Voedingsprotocol afdeling Neonatologie NoordWest Locatie Alkmaar

Voedingsprotocol afdeling Neonatologie NoordWest Locatie Alkmaar F.Maingay, B Boersma, E Winder, N. Stecher Ingangsdatum: 01-07-2013 Expiratiedatum: 01-07-2018 Versie 4.0 DD 01-07-2017 1

INHOUDSOPGAVE ALGEMENE UITGANGSPUNTEN... 3 VOCHT... 3 TABEL 1. : AANBEVELINGEN VOOR PARENTERALE VOCHTTOEDIENING (ML/KG/DG)... 3 GLUCOSE... 4 AMINOZUREN... 4 Prematuren <34 weken... 5 A terme pasgeborenen... 6 VETTEN... 6 SAMENVATTING BEHOEFTE NEONAAT IV... 7 ENTERALE VOEDING... 7 KEUZE VAN VOEDING... 7 MINIMAAL ENTERALE VOEDING (MEV)... 9 VOEDINGSREGIME... 9 GOEDE GROEI... 10 VITAMINESUPPLETIE... 11 VITAMINE K... 11 VITAMINE D... 12 LABORATORIUM CONTROLE... 12 POST-DISCHARGE VOEDING... 13 TABELLEN... 14 TABEL 2A. STROOMDIAGRAM NEONATEN < 1250 GR: INDICATIE PLAATSEN (NAVEL)LIJN DAG1... 14 TABEL 2B. STROOMDIAGRAM NEONATEN 1250-1750 GRAM... 15 TABEL 2C. STROOMDIAGRAM NEONATEN 1750-2250 GRAM OF < 34 WEKEN... 16 TABEL 2D. STROOMDIAGRAM NEONATEN > 2250 GRAM... 17 TABEL 3A. BASISSCHEMA S PARENTERALE VOEDING: INDIEN GEEN ENTERALE VOEDING... 18 Prematuren < 1250 gram... 18 Pasgeborenen 1250 1750 gram... 18 Pasgeborenen > 1750 gram... 18 TABEL 3B. REKENMETHODE COMBINATIE ENTERALE & PARENTERALE VOEDING... 19 TABEL 4. MINIMAAL ENTERALE VOEDING (MEV)... 19 TABEL 5. STANDAARD VOEDINGSREGIME OBV GEBOORTEGEWICHT (G)... 20 TABEL 6. VOEDINGSREGIME OBV GEBOORTEGEWICHT (G) IN GEVAL VAN ASFYXIE EN/OF DYSMATURITEIT ( < P.2.3 OF -2SD)... 21 TABEL 7. RETENTIESCHEMA... 22 TABEL 8. STROOMDIAGRAM ONVOLDOENDE GROEI BIJ PREMATUREN... 23 TABEL 9. MINIMALE CONTROLES BIJ VOLLEDIG PARENTERAAL GEVOEDE KINDEREN IN DE 1E LEVENSWEEK.... 24 TABEL 10. INTERVENTIE BIJ VERHOOGDE UREUM OF TRIGLYCERIDENSPIEGELS... 24 TABEL 11A. SAMENSTELLING NEOMIX PER 100 ML... 25 TABEL 11B. SAMENSTELLING VOEDINGEN EN TOEVOEGINGEN PER 100 ML. VOEDING... 25 TABEL 12 RICHTLIJN VITAMINE K... 26 LITERATUUR... 27 2

ALGEMENE UITGANGSPUNTEN Parenterale voeding bestaat uit de intraveneuze toediening van glucose, een aminozuurmengsel en een vetemulsie. Alle kinderen met een geboortegewicht onder de 1750 gram worden in principe direct na de geboorte (deels) parenteraal gevoed. Bij kinderen met een geboortegewicht boven de 1750 gram is de beslissing om wel of niet te starten met parenterale voeding afhankelijk van de klinische toestand en de duur van de periode dat geen of onvoldoende enterale voeding gegeven kan/mag worden (bv. na asfyxie). Alle voedingsveranderingen op de afdeling gaan in om 14.00 uur. VOCHT In Tabel 1 staat een overzicht van de hoeveelheid vocht die pasgeborenen nodig hebben. Dit is slechts een richtlijn en het beleid kan aangepast worden op basis van gewichtsverlies en vochtbalans. Een gewichtsverlies van circa 10% is normaal in de eerste dagen post partum. Bij dysmature zuigelingen is het gewichtsverlies in het algemeen minder. De eerste 10 dagen post partum worden alle berekeningen gedaan uitgaande van het geboortegewicht. Gemiddeld zijn neonaten binnen 10 dagen na geboorte weer terug op hun geboortewicht, als ze er eerder boven zijn kan je dit gewicht als rekengewicht aanhouden. Als een kind bij de geboorte erg oedemateus is, wordt een schatting gemaakt van het reële gewicht. Indien een patiënt dysmatuur (G<-2SD voor AD) of macrosoom (G>+2SD) is, zal er meer vocht gegeven moeten worden als er een hogere glucose-behoefte is (zie GLUCOSE). Direct post-partum zal er gestart worden met voeding en/of glucose 10% met Primene. Bij de eerste visite na de geboorte wordt gestart met een infuus bestaande uit Neomix waarbij bij bepaalde indicaties Primene ernaast loopt. Bij ernstige dysmaturen (< 1250 gram) zal er gestart worden met Neomix en primene via een centrale lijn. Tabel 1. : Aanbevelingen voor parenterale vochttoediening (ml/kg/dg) 1 < 1000 g 1000 1500 g > 1500 g A terme Dag 1 80-120 80-100 60-80 40-80 Dag 2 100-140 100-120 80-100 60-120 Dag 3 120-160 120-140 100-120 80-130 Dag 4 130-160 130-150 120-150 100-150 Dag 5 140-180 140-160 140-160 120-160 Dag 6 150-180 140-180 140-180 140-160 3

