Netwerken en samenwerken in de gezondheidszorg Dirk De Ridder, MD, PhD Leuvens Instituut voor gezondheidszorgbeleid KU Leuven Strategisch coördinator Vlaams Ziekenhuis Netwerk KU Leuven
Netwerken De hype traumanetwerken, onco-netwerken, E17 netwerken, netwerk slokdarmtumoren,.. De realiteit?
Netwerken en samenwerken Samenwerken of netwerken? De wettelijke context Fusie, groepering, associatie Zorgcircuits, netwerken en samenwerkingsverbanden Artsen associaties Soorten netwerken Ziekenhuisnetwerken Transmurale zorgnetwerken De visie van Minister De Block op netwerken Structuur en Governance van netwerken
2016 V volatiliteit Stabiliteit bestaat niet meer O onzekerheid C A Zekerheid is zeer relatief: technologie? Toekomst? complexiteit Chaos-theorie effecten worden zichtbaar ambiguïteit Belang van context P. Hinssen, The Network Always Wins, 2015
Informatie wordt vloeibaar Vijver model Informatie wordt opgeslagen en door specialisten geraadpleegd Bv. papieren dossier, bibliotheek, stand-alone EPD Rivier model Informatie wordt fluide en iedereen kan ze raadplegen Bv. google, medische apps, gedeeld dossier (nexuz)
Structuur personeel = Structuur ziekenhuis Ziekenhuis Klassieke Ziekenhuis gebaseerde Zorg Personeel Patiënt Aangepast naar P. Hinssen, The Network Always Wins, 2015
Artsen vormen organische netwerken en delen patiënten. Community-netwerken zijn meer robuust dan ziekenhuis gebaseerde netwerken. Dergelijke analyse kan een basis vormen voor Accountable netwerken
Structuur personeel = Structuur ziekenhuis SAMENWERKING Ziekenhuis Ziekenhuis Klassieke Ziekenhuis gebaseerde Zorg Personeel Patiënt Aangepast naar P. Hinssen, The Network Always Wins, 2015
Wettelijke context Fusie van ziekenhuizen Het samenbrengen van 2 of meerdere afzonderlijke erkende ziekenhuizen onder een enkele beheerder met 1 enkele erkenning. Deze ziekenhuizen mogen niet meer dan 35 km van elkaar verwijderd zijn tenzij er zich tussen deze twee ziekenhuizen geen andere ziekenhuizen bevinden. Groepering Een juridisch geformaliseerd duurzaam samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen. De ziekenhuizen zijn niet meer dan 25 km van elkaar verwijderd. Er dient een hoofdgeneesheer-coördinator, coördinator van het verpleegkundige departement, een algemeen coördinator en gemeenschappelijk medisch comité aangeduid te worden.
Wettelijke context Associatie Juridisch geformaliseerd samenwerkingsverband tussen 2 of meer ziekenhuizen gericht op het gezamenlijk exploiteren van 1 of meerdere zorgprogramma s, ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen, medische diensten, medisch-technische diensten of technische diensten. Er dient een associatiecomité samengesteld te worden bestaande uit gemandateerde bestuurders van de deelnemende ziekenhuizen. Er is eveneens een gemeenschappelijke medisch comité samengesteld uit gemandateerde geneesheren van de medische raden. Er wordt overlegd binnen een permanent overlegcomité. Tevens wordt er een algemeen coördinator en een verpleegkundig coördinator aangesteld.
Wettelijke context Netwerken en zorgcircuits Volgens de wet op de ziekenhuizen (artikel 11) bestaat een netwerk uit een geheel van zorgaanbieders, zorgverstrekkers, instellingen en diensten, die samen voor een door hen nader te omschrijven doelgroep van patiënten en binnen een door hen te motiveren gebiedsomschrijving, één of meerdere zorgcircuits aanbieden, in kader van een instellingsoverschrijdende juridische geformaliseerde samenwerkingsovereenkomst. Een zorgcircuit is het geheel van zorgprogramma s en andere zorgvoorzieningen georganiseerd door middel van een netwerk van zorgvoorzieningen. De Koning kan na advies van de nationale raad voor Ziekenhuis voorzieningen doelgroepen aanduiden voor dewelke de zorg via een netwerk wordt aangeboden.
