MRI met intrathecaal gadolinium voor evaluatie van liquorlekkage

O N B E W E Z E N P R A K T I J K E N MRI met intrathecaal gadolinium voor evaluatie van liquorlekkage P. Dedeken, J. Casselman, S. Vlaminck en L.J. Vanopdenbosch Bij een vermoeden op liquorlekkage is de exacte lokalisatie van dit lek van groot belang voor de chirurgische behandeling. De huidige methodes om de diagnose te stellen hebben echter belangrijke nadelen, alsook technische en diagnostische beperkingen. In de hier beschreven studie zijn de diagnostische succesratio, therapeutische implicaties en bijwerkingen van intrathecaal gadolinium bij een vermoeden op liquorlekkage onderzocht. De bevindingen bij de eerste patiënten worden beschreven omwille van het opmerkelijke positieve resultaat met een diagnostische succesratio van 100% zonder bijwerkingen. (Tijdschr Neurol Neurochir 2007;108:16-20) Inleiding Op de polikliniek Neurologie of Neus-Keel- Oorziekten kan bij patiënten met liquorhypotensiesyndroom en/of unilaterale neuslekkage op basis van anamnese en kliniek de waarschijnlijkheidsdiagnose van een liquorlek worden gesteld. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen enerzijds een groep met vermoeden van een spinaal lek (spontaan, na chirurgie, lumbaalpunctie (LP), epidurale infiltratie) en anderzijds een groep met vermoeden van een craniaal lek, meestal anterieur (spontaan, posttraumatisch, na chirurgie). Daarnaast zijn er nog zeldzamere lokalisaties, zoals een lekkage langs de wortelschede. Het liquorhypotensiesyndroom is tegenwoordig opgenomen in de IHS-classificatie. Kenmerkende symptomen zijn orthostatische hoofdpijn, nekpijn, duizeligheid, braken, diplopie (met of zonder aantasting van de schedelzenuwen), oorsuizen, gehoorsveranderingen, troebel zicht, gevoelsstoornissen in het aangezicht en radiculaire klachten in de bovenste ledematen. De symptomen kunnen echter zeer aspecifiek zijn. Orthostatische hoofdpijn treedt typisch op na 15 minuten staan of zitten, en verbetert na 15 minuten liggen. 1 Intracraniële liquorhypotensie kan spontaan optreden, maar een voorgeschiedenis met een vroegere heelkundige ingreep of trauma kan de diagnose van een liquorlek ondersteunen. Bij een LP is de druk vaak verlaagd. 2 In geval van neus- of oorloop is de bepaling van beta-2-transferrine een zeer sensitieve en specifieke test. Beta-2-transferrine is een isovorm van transferrine die bijna uitsluitend voorkomt in liquor. Voor deze bepaling is slechts een beperkte hoeveelheid liquor nodig (2 µl) en deze kan eenvoudig met een wattenstaafje of gaasje worden verkregen. 3,4 MRI van de schedel met i.v. contrast toont klassiek een pachymeningeale contrastopname en verdikking. Zeldzamer zijn een uitzakken van het hersenweefsel, subdurale collecties, verkleinde ventrikels of vergrote veneuze sinussen. 1,2,5 Het mechanisme van deze aankleuring is nog onduidelijk, maar een vertraagde veneuze stroom in de meningen door onderdruk lijkt een rol te spelen. De behandeling van een spinaal lek is in de eerste plaats conservatief: analgetica, langdurige bedrust en vermijden van uitlokkende bewegingen. Een bloedpatch brengt bij driekwart van de patiënten verlichting. Auteurs: dr. P. Dedeken en dr. L.J. Vanopdenbosch, dienst Neurologie, dr. J. Casselman, dienst Radiologie, en dr. S. Vlaminck, dienst Neus-Keel-Oorziekten, AZ Sint-Jan, Brugge, België. Correspondentie graag richten aan dr. L.J. Vanopdenbosch, dienst Neurologie, AZ Sint-Jan, Ruddershove 10, 8000 Brugge, België, tel: +32 (0)50 45 23 70, e-mailadres: ludo.vanopdenbosch@azbrugge.be Belangenconflict: geen gemeld. Financiële vergoeding: geen gemeld. Ontvangen 29 mei 2006, geaccepteerd 29 september 2006. 16

