CONSULTVOERING: DE BELEIDSFASE

CONSULTVOERING: DE BELEIDSFASE April 1999 Docentendeel HUISARTS- OPLEIDING

Algemene gegevens Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staf van de afdeling Huisartsopleiding van de Vrije Universiteit ten behoeve van de huisartsopleiding aan de VU. De Onderwijscoördinator HAIO-onderwijs van de afdeling heeft uiteindelijk de ontwerp tekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de onderstaande personen die de ontwerp tekst hebben samengesteld. De gegevens van dit programma wordt aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire Huisartsopleidingen in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank. In geval anderen dan de Huisartsopleidingen, van dit programma gebruik willen maken of, indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit. Programmamaker(s): Mieke Mannens Trefwoorden : cv:beleid ICPC : LHK : Datum en naam laatste wijzigingen: 27 april 1999, Frieda de Haas Contactpersoon : Marion Schmitz Telefoon : 020-4448396 Huisartsopleiding VU Medisch Centrum Overschiestraat 180 1062 XK Amsterdam M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 2

INHOUDSOPGAVE INLEIDING... 4 1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN... 4 1.1 Aanvangsniveau... 4 1.2 Doelstellingen... 4 2 METHODIEK... 4 3 ORGANISATIE... 5 3.1 Voorbereiding deelnemers... 5 3.2 Tijdschema... 5 4 LITERATUUR... 6 4.1 Verplichte literatuur... 6 4.2 Facultatieve literatuur... 6 5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT... 7 5.1 Inhoud HAIO-deel... 7 5.2 Voorbereiding docent... 7 5.3 Docentinstructie... 7 6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT... 9 6.1 Materiaal... 9 6.2 Kopiëren... 9 7 SAMENVATTING CONSULTVOERING: DE BELEIDSFASE... 9 BIJLAGE 1 VERPLICHTE LITERATUUR.... 10 BIJLAGE 2 NOTITIE: DE BELEIDSFASE: HET AFSTEMMEN VAN VRAAG EN AANBOD... 11 BIJLAGE 3 SCORE-FORMULIER BELEIDSFASE... 13 BIJLAGE 4 INSTRUCTIE VOOR LEERGESPREK MET HAO... 14 BIJLAGE 5 SHEET STAPPENPLAN BELEIDSFASE... 15 M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 3

INLEIDING Dit onderwijsprogramma maakt deel uit van de serie: Consultvoering in de Huisartsgeneeskunde voor HAIO's in blok 1. Onderwijs in de intake- en de diagnostische fase zijn aan dit onderwijsprogramma vooraf gegaan. Bij de samenstelling van het programma is rekening gehouden met de Maas-globaal criteria lijst en het binnen huisartsenkring bekende voorlichtingsstappenplan: Openstaan/ Begrijpen / Willen-kunnen/ Doenblijven doen. 1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN 1.1 Aanvangsniveau Voorafgaande aan dit onderwijsprogramma is er onderwijs geweest in de intake- en diagnostische fase als onderdeel van de consultvoering. 1.2 Doelstellingen a. Doelstellingen voor blok 1 ( na 9 maanden) met betrekking tot de beleidsfase van het consult. 1. De HAIO kent de systematiek van het huisartsgeneeskundig consult. 2. De HAIO kan benoemen welke stappen inhoudelijk tot de beleidsfase gerekend worden. 3. De HAIO kan de kenmerken van de gewenste houding in de beleidsfase benoemen. 4. De HAIO is op de hoogte van de samenhang tussen therapietrouw en het geven van informatie en advies op maat. 5. De HAIO kan in een eenvoudig consult de genoemde stappen van de beleidsfase toepassen. b. Specifieke doelstellingen voor dit onderwijsprogramma 6. De HAIO kan benoemen wat een goed advies volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst moet inhouden 7. De HAIO kan de 4 stappen (openstaan, begrijpen, willen/kunnen, doen/blijven doen) in het "informatie-verwerkingsproces" benoemen. 8. De HAIO kan aangeven op welke wijze hij het informatie-verwerkingsproces per 'stap kan bevorderen. 9. De HAIO kan het belang van het creëren van onderhandelingsruimte benoemen 10. De HAIO kan verwoorden hoe zijn houding is ten aanzien van het stappenplan in de beleidsfase 11. De HAIO kan benoemen welke gespreksvaardigheden met betrekking tot de beleidsfase hij/zij in de praktijk gaat oefenen. 2 METHODIEK De doelstellingen van het consultvoeringsonderwijs betreffen voornamelijk kennis over de attitude en kennis over vaardigheden. De vaardigheden zelf worden middels gerichte opdrachten in de praktijk geleerd. 1. Bespreken huiswerkopdracht. Plenaire inventarisatie ten aanzien van punten uit de diagnostische fase die in de praktijk goed gingen en waar nog vragen over bestaan. Demonstratie met behulp van band uit de praktijk. Formuleren leertips n.a.v. leervragen HAIO. 2. Advies: een ervaring Kies uit oefening a of b. Splits groep op in drietallen van adviesgevers, ontvangers en observatoren. Bespreek ervaringen met oefeningen plenair na en leg relatie met de vraag: waaraan moet een goed advies voldoen? M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 4

