Onderzoek Open laterale clavicularesectie bij acromioclaviculaire artrose: gunstige resultaten na 1 jaar Martijn A.J. te Stroet, B. Willem Schreurs en Maarten C. de Waal Malefijt Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2367 ONDERZOEK Doel Inventariseren van de follow-upresultaten 1 jaar na open laterale clavicularesectie bij patiënten met acromioclaviculaire artrose. Bij deze operatie wordt een stukje bot van het laterale deel van de clavicula afgezaagd. Opzet Prospectief beschrijvend. Methode De gegevens van alle patiënten die een open laterale clavicularesectie hadden ondergaan in de periode juli 1999-juni 2008 werden verzameld, waarbij de preoperatieve en de postoperatieve gegevens na 1 jaar werden bestudeerd. Het betrof 23 operaties bij 22 patiënten. Bij dit onderzoek werd de constant-score voor de functionaliteit van de schouder bepaald. Daarnaast werden visueel-analoge scores (VAS-scores) voor de pijn en tevredenheid met betrekking tot de schouder bepaald. De resultaten werden beoordeeld met de t-toets voor gepaarde waarnemingen en de non-parametrische toets van Wilcoxon. Resultaten Gemiddeld werd 7,8 mm van de laterale clavicula gereserceerd. Preoperatief was de gemiddelde constant-score 64 (SD: 14) en na 1 jaar was deze verbeterd tot 86 (SD: 14; p < 0,001). Bij 91% van de patiënten was de postoperatieve constant-score verbeterd ten opzichte van de preoperatieve score. De mediane VAS-score voor pijn nam af van 70 (95-BI: 60-77) preoperatief naar 25 (0-48) 1 jaar na de operatie (p < 0,001). Ook de mediane VAS-score voor tevredenheid verbeterde van 40 (40-50) naar 85 (68-100) (p < 0,001). Conclusie De open laterale clavicularesectie was een mogelijkheid om klachten te verminderen bij patiënten bij wie conservatieve maatregelen en medicamenteuze behandeling niet afdoende waren ter behandeling van een artrotisch acromioclaviculair gewricht. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Afd. Orthopedie: M.A.J. te Stroet, coassistent; dr. B.W. Schreurs en dr. M.C. de Waal Malefijt, orthopedisch chirurgen. Contactpersoon: dr. M.C. de Waal Malefijt (m.dewaalmalefijt@orthop.umcn.nl). Een huisarts met een praktijkgrootte van 2500 patiënten wordt gemiddeld 3 maal per week geconsulteerd vanwege een schouderklacht. 1 Een weinig bekende oorzaak van schouderpijn is artrose van het acromioclaviculaire(ac)- gewricht. Patiënten hebben vaak een doffe pijn met name in het C4-dermatoom, boven op de schouder. De pijn verergert bij bewegen van de schouder, met name bij een abductie van meer dan 120 graden en bij horizontale adductie van de arm. Tevens is er drukpijn bij palpatie over het AC-gewricht. Deze klachten komen meestal voor in de leeftijd van 20-50 jaar en zijn veelal het gevolg van primaire artrose (idiopatisch) of secundaire artrose (na voorafgaand trauma). 1,2 Radiologisch kunnen bij AC-artrose erosieve afwijkingen en een gewrichtsspleetversmalling worden gezien. Conservatieve en medicamenteuze behandeling leiden in de regel tot een herstel van de klachten. Alleen wanneer deze niet afdoende zijn, kan er een indicatie ontstaan voor operatief ingrijpen. 3-5 In dit artikel rapporteren wij resultaten en complicaties van 23 laterale clavicularesecties bij 22 patiënten met een bewezen AC-artrose. Wij laten zien dat een open laterale clavicularesectie een effectieve therapie is bij deze klachten. Bij de operatie wordt een stukje bot van het laterale deel van de clavicula afgezaagd zodat er ruimte komt in NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2279 1