Deze kan tot 3-maal herhaald worden. 6 Hierbij wordt 20-50 cc autoloog bloed in de lumbale epidurale ruimte geïnjecteerd. 5 Het werkingsmechanisme is nog onbekend. Refractaire, occulte en craniale lekken vereisen echter een chirurgische correctie. Dit is onmogelijk zonder exacte lokalisatie van het letsel. De huidige gouden standaard hiervoor is CT-cisternografie met intrathecaal jodiumhoudend contrast. Een alternatief is een scintigrafie met intrathecaal radioactief indium. De diagnostische opbrengst varieert tussen 40-92% bij actieve lekken. 7 Dit onderzoek heeft belangrijke bijwerkingen en beperkingen, zoals meningeale prikkeling, groot volume in te spuiten contrast, beperkt tijdsvenster, missen van intermitterende lekken, onvoldoende contrastresolutie, botartefacten en bestralingsdosis. 7-9 Hogeresolutie-CT van de benige schedel heeft bij cerebrale lekken een diagnostische ratio tot 70%. Andere studies rapporteren een lage negatieve voorspellende waarde door het missen van fracturen. 3,10 MRI van de schedel geniet het voordeel van beter intracranieel anatomisch detail, maar is minder geschikt om defecten van het bot te detecteren. 11 Wanneer MRI en CT-cisternografie worden gecombineerd, wordt echter een hogere diagnostische ratio bereikt. 7 Endoscopische evaluatie van de sinussen na intrathecale fluoresceïnetoediening geeft slechts een succesratio van 50%. 12 Intrathecaal gadolinium geeft in vergelijking met de gouden standaard een beter contrast en langere zichtbaarheid hoewel slechts een minimale hoeveelheid (0,5 cc) moet worden ingespoten. 8 Het biedt tevens de mogelijkheid van een hoge resolutie, afwezigheid van botartefacten en beeldvorming in meerdere vlakken. 13 De toediening ervan kent nog andere toepassingen, zoals liquorobstructie en communicerende hydrocefalus. Hoge doses toonden bij initieel dieronderzoek gedragsstoornissen en epileptische activiteit, maar bleek veilig bij lage doses. 14-17 De doses die momenteel worden toegediend, zijn, gebaseerd op een normaalgewicht van humane hersenen van 1.400 g, ééndertigste van dit gewicht. Tot op heden werden geen bijwerkingen, zoals epilepsie of gedragsstoornissen gerapporteerd en ook bij langere follow-up zijn geen MRI-afwijkingen aangetoond. 13,18 Uit vroegere studies bleek eveneens dat het tolerantieprofiel gunstig is en mogelijk gelijk aan of beter is dan die van de vroegere contrasthoudende middelen. Er werden reeds reeksen gepubliceerd van 15 tot 95 patiënten. Hierbij waren de vaakst gerapporteerde nevenwerkingen: hoofdpijn (8-25%) en Figuur 1. Axiale T1-gewogen MRI na toediening van intrathecaal gadolinium. Doorsnede van de fistel, waarbij de onderbreking in de dura zichtbaar is, links van de hoger gelegen hernia. Er is een extradurale collectie van liquor met bijmenging van gadolinium (pijl). nausea of braken (2-8%). Deze symptomen waren alle voorbijgaand na verloop van 24-36 uur. 13,18 Vroegere studies toonden reeds hoopgevende resultaten voor de diagnostische gevoeligheid van deze techniek. In prospectieve studies bij liquorlekken en visualisatie van arachnoïdale cystes werd MRI met intrathecaal gadolinium superieur gevonden aan CT-cisternografie. 