Plaats de theorie van het patiënten-informatieproces naast hun eigen ervaringen met deze oefening. 3. Stappenplan in de beleidsfase Pak syllabus erbij blz. 14. Hou een groepsgesprek over de vraag welke valkuilen er op de loer liggen ten aanzien van de houding van de dokter in de beleidsfase. Bekijk vervolgens een videoband uit hun eigen praktijk en laat observeren op de stappen ten aanzien van de houding van de arts. Nabespreking volgens de regels van de feedback. 4. Bespreken huiswerkopdracht voor volgende bijeenkomst. Met behulp van bijlage 4 verwoordt ieder waar hij de komende tijd mee gaat oefenen in de praktijk. 3 ORGANISATIE 3.1 Voorbereiding deelnemers Lezen Zie punt 4. Literatuur. Observeren Zie opdracht aan het einde van het onderwijsprogramma: Diagnostische fase. Leergesprek met HAO Bespreek met je HAO wat voor hem/haar een uitdaging/valkuil is in de beleidsfase. 3.2 Tijdschema Tijdschema Programma Tijdsduur 00 45 Bespreken huiswerkopdracht 45 75 Oefening: Advies: een ervaring 45 30 75 90 Pauze 15 90 160 Observatie video-banden uit de praktijk: stappen in de beleidsfase Rollenspelen n.a.v. videobanden 160 180 Toelichting huiswerkopdracht 70 20 M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 5

4 LITERATUUR 4.1 Verplichte literatuur Schmitz MBG,Claus C. Syllabus Consultvoering, VU 1999 De Beleidsfase Mannens, MJ : Notitie "De beleidsfase: het afstemmen van vraag en aanbod." (Bijlage 1) 4.2 Facultatieve literatuur Uit: Wouda J e.a. Medische Communicatie (1996) Gespreksvaardigheden voor de arts. "Informeren" hoofdstuk 6. Lemma BV Utrecht. Grol,R Voorlichting door de huisarts. Praktische richtlijnen voor uitleg en instructie tijdens het consult. NHG 1992. M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 6

5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT 5.1 Inhoud HAIO-deel Inleiding, hoofdstuk 1 tot en met 4, bijlage 1 tot en met 4 5.2 Voorbereiding docent Docent: GW-er/HAB Voorafgaand programma: diagnostische fase doornemen Programma en literatuur doornemen Video-recorder vooraf testen 5.3 Docentinstructie 1. Bespreken huiswerkopdracht. 45 min Vorm : plenair Doel : uitwisselen praktijkervaringen met betrekking tot diagnostische fase formuleren van tips naar aanleiding van leervragen HAIO's met betrekking tot diagnostische fase Werkwijze: Inventariseer wat HAIO goed afging en waar hij/zij vragen over heeft. Noteer deze centraal op het bord. Wat valt op? Welke video-opname van een HAIO is geschikt om de leervraag(en) te demonstreren? Bekijk de band gericht, met de leervraag van de HAIO als invalshoek. Laat de HAIO eerst zelf feedback geven. Vervolgens de andere groepsleden. Bedenk met zijn allen tips voor verbetering met behulp van theorie en eigen praktijkervaringen. Wat spreekt de betreffende HAIO aan? 2. Advies: een ervaring (30 min) Vorm: plenaire oefening in drietallen (Oefening A of oefening B) Doel: bewust worden van aspecten die een rol spelen bij het geven en ontvangen van (ongevraagd) advies. Werkwijze: Splits de groep op in subgroepen van twee: A. 1. Adviesgever 2. Adviesontvanger Leg uit dat het gaat om een bepaalde vorm van advies geven. Noem nog niet welke vorm dat is (ongevraagd advies). Nodig de adviesgevers uit even de adviesontvangers goed in zich op te nemen. De adviesontvangers spreiden zich over het hele lokaal. Neem de adviesgevers even mee de gang op en geef de volgende instructie: Bedenk een advies voor de ander (is hij te dik/dun, al te vaak vermoeid, betweterig, slecht etend, roker? teveel van huis, te macho, te weinig zijn ouders bezoekend). Doe je best om dit advies aan te laten slaan. Stop de oefening na vijf minuten. Laat ieder opschrijven wat hij dacht, voelde en het effect daarvan op zichzelf en op de ander. Vraag ook naar non-verbale componenten: houding, stemvolume, hartslag. Inventariseer deze op het bord: eerst van de ontvangers, vervolgens van de gevers. B. Een andere mogelijkheid is koppels van twee te formeren: A is verteller en vertelt 5 minuten iets over wat hem/haar bezighoudt. B is gesprekspartner en krijgt de opdracht ongevraagde adviezen te geven. Draai de rollen vervolgens om. Deze oefening kan veel oproepen. Bijv: M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 7

