Patiënt informatie index

Afdeling Klinische Genetica Sectie Genoomdiagnostiek Postadres VU medisch centrum Afdeling Klinische Genetica Laboratorium voor Genoomdiagnostiek Polikliniek, ruimtenummer PK 0X 011 Postbus 7057 1007 MB AMSTERDAM afleveradres voor koeriers: Polikliniek, ruimtenummer PK 0X 011 De Boelelaan 1118 1081 HZ AMSTERDAM Aanvraag whole exoom analyse Patiënt informatie index Secretariaat Tel : 020-4448346/4440747; Fax: 020-4440744 E-mail: Genoomdiagnostiek@vumc.nl website: www.vumc.nl/genoomdiagnostiek Aanvrager naam: telefoonnummer: zh/instelling: afdeling: adres: uw referentie: plaats: c.c. uitslag: Hieronder niet schrijven en geen stickers plakken Naam m/v Geboorte Relatie tot datum index Hieronder niet schrijven en geen stickers plakken Wel/niet Wel/niet Consent Fractie nr aangedaan exoom ja/nee (in te vullen analyse. door het lab) aanvraagnummer(s): ingeschreven door: controle door: WES familienummer: paraaf staflid: Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 1 van 16

Svp onderstaande vragen zo volledig mogelijk beantwoorden: Is er een SNP array gedaan? Zo ja, van wie? Wat is de veronderstelde manier van overerving? Indien er verschillende opties mogelijk zijn, aangeven in welke volgorde gekeken gaat worden d.m.v. nummering. autosomaal recessief: Is er sprake van consanguïniteit? Ja/nee autosomaal dominant X-linked recessief X-linked dominant de novo Anders, namelijk... Is de familie besproken in de researchbespreking? o ja, op datum: o nee, de benodigde klinische gegevens zijn meegestuurd met de aanvraag ingevoerd in Cartagenia onder nummer staan digitaal op:. Moet er eerst een pre-analyse genpakket geanalyseerd worden? Nee, alleen gehele exoom Ja, intellectual disability (~675 genen) Ja, foetale akinesie (~76 genen) Ja, wittestofziekten (~124 genen) Welke HPO termen kunnen gebruikt worden voor de analyse?...... Welke verdere afspraken zijn er gemaakt met betrekking tot de analyse? (bijvoorbeeld: filteren op ROH gebieden, kandidaatgenen eerst, etc)...... Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 2 van 16

Patiënt informatie index Acc. nr. 130 KLINISCH BEELD INDEX Groeiparameters (s.v.p. omcirkelen): Lengte < -2 SD / -2SD tot +2SD / > +2SD Schedelomvang < -2 SD / -2SD tot +2SD / > +2SD Gewicht < -2 SD / -2SD tot +2SD / > +2SD Dysmorfie: Ontwikkelingsachterstand / Mentale retardatie (specificeer ernst): Psychische/gedragsproblemen: Hartafwijkingen: Gastrointestinale afwijkingen: Urogenitale afwijkingen: Neurologische afwijkingen: Afwijkingen ledematen/skelet: Afwijkingen huid: Endocriene/hematologische stoornissen: Overig: KLINISCH BEELD overige familieleden indien relevant: Alleen aanvragen met volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 3 van 16