het gewricht; door de daarna ontstaande fibreuze verbinding op de plek van het gewricht nemen de klachten af en herstelt de functie. Patiënten en methoden Patiënten De gegevens van alle patiënten die een open laterale clavicularesectie ondergingen in de periode juli 1999-juni 2008 werden verzameld. Het ging daarbij om de preoperatieve gegevens en de follow-upgegevens gedurende 1 jaar na de operatie. Het betrof 23 operaties bij 22 patiënten (12 vrouwen en 10 mannen) met artrose van het AC-gewricht. De gemiddelde leeftijd van de patiënten ten tijde van de operatie was 44 jaar (uitersten: 21-74). Eén patiënt werd dubbelzijdig geopereerd en geïncludeerd; tussen beide operaties was 5 jaar tijdsverloop. Bij 13 operaties was de preoperatieve diagnose primaire AC-artrose, bij de andere 10 operaties was een voorafgaand trauma verantwoordelijk voor de klachten. Geen van de patiënten was in het jaar voorafgaand aan de operatie aan dezelfde schouder geopereerd. Bij 22 patiënten werd de diagnose ACartrose voorafgaand aan de operatie bevestigd door een marcaïnisatie van het gewricht onder röntgendoorlichting. Bij marcaïnisatie wordt een injectie met een pijnstillend middel in het gewricht gegeven om te testen of de pijnklachten na deze injectie minder worden of verdwijnen. Het klinisch vervolgonderzoek vond naast de reguliere afspraken plaats in een door een onderzoeker bemand klinisch scoringsstation op de polikliniek. Hierbij werd de mate van functioneren van de schouder bepaald met behulp van de zogenaamde constant-score (tabel). 6 Een score van 80 of hoger staat voor een niet-afwijkende schouder; een score na operatie van 70-79 geldt als een redelijk, en onder de 70 als een slecht resultaat. 7 Daarnaast werden met behulp van een visueel-analoge schaal (VAS) de pijn- en tevredenheidscores voor de schouder bepaald. 8 Hiervoor werd de patiënt gevraagd een streep te zetten op een 10 cm lange schaal. Bij de tevredenheid stond 0 voor de laagste en 100 voor de hoogste tevredenheid en bij de pijn stond 0 voor totaal geen pijn en 100 voor de meest ondraaglijke pijn. Operatietechniek Onder algehele narcose werd een incisie gemaakt over het AC-gewricht in de lijn van de clavicula. De huid en de subcutis werden doorgenomen. Nadat het gewricht was gelokaliseerd, werd het kapsel geopend en het laterale deel van de clavicula vrijgeprepareerd. Vervolgens werd met een osteotoom of een zaag ongeveer 8 mm van het laterale uiteinde van de clavicula verwijderd (figuur 1). Scherpe, benige randen werden met een knabbeltang bijgewerkt. Zo nodig werd een draintje achtergelaten en daarna werden het kapsel en de wond gesloten. TABEL Individuele parameters van de constant-scorelijst voor de beoordeling van de functie van de schouder 6 parameter subjectief afwezigheid van pijn 15 ongestoorde dagelijkse activiteiten 10 pijnloze bewegingsvrijheid 10 objectief abductie 10 anteflexie 10 exorotatie 10 endorotatie 10 kracht 25 maximaal haalbare score 100 Nabehandeling De nabehandeling vond plaats volgens een vast protocol. Dit bestond uit 5 weken rust voor de schouder in een zogenaamde cuff en collar. Daarnaast werd geadviseerd elke dag slingerbewegingen met een afhangende arm te maken worden om stijfheid van het glenohumerale gewricht te voorkomen. Statistische analyse Statistische analyse werd uitgevoerd met het softwareprogramma SPSS 9.0 (Chicago, Illinois, USA). Bij de vergelijking van de pre- en postoperatieve uitslagen werd voor de constant-score de gepaarde t-toets gebruikt en voor VAS-scores de non-parametrische toets van Wilcoxon. Als significantiedrempel werd α = 0,05 gekozen. Resultaten maximale score Operatie De gemiddelde operatieduur was 33 min (uitersten: 20-50). Bij geen van de operaties werden postoperatieve complicaties vermeld. Gemiddeld werd 7,8 mm van het distale deel van de clavicula gereserceerd (uitersten: 5-10). Gedurende 1 jaar follow-up werd bij geen van de patiënten een reresectie uitgevoerd. Klinisch beloop Preoperatief was de gemiddelde constant-score 64 (SD: 14) en na 1 jaar was deze verbeterd tot 86 (SD: 14; p < 0,001) (figuur 2). 74% van de patiënten had 1 jaar na de operatie een constant-score van 80 of meer (figuur 3). Bij 91% van de patiënten was de postoperatieve constant-score verbeterd ten opzichte van de preoperatieve score. De mediane VAS-score voor pijn nam af van 70 (95-BI: 60-77) preoperatief naar 25 (0-48) 1 jaar na de operatie (p < 0,001). Ook de mediane VAS-score voor tevredenheid verbeterde van 40 (95%-BI: 40-50) naar 85 (68-100) (p < 0,001). 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2279