"Ik merkte dat ik het eigenlijk best lekker ging vinden na een tijdje om mijn advies er door te drukken. "Ik schrok van het advies en merkte dat ik daarna automatisch een tijdje antwoorden gaf. Antwoorden die ik helemaal niet had willen geven." Bespreek waarom de adviezen niet goed werkten. ongevraagd advies ( niet OPENSTAAN, emotioneel niet BEGRIJPEN) geformuleerd als: bevel, dreigement, kruisverhoor botsing van waarden tussen gever en ontvanger slecht onderbouwd indruk die de adviesgever maakt Leg de vier stappen van het INFORMATIE-VERWERKINGSPROCES naast hun ervaringen tijdens de oefening (ZIE SYLLABUS BLZ. 16) of toon sheet bijlage 5. Licht verder toe of vul aan: zie bijlage X 3. Stappen in de beleidsfase (70 min) Vorm: groepgesprek observeren videoband rollenspel Doel: Bewust worden eigen houding ten aanzien van stappenplan in de beleidsfase. Leren toepassen van stappenplan op eigen consult. Werkwijze: Sla pag.15 en 16 op: Houding van de huisarts in de beleidsfase. Hou een groepsgesprek over de houding van de dokter in de beleidsfase. Welke valkuilen liggen op de loer? Laat HAIO video-opname van een consult tonen: een deel van de groep let op de houding van de arts een deel van de groep let op de communicatie Bij de nabespreking geeft de HAIO eerst zelf commentaar. Anderen vullen aan volgens de regels van de feedback. Kies een fragment uit de beleidsfase van dit consult om na te spelen met de HAIO in de rol van patiënt en twee andere HAIO's in de rol van dokter. Kies hiervoor een fragment dat de belangstelling van de HAIO's heeft (openstaan). Formuleer een observatie-opdracht uit de punten die op bladzijde 16 onder het hoofdje communicatieve houding vermeld staan. Laat vervolgens nog een tweede videoband van een andere HAIO scoren. Deze HAIO geeft aan waar hij specifiek feedback over wil hebben in het kader van de beleidsfase. Benadruk in de nabespreking ook nadrukkelijk het verband tussen een goede intake en het gemak hiervan voor de beleidsfase (spoor patiënt). 4. Bespreek samen de Huiswerkopdracht. Zie bijlage 4. Neem deze met hen door. Ieder verwoordt waar hij/zij in de opleidingspraktijk mee wil gaan oefenen. M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 8

6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT 6.1 Materiaal Onderwijsruimten plannen met video-apparatuur. 6.2 Kopiëren 14 x bijlage 4 om te gebruiken op terugkomdag. Sheet stappenplan bijlage 5 voor docent 7 SAMENVATTING CONSULTVOERING: DE BELEIDSFASE Hoe in de beleidsfase van een consult te werk te gaan vormt de inhoud van dit owp. Communicatieve vaardigheden en de houding van de huisarts in deze fase komen zowel theoretisch als praktisch via videoopnamen uit de eigen opleidingspraktijk aan bod. Inzicht in het informatieverwerkingsproces en hoe rekening houdend hiermee informatie te geven die de kans op therapietrouw vergroot, komen met behulp van ervaringsoefeningen aan bod. M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 9

BIJLAGE 1 VERPLICHTE LITERATUUR. Zie: Schmitz MBG,Claus C. Syllabus Consultvoering, VU 1999 De Beleidsfase * Syllabus in bezit. M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 10