18-20 De hier beschreven prospectieve observationele studie evalueert de diagnostische sensitiviteit, therapeutische gevolgen en veiligheid van MRI met intrathecaal gadolinium bij een liquorlek. De eerste patiënten worden gerapporteerd wegens het uitzonderlijke resultaat. Methode Patiënten die zich presenteren met klachten die suggestief zijn voor een liquorlek, zoals posturale hoofdpijn of helder unilateraal vochtverlies uit de neus, werden geïncludeerd. Indien een dorsaal lek werd vermoed, werd eerst 3-maal een bloedpatch toegediend. Studies toonden aan dat herhaling van een bloedpatch een reële kans op dichten van het lek heeft. 6 Bij vermoeden van een cerebraal liquorlek werd de diagnose van liquorroe eerst bevestigd door de aanwezigheid van beta-2-transferrine in het opgevangen vocht. 4 Patiënten jonger dan 18 jaar of met een voorgeschiedenis van epilepsie werden geëxcludeerd, evenals zwangeren. Anamnese, klinisch neurologisch onderzoek en het 17

caties en nevenwerkingen werden beoordeeld. Er werd afgezien van een directe vergelijking met traditionele onderzoeken, omdat het onverdedigbaar was patiënten 3 intrathecale contrastonderzoeken (gadolinium, radioactief indium en jodium) sequentieel te laten ondergaan. Goedkeuring van het ethisch comité werd verkregen. Figuur 2. T1-gewogen MRI na toediening van intrathecaal gadolinium. A. Coronaal en B. Sagittaal beeld. Doorsnede van de voorste schedelgroeve met een lek links van de bulbus olfactorius (pijl). ondertekenen van een informed consent gingen vooraf aan het onderzoek. Toediening van 0,5 cc Magnevist (Schering, Duitsland) gebeurde via een lumbaalpunctie, waarna de patiënt gedurende 20 minuten de ligging van Trendelenburg moest aannemen. Beeldvorming werd uitgevoerd na 20 minuten, 4-6 uur en zo nodig 24 uur na de injectie. Tijdens de korte observatie werd bij elke patiënt een EEG uitgevoerd vanwege het epileptogene karakter van hoge doses in dierstudies. Beeldvorming werd uitgevoerd met 1.5 Tesla Philips Gyroscan Intera (Best, Nederland). Bij een cerebraal liquorlek werden met een headcoil elke 0,5 mm sagittale en coronale snedes genomen door de voorste schedelgroeve. Bij een dorsaal lek werden met een spinale coil elke 0,5 mm dunne dwarse en sagittale coupes genomen op de plaats van het vermoedelijke liquorlek. Een liqourlek werd gedefinieerd als een onderbreking van continuïteit van de dura met extradurale contrastcollecties. De diagnostische succesratio, therapeutische impli- A B Resultaten In totaal werden 3 patiënten geëvalueerd: 1 met een spinaal en 2 met een craniaal liquorlek. Casus 1 Een 30-jarige patiënte ontwikkelde orthostatische hoofdpijn 5 maanden na de bevalling van haar tweede kind met een epidurale verdoving. MRI van de hersenen toonde een beeld van intracraniële liquorhypovolemie. MRI van de lumbale wervelkolom zonder contrast was normaal. Er werd 3-maal een bloedpatch toegediend, echter zonder succes. Besloten werd om over te gaan tot beeldvorming van de wervelkolom met intrathecaal gadolinium. De beelden na 20 minuten waren positief en toonden een fistel op dorsaal niveau D7-D8, net mediaal tot links van een discushernia. De patiënte onderging een neurochirugische ingreep met succesvolle sluiting van het lek (zie Figuur 1, pagina 17). Casus 2 Een 60-jarige patiënte werd 2 maanden na een operatieve sinusdrainage onderzocht vanwege pansinusitis die reeds 6 maanden aanhield. Sinds de operatie had de patiënte last van waterige neusloop met een onaangename smaak. Sinds 5 dagen bestond er posturale hoofdpijn, die niet volledig verdween bij liggen. Wegens malaise en koorts nam patiënte al 10 dagen amoxicilline. Bij klinisch onderzoek was de patiënte meningeaal geprikkeld. Lumbale punctie toonde 24 witte bloedcellen met lymfocytaire formule met normaal glucose, lactaat en licht verhoogd eiwit. De openingsdruk werd niet gemeten. Beeldvorming van de voorste schedelgroeve na intrathecaal gadolinium toonde na 20 minuten contrast in de anterieure liquorruimte, maar geen liquorlek. Dit werd wel duidelijk herkend bij beeldvorming na 6 uur: links naast de bulbus ter hoogte van de lamina cribrosa (zie Figuur 2). Het lek werd succesvol gesloten door de neus-keel-oorarts. Er waren geen complicaties. Casus 3 Deze 57-jarige patiënte werd doorverwezen door de 18