Associatie zorggebied Art. 16bis. <Ingevoegd bij KB 2006-06-10/45, art. 8; Inwerkingtreding : 01-07-2006> In aanvulling op artikel 4 bestaat het oogmerk van de associatie zorggebied in de gemeenschappelijke exploitatie van het voorwerp van de associatie met als doel het afstellen van het ziekenhuisaanbod op de behoeften van de bevolking binnen het betreffende zorggebied door de specialiseren of te concentreren op een minimum van vestigingsplaatsen binnen een termijn van maximaal 10 jaar vanaf de erkenning van de associatieovereenkomst, van ziekenhuisdiensten, ziekenhuisfuncties, medische diensten, medisch-technische diensten of zorgprogramma's die door de associatie zorggebied worden geëxploiteerd. Art. 16ter. <Ingevoegd bij KB 2006-06-10/45, art. 8; Inwerkingtreding : 01-07-2006> 1. Het grondgebied waarop het voorwerp van de associatie " zorggebied " betrekking heeft, wordt bepaald per administratief arrondissement of samengevoegde aangrenzende arrondissementen met tenminste 150 000 inwoners. Voor de toepassing van het eerste lid kunnen enkel administratieve arrondissementen die geografisch aan elkaar sluiten, worden samengevoegd tot één zorggebied. 2. Indien een ziekenhuis over meer vestigingsplaatsen beschikt, kunnen enkel die activiteiten in de associatie zorggebied worden ingebracht die worden georganiseerd op de vestigingsplaatsen welke zich binnen de in 1 bedoelde zorgregio bevinden.
Associatie Zorggebied Art. 16sexies. <Ingevoegd bij KB 2006-06-10/45, art. 8; Inwerkingtreding : 01-07-2006> In aanvulling op artikel 16 dienen in de associatieovereenkomst van een associatie zorggebied volgende aangelegenheden te worden geregeld : a) de zorgregio waarbinnen de associatie " zorggebied " werkzaam is; b) het medisch en organisatorisch project als omschreven in het doel van de associatie; c) de fasen en het tijdschema voor het specialiseren en samenbrengen van ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen, medische diensten, medisch-technische diensten, technische diensten of zorgprogramma's bedoeld in artikel 16, tweede lid, 1 ; d) de maatregelen die zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de bevolking van de zorgregio toegang heeft tot gespecialiseerde gezondheidszorg naargelang van de behoeften; e) het financieel plan van de associatie; f) de manier waarop de associatie zorggebied wordt beheerd als aanvulling op de bepalingen van de artikelen 10 tot 15 van Hoofdstuk III; g) de wijze van aanstelling van de geneesheerdiensthoofden en de verpleegkundige diensthoofden van de zorgprogramma's, ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen, medische diensten, en/of technische diensten die het voorwerp uitmaken van de associatie zorggebied.
Zorgnet-Icuro
Uit het verslag aan de koning III.1. De groepering. Het concept van de ziekenhuisgroepering laat toe dat ziekenhuizen samenwerkingsverbanden gericht op taakverdeling sluiten. In wezen wordt de overeenkomst vaak uit defensieve overwegingen gesloten. III.2. De fusie..bovendien is een fusie vaak zeer moeilijk te verwezenlijken, niet enkel omwille van het bestaan van verschillende typen van inrichtende machten, maar ook omwille van de vigerende OCMW.- wetgeving. IV. De meerwaarde van de associatie.. De ziekenhuisassociatie vormt een mogelijk antwoord op de formele en inhoudelijke beperkingen en belemmeringen van de wettelijk mogelijke groeperings- en fusieconstructies. Voor de kwaliteit van de zorg in een bepaalde ziekenhuisdienst is het activiteitsvolume determinerend. De kritische activiteitsmassa, noodzakelijk om een dienst rendabel te laten functioneren, kan niet steeds door één ziekenhuis alleen bereikt worden. De noodzaak van een gemeenschappelijke, specifieke en functionele samenwerking dringt zich op, zonder dat daarom een fusie of een groepering nodig of wenselijk is. Hier kan de associatie een valabel alternatief zijn en