a b acromion clavicula processus coracoideus acromioclaviculaire ruimte acromion clavicula tuberculum majus caput humeri acromioclaviculair gewricht tuberculum majus caput humeri processus coracoideus FIGUUR 1 Anteroposterieure röntgenfoto s van het acromioclaviculaire gewricht, (a) vóór en (b) na laterale clavicularesectie. Beschouwing De open laterale clavicularesectie was bij follow-up na 1 jaar een effectieve ingreep bij patiënten met een bewezen artrose van het acromioclaviculaire gewricht bij wie conservatieve behandeling niet hielp. De ingreep had weinig complicaties en gaf vermindering van de klachten. De laterale clavicularesectie werd voor het eerst beschreven in 1941 ter behandeling van patiënten met een luxatie van het sleutelbeen in het acromioclaviculaire gewricht. 3 Hierna werd de ingreep ook toegepast bij patiënten die degeneratieve afwijkingen hadden van het acromioclaviculaire gewricht. Bestudering van de literatuur laat zien dat studies aangaande laterale clavicularesecties moeilijk onderling te vergelijken zijn door de vele verschillende uitkomstmaten. Een systematische review uit 2007, gebaseerd op 9 studies waarbij 289 patiënten werden geïncludeerd met een gemiddelde follow-up van 4,9 jaar, liet bij 76% van de patiënten (uitersten: 50-100) een goed tot excellent resultaat zien. 5 Beschouwen wij in onze studie een postoperatieve constant-score van 80 of hoger als een goed tot excellent resultaat dan is dat bij 74% van onze patiën- score 100 80 60 40 20 0 constant-score VAS-pijn VAS-tevredenheid FIGUUR 2 Resultaten van open laterale clavicularesectie bij patiënten met artrose van het acromioclaviculaire gewricht: preoperatieve uitgangswaarden ( ) en waarden 1 jaar postoperatief ( ). De box wordt gevormd door het 25e en 75e percentiel, waarin de mediaan (horizontaal streepje) en het gemiddelde (plusteken) zijn weergegeven. Uitersten staan weergegeven door middel van verticale lijnstukken. De constant-score is een maat voor de schouderfunctie. VAS = visueel-analoge schaal. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2279 3
20 15 Leerpunten Als bij patiënten met acromioclaviculaire artrose conservatieve en medicamenteuze behandeling niet afdoende zijn, kan een indicatie ontstaan voor een open laterale clavicularesectie. Bij deze operatie wordt een stukje bot van het laterale deel van de clavicula afgezaagd waarna postoperatief een fibreuze verbinding op de plek van het gewricht ontstaat en de klachten afnemen. De open laterale clavicularesectie was in ons onderzoek een effectieve ingreep met weinig complicaties en een vermindering van de klachten. Belangrijk voor een goed operatieresultaat zijn goede patiëntenselectie, verwijderen van het juiste aantal millimeters van de laterale clavicula, het anatomisch sluiten van kapsel en een zorgvuldige nabehandeling. ten het geval. Daarnaast verbeterde bij 91% van de patiënten de postoperatieve constant-score ten opzicht van preoperatief en verbeterden de waarden op de VASschaal voor pijn en tevredenheid significant. Postoperatief hadden 6 patiënten een slechte of redelijke constantscore. Bij 3 van dezen werd een nieuwe oorzaak voor de klachten gediagnosticeerd: 2 maal een subacromiaal impingementsyndroom en 1 maal tendinitis van de bicepspees. Uit deze parameters