PARENTERALE VOEDING GLUCOSE De normale glucose-intake bedraagt circa 8 mg/kg/min (12 gr/kg/dg). Op de eerste dag zal dit iets minder (gemiddeld 4-5 mg/kg/min) zijn door de nog lage vochtintake. Een prematuur zal 5-6 mg/kg/min nodig hebben, een terme neonaat 4 mg/kg/min. De verbranding van 1 gram glucose levert 4 kcal op aan energie. Bij een lagere glucose-intake zal het kind endogeen meer glucose produceren uit bijvoorbeeld glycogeen of andere substraten zoals aminozuren of vet. Een glucose-intake van minder dan 4 mg/kg/min moet dan ook vermeden worden, ook al is er sprake van hyperglycemie. Dit houdt in dat er soms meer vocht gegeven moet worden of dat er glucose 12.5% gestart moet worden om aan deze minimale intake te voldoen, zeker indien er ook Primene gestart wordt. Indien serum glucose-waarden bij herhaling hoger dan 10 mmol/l zijn, moet er gestart worden met insuline (startdosis 0.005-0,01 IE/kg/uur). Controleer ook of er sprake is van glucosurie. Bij een glucose-intake meer dan 12 mg/kg/min zal het toegediende glucose voor een belangrijk gedeelte worden omgezet in vetten. Dit is een energieverbruikend proces, zodat bij normale bloedsuikers het de voorkeur verdient de glucose-intake in principe niet verder te verhogen dan 12 mg/kg/min, tenzij er sprake lijkt van hyperinsulinisme (nadere diagnostiek geïndiceerd). Indien een hogere calorische intake is gewenst i.v.m. slechte groei of bijvoorbeeld bij bronchopulmonale dysplasie, dan verdient het de voorkeur eerst de eiwiten/of vetintake te optimaliseren voordat eventueel de glucose-intake verhoogd wordt. In de literatuur is veel onduidelijkheid over normaalwaarden van bloedsuikers van pasgeborenen. Bij een bloedsuiker onder 2,6 mmol/l gedurende de eerste 24 uur blijkt er een verhoogde kans op hersenschade te zijn 2. Wanneer er sprake is van een hypoglycemie, is het verstandig om de continue toevoer van glucose te verhogen, hetzij door de infuussnelheid te verhogen, hetzij door de glucoseconcentratie in het infuus te verhogen. Het geven van een glucose-bolus geeft aanleiding tot een insuline-uitstoot met een reactieve hypoglycemie tot gevolg. Bij symptomatische hypoglycemie of bloedsuikers onder de 1,0 (hoog-risico patiënten onder de 1.5) mmol/l wordt een bolus gegeven van 2 ml/kg glucose 10% in 2-3 minuten, terwijl daarnaast gelijktijdig de continue glucosetoediening verhoogd wordt met 2 mg/kg/min (zie protocol NoordWest neonatale hypoglycemie). Een glucoseconcentratie tot 13% mag perifeer gegeven worden. Indien een hogere glucose-concentratie geïndiceerd is, zal de patiënt in aanmerking komen voor een centrale lijn. Zie tabellen 11a en 11b voor de Neomix bestanddelen bij de verschillende intakes. AMINOZUREN Wanneer een pasgeborene geen aminozuren krijgt toegediend, treedt een verlies op van endogene eiwitten van ongeveer 1 g/kg/dag, terwijl in utero de netto eiwitsynthese ongeveer 1,5-2 g/kg/dag bedraagt. Het parenteraal toedienen van aminozuren kan deze negatieve 4

balans omkeren. Het is dan ook van belang om direct na de geboorte te starten met aminozuursuppietie. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat ook premature en/of dysmature pasgeborenen het vroegtijdig toedienen van aminozuren goed kunnen verdragen, waarbij de stikstofbalans positief wordt en de plasmaspiegels van bijna alle aminozuren verbeteren 3-6. Prematuren <34 weken Op dag 1 wordt er naast een glucose infuus ook altijd gestart met primene 10% bij neonaten onder de 34 weken en/of neonaten met een gewicht onder de 2250 gram (zie tabel 2a, 2b 2c & 2d). Na de geboorte en/of aankomst op de Neonatologie dient zo snel mogelijk gestart worden met de toediening van parenterale voeding. Gestreefd wordt naar een eiwitintake van 2,5 (dag 1) tot 3,5 g/kg/dag (dag 2). Op dag 2 wordt tijdens de visite het glucose infuus vervangen door Neomix. Neomix bevat in de opbouwfase te weinig eiwitten en daarom moet er in bepaalde situaties nog Primene 10% naast blijven lopen, zie tabellen 2a, 2b 2c & 2d. Indien er niet gestart kan worden met enterale voeding zal de parenterale eiwittoediening naar een intake van 4 g/kg/d opgehoogd worden. Hierbij dient controle van bloedgas, ureum en elektrolyten (Na, K, Ca, Glu) wekelijks plaats te vinden (zie ook tabel 9). Aangezien de ureumspiegel kan stijgen als gevolg van een snelle start van aminozuurtoediening wordt het ureum routinematig op dag 3 gecontroleerd. Verhoogde ureumspiegels hoeven niet geïnterpreteerd te worden als een teken van eiwit-intolerantie, maar is een teken van aminozuurverbranding, zoals ook in utero plaats vindt. Echter, als ureumspiegels stijgen tot boven de 10 mmol/l dient, uit voorzorg, de eiwitdosering gehalveerd te worden (dus niet compleet stoppen!), boven de 15 mmol/l dient er overwogen te worden om de eiwitintake met tot 0,5 g/kg/dag te verlagen of te stoppen afhankelijk van de kliniek. Volg hierbij het behandelschema in tabel 10. Bij een enteraal gevoede neonaat met een eiwit intake van 4,0-4,5 gram/kg/dag die niet of onvoldoende groeit zal je extra calorieën moeten toevoegen in de vorm van vetten. De eiwitenergie verhouding speelt een belangrijke rol in de verwerking van de eiwitten. Gestreefd wordt naar een verhouding van 1 gram eiwit op 30-40 kcal of 10 energie% eiwit. Met het toenemen van de enterale intake wordt de parenterale voeding verminderd. De Neomix moet doorgegeven worden tot er een enterale intake > 130 ml/kg/dag gegeven wordt. Van het gewenste totale vocht per 24 uur wordt de enterale voeding afgetrokken, minimale enterale voeding (MEV) telt hierin niet mee! Het resterende volume is de hoeveelheid voor Neomix met/zonder Primene, zie tabel 3b. Prematuren 34-37 weken Op dag 1 wordt er naast een glucose infuus ook altijd gestart met primene 10% bij neonaten onder de 2250 gram (zie tabel 2a, 2b & 2c) en/of indien er geen enterale voeding gestart kan 5