BIJLAGE 2 NOTITIE: DE BELEIDSFASE: HET AFSTEMMEN VAN VRAAG EN AANBOD M.J.Mannens VU 1999. INLEIDING In de beleidsfase komen zowel communicatieve vaardigheden als inhoudelijke aspecten aan de orde. Bij communicatieve vaardigheden ligt de nadruk in de beleidsfase op overleggen/onderhandelen. Overleggen met de patiënt over het te voeren beleid op zodanige wijze dat therapietrouw bevorderd wordt. Uit de NHG-publicatie "Huisarts en patiënt." citeren we het volgende: " Een van de best bewaarde geheimen tussen huisarts en patiënt is de mate waarin de patiënt zich houdt aan de voorschriften, leefregels en adviezen van de arts. Het onderwerp lijkt een taboe. Patiënten zeggen zelden uit zichzelf dat zij hun geneesmiddelen niet precies innemen zoals is voorgeschreven en artsen vragen er weinig naar. Er wordt dan ook nauwelijks gesproken over de vraag of de patiënt de voorschriften of adviezen heeft opgevolgd, zelfs niet of hij de bedoeling ervan begrepen of onthouden heeft (noot 6, hoofdstuk 4 ). Daardoor komen ook de problemen die de patiënt mogelijkerwijs ondervindt bij het opvolgen van de instructies, gewoonlijk niet aan de orde. Dat dit ten onrechte is blijkt uit de vele studies naar de omvang van therapieontrouw, die schrikbarend blijkt te zijn (noot 7, hoofdstuk 4. Het woord "schrikbarend' is met opzet gekozen, omdat zowel overconsumptie als onderconsumptie van geneesmiddelen direct gevaar kan opleveren voor de gezondheid. Therapietrouw wordt tot nu toe meestal gekoppeld aan de therapie die de dokter heeft "voorgeschreven". Het zou beter zijn therapietrouw te koppelen aan de afspraken die huisarts en patiënt samen maken. Overeenstemming over de prioriteiten in de behandeling is daarbij een vereiste. Zo n benadering voorkomt dat we een patiënt van "ontrouw" betichten bij het niet opvolgen van een voorschrift waarvan het voor de patiënt op voorhand duidelijk was dat hij het niet kon of wilde opvolgen. Criteria voor Goede informatie Op bladzijde 59 van het boekje van Rutten worden deze als volgt omschreven: "De overheid heeft recent in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) vastgelegd dat de patiënt recht heeft op: informatie over zijn ziekte of aandoening; de aard van de voorgestelde behandeling of onderzoek; andere behandelmogelijkheden; de gevolgen of de eventuele risico s van de behandeling of het onderzoek; de medicijnen en eventuele bijwerkingen." "De beleidsvoorstellen dienen: in voor de patiënt begrijpelijke taal (concreet, geen vakjargon) aangeboden te worden de belangrijkste informatie eerst op geleide van vragen van de patiënt. "De huisarts gaat bij de aanpak van het probleem in op hetgeen de patiënt uit zichzelf over het ervaren gezondheidsprobleem naar voren brengt." Een geïntegreerde werkstijl "Een geneeskundig aangewezen therapie valt niet altijd samen met een passende probleemaanpak waarmee de patiënt zich geholpen weet. Omdat de situatie van de patiënt zich niet zonder zijn medewerking laat beïnvloeden, moet de patiënt intensief bij de afweging van alle mogelijkheden van hulp worden betrokken. Huisartsen die in het algemeen zowel patiënt- als doelgericht te werk gaan hanteren een 'geïntegreerde werkstijl'. Deze manier van werken blijkt in de praktijk zichtbaar en meetbaar. In een onderzoek onder 57 solo-huisartsen, blijken huisartsen met deze werkstijl meer dan hun collega's geneigd open te staan voor de inbreng van de patiënt en open informatie aan de patiënt te geven. Er waren duidelijke aanwijzingen dat deze werkwijze gepaard gaat met het relatief weinig voorschrijven van medicijnen en het weinig verwijzen naar specialisten. Byrne en Long stellen op grond van een onderzoek met observaties en bandopnamen van consulten dat, wanneer een huisarts consequent met de patiënt M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 11