valt te concluderen dat onze operatieresultaten als gelijkwaardig aan die in de internationale literatuur kunnen worden beschouwd. Beperkingen Hoewel onze patiëntenreeks niet heel groot is, denken wij dat onze gunstige conclusies valide zijn. Alle patiënten die door ons werden geopereerd in deze periode werden geïncludeerd. De data werden prospectief verzameld en waren compleet. De indicatiestelling was bij 22 van de 23 operaties gedaan nadat door middel van een marcaïnisatie van het gewricht het oorzakelijk verband van de klachten met dit gewricht was aangetoond. Alle complicaties werden verzameld en alle patiënten werden tot 1 jaar na de operatie gevolgd. Maar een definitief bewijs over de waarde van de ingreep is uiteraard niet mogelijk op grond van een observationele studie als deze. Klinische implicaties Slechte uitkomsten na laterale clavicularesecties zijn geassocieerd met destabilisatie van het AC-gewricht. 9 Voor het behalen van een goed operatieresultaat en het beperken van de postoperatieve complicaties zijn daarom een aantal factoren van belang: een zorgvuldige indicatiestelling waarbij een marcaïnisatie van het gewricht preoperatief behulpzaam kan zijn, het beperken van de resectie tot maximaal 10 mm, 4 het zorgvuldig sluiten van het kapsel na de ingreep, 10 en een zorgvuldige nabehandeling. aantal patiënten 10 5 Conclusie Wij concluderen dat de open laterale clavicularesectie een mogelijkheid is om klachten te verminderen bij patiënten bij wie conservatieve maatregelen en medicamenteuze behandeling niet afdoende zijn ter behandeling van een artrotisch acromioclaviculair gewricht. Belangrijk hierbij zijn een goede patiëntenselectie, verwijderen van het juiste aantal millimeters van de laterale clavicula, het zorgvuldig sluiten van het kapsel en een zorgvuldige nabehandeling. 0 procent categorie 57 13 slecht (<70) 26 13 redelijk (70-79) 17 74 goed ( 70) FIGUUR 3 Subcategorieën van de constant-score, een maat voor de schouderfunctie, bij patiënten met acromioclaviculaire artrose, preoperatief ( ) en 1 jaar na partiële laterale clavicularesectie ( ). Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 4 augustus 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2279 > Meer op www.ntvg.nl/onderzoek 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2279
Literatuur 1 Winters JC, Van der Windt DAWM, Spinnewijn WEM, De Jongh AC, Van der Heijden GJMG, Buis PAJ, et al. NHG-Standaard Schouderklachten (tweede herziening) Huisarts Wet. 2008:51:555-65 2 Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ. 2005;331:1124-8. 3 Gurd FB. The treatment of complete dislocation of the outer end of the clavicle: an hitherto undescribed operation. Ann Surg. 1941;113:1094-8. 4 Eskola A, Santavirta S, Viljakka HT, Wirta J, Partio TE, Hoikka V. The results of operative resection of the lateral end of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:584-7. 5 Rabalais RD, McCarty E. Surgical treatment of symptomatic acromioclavicular joint problems: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007 Feb;455:30-7. 6 Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987;214:160-4. 7 Diercks RL, Ham SJ, Ros JM. Resultaten van de voorste schouderdecompressie volgens Neer bij een impingementsyndroom van de schouder: weinig invloed op arbeidsgeschiktheid. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1266-9 8 Collins SL, Moore RA, McQuay HJ. The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain. 1997;72:95-7. 9 Blazar PE, Iannotti JP, Williams GR. Anteroposterior instability of the distal clavicle after distal clavicle resection. Clin Orthop Relat Res. 1998;348:114-20. 10 Alford W, Bach BR. Open Distal Clavicle Resection. Oper Tech Sports Med. 2004; 12:9-17. ONDERZOEK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2279 5