worden (asfyxie, ernstige dysmaturiteit). Respiratoire problemen zijn geen reden om geen voeding te starten, bij dreigende respiratoire insufficiëntie kan er voorzichtiger gestart worden of kan er minimal enteral feeding gestart worden.. Op dag 2 wordt tijdens de visite het glucose infuus vervangen door Neomix volgens tabel 2a,2b & 2c. Indien een kind tijdens de visite geboren wordt kan er nog voor 12.00 Neomix besteld worden voor dezelfde dag. A terme pasgeborenen De eiwitbehoefte van de a terme pasgeborene is ongeveer 2,5 g/kg/dag en dus lager dan die van de premature pasgeborene, terwijl zijn endogene voorraad aan eiwit duidelijk hoger ligt. Bij de a terme pasgeborene kan ook direct met aminozuren worden gestart in een dosering van 2,4 g/kg/dag in de vorm van primene 10% op 1,0 ml/kg/uur indien er geen enterale voeding gestart kan worden (figuur 2d). Deze hoeft dan niet meer verder te worden opgehoogd. Bij a terme pasgeborenen wordt alleen met Neomix gestart, als zij niet op korte termijn enteraal gevoed zullen worden (asfyxie, ernstige sepsis, darmobstructie). Bij deze kinderen dient er op dag 1 een centrale (navel)lijn geplaatst te worden als de verwachting is dat er gedurende meerdere dagen geen voeding gestart gaat worden. Respiratoire problemen zijn geen reden om geen voeding te starten, bij dreigende respiratoire insufficiëntie kan er voorzichtiger gestart worden of kan er minimal enteral feeding gestart worden Bij parenteraal gevoede terme kinderen wordt hetzelfde afbouwschema gevolgd als bij preterme neonaten (zie tabel 3b). VETTEN Intraveneus toegediende vetten zijn noodzakelijk om een essentiële vetzuurdeficiëntie te voorkomen als de enterale intake laag is. Daarnaast leveren vetten relatief veel calorieën op per gewichtseenheid (9 kcal/g tegenover 4 kcal/g voor glucose of aminozuren). De behoefte aan vetten voor pasgeborenen (a terme en prematuur geboren) bedraagt circa 2,5 tot 4 g/kg/dag. Parenteraal toegediende vetten worden echter niet altijd even goed verdragen, zodat individueel gekeken moet worden hoeveel vet een patiënt toegediend kan krijgen. Met name immature pasgeborenen, dysmaturen en patiënten met een sepsis hebben vaak moeite met het klaren van de triglyceriden. Regelmatige controle van de triglyceridespiegel is dan noodzakelijk. Bij een triglyceridespiegel hoger dan 2 mmol/l wordt de vetintake eerst verlaagd en eventueel gestaakt, volgens tabel 10. In het NoordWest wordt Neomix gebruikt waarin de vetten opgelost zijn als ook de vetoplosbare vitaminen A, D, E & K zitten. Er dient een triglyceridewaarde op dag 3 en 5 gecontroleerd te worden bij opbouwen van de Neomix. Bij te hoge triglyceriden ( > 4 mmol/l) dient er een infuus zonder vetten afgesproken te worden, bijvoorbeeld een Glucose 10% infuus met onderhoud natrium en kalium en daarbij dient losse Primene 10% te worden gegeven. Een risico van parenteraal toegediende vetten is dat de vrije vetzuren competitief met bilirubine binden aan albumine. Vrij bilirubine passeert gemakkelijker de 6

bloedhersenbarrière, zodat de kans op een kernicterus toeneemt. Bij doseringen vetten tot 2,5 g/kg/dag werden geen nadelige effecten gezien op het bilirubinemetabolisme. Bij een hyperbilirubinemie rond of boven de wisselgrens is het echter verstandig de parenterale vetintake te staken! Ook bij immature en dysmature pasgeborenen is voorzichtigheid geboden. Tevens is bekend dat de klaring bij een fulminante sepsis verminderd is, door het loslaten van het endotheliale lipase. Bij sepsis of temperatuursverhoging is het dus raadzaam om aanvankelijk dagelijks de triglyceride waarde te controleren. Neomix hoeft niet direct te worden gestaakt in deze omstandigheden, maar wordt gehandeld op geleide van de triglyceridespiegels. Met het toenemen van de enterale intake wordt de parenterale voeding verminderd zoals beschreven in tabel 3b. SAMENVATTING BEHOEFTE NEONAAT IV Glucose: min 4,0 mg/kg/min; max 12 mg/kg/min (start zo nodig insuline). Start direct post partum terme 4 mg/kg/min, preterme 5-6 mg/kg/min Aminozuren: Prematuur: streven naar 3,0-4,0 g/kg/dag (controleer ureum en bloedgas bij meer dan 3.5 g/kg/d). Start direct post partum. A terme: Streven naar 2,4 g/kg/dag. Start direct post partum bij asfyxie, ernstige dysmaturiteit < 2200 gram, darmobstructie Vet: streven min 2,5-3 g/kg/dag (ophogen bij lage triglyceriden-spiegel en bij matige groei). Start direct post-partum. ENTERALE VOEDING KEUZE VAN VOEDING In principe zijn er twee mogelijkheden: moedermelk of kunstvoeding. Moedermelk is de eerste keus voor a terme kinderen. A terme moedermelk bevat echter te weinig energie, eiwit en mineralen om aan de behoefte van prematuren te voldoen. Er is wel gebleken dat moedermelk van moeders met prematuur geboren kinderen meer eiwit bevat dan moedermelk van moeders met a term geboren kinderen. De samenstelling van preterme moedermelk verandert in de loop van de tijd en wordt binnen 4 weken identiek aan die van a terme moedermelk. Er zijn echter fortifiers op de markt die zowel het energiegehalte van de moedermelk als de hoeveelheid eiwit (tot ongeveer 3,5g/150 mi) verhogen. Daarnaast zijn aan deze fortifiers calcium, fosfaat en een aantal vitamines toegevoegd. De voordelen van het geven van verrijkte moedermelk ten opzichte van kunstvoeding zijn het beter verdragen van de voeding, het sneller bereiken van volledig enterale voeding en een 7

