SCENARIOBESCHRIJVINGEN; Scenario 3. Incident met vluchtige toxische stoffen en rookwolk over zorginstellingen Werkversie voor het scoren door de zorgaanbieders/instellingen 8 mei 2017
Notatiewijze tijden Afkortingen: T Tijdstip of Tijdsduur min minuten u uur/uren Dg dag Wk week Mnd maand Notatie: T: 0 min/u T 0 oftewel meteen bij de start van het incident; T: 0 x min Binnen een periode van T 0 t/m x minuten (uren, dagen, weken, maanden) daarna; T: x min + Vanaf x minuten (uren, dagen, weken, maanden) na het incident en daarna; T: Dg 0 Gedurende de dag (week, maand) van het incident zelf; T: Dg -1 Eén dag (week, maand) voor het incident; T: Dg +1 Eén dag (week, maand) na het incident ; Verdeelsleutel letselslachtoffers Bij diverse scenario s moeten letselslachtoffers over de individuele zorgaanbieders/instellingen worden verdeeld. Hiervoor is een verdeelsleutel opgesteld: Ambulancedienst, MKA en GGD: Het incident vindt plaats in uw regio. U bent primair aan zet voor de uitvoering en organisatie; Huisartsenpost: Het incident vindt plaats bij u in de buurt, 70% van de t3 s komt naar uw HAP; Ziekenhuis: Het incident vindt plaats bij u in de buurt, maar u bent geen aanloopziekenhuis. Het onderstaand percentage van het totaal aantal letselslachtoffers (zie tabel) komt bij u op de SEH. Dit percentage is in het tekstblok Operationele bijzonderheden zo nodig vertaald naar concrete aantallen voor uw organisatie. Naam % letselslachtoffers/patiënten Albert Schweitzer 7,5 Erasmus Medisch Centrum 20 Maasstad 20 Havenziekenhuis 2,5 Ikazia 7,5 IJsselland 5 Franciscus, locatie Vlietland 5 Franciscus, locatie Gasthuis 10 Beatrix 5 Van Weel Bethesda 7,5 Admiraal de Ruyter 5 Zorgsaam 5 TOTAAL % 100 14
Incident Regiobeeld en waarschijnlijkheid Scenariokeuze 3. Incident met vluchtige toxische stoffen en wolk over zorginstellingen Zware incidenten met vaste stoffen of vloeistoffen blijven veelal beperkt tot het brongebied, maar incidenten met vluchtige stoffen kunnen daarnaast een groot effectgebied geven (vele kilometers). Gassen geven acuut gevaar maar laten over het algemeen geen restbesmetting achter. Dampen, misten en poederwolken geven vaak wel restbesmetting, maar veroorzaken mogelijk minder acuut gevaar. Besmetting wordt apart aan de orde gesteld bij scenario #20: ontruiming vanwege besmetting. Derhalve is hier gekozen voor een scenario met gasvormige stoffen en zonder restbesmetting; Incidenten met toxische stoffen kunnen zowel intern als extern van aard zijn. Intern komen met name veelvuldig incidenten in ziekenhuislaboratoria voor, maar deze zijn zelden bedrijfsoverstijgend (al zijn de hulpdiensten er wel regelmatig bij nodig). Gekozen is voor een extern scenario dat van toepassing is op de gehele acute zorgketen en de GGD/GAGS. Zorgaanbieders/instellingen kunnen zelf ook in het effectgebied gevestigd zijn. Dit aspect wordt mede uitgewerkt, waaronder ook voor de GGZ. Activiteiten met gevaarlijke stoffen hebben vooral betrekking op hoog energetisch (brandbaar. explosief), maar betreffen voor een deel ook toxische stoffen ( 10% van het transport). Daarnaast hebben veel brandbare en explosieve stoffen ook toxische eigenschappen; Incidenten met toxische stoffen kunnen overal in Nederland voorkomen, maar de kans van optreden is relatief groot in ZWN, vanwege de aanwezigheid van een petrochemisch-industrieel complex met veel transportbewegingen (weg, water, spoor, buisleidingen). In de regionale risicoprofielen van Rotterdam Rijnmond, Zeeland en Zuid Holland Zuid zijn diverse specifieke scenario s met toxische stoffen opgenomen. In het zorgrisicoprofiel ZWN is een zeer ernstig (weg, spoor) transportscenario gekozen (D: 40-160 doden en gewonden) met een zeer lage waarschijnlijkheid (A: < 0,01% p.j.). Hier is gekozen voor een meer algemeen scenario, ongeacht hoe en waar het optreedt en ongeacht het aantal doden en gewonden. Dit omdat het accent wordt gelegd op het effectgebied. De waarschijnlijkheid valt in de laagste categorie, namelijk: minder dan eens per 50 jr. Een rookwolk kan zowel door brand en explosie, als door een ontsnapping van toxische stoffen ontstaan. De gevolgen voor zorginstellingen zijn vergelijkbaar, Naar schattin komt het eens in de 2 10 jr voor dat een zorginstelling (acute zorg/ggz) in een rookwolk ligt. T: 0 min Na een explosie ontsnapt toxisch gas onder druk uit een groot vat. Diverse werknemers en omstanders raken ernstig gewond en besmet met (gas in de) vloeistof(fase); T: 15 min + De brandweer is er snel bij en betreedt bovenwinds het explosiegebied; Het is stabiel weer met een lichte wind en constante windrichting en er ontstaat een kilometerslange pluim op leefniveau, die zichtbaar en ruikbaar is; Het sