorg te verschaffen. In de periode dat interculturele bemiddeling in de ziekenhuizen gefinancierd wordt, hebben we vastgesteld dat er een aantal belangrijke knelpunten bestonden. De belangrijkste daarvan zijn (dia 13-14-15): 1. Interculturele bemiddelaars worden onvoldoende systematisch ingezet. Een aantal hulpverleners is niet overtuigd van de meerwaarde die een interculturele bemiddelaar voor de zorgverstrekking kan bieden. Dit leidt ertoe dat ze de interculturele bemiddelaars niet inzetten wanneer ze met een taal en/of cultuur barrière geconfronteerd worden. De Cel Interculturele Bemiddeling organiseerde in een groot aantal ziekenhuizen samen met de interculturele bemiddelaars en hun verantwoordelijken sensibliseringssessies voor hulpverleners. Die blijken echter slechts een kortdurend effect te hebben. In het bijzonder artsen worden tijdens deze sessies onvoldoende bereikt. 2. Het ontbreekt interculturele bemiddelaars aan duidelijke standaarden voor hun werk. Ze kunnen niet terugvallen op handboeken die de goede praktijk beschrijven.
3. Er bestaat geen opleiding die interculturele bemiddelaars en coördinatoren interculturele bemiddeling voldoende voorbereidt op de praktijk van het werken in het ziekenhuis. Bestaande opleiding leiden veelal niet tot een adequate verloning. Naar de toekomst toe stellen we vooreerst vast dat het aantal ziekenhuizen waar interculturele bemiddelaar en/of coördinatoren interculturele bemiddeling actief zijn in 2006 sterk zal toenemen. Dat gebeurt dankzij de middelen die in het kader van het Sociaal Akkoord beschikbaar gemaakt werden (dia 16). Het aspect tolken blijft een belangrijk werkpunt. We zullen inspanningen blijven doen om de tolkvaardigheden van de interculturele bemiddelaars verder te verhogen. Tevens zullen we via gevalsbesprekingen en het uitnodigen van deskundigen werk maken van een code of good practice. Om hulpverleners en patiënten te sensibiliseren voor het belang en de mogelijkheden van interculturele bemiddeling ontwikkelen we inde nabije toekomst affiches en folders. Tenslotte zullen we een overzicht maken van het materiaal dat voor allochtonen ontwikkeld werd in de ziekenhuizen waarmee we samenwerken.