een antwoord bieden op de vraag naar nieuwe en aangepaste samenwerkingsvormen-op-maat tussen ziekenhuizen, met andere woorden samenwerking op duidelijk afgebakende gebieden. De associatie biedt het voordeel dat de ziekenhuizen, in plaats van concurrerende diensten op te richten, hun middelen kunnen bundelen om zo beter aan de behoeften van de bevolking binnen hun attractiezone, te beantwoorden. De associatie vormt een instrument om, met respect voor de filosofische vrijheid en binnen de beschikbare middelen, zo goed mogelijk te beantwoorden aan de behoeften zonder dat er een overlapping of dubbel gebruik van diensten is
Groepering vs associatie Doel Groepering Taakverdeling en complementariteit van diensten Associatie Zorgbehoefte binnen zorggebied afstandscriterium 25km Attractiegebied of zorggebied Erkenningsnormen Ieder ziekenhuis aan alle De associatie Vorm Evt. rechtspersoon bv. VZW Evt. rechtspersoon bv. VZW Vaak exploitatie VZW Bestuur Coördinatiecomité van beheerders Associatie overeenkomst Medisch inhoudelijk Hoofdarts coördinator Algemeen coördinator Verpleegkundig coördinator Medisch comité Medisch comité POC Algemeen coördinator Medisch coördinator Verpleegkundig coördinator Investeringen Coördinatiecomité Associatie overeenkomst Duur Ten minste 10 jaar Opzegtermijn 2 jaar Minimaal aantal diensten binnen 10 jaar
Plan van Aanpak Hervorming ziekenhuisfinanciering Commissie Volksgezondheid, 28 april 2015 Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Maggie De Block
3. Ziekenhuis opnieuw uitgevonden. Op maat van de patiënt van vandaag Ziekenhuis = medisch-technologisch expertisecentrum, met diagnostische en behandelplatformen. Niet langer beddenhuis. Ziekenhuis wordt knooppunt binnen één of meerdere (transmurale) netwerken van klinische zorg Basisziekenhuizen referentieziekenhuizen universitaire ziekenhuizen Concentratie, verdeling van pathologiegroepen en taakafspraken op basis van evidence en in belang van patiënt: kritische massa, kostprijs, continuïteit, etc. Dure technologie wordt toegewezen op het niveau van het netwerk, niet op het niveau van het ziekenhuis Ondernemerschap speelt, netwerken groeien bottom-up, overheid bepaalt spelregels en treedt op dysfuncties Extramurale praktijken voldoen aan zelfde normen en vereisten qua infrastructuur, personeel, continuïteit en kwaliteit Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Maggie De Block 23
Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Maggie De Block Heroriëntering ziekenhuis in zorglandschap Kernbegrippen: Concentratie van complexe / gespecialiseerde zorg in ziekenhuizen: Taakverdeling tussen ziekenhuizen: Verwijs/terugverwijsafspraken tussen zh per pathologiegroep Verdeling pathologiegroepen (taakherschikking) Ook taakafspraken tussen UZ s en AZ s, en tussen UZ s, uitgaande van reeds aanwezige competenties en expertise Concentratie grotere ziekenhuizen Referentiecentra zijn niet noodzakelijk universitaire ziekenhuizen Keuze tussen concentratie en spreiding: evidence-based (criteria: kritische massa, kostprijs technologie, prevalentie, continuïteit,.) IT ondersteuning minder duplicatie onderzoeken, minder administratie, meer patiëntveiligheid 24
Heroriëntering ziekenhuis in zorglandschap Kernbegrippen: Ziekenhuizen bouwen een complementair zorgaanbod uit via netwerken zodat prikkel tot aanbieden van alle diensten, functies en zorgprogramma s in elk zh vermindert Soorten ziekenhuisnetwerken: Voor klinische zorg (verwijzing patïënten of verplaatsing zorgverleners) Regionaal (gespreide zorg) Supraregionaal (geconcentreerde zorg) Voor medisch-ondersteunende diensten (labo, anatomopathologie, apotheek) (verplaatsing stalen/materialen) Voor ondersteunende diensten (samenaankoop, tarificatie-facturatie, milieu & preventie, overheidsopdrachten voedsel-veiligheid, ) Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Maggie De Block 25