TOELICHTING BIJ HET INDIENEN VAN ONDERZOEKSAANVRAGEN BIJ HET LABORATORIUM VOOR GENOOMDIAGNOSTIEK VAN DE KLINISCHE GENETICA 1. Aanvragen 1.1. Om fouten en vertragingen te vermijden behoren aanvragen op een duidelijke en ondubbelzinnige wijze te worden ingediend. Door gebruik te maken van dit aanvraagformulier komen alle gewenste gegevens aan de orde. 1.2. Met de acceptatie van een aanvraag verplicht laboratorium zich tot het met zorg en vakmanschap uitvoeren van de gevraagde werkzaamheden volgens de voor de laboratorium geldende kwaliteitscriteria. 1.3. Aanvragen kunnen worden geweigerd indien deze onvoldoende gegevens bevatten om een resultaat te kunnen bereiken dat voldoet aan de geldende kwaliteitscriteria. 1.4. Het laboratorium moet in de gelegenheid gesteld worden om met de aanvrager/behandelaar te kunnen overleggen over het gevraagde onderzoek. 1.5. De aanvrager wordt verzocht om alvorens patiëntenmateriaal in te sturen, na te gaan of de betreffende patiënt is verzekerd voor klinisch genetische zorg. Indien na uitvoering van een verrichting de patiënt niet verzekerd blijkt, wordt de rekening naar de patiënt gestuurd. 2. Monsters 2.1. De aanvrager levert de te onderzoeken monsters aan bij het laboratorium, voorzien van een deugdelijke identificatie (naam en geboortedatum) en een volledig ingevuld aanvraagformulier. 2.2. Kind: minimaal 2 x 3 ml EDTA bloed. Volwassenen: 2 x 6-7 ml EDTA bloed. Verzenden bij kamertemperatuur met deugdelijke identificatie (min. 2 identificatoren ). 2.3. Indien niet wordt voldaan aan het gestelde in 2.1 en 2.2 is het laboratorium niet gehouden het ingestuurde monster in ontvangst te nemen. 2.4. Voor zover bij de indiening van de aanvraag daarover niets is overeengekomen, zal het laboratorium de monsters, c.q. de restanten daarvan na onderzoek, overeenkomstig de eigen voorschriften voor onbepaalde tijd bewaren. 2.5. Alle handelingen en opslag voorafgaand aan de ontvangst van een monster vallen buiten de verantwoordelijkheid van het laboratorium. 3. Resultaten 3.1. Resultaten in de vorm van onderzoeksuitslagen, adviezen, informatie of welke andere vorm dan ook, worden door het laboratorium schriftelijk aangeleverd. 4. Geheimhouding 4.1. Geheimhouding van gegevens is gewaarborgd en vastgelegd in de ziekenhuisvoorschriften van het VU medisch centrum (zwijgplicht over patiëntengegevens). 5. Gebruik patiëntenmateriaal 5.1. Het laboratorium bewaart het verkregen DNA monster van de patiënt voor onbepaalde tijd tenzij een schriftelijk verzoek om het monster te vernietigen is ontvangen van de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordigers. 5.2. Het laboratorium gebruikt herleidbaar geanonimiseerd patiënten materiaal voor verder onderzoek (research) in lijn met de oorspronkelijke diagnostische vraagstelling. In geval dit resulteert in voor de patiënt relevante bevindingen zal deze via de oorspronkelijke aanvrager worden geïnformeerd. 5.3. Voor het ontwikkelen van nieuwe en het verbeteren van bestaande technieken gebruikt het laboratorium herleidbaar geanonimiseerd patiëntenmateriaal, o.a. voor controles en validatie. Het laboratorium verzoekt de aanvrager de patiënt hierover te informeren. Mocht deze bezwaar maken tegen het anoniem gebruik van lichaamsmateriaal, dan kan dit op pagina 1 van het aanvraagformulier worden aangegeven. Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 4 van 16

Instemmingsverklaring Exoom analyse Patiënt Wettelijke Vertegenwoordiger Achternaam Naam Achternaam Naam Postcode Woonplaats Postcode Woonplaats In te vullen door de patiënt / wettelijke vertegenwoordiger 1. Hierbij geef ik toestemming voor het onderzoeken van mijn DNA / het DNA van de persoon waarvoor ik wettelijk verantwoordelijk ben, met exoom analyse in verband met de volgende aandoening: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. Met het tekenen van deze instemmingsverklaring bevestig ik mondeling en schriftelijk te zijn voorgelicht over exoom analyse, en de mogelijke bevindingen bij exoom analyse. 3. Ik ga akkoord met onderstaand uitslagbeleid. a. Iedere gevonden verandering of mutatie in het DNA die gerelateerd is, of gerelateerd zou kunnen zijn, aan de oorspronkelijke vraagstelling voor de exoom analyse zal worden besproken. b. In het geval dat er een verandering of mutatie gevonden wordt die niet gerelateerd is aan de oorspronkelijke vraagstelling (een toevalsbevinding), dan zal een onafhankelijke commissie van specialisten bespreken of de toevalsbevinding van direct belang is. Toevalsbevindingen die direct van belang zijn voor mijn gezondheid en/of de gezondheid van mijn kind, voor eventuele volgende zwangerschappen en/of familieleden zullen worden besproken (de verwachting is dat bovenstaande zelden zal voorkomen). 4. Ik ben op de hoogte van het feit dat ik mijn instemming voor exoom analyse op ieder moment kan intrekken. 5. Hierbij bevestig ik dat mijn vragen over exoom analyse naar tevredenheid zijn beantwoord. 6. Naam patiënt Naam wettelijke ouder/vertegenwoordiger Naam aanvragend klinisch geneticus (i.o.) : Datum: --------------------------------------------------- Polikliniek Klinische Genetica VUmc Amsterdam Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 5 van 16

Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 6 van 16

Exoom analyse Erfelijke aandoeningen worden veroorzaakt door één of meerdere veranderingen (mutaties) in het DNA. Aangeboren afwijkingen kunnen ook het gevolg van een mutatie zijn. Bij erfelijkheidsonderzoek vindt meestal chromosomenonderzoek en/of DNA onderzoek plaats. Exoom analyse is een nieuwe onderzoekstechniek waarmee het DNA onderzocht kan worden op mutaties. Het erfelijke materiaal: exonen en het exoom Het menselijk lichaam bestaat uit miljarden cellen. Elke cel bevat een volledige kopie van het erfelijke materiaal, waarvan de helft afkomstig is van de vader en de andere helft van de moeder. Dit erfelijke materiaal is in de cellen opgeslagen in de vorm van chromosomen. Chromosomen zijn voor te stellen als lange strengen die bestaan uit DNA. Het DNA bevat de code waarin al onze erfelijke eigenschappen zijn vastgelegd. Een belangrijke stuk DNA wordt een gen genoemd. Het DNA van de mens bevat ongeveer 20.000 genen. Elk gen bestaat uit exonen en intronen. De exonen van een gen bevatten de informatie voor de aanmaak van een eiwit met een specifieke functie. Welke functie genen hebben is niet voor alle genen bekend. Een verandering in het DNA van een gen kan leiden tot ziekte en noemen we een mutatie. De meeste ziekte veroorzakende mutaties bevinden zich in de exonen van genen. Exoom analyse is er op gericht om alle exonen van de 20.000 genen tegelijkertijd te kunnen onderzoeken. Alle exonen tezamen wordt ook wel het exoom genoemd. Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 11 van 16

Exoom analyse Exoom analyse houdt in dat gezocht wordt naar mutaties in het hele exoom, dus in alle genen die zorgen voor de aanmaak van een eiwit met een specifieke functie. Er zijn verschillende redenen waarom exoom analyse bij erfelijkheidsonderzoek wordt aangevraagd. De belangrijkste redenen zijn: 1) Het is niet bekend welk gen de oorzaak is van de betreffende genetische aandoening en/of aangeboren afwijking. 2) De bekende genen voor een aandoening zijn onderzocht maar er is geen mutatie gevonden. 3) De genetische aandoening en/of aangeboren afwijking kan door veel verschillende genen worden veroorzaakt. Bij exoom analyse zal in geval van de redenen genoemd onder 2 en 3 eerst (nogmaals) gekeken worden of mutaties aanwezig zijn in de genen waarvan bekend is dat deze de aandoening kunnen veroorzaken. Hierna, en in andere situaties zoals bijvoorbeeld genoemd onder 1, zal gezocht worden naar mutaties in het hele exoom. Omdat we op zoek zijn naar onbekende oorzaken en omdat deze techniek niet alle mogelijke mutaties kan vaststellen, kunnen we van te voren niet met zekerheid zeggen of we de oorzaak zullen vinden. Met exoom analyse wordt informatie van veel genen verkregen. Hierdoor bestaat er een kleine kans dat er toevalsbevindingen worden gedaan. Dit houdt in dat er een erfelijke aanleg gevonden kan worden voor een geheel andere erfelijke aandoening die niets te maken heeft met de reden waarvoor het onderzoek is aangevraagd. De uitslag van exoom analyse De uitslag van de exoom analyse kan zijn: 1. Er wordt een mutatie in een gen gevonden die de oorzaak is voor de erfelijke aandoening en/of aangeboren afwijking waarvoor het onderzoek werd aangevraagd. 2. Er wordt een verandering in het DNA gevonden waarvan de betekenis onduidelijk is. In dat geval kan het zo zijn dat uw familieleden worden gevraagd om mee te werken aan een vervolgonderzoek. Daarmee kan dan mogelijk worden vastgesteld of de verandering de oorzaak is voor de erfelijke aandoening en/of aangeboren afwijking waarvoor het onderzoek werd aangevraagd, of niet. Soms kan er geen definitieve uitspraak worden gedaan over de betekenis van een gevonden verandering. 3. Er wordt geen mutatie gevonden. De erfelijke aandoening en/of aangeboren afwijking blijft vooralsnog onverklaard. Het is niet uitgesloten dat er in de toekomst (bij verbetering van onderzoekstechnieken) toch nog een mutatie ontdekt zal worden. In dat geval zult u alsnog benaderd kunnen worden om deze uitslag met u te bespreken. 4. Er wordt een mutatie gevonden die samenhangt met een andere erfelijke aandoening dan waarvoor het onderzoek werd aangevraagd. Bijvoorbeeld een erfelijke aanleg voor kanker of de aanleg voor een neurologische aandoening. Dit noemen we een toevalsbevinding. 5. Er kan ook een mutatie gevonden worden waar de onderzochte persoon alleen drager van is. Dit heeft dan meestal geen directe consequenties voor de persoon zelf maar kan wel voor het nageslacht (binnen het gezin) of voor familieleden relevant zijn. Ook dit is een toevalsbevinding. Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 12 van 16