neus-keel-oorarts met een beta-2-transferrine positieve liquorroe die ze spontaan had ontwikkeld. Voorafgaande chirurgie of trauma was niet bekend en er waren geen klachten van hoofdpijn. De eerste beeldvorming na 20 minuten toonde een verhoogd signaal in de ethmoïdale cellen rechts. De fistel zelf kon niet worden aangetoond. Bij herhaling na 4,5 uur was er een betere vulling van de liquorruimte waarbij een duidelijke onderbreking anterieur in het gebied van het ethmoïddak en de ala minor van het os sphenoidale zichtbaar waren (zie Figuur 3). Er waren geen complicaties. Het defect aan de schedelbasis bleek peroperatief te berusten op een schimmelinfectie. Het werd succesvol gesloten met een vrije autologe mucoperiostale septale greffe. A Conclusie Deze studie werd opgezet om de diagnostische succesratio van intrathecaal gadolinium bij een vermoedelijk liquorlek te bestuderen. De tot nu toe uitgevoerde onderzoeken hebben nevenwerkingen alsook technische en diagnostische beperkingen. De exacte lokalisatie van een liquorlek is echter van belang voor de chirurgische behandeling. De eerste 3 patiënten tonen een diagnostische succesratio van 100% zonder nevenwerkingen. De eerste ervaring met intrathecaal gadolinium toont een zeer hoge contrastresolutie. Het is mogelijk gedurende een lange tijdsperiode het contrast te vervolgen. Reeds 20 minuten na injectie is er een diffusie van het contrast in de subarachnoïdale ruimte tot in de voorste schedelgroeve, met een volledige spreiding bij opnames na 4 tot 6 uur. In de 2 beschreven gevallen met een voorste schedelgroevedefect was er geen diagnostische bijdrage van vroegtijdige beeldvorming. Bij beeldvorming na 24 uur is er nog steeds een volledige contrastaankleuring. Deze langdurige aanwezigheid biedt het voordeel van herhaalde beeldvorming, zoals noodzakelijk kan zijn bij intermitterende lekken. In deze studie werd eveneens in alle gevallen de lokalisatie van de beeldvorming bij het chirurgisch herstel bevestigd. Deze casuïstiek illustreert een elegante techniek die door de hoge resolutie en goede contrastverdeling een belangrijke bijdrage lijkt te kunnen leveren aan een moeilijke diagnostische problematiek. Tot nu toe blijft het echter een niet gevalideerde techniek. Verder prospectief onderzoek is nodig bij patiënten met aanhoudende therapieresistente klachten ondanks standaardbehandeling en niet-invasieve beeldvorming. Figuur 3. Doorsnede van de voorste schedelgroeve met T1- gewogen MRI na toediening van intrathecaal gadolinium. A. Coronale beelden waarbij contrast in de ethmoïdale cellen met een verbinding tussen voorste schedelgroeve en sinus zichtbaar is (pijl). B. Sagittale beelden waarop een duidelijke onderbreking, zeer anterieur in de schedelgroeve en met uitzakken van de gyrus orbitalis medius zichtbaar is (pijl). Referenties 1. Lupo I, Salemi G, Fierro B, Brighina F, Daniele O, Caronia A, et al. Headache in cerebrospinal fluid volume depletion syndrome: a case report. Funct Neurol 2006;21:43-6. 2. Mokri B. Cerebrospinal fluid volume depletion and its emerging clinical/imaging syndromes. Neurosurg Focus 2000;9:e6. 