Evolutie nodige ziekenhuisbedden Afbouw (lege) bedden / verdere verkorting verblijfsduur: Overschot aan acute ziekenhuisbedden reconversie naar chronische bedden (G, Sp) Afbouw volledige zh-sites en afdelingen is noodzakelijk voor reële besparingen op infrastructuur en slimmere inzet personeel 48.000 46.000 44.000 42.000 40.000 38.000 36.000 Verantwoorde vs erkende bedden (CDGEM) per BFM-jaar, excl. NIC 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 verantwoorde bedden erkende bedden 1.000 500 0-500 -1.000-1.500-2.000-2.500-3.000-3.500-4.000 Verschil (V-E) bedden per kenletter (per BFM-jaar) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 verschil G verschil CD verschil M verschil E Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Maggie De Block 26
Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Maggie De Block Outcome? Nov 2016: 100 mil. Besparing in de ZKH
Logische zorggebieden Criteria Bereikbaarheid Bevolkingsaantal Organisatie van de zorg Nood aan - Afwegingskader voor overheid - Formaat voor zorgstrategisch plan ziekenhuizen - Formaat voor zorgstrategisch plan voor een regio (ziekenhuizen, eerste lijn, kringen, SEL, GGZ, WZC )
P. Degadt, Zorgnet-Icuro
Waarom netwerken? Governancevorm Markt Organisatie Samenwerking Netwerk Figuur Modus (hoe krijgen we dingen gedaan) Vraag en aanbod Hiërarchie: regels, planning en controle Samen toegang tot meer middelen of reductie onzekerheid wordt mogelijk Enkel samen kan het gerealiseerd worden Wicked problem Oplossing wordt niet aangeboden / teveel onzekerheid Onvoldoende brede en diepe competentie onder één dak Risico op verschuiving problemen naar partners Enkel netwerk is in staat deze problemen op te lossen Voorbeeld Uber Ziekenhuis anno 1986 Ziekenhuis anno 1996 Ziekenhuis anno 2016? BRON: P. KENIS & K. PROVAN, Het network-governance-perspectief, In T. WENTINK (Ed.), Business Performance Management. Sturen op prestatie en resultaat, Boom Academic, 2008, (296-312), 298; E. VAN BUEREN, E. KLIJN & J. KOPPENJAN, Dealing with wicked problems in networks: Analyzing an environmental debate from a network perspective, Journal of Public Administration Research and Theory, 2003, 13:193 212.
Top down normering? 8 Federale basiskenmerken van netwerken 1. Exclusiviteitsgraad 2. Toepassing ziekenhuiswet 3. Door- en terugverwijzing 4. Coördinator en overlegorgaan 5. Draagvlak ziekenhuisartsen 6. Kwaliteitsnorm 7. Financiële verrekening 8. Exitregeling KB F. Dewallens 2016
Top down normering? Ad hoc Vlaamse erkenningsnormen voor netwerken Netwerk cardiale pathologie (KB 12 juni 2012) Netwerk pediatrie (KB 2 april 2014) Netwerk beroertezorg (KB 19 april 2014) Netwerk zeldzame ziekten (KB 25 april 2014) Netwerk. (Besluit Vlaamse Regering cfr. KB netwerken) F. Dewallens 2016
Bottom up: wat is er nodig? Overeenkomst (Vereniging zonder rechtspersoonlijkheid) 8 basiskenmerken KB netwerken + regeling mobiliteit ziekenhuisartsen + regeling schadebeding (niet-verwijzing) + regeling resultaatsverdeling model F. Dewallens 2016
Drie types: Transmurale netwerken organisatievorm 1. Zelfregulerend netwerk 2. Leidersnetwerk 3. Coördinatornetwerk F. Dewallens 2016
De organisatievorm van het netwerk? Netwerk Zelfregulerend netwerk (ZN) Leidersnetwerk (LN) Coördinatornetwerk (CN) Leidende organisatie Figuur Kenmerken Partijen beslissen samen Coördinatie door één lid Coördinatie door derde Voordelen Hoge participatiegraad Eenvoud Nadelen Inefficiënt Consensus moeilijk Conflictbeslechting moeilijk Geen aangezicht Voorbeeld Ziekenhuisassociatie Ziekenhuisgroepering Duidelijk aangezicht Efficiëntie Dominantie leider Desinteresse andere leden Zorgprogramma s cardio / IVF VZN Coördinatie is focus Geen dominantie Verzakelijking Low community building Netwerkcoördinator art. 107 Ziekenhuiswet BRON: P. KENIS & K. PROVAN, Het network-governance-perspectief, In T. WENTINK (Ed.), Business Performance Management. Sturen op prestatie en resultaat, Boom Academic, 2008, (296-312)