In het geval van een toevalsbevinding zal een onafhankelijke commissie van specialisten bespreken of de toevalsbevinding voor de patiënt van direct belang is. Toevalsbevindingen die direct van belang zijn voor uw gezondheid en/of de gezondheid van uw kind, voor eventuele volgende zwangerschappen en/of voor familieleden zullen met u worden besproken. Hoe wordt het onderzoek in gang gezet? Er wordt bloed bij de patiënt afgenomen. Hieruit zal het DNA gehaald worden. Soms zal het nodig zijn om, indien mogelijk, ook bloed bij de ouders af te nemen. Nadat het onderzoek is afgerond wordt het DNA bewaard volgens de wettelijke regels. Het DNA kan voor anoniem wetenschappelijk onderzoek gebruikt worden (zie informatie over Onderzoek met lichaamsmateriaal ). Gebruik van de gegevens voor wetenschappelijk onderzoek De resultaten van de exoom analyse zullen anoniem, dus zonder persoonlijke gegevens, bewaard worden. De gegevens kunnen anoniem worden gedeeld met andere onderzoeksgroepen om een beter inzicht te krijgen in welke veranderingen in het DNA bij patiënten leiden tot een erfelijke aandoening en welke veranderingen geen betekenis hebben. Toestemming voor exoom analyse U dient toestemming te geven voor exoom analyse door de bijgevoegde instemmingsverklaring te ondertekenen. Toestemming voor kinderen of wilsonbekwamen dient door de ouders/voogd/curator gegeven te worden. U heeft het recht om op elk moment uw eerder gegeven toestemming in te trekken. Mocht u nog vragen hebben nadat u deze informatie heeft gelezen dan kunt u zich wenden tot de aanvragende arts van de klinische genetica via 020 4440150 of mailen naar balieklingen@vumc.nl. Klinische Genetica VUmc, Polikliniek, Receptie D, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 13 van 16

Instemmingsverklaring Exoom analyse 1. Hierbij geef ik toestemming voor het onderzoek van mijn DNA en het DNA van de persoon waarvoor ik wettelijk verantwoordelijk ben, met exoom analyse in verband met de volgende aandoening: 2. Met het tekenen van deze instemmingsverklaring bevestig ik mondeling en schriftelijk te zijn voorgelicht over exoom analyse, en de mogelijke bevindingen bij exoom analyse. 3. Ik ga akkoord met onderstaand uitslagbeleid: a. Iedere gevonden verandering of mutatie in het DNA die gerelateerd is, of gerelateerd zou kunnen zijn, aan de oorspronkelijke vraagstelling voor de exoom analyse zal worden besproken b. In het geval dat er een verandering of mutatie gevonden wordt die niet gerelateerd is aan de oorspronkelijke vraagstelling (een toevalsbevinding), dan zal een onafhankelijke commissie van specialisten bespreken of de toevalsbevinding van direct belang is. Toevalsbevindingen die direct van belang zijn voor mijn gezondheid en/of de gezondheid van mijn kind, voor eventuele volgende zwangerschappen en/of familieleden zullen worden besproken (de verwachting is dat bovenstaande zelden zal voorkomen). 4. Ik ben op de hoogte van het feit dat ik mijn instemming voor exoom analyse op ieder moment kan intrekken. 5. Hierbij bevestig ik dat mijn vragen over exoom analyse naar tevredenheid zijn beantwoord. Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 15 van 16

Instemmingsverklaring Exoom analyse 1. Patiënt/Index Wettelijk vertegenwoordiger/ouder Achternaam Naam Achternaam Naam Postcode Woonplaats Postcode Woonplaats BSN-nr BSN-nr Naam Patiënt/index Naam Wettelijk vertegenwoordiger/ouder 2. Ouder/familielid Achternaam Naam Postcode Woonplaats BSN-nr Naam Ouder/familielid 3. Ouder/familielid Achternaam Naam Postcode Woonplaats BSN-nr Naam Ouder/familielid 4. Naam aanvragend klinisch geneticus (i.o.) Datum: Polikliniek Klinische Genetica VUmc Amsterdam Document 065311v5 / 6-12-2016 Pagina 16 van 16