3. Chan DT, Poon WS, Ip CP, Chiu PW, Goh KY. How useful is glucose detection in diagnosing cerebrospinal fluid leak? The rational use of CT and Beta-2 transferrin assay in detection of cerebrospinal fluid fistula. Asian J Surg 2004;27:39-42. 4. Ryall RG, Peacock MK, Simpson DA. Usefulness of beta 2- transferrin assay in the detection of cerebrospinal fluid leaks following head injury. J Neurosurg 1992;77:737-9. 5. Luijckx GJ, De Jaegere T. Magnetic resonance imaging findings before and after treatment of spontaneous intracranial hypotension. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:411. 6. Sencakova D, Mokri B, McClelland RL. The efficacy of epidural blood patch in spontaneous CSF leaks. Neurology 2001;57:1921-3. B 19

7. Mostafa BE, Khafagi A. Combined HRCT and MRI in the detection of CSF rhinorrhea. Skull Base 2004;14:157-62. 8. Jinkins JR, Rudwan M, Krumina G, Tali ET. Intrathecal gadolinium-enhanced MR cisternography in the evaluation of clinically suspected cerebrospinal fluid rhinorrhea in humans: early experience. Radiology 2002;222:555-9. 9. Luetmer PH, Mokri B. Dynamic CT myelography: a technique for localizing high-flow spinal cerebrospinal fluid leaks. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1711-4. 10. Stone JA, Castillo M, Neelon B, Mukherji SK. Evaluation of CSF leaks: high-resolution CT compared with contrastenhanced CT and radionuclide cisternography. AJNR Am J Neuroradiol 1999;20:706-12. 11. Kraemer N, Berlis A, Schumacher M. Intrathecal gadoliniumenhanced MR myelography showing multiple dural leakages in a patient with Marfan syndrome. AJR Am J Roentgenol 2005;185:92-4. 12. Schick B, Kahle G, Weber R, Draf W. [Experiences in diagnosis of occult traumatic dural lesions of the anterior cranial base]. Laryngorhinootologie 1998;77:144-9. 13. Zeng Q, Xiong L, Jinkins JR, Fan Z, Liu Z. Intrathecal gadolinium-enhanced MR myelography and cisternography: a pilot study in human patients. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:1109-15. 14. Ray D, Cavanagh J, Nolan C, Williams S. Neurotoxic effects of gadopentetate dimeglumine: behavioral disturbance and morphology after intracerebroventricular injection in rats. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17:365-73. 15. Ray D, Holton J, Nolan C, Cavanagh J, Harpur E. Neurotoxic potential of gadodiamide after injection into the lateral cerebral ventricle of rats. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:1455-62. 16. Toney GM, Chavez HA, Ibarra R, Jinkins JR. Acute and subacute physiological and histological studies of the central nervous system after intrathecal gadolinium injection in the anesthetized rat. Invest Radiol 2001;36:33-40. 17. Jinkins JR, Williams RF, Xiong L. Evaluation of gadopentetate dimeglumine magnetic resonance cisternography in an animal model: preliminary report. Invest Radiol 1999;34:156-9. 18. Tali ET, Ercan N, Kaymaz M, Pasaoglu A, Jinkins JR. Intrathecal gadolinium (gadopentetate dimeglumine)- enhanced MR cisternography used to determine potential communication between the cerebrospinal fluid pathways and intracranial arachnoid cysts. Neuroradiology 2004;46: 744-54. 19. Eberhardt KE, Hollenbach HP, Deimling M, Tomandl BF, Huk WJ. MR cisternography: a new method for the diagnosis of CSF fistulae. Eur Radiol 1997;7:1485-91. 20. Aydin K, Guven K, Sencer S, Jinkins JR, Minareci O. MRI cisternography with gadolinium-containing contrast medium: its role, advantages and limitations in the investigation of rhinorrhoea. Neuroradiology 2004;46:75-80. 20