probeert te overleggen over de aanpak van het probleem waarvoor wordt geconsulteerd, in meer dan 60% van de contacten een daadwerkelijk inbreng van de patiënt verwacht kan worden." Tot zover enige citaten uit "Huisarts en Patiënt. Het informatie-verwerkingsproces Met name in de beleidsfase wordt er een sterk appel gedaan op uw vaardigheden om hulpvraag en aanbod zoveel mogelijk op elkaar af te laten stemmen. Het stappenmodel: openstaan, begrijpen, willen/kunnen, doen/blijven doen, helpt u dit op systematische wijze en op maat te doen. Deze stappenreeks zijn eveneens te gebruiken als een analyse-model voor de wijze waarop u aan patiëntenvoorlichting hebt gedaan. Tijdens het onderwijsprogramma Voorlichting zullen we hier nader op terugkomen. Tot slot: net als voor de patiënt is het ook voor u niet mogelijk alle nieuwe informatie die dit programma biedt tegelijk te verwerken. Ik zou u dan ook willen uitnodigen de stappen van het informatie-verwerkingsproces eens voor uzelf toe te passen op de informatie die u krijgt via dit onderwijsprogramma: Staat u open voor deze informatie? Is het goed te begrijpen? Wil/kan ik ermee aan de slag? Is het duidelijk hoe precies ik dat aan moet/kan pakken/ga doen? Veel plezier ermee!!!!!! M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 12

BIJLAGE 3 SCORE-FORMULIER BELEIDSFASE 1. Bespreekt of probleem of hulpvraag tot zijn takenpakket hoort 2. Geeft informatie over: prognose en te verwachten beloop 3. Doet duidelijk VOORSTEL/AANBOD en taak en rol van de patiënt daarbij in: begrijpelijk taalgebruik belangrijkste informatie het eerst kleine hoeveelheden sluit daarbij aan op vragen vanuit de intake 4. Geeft patiënt ruimte om te reageren 5. Gaat na of informatie BEGREPEN is cognitief emotioneel 6. Bespreekt of de patiënt er iets mee WIL/KAN 7. Zorgt voor onderhandelingsruimte: mogelijkheden van huisarts en patiënt worden naast elkaar gezet (het DOEN) voor- en nadelen vanuit medisch oogpunt en vanuit oogpunt patiënt besproken 8. Geeft helder zijn grenzen aan in aanbod Respecteert grenzen van de patiënt 9. Geeft een samenvatting van de stand van zaken t.a.v het plan en afspraken over de uitvoering 10. Spreekt heldere criteria af over vervolg M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 13

BIJLAGE 4 INSTRUCTIE VOOR LEERGESPREK MET HAO Ter voorbereiding op het onderwijsprogramma de Beleidsfase heb je met je HAO besproken wat voor hem een uitdaging is in de beleidsfase. Neem nu onderstaand scoreformulier samen door en vraag de HAO waar hij/zij goed in is. Waar past zijn uitdaging in het stappenplan van de beleidsfase? Pas bovenstaande ook op jezelf toe. Observeer vervolgens een aantal consulten met behulp van onderstaand formulier Geef in de nabespreking feedback volgens de feedbackregels. BELEIDSFASE 1. Bespreekt of probleem of hulpvraag tot zijn takenpakket hoort 2. Geeft informatie over: prognose en te verwachten beloop 3. Doet duidelijk VOORSTEL/AANBOD en taak en rol van de patiënt daarbij in: begrijpelijk taalgebruik belangrijkste informatie het eerst kleine hoeveelheden sluit daarbij aan op vragen vanuit de intake 4. Geeft patiënt ruimte om te reageren 5. Gaat na of informatie BEGREPEN is cognitief emotioneel 6. Bespreekt of de patiënt er iets mee WIL/KAN 7. Zorgt voor onderhandelingsruimte: mogelijkheden van huisarts en patiënt worden naast elkaar gezet (het DOEN) voor- en nadelen vanuit medisch oogpunt en vanuit oogpunt patiënt besproken 8. Geeft helder zijn grenzen aan in aanbod Respecteert grenzen van de patiënt 9. Geeft een samenvatting van de stand van zaken t.a.v het plan en afspraken over de uitvoering 10. Spreekt heldere criteria af over vervolg M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 14

BIJLAGE 5 SHEET STAPPENPLAN BELEIDSFASE STAPPENPLAN BELEIDSFASE 1. BESPREKEN: HOORT PROBLEEM OF HULPVRAAG TOT MIJN TAKENPAKKET? 2. INFORMATIE OVER: * PROGNOSE EN TE VERWACHTEN VERLOOP * TAAK EN ROL VAN DE PATIENT DAARBIJ 3. INFORMATIE EN OVERLEG OVER BELEID EN THERAPIE: WAT GAAN WE DOEN? 4. PLAN FORMULEREN EN AFSPRAKEN MAKEN: HOE GAAN WE HET DOEN? 5. AFRONDING: * BELANGRIJKSTE PUNTEN SAMENVATTEN * AAN REDEN VAN KOMST VOLDAAN? M:\HO\OWP\1E JAAR\CONSULTVOERING\ORG\OWP - CONSULTVOERING - BELEIDSFASE.DOC 15