lagere kans op necrotiserende enterocolitis 7. Bij a terme kinderen is aangetoond dat de kans op infecties en allergie (bij kinderen at risk = 1 e graads familielid met allergie) toenemen bij het gebruik van kunstvoeding 8. Daarnaast speelt de verbeterde emotionele binding een belangrijke rol voor de moeder. Hoewel aanvankelijk ook werd gesteld dat de hersenontwikkeling gunstig zou worden beïnvloed door moedermelk 9, blijkt dat deze waarnemingen berusten op een verkeerd design van de studies. Bij een onderzoek van dezelfde groep werd op 8 jarige leeftijd geen verschil in ontwikkeling gezien tussen moedermelk gevoede kinderen en kinderen die premature flesvoeding kregen 10. Het voornaamste nadeel van moedermelk is dat de samenstelling sterk wisselt en onbekend is en dat ondanks het toevoegen van fortifiers de gewichtstoename vaak minder is dan die van flesgevoede kinderen. Dit weegt echter niet op tegen de voordelen. Dus, bij prematuren <2000 gram en bij prematuren < 35 weken dient als eerste keus moedermelk met breast milk fortifier (BMF), met als tweede keus Nenatal start te worden gegeven. Bij prematuren > 35 weken en > 2000 gram en bij a terme kinderen is moedermelk de eerste keus met Nutrilon-1 als 2 e keuze indien er geen bekende allergieën zijn in de familie. Bij terme neonaten met klinische tekenen van koemelkeiwitallergie dient Nutrilon Pepti gegeven worden, bij zeer ernstige voedingsallergie of indien onvoldoende effect van Nutrilon Pepti dient Neocate gegeven te worden. Praktische aspecten: Moedermelk mag onder hygiënische omstandigheden thuis worden afgekolfd en dient bewaard te worden in de koelkast. Het dient binnen 48 uur te worden geconsumeerd, mits het verse moedermelk is. Het vervoer naar het NoordWest kan zonder extra koeling geschieden, mits de afstand van thuis naar het ziekenhuis minder dan 60 minuten bedraagt. Moedermelk uit de vriezer dient binnen 24 uur te worden geconsumeerd. Voeg een fortifier toe (BMF op onze afdeling) wanneer het prematuur geboren kind (< 35 weken of > 35 weken en < 2000 gram) 50 ml/kg/dag moedermelk krijgt of, onafhankelijk van het volume, indien de moedermelk meer dan een week wordt gegeven (MEV telt hierin niet mee als voedingsdag). De gewichtstoename van premature kinderen die moedermelk krijgen, dient tenminste 12 g/kg/dag te bedragen, waarbij gestreefd wordt naar een gewichtstoename van 15-20 g/kg/dag. Bij a terme kinderen dient de gewichtstoename 5-10 g/kg/dag te bedragen. Let bij het bepalen van de gewenste gewichtstoename ook op de positie in de groeicurve (Niklasson curves in Growth Analyzer) en of de schedelomtrek meegroeit. Generaliserend kan men stellen dat het kind zich tenminste op of boven de -1 SD positie moet bevinden en niet mag afbuigen. Bij kinderen die de voeding niet goed verdragen (retenties,spugen) en bij ernstige dysmaturen zal er in overleg met de arts dripvoeding gegeven worden, deze loopt een heel uur in over een pomp. 8

MINIMAAL ENTERALE VOEDING (MEV) Wanneer een pasgeborene te ziek is om de darm met voeding te kunnen belasten, blijkt het evenwel nuttig het maagdarmkanaal kleine hoeveelheden voeding aan te bieden. Minimaal enterale voeding (MEV) blijkt een sterke stimulus te zijn voor de groei en uitrijping van darmmucosa en voor het stimuleren van de peristaltische activiteit van de darm. Door het geven van kleine hoeveelheden enterale voeding wordt de darm direct gestimuleerd, anderzijds spelen neuronale en endocriene factoren een belangrijke rol in het positieve stimulerend effect op de darm. Er treedt geen duidelijke toename van complicaties op door het vroegtijdig geven van kleine hoeveelheden enterale voeding 11, 12. Er wordt gestart met minimaal enterale voeding op dag 1, waarbij onverdunde moedermelk of kunstvoeding wordt gegeven (zie tabel 4). Gezien het belang van de eerste voormelk geven we moeders die borstvoeding willen geven post partum 12 uur de tijd om deze te kolven alvorens er kunstvoeding als MEV gegeven wordt. De minimale enterale voeding telt niet mee in de vochtbalans. De retentie bij de minimale enterale voeding mag worden weggedaan indien deze gallig of bloederig is of meer dan 2x het keervolume is. Wanneer er veel maagretentie is (meer dan het dubbele van het toegediende volume per voeding met een minimum van 2 ml boven de 1000 gram en 1 ml onder de 1000 gram) dient de minimaal enterale voeding gestaakt te worden in overleg met de zaalarts. De aanwezigheid van een arteriële of veneuze navellijn vormt geen belemmering voor het geven van minimaal enterale voeding. Alle kinderen op de afdeling, waar nog niet gestart wordt met enterale voeding, krijgen dus minimaal enterale voeding. De enige redenen om geen minimaal enterale voeding te geven zijn: het optreden van teveel retenties, darmatresie/obstructie of (verdenking) necrotiserende enterocolitis. VOEDINGSREGIME In principe wordt op dag 1 reeds gestart met (al dan niet minimaal) enterale voeding (zie tabel 5 of tabel 6), tenzij er sprake is van een ernstige contra-indicatie. Bij de beoordeling of enterale voeding uitgebreid kan worden, wordt meegewogen hoe de minimaal enterale voeding wordt verdragen en of het kind meconiumlozing heeft (spontaan, dan wel met behulp van klysma s). Daarnaast hangt het starten van de enterale voeding natuurlijk af van de ernst en het beloop van de problemen na de geboorte (zoals dreigende respiratoire problemen, circulatoire problemen, dysmaturiteit, perinatale asfyxie) 13-16. Afhankelijk van de kliniek, maar in principe 2 tot soms 5 dagen, wordt er, zoals in tabel 6 is aangegeven, slechts minimaal enterale voeding gegeven aan kinderen met de volgende problemen: Geboortegewicht onder -2 SD curve bij een gewicht < 2200 gram Perinatale asfyxie 9