Ziekenhuis Patiënten en markt organiseren zich in netwerken Personeel & Artsen Patiënt & markt Aangepast naar P. Hinssen, The Network Always Wins, 2015
De organisatievorm van het netwerk? Netwerk Zelfregulerend netwerk (ZN) Leiders - netwerk (LN) Coördinatornetwerk (CN) Leidende organisatie Figuur Breed gedragen en diep vertrouwen Laag vertrouwen / wel aan top Gebouwd op 1 on 1 vertrouwen Gemiddeld vertrouwen Monitoren de coördinator Weinig leden (1-5) / dichtbij Gemiddeld aantal leden (5-15) Groot aantal leden (+15) Kenmerken Gemeenschappelijke doelen en weinig conflictstof Taken netwerkniveau t.o.v. buitenwereld niet veeleisend Geen kost netwerkcoördinatie lage consensus over netwerkdoelen (leider lost conflicten op) Taken netwerkniveau t.o.v. buitenwereld zijn gemiddeld complex (lobbying) Leider zal kost niet doorrekenen Hoge consensus over netwerkdoelen (coördinator lost conflicten op) Taken op netwerkniveau t.o.v. buitenwereld zijn zeer complex (overheidsnormen) kost coördinatie omgeslagen
De organisatievorm van het netwerk? Drie a priori vragen: 1. Wie is houder van de erkenningen? 2. Exclusiviteit? 3. Netwerk eigen middelen? afstand van macht juridische bescherming leden F. Dewallens 2016
De juridische vorm van het netwerk? Contradictie: formaliseren van een netwerk Geen typedwang in de wetgeving Samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen en andere voorzieningen Twee mogelijkheden Vereniging met rechtspersoonlijkheid Vereniging zonder rechtspersoonlijkheid maatwerk F. Dewallens 2016
De juridische vorm van het netwerk? Netwerk Zelfregulerend netwerk (ZN) Leiders - netwerk (LN) Coördinatornetwerk (CN) Leidende organisatie Figuur kenmerken Vertrouwen Weinig leden (1-5) / dichtbij Gemeenschappelijke doelen en weinig conflictstof Taken netwerk niet veeleisend Laag vertrouwen / wel aan top Gemiddeld aantal leden (5-15) lage consensus netwerkdoelen (leider lost conflicten op) Taken netwerk +/- complex Gemiddeld vertrouwen Groot aantal leden (+15) Hoge consensus netwerkdoelen (coördinator lost conflicten op) Taken op netwerk zeer complex Inbreng erkenning Vereniging zonder RP Vereniging zonder RP Vereniging zonder RP Exclusiviteit Vereniging zonder RP Vereniging zonder RP Vereniging zonder RP Eigen middelen Vereniging zonder RP Vereniging met RP Vereniging met RP
Juridische analyse 1. Netwerken = noodzakelijk bij wicked problems 2. Samenwerking ziekenhuizen = wicked problem 3. Staatshervorming: formaliseren KB én Besl. Vl. Reg. 4. Modellen! 5. Transmurale samenwerking = wicked problem 6. Niet formaliseren 7. Adequate governancevorm kiezen 8. Aan de slag! F. Dewallens 2016
Netwerken sturen netwerken Gezondheids Netwerken Kennis Netwerken Patiënten netwerken Netwerk dient netwerk Aangepast naar P. Hinssen, The Network Always Wins, 2015
RIGID organisations Irreversible FROZEN organisations Ziekenhuis v/d toekomst SUPER FLUID organisations FLUID organisations
Besluit Ziekenhuizen en zorginstellingen zullen moeten netwerken, willen ze overleven Van monolithisch ziekenhuis naar netwerk naar zorgsysteem Niet alleen aandacht voor externe netwerken, maar ook aandacht voor de interne netwerkgedachte Redesign HR? Ziekenhuizen zullen in 2 gedaanten moeten leven Hiërarchisch model voor de geborgen activiteiten Netwerk model voor voeling met andere netwerken, innovatie enz.
Besluit De wetgever laat verschillende vormen van samenwerking toe De ideale juridische vorm voor de uitdagingen van de toekomst bestaat nog niet Artsen, verpleegkundigen, zorgverleners zullen moeten leren samenwerken en hiervoor zal naast wetgeving ook klinisch leiderschap noodzakelijk zijn Mobiliteit van clinici versus mobiliteit van patiënten Input van meerdere actoren is noodzakelijk om tot een meer geschikte wetgeving te komen