Er is een alternatief voor Tripod-Beta Johan Vink
De aanleiding
Waar lopen we als veiligheidskundigen tegenaan? Vraagstelling
Waar lopen we als veiligheidskundigen tegenaan? Evaluatie: beter opletten! Vraagstelling
Waar lopen we als veiligheidskundigen tegenaan? Evaluatie is onvolledig / niet alle relevante oorzaken benoemd Vraagstelling
1. Aansluitend op interne procedures 2. Basis oorzaken Werkinstructie
Tripod-Beta Alle methodes goed
Tripod-Beta Bow tie Alle methodes goed
Tripod-Beta JBF Bow tie Alle methodes goed
Tripod-Beta GBV JBF Bow tie Alle methodes goed
Tripod-Beta Root-Cause Analysis JBF Bow tie GBV Alle methodes goed
Tripod-Beta 5 X Waarom JBF Waarom? Waarom? Waarom? Waarom? Waarom? Bow tie Root-Cause Analysis GBV Alle methodes goed
Een voorbeeld
1 Waarom ontstaat er letsel bij dhr. S.? Omdat hij uit de hoogwerker valt (valhoogte minimaal 4 meter) 5 X Waarom
1 Waarom ontstaat er letsel bij dhr. S.? 2 Waarom valt dhr. S. uit de hoogwerker? Omdat hij uit de hoogwerker valt (valhoogte minimaal 4 meter) Omdat de hoogwerker een plotselinge beweging maakt en dhr. S. niet is aangelijnd 5 X Waarom
1 Waarom ontstaat er letsel bij dhr. S.? 2 Waarom valt dhr. S. uit de hoogwerker? 3 Waarom is dhr. S. niet aangelijnd? Omdat hij uit de hoogwerker valt (valhoogte minimaal 4 meter) Omdat de hoogwerker een plotselinge beweging maakt en dhr. S. niet is aangelijnd De werkzaamheden werden niet ervaren als werken op hoogte 5 X Waarom
1 Waarom ontstaat er letsel bij dhr. S.? 2 Waarom valt dhr. S. uit de hoogwerker? 3 Waarom is dhr. S. niet aangelijnd? 4 Waarom maakt de hoogwerker een plotselinge beweging? Omdat hij uit de hoogwerker valt (valhoogte minimaal 4 meter) Omdat de hoogwerker een plotselinge beweging maakt en dhr. S. niet is aangelijnd De werkzaamheden werden niet ervaren als werken op hoogte De arm van de hoogwerker leunt op het toegangshek die inzakt onder de massa van de hoogwerker. Door het inzakken komt de hoogwerker plotseling in beweging 5 X Waarom
1 Waarom ontstaat er letsel bij dhr. S.? 2 Waarom valt dhr. S. uit de hoogwerker? 3 Waarom is dhr. S. niet aangelijnd? 4 Waarom maakt de hoogwerker een plotselinge beweging? 5 Waarom leunt de arm van de hoogwerker op het toegangshek? Omdat hij uit de hoogwerker valt (valhoogte minimaal 4 meter) Omdat de hoogwerker een plotselinge beweging maakt en dhr. S. niet is aangelijnd De werkzaamheden werden niet ervaren als werken op hoogte De arm van de hoogwerker leunt op het toegangshek die inzakt onder de massa van de hoogwerker. Door het inzakken komt de hoogwerker plotseling in beweging Dhr. S. heeft de arm omhoog bewogen, de hoogwerker gedraaid en vervolgens op het hek laten zakken 5 X Waarom
De situatie
H De situatie
A B C D De situatie
Welke Knoppen? Voorschriften en handleidingen
Breed zetten van de assen Voorschriften en handleidingen
Raket geleerden Opleidingen / instructies
Opleidingen / instructies
Opleidingen / instructies
Met gordel aangelijnd werken in een hoogwerker Niet in wetgeving Wel in interne voorschriften Wel in handleiding van hoogwerker Wettelijke en interne richtlijnen
Breed zetten assen Opstelplaats(en) hoogwerker V&G-plan Interne en externe communicatie
Spiegelen Lijst met basisoorzaken
Meerdere basis oorzaken Rapportage herkenbaar voor alle belanghebbenden Meest directe en relevante eerst Rapportage
1. Dhr. S. was niet aangelijnd in hoogwerker Rapportage
1. Dhr. S. was niet aangelijnd in hoogwerker 2. De medewerker(s) is / zijn niet opgeleid om met deze hoogwerker te werken Rapportage
1. Dhr. S. was niet aangelijnd in hoogwerker 2. De medewerker(s) is / zijn niet opgeleid om met deze hoogwerker te werken 3. Tijdens de werkzaamheden ontbrak begeleiding vanaf de grond Rapportage
1. Dhr. S. was niet aangelijnd in hoogwerker 2. De medewerker(s) is / zijn niet opgeleid om met deze hoogwerker te werken 3. Tijdens de werkzaamheden ontbrak begeleiding vanaf de grond 4. Instructies bij de hoogwerker waren summier of onvoldoende duidelijk Rapportage
1. Dhr. S. was niet aangelijnd in hoogwerker 2. De medewerker(s) is / zijn niet opgeleid om met deze hoogwerker te werken 3. Tijdens de werkzaamheden ontbrak begeleiding vanaf de grond 4. Instructies bij de hoogwerker waren summier of onvoldoende duidelijk 5. De risico s voor het werken met een hoogwerker op deze locatie zijn niet beschreven in het V&G-plan Rapportage
1. Dhr. S. was niet aangelijnd in hoogwerker 2. De medewerker(s) is / zijn niet opgeleid om met deze hoogwerker te werken 3. Tijdens de werkzaamheden ontbrak begeleiding vanaf de grond 4. Instructies bij de hoogwerker waren summier of onvoldoende duidelijk 5. De risico s voor het werken met een hoogwerker op deze locatie zijn niet beschreven in het V&G-plan 6. Informatie over de plaatsing van de hoogwerker is niet doorgegeven Rapportage
1. Dhr. S. was niet aangelijnd in hoogwerker 2. De medewerker(s) is / zijn niet opgeleid om met deze hoogwerker te werken 3. Tijdens de werkzaamheden ontbrak begeleiding vanaf de grond 4. Instructies bij de hoogwerker waren summier of onvoldoende duidelijk 5. De risico s voor het werken met een hoogwerker op deze locatie zijn niet beschreven in het V&G-plan 6. Informatie over de plaatsing van de hoogwerker is niet doorgegeven 7. Er is een onbemande hoogwerker gehuurd Rapportage
Evaluatie: beter opletten? Dummies weten beter
Er is een alternatief voor Tripod-Beta Johan Vink