Prematuren <34 weken die een hoog gewicht hebben voor hun AD dienen voorzichtiger opgehoogd worden, dus indien > 2000 gram is het raadzaam ze volgens de tabel 1750-2000 gram op te hogen, zie tabel 5. GOEDE GROEI Goede groei wordt gedefinieerd als: gewichtstoename tenminste gelijk aan de intra-uteriene gewichtstoename (15,4 g/kg/dag)) terwijl een eventuele achterstand dient te worden ingelopen. Hierbij is de kwaliteit van de groei van belang: als kinderen alleen in gewicht toenemen zonder dat er lengtegroei is geeft dat een verhoogt risico op het ontwikkelen van het metabool syndroom. In het algemeen betekent dit dat het streven moet zijn een gewichtstoename te bereiken van ± 20 g/kg/dag), aangezien de meeste kinderen enkele weken een verminderde gewichtstoename vertonen. Hierbij dient er 2 wekelijks een lengtemeting gedaan te worden om te zien of de gewichtsgroei in verhouding is met de lengtegroei. Ook dienst wekelijks een schedelomtrek gedaan te worden. Afhankelijk van het geboortegewicht (500-1500 g) duurt het respectievelijk gemiddeld 10 dagen alvorens het geboortegewicht is bereikt. De schedelomtrek dient met 1 cm per week toe te nemen. Groei moet worden geëvalueerd op weekbasis en belangrijke veranderingen in voeding, zoals toevoegingen, vinden dus ook in principe eens per week plaats. Evaluaties over termijnen van minder dan een week zijn zonder waarde. Evaluatie dient elke grote visite op woensdag plaats te vinden met de volgende informatie: Gewichtstoename (g/kg/dag)over 7 dagen en gewicht SD score, lengte een maal per week op woensdag met SD score Schedelomtrek met SD score Eiwitintake (g/kg/dag), vet- en koolhydraatintake (g/kg/dag), energie intake (kcal/kg/dag) Bij onvoldoende groei dienen de elektrolyten (onder andere serum Na > 132 mmol/l) te worden gecontroleerd. Eiwitintake en eiwit/energie verhouding zijn de grootste determinanten voor groei. Gewichtstoename is lineair aan een eiwit intake tussen 2 en 4 g/kg/dag, waarbij de energie-intake kan variëren tussen 110 en 165 kcal/kg/dag. Wanneer de noodzaak tot vochtbeperking bestaat of als een kind onvoldoende groeit, kan de voeding worden verrijkt. Realiseer je dat borstvoeding van een prematuur in de eerste levens weken meer eiwit bevat dan terme borstvoeding echter nog steeds niet voldoende voedingsstoffen bevat om te voorzien in de behoeften van de prematuur. Na 4 weken is de samenstelling van de borstvoeding voor een prematuur hetzelfde als die van een term kind. Aangezien er veel variatie is in gemeten samenstellingen van borstvoeding is het regelmatig nodig de borstvoeding naast BMF nog extra te verrijken. Moedermelk met BMF kan verrijkt worden met 0,5 2,5 g eiwitsupplement per 100 ml, met Nutrilon Nenatal Protein Fortifier, dat per 100 g poeder 338 kcal bevat en 82 gram eiwit. Als dat onvoldoende effect heeft kan 10

eventueel nog 2-3 % vetemulsie (Liquigen: 50% MCT vetemulsie, gefractioneerde kokosnootolie, gefractioneerde palmkernolie) worden toegevoegd of 1-3 % dextrine-maltose. Prematurenvoeding kan op dezelfde manier worden verrijkt. Het Stappenplan bij achterblijvende groei in gewicht van prematuren (tabel 8) waarbij de evaluatie 1 x per week in de voedingsvisite plaatsvindt, is als volgt (richtlijn) : 1. Voedingsintake indien mogelijk ophogen tot 180 ml/kg/dag 2. Ophogen eiwit intake tot 4,5 g/kg/d dmv Nutrilon Nenatal Protein Fortifier Protifar (0,82 g eiwit/g, 338 kcal/100 g poeder) 3. Toevoegen Liquigen tot 3% (max tot 50 energie% vet) 4. Toevoegen dextrine-maltose tot 3 % 5. Toevoegen van Liquigen en Fantomalt tot 165 kcal/kg/d Bij a terme pasgeboren is er (nog) geen stroomdiagram ontwikkeld. In de praktijk gaat het meestal om kinderen met vochtbeperking (ernstige BPD of een hartafwijking) of een malabsorptie. In dergelijke gevallen zal de diëtiste betrokken zijn. Bij achterblijvende groei bij deze groep patiënten is het van belang allereerst de intake kritisch te bekijken, de voeding eventueel te concentreren en de diëtiste in consult te vragen. Realiseer je dat Infatrini soms een goed alternatief is dat 100 kcal/100 ml en 2.6 g eiwit/100 ml voeding geeft. VITAMINESUPPLETIE Vitamine K Alle zuigelingen dienen direct na de geboorte vitamine K te krijgen omdat ze met een relatief tekort geboren worden. Zo worden de vroege ( < 24 uur na de geboorte) en klassieke bloedingen (eerste week na de geboorte ) voorkomen. Voor a terme neonaten met risicofactoren dient de vitamine K intramusculair gegeven te worden. Risicofactoren zijn gebruik van medicamenten door moeder tijdens de zwangerschap en lactatie zoals: fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, isoniazide, fenylbutazon en vitamine K antagonisten. Bij prematuren < 35 weken of < 1500 gram wordt de vitamine K bij voorkeur intraveneus gegeven. Kinderen met een geboortegewicht boven de 1500 gram krijgen 1 mg toegediend. Onder de 1500 gram wordt 0,5 mg gegeven. A terme en premature neonaten die borstvoeding krijgen, krijgen vanaf dag 8 postpartum vitamine K suppletie (150 μg 1dd po), ook als ze BMF krijgen. Indien een a terme neonaat een intramusculaire injectie gehad heeft hoeft dit niet aangezien er dan voldoende depot is. Bij neonaten die meer dan 500 ml kunstvoeding krijgen kan de vitamine K gestopt worden. Prematuren onder de 35 weken en < 1500 gram dienen vanaf de leeftijd dat ze 35 weken zijn nog 12 weken door te krijgen, bij zuigelingen boven de 35 weken en > 1500 gram is dit in totaal 12 weken. Wanneer er sprake is van cholestase of diarree kunnen (vet)oplosbare vitamines minder 11

goed opgenomen worden en moet men bedacht zijn op deficiënties. Er dient bij een cholestatische icterus 1 dd 1 mg vitamine K gegeven worden (IV of wateroplosbaar oraal), ook indien er Heparon voeding gegeven wordt. Tevens dienen er wateroplosbare vitamine ADE gegeven te worden. Zie voor het beleid tabel 12. Vitamine D Alle terme neonaten krijgen, ongeacht van de soort voeding, vanaf dag 8 post-partum ook vitamine D (400 IE ofwel 10 μg 1dd po) tot de leeftijd van 4 jaar. Uit de nieuwe richtlijnen voor rachitis blijkt dat dat de totale vitamine D-behoefte van prematuren < 1250 gram 1000 IE, en van kinderen > 1250 gram 800 EH bedraagt. Om aan deze behoefte te voldoen moet 600 IE (15 µg) extra vitamine D aan neonaten < 1250 gram, en vanaf een gewicht van 1250 gram 400 IE (10 µg) gegeven worden naast de enterale voeding. Vitamine D moet worden doorgegeven tot de leeftijd van 4 jaar. Als deze vitamines via de sonde gegeven worden dienen ze in water opgelost zijn.(vit D aquosum) LABORATORIUM CONTROLE In tabel 9 in de bijlage worden de minimale controles weergegeven voor kinderen die volledig parenteraal gevoed worden in de eerste levensweek. Indien er ook enterale voeding gegeven wordt kan je volstaan met de controles van dag 1,2 en 3. Het spreekt voor zich dat vaker glucose dient te worden gecontroleerd en afhankelijk van de respiratoire en circulatoire aandoeningen vaker een bloedgas. Bij asfyxie zal op dag 2 en 5 leverenzymen, Mg en zelfs nog vaker lactaat dienen te worden bepaald. Op indicatie ook de stolling. 12

POST-DISCHARGE VOEDING In meerdere studies is aangetoond dat post-discharge voeding een positief effect heeft op de groei en lichaamssamenstelling, vooral gedurende de eerste 6 maanden. Nederlands onderzoek (STEP-studie) heeft laten zien dat prematuren onafhankelijk van het type voeding bij 6 maanden een vrijwel normaal gewicht bereiken, maar dat kinderen die post-discharge voeding hadden gekregen relatief minder vetmassa en meer spierweefsel hadden dan kinderen die een standaardzuigelingenvoeding kregen. Vandaar dat het advies is prematuren die geen borstvoeding krijgen direct na ontslag te starten met post-discharge voeding (Frisopre 1 of Nenatal 1). Het advies is om met post-discharge voeding door te gaan tot het kind, gecorrigeerd voor de zwangerschapduur, een SDS voor gewicht heeft bereikt van minimaal -1SD (vaak in de praktijk bij 3.5 kg), maar niet langer dan de gecorrigeerde leeftijd van 6 maanden. Met moedermelk gevoede kinderen krijgen BMF toegediend tot ze met ontslag gaan. Indien deze neonaten bij ontslag nog niet op de -1 SD lijn zitten qua groei en moeder afgekolfde melk geeft kan je de BMF continueren. Bij onvoldoende groei bij een volledig borstgevoed kind kan je er poliklinisch voor kiezen om een maal per dag een flesje afgekolfde melk met BMF te geven. Prematuren mogen op de gecorrigeerde leeftijd van 4 maanden starten met bijvoeding. 13

TABELLEN Tabel 2a. Stroomdiagram neonaten < 1250 gr: indicatie plaatsen (navel)lijn dag1 14

Tabel 2b. Stroomdiagram neonaten 1250-1750 gram 15

Tabel 2c. Stroomdiagram neonaten 1750-2250 gram of < 34 weken 16

Tabel 2d. Stroomdiagram neonaten > 2250 gram 17

Tabel 3a. Basisschema s parenterale voeding: indien geen enterale voeding Prematuren < 1250 gram Primene ml/kg/d Glucose 10% ml/kg/d Neomix ml/kg/d Parenteraal vocht ml/kg/d Direct pp 25 65-85 90-110 Dag 1 15 75 90 Dag 2 15 95 110 Dag 3 15 115 130 Dag 4 10 140 150 Dag 5 10 155 165 Dag 6 0 180 180 Pasgeborenen 1250 1750 gram Primene ml/kg/d Glucose 10% ml/kg/d Neomix ml/kg/d Parenteraal vocht ml/kg/d Direct pp 25 65 90 Dag 1 15 75 90 Dag 2 15 95 110 Dag 3 15 115 130 Dag 4 10 135 150 Dag 5 10 155 165 Dag 6 0 180 180 Pasgeborenen > 1750 gram Primene ml/kg/d Glucose 10% ml/kg/d Neomix ml/kg/d Parenteraal vocht ml/kg/d Direct pp 25 65 90 Dag 1 15 70 85 Dag 2 15 85 100 Dag 3 15 105 120 Dag 4 5 135 140 Dag 5 0 160 160 Dag 6 0 180 180 18

Tabel 3b. Rekenmethode combinatie enterale & parenterale voeding 1. Bepaal eerst de gewenste hoeveelheid vocht per 24 uur (zie tabel 1.). 2. Trek hiervan af het volume enterale voeding (zie tabel 5 of tabel 6). NB: (minimale) enterale voeding wordt niet meeberekend in het totaal vocht Trek eventueel af het volume vocht dat nodig is om lijnen open te houden. 3. Het resterende volume is voor parenterale voeding: a. Bepaal eerst de hoeveelheid toe te dienen Primene. b. Het resterende volume is voor de parenterale voeding (Neomix). Tabel 4. Minimaal Enterale Voeding (MEV) Gewicht Hoeveelheid Voeding <750 g 6 dd 0,5 ml Moedermelk/Nenatal 750-1250 g 6 dd 1,0 ml Moedermelk/Nenatal 1250-1750 g 6 dd 2,0 ml Moedermelk/Nenatal >1750 g 6 dd 3,0 ml Moedermelk/Nenatal A terme 6 dd 3,0 ml Moedermelk/Nutrilon 19

Tabel 5. Standaard voedingsregime obv geboortegewicht (g) 751-1000 1001 1250 1251-1500 1501-1750 1751-2000 PT > 2000* > 2000 1 dag 1 6 x 1 6 x 1 6 x 2 12 x 3 8 x 5 8 x 10 2 24 x 1 24 x 1 12 x 2.5 12 x 6 8 x 10 8 x 20 3 24 x 1.5 24 x 2 12 x 5 12 x 9 8 x 15 8 x 30 4 24 x 2 24 x 3 12 x 7.5 12 x 12 8 x 20 8 x 40 5 24 x 3 24 x 4 12 x 10 12 x 15 8 x 25 8 x 50 6 24 x 4 24 x 5 12 x 12.5 12 x 18 8 x 30 8 x 60 7 24 x 5 24 x 6 12 x 15 12 x 21 8 x 35 8 x 70 8 24 x 6 24 x 7 12 x 17.5 12 x 24 8 x 40 Ad * Een prematuur 30-34 weken met een geboortegewicht > 2000 gram moet worden opgehoogd volgens het schema 1751-2000 gram gezien de prematuriteit Ad 1. Bij een geboortegewicht 2000 of prematuriteit < 35 weken wordt gestart met MoederMelk (MM) of Nenatal Start (NN-Start). Bij ontslag wordt NN start vervangen door Nenatal-1. Bij inhaalgroei tot de -1SD echter niet langer dan gecorrigeerd 6 maanden wordt Nenatal-1 vervangen door Nutrilon-1. Prematuren > 35 weken met een geboortegewicht > 2000 gram en bij a terme neonaten wordt MM of Nutrilon-1 gegeven. Indien er niet binnen 48 uur postpartum meconium is geloosd, worden er klysma s afgesproken. Als voeding ondanks uitblijven meconiumlozing getolereerd wordt, wordt de voeding wel opgehoogd. Zodra er 50 ml/kg/dag of langer dan een week moedermelk (MM) wordt gegeven, wordt er breastmilk fortifier (BMF) toegevoegd (2,1g/50ml). MEV telt niet mee als voedingsdag. Als een a terme of preterme borstvoeding krijgt, wordt na 1 week gestart met Vitamine K suppletie 150 ug/dag. Deze kan gestopt worden als er meer dan 500 ml kunstvoeding gegeven wordt. Na een episode van een NEC ( Bell II of III) wordt er met voeding gestart zonder BMF tot er een volume van > 130 ml/kg/dag gegeven wordt. 20

Tabel 6. Voedingsregime obv geboortegewicht (g) in geval van asfyxie en/of dysmaturiteit ( < p.2.3 of -2SD) Bij a terme dysmatuur > 2200 gram: volg schema Tabel 5. Standaard voedingsregime obv geboortegewicht (g) 750-1000 1001-1250 1251 1500 1501-1750 1751-2000 dag 1 6 x 1 6 x 1 6 x 2 6 x 2 6 x 3 6 x 3 2 6 x 1 6 x 1 6 x 2 6 x 2 6 x 3 6 x 3 3 24 x 1 24 x 1 12 x 2.5 12 x 3 8 x 5 8 x 10 4 24 x 1.5 24 x 2 12 x 5 12 x 6 8 x 10 8 x 15 5 24 x 2 24 x 3 12 x 7.5 12 x 9 8 x 15 8 x 20 6 24 x 2.5 24 x 4 12 x 10 12 x 12 8 x 20 8 x 30 7 24 x 3 24 x 5 12 x 12.5 12 x 15 8 x 25 8 x 40 8 24 x 3.5 24 x 6 12 x 15 12 x 18 8 x 30 8 x 50 >2000/ 1,2 Ad 1. Bij een geboortegewicht 2000 g of prematuriteit < 35 weken wordt gestart met MM of Nenatal Start (NN-Start). Bij ontslag wordt NN Start vervangen door Nenatal-1. Bij inhaalgroei tot de -1SD echter niet langer dan gecorrigeerd 6 maanden wordt Nenatal-1 vervangen door Nutrilon-1. Prematuren met een geboortegewicht > 2000 gram en bij a terme wordt MM of Nutrilon-1 gegeven. Ad 2. Bij een geboortegewicht >2200 g wordt bij dysmaturiteit gestart met 8 x 10 ml N1/MM op dag 1. Bij asfyxie en een geboortegewicht < 2200 gram wordt in principe bovenstaand voedingsregime gevolgd. In geval van dysmaturiteit 2000-2200 gram kan overwogen worden op dag 1 reeds met volledig enterale voeding te starten. Dit is afhankelijk van de kliniek (zuigbehoefte, geen retenties, meconiumlozing). Indien er niet binnen 24 uur postpartum meconium is geloosd, worden er klysma s afgesproken. Als voeding ondanks uitblijven meconiumlozing getolereerd wordt, wordt de voeding wel opgehoogd. Zodra er 50 ml/kg/dg of langer dan een week moedermelk(mm) gegeven wordt, wordt er breastmilk fortifier (BMF) toegevoegd (2,1g/50ml). MEV telt niet als voedingsdag. 21

Tabel 7. Retentieschema Braken en/of maagretentie: check positie maagsonde! Indien goede positie: VEEL RETENTIE (contact arts): -24 dd voeding: 2x uurvolume -8dd en 12dd voeding: 1 voeding - MEV > 1000 gr. > 2 ml WEINIG RETENTIE (helder/voeding): -24 dd voeding: < 2x uurvolume -8dd en 12 dd voeding: < 1 voeding - MEV > 1000 gr < 2 ml ZIEK: verd sepsis/odb/nec Niet ziek: goede klinische conditie - teruggeven retentie, indien bloederig/gallig weggooien, alleen dan ook voeding 2 uur pauze (24 dd) of 1 x overslaan (8dd en 12dd) -daarna voeding herstarten -staak voeding -pt wordt nagekeken en behandeld naar bevindingen -overweeg MEV -na 12 uur herevaluatie Gallig/bloederig helder of oude voeding -retentie teruggeven -controleer defaecatiepatroon -overweeg klysma bij uitblijven defaecatie sinds 24 uur -voedingspauze 2 uur, daarna voeding hervatten Voeding weggooien Voedingspauze 2 uur (24 dd) of 1 x overslaan (8 of 12dd) en herstarten -opnieuw gallige/bloedige retentie -staak voeding -pt wordt nagekeken door arts Geen retentie Heldere retentie of oude voeding Hervat voeding Retenties worden gemeten bij neonaten die prematuur geboren zijn <36 weken, een sonde hebben, een sepsis hebben en/of als ze veel spugen. Retenties worden 1 x per dienst gecontroleerd en zonodig vaker, zie retentieschema. 22

Tabel 8. Stroomdiagram Onvoldoende groei bij prematuren VI ~140 ml/kg/dg Indien mogelijk VI ~160 ml/kg/dg Indien mogelijk VI ~180 ml/kg/dg MM en BMF NN 16,5% MM en BMF NN 16,5% MM en BMF NN 16,5% NPPF 1,5% NN 18% NPPF 1,0% NPPF 0.5% NPPF 0,5% NPPF 0.5% NPPF 0,5% MCT 2% MCT 4% Consult diëtist NNPF: Nenatal Protifar Protein Fortifier Analyses: Samenstellingen per 100 ml van voedingen volume Kcal/volume g Eiwit/volume mg calcium /volume MM: 100 ml 68 1.1 30 0,1 MM + BMF 100 ml 83 2.1 93 0.1 NPPF 1 g 3.38 0.82 5.24 0 Liquigen 100 g 450 0 0 0 NN Start 100ml 80 2.6 100 1.6 Post-discharge voeding: Frisopre 100ml 75 2.0 66 0.9 Nenatal 1 100 ml 80 2.0 87 1.2 Nutrilon 1 100 ml 66 1.3 47 0.5 Infatrini 100 ml 100 2.6 80 1.0 Controleer ureum en bloedgas in ieder geval 1x bij toevoegen van NNFP Bereken calorische intake Blijf je afvragen: waarom groeit deze patiënt niet? mg ijzer/ volume 23

Tabel 9. Minimale controles bij volledig parenteraal gevoede kinderen in de 1e levensweek. Bij afbouwen TPV < 50% hoeft dag 7 niet gedaan te worden. Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Bloedgas x x x Glucose x x x x x Geïon. Ca x x x Na/K x x x x Albumine x P/ Mg x x Ureum/creat x x Bili tot/1 x dir bili x x x x TG** x x x Ht/T/Leuco x x x Blgr/Rh/Coombs ASAT,ALAT * x x 1x per week bij langdurig TPV **bij fulminante sepsis/koorts/hyperbilirubinemie rondom wisseltransfusie dagelijks controleren Tabel 10. Interventie bij verhoogde ureum of triglyceridenspiegels Bij verhoogd ureum zal de Primene gestopt en/of de Neomix verlaagd moeten worden, bij een verhoogde triglyceridewaarde zal de Neomix verlaagd of gestaakt moeten worden volgens het volgende schema: Ureum Triglyceride Actie: Actie: Neomix Wanneer Labco (mmol/l) (mmol/l) Primene <10 <2 Continueren Continueren Volgens protocol 10-12 2-3 Stoppen halveren volgende dag 12-14 3-4 Stoppen 25 % continueren volgende dag >4 Stoppen stoppen volgende dag > 14* * Afhankelijk van kliniek/oorzaak staken/ intake 0.5 gram/kg/dag handhaven 24

Tabel 11a. Samenstelling Neomix per 100 ml Neomix Energie (kcal) 59 Eiwit (g) 1.8 Koolhydraten (g) 8.9 Vet (g) 1.8 Ca (mmol) 0.7 PO 4 (mmol) 0.93 Na (mmol) 2.1 K (mmol) 0.66 Mg (mmol) 0.10 Chl (mmol) 1.83 Tabel 11b. Samenstelling voedingen en toevoegingen per 100 ml. voeding Moeder MM + Nutrilon Nenatal-Start Nenatal-1 Neocate melk BMF 1 (16.5%) Energie (kcal) 67 83 66 80 75 71 Eiwit (g) 1,1 2 2.2-3.1 1,3 2,6 2.0 2.0 Koolhydraten (g) 7,7-8,1 9.9-10.3 7,3 7,6 7.4 8.1 Vet (g) 2,9-4,2 5.1-6.4 3,5 4,4 4.1 3.5 Ca (mg) 30 64 50 120 94 49 PO 4 (mg) 15 36 28 66 50 35 25

Tabel 12 Richtlijn Vitamine K 26

Literatuur 1. Lafeber HN, van Zoeren-Grobben D, van Beek RHT, Christmann V. Werkboek enterale en parenterale voeding van pasgeborenen. 2 ed. Amsterdam: VU University press; 2012. 2. Williams AF. Hypoglycaemia of the newborn: a review. Bull World Health Organ 1997;75:261-90. 3. te Braake FW, van den Akker CH, Wattimena DJ, Huijmans JG, van Goudoever JB. Amino acid administration to premature infants directly after birth. J Pediatr 2005;147:457-61. 4. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WW, Jr. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res 2003;53:24-32. 5. Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R, Krouskop RW. Aggressive early total parental nutrition in low-birth-weight infants. J Perinatol 2004;24:482-6. 6. van den Akker CH, te Braake FW, Wattimena DJ, et al. Effects of early amino acid administration on leucine and glucose kinetics in premature infants. Pediatr Res 2006;59:732-5. 7. Schanler RJ. The use of human milk for premature infants. Pediatr Clin North Am 2001;48:207-19. 8. Chandra RK. Five-year follow-up of high-risk infants with family history of allergy who were exclusively breast-fed or fed partial whey hydrolysate, soy, and conventional cow's milk formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24:380-8. 9. Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992;339:261-4. 10. O'Connor DL, Jacobs J, Hall R, et al. Growth and development of premature infants fed predominantly human milk, predominantly premature infant formula, or a combination of human milk and premature formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:437-46. 11. Berseth CL. Minimal enteral feedings. Clin Perinatol 1995;22:195-205. 12. Baker JH, Berseth CL. Duodenal motor responses in preterm infants fed formula with varying concentrations and rates of infusion. Pediatr Res 1997;42:618-22. 13. Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, Reid M, McClure G, Dodge JA. Randomised controlled trial of an aggressive nutritional regimen in sick very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;77:F4-11. 14. Adamkin DH. Issues in the nutritional support of the ventilated baby. Clin Perinatol 1998;25:79-96. 15. Heird WC, Gomez MR. Parenteral nutrition in low-birth-weight infants. Annu Rev Nutr 1996;16:471-99. 16. Pereira GR. Nutritional care of the extremely premature infant. Clin Perinatol 1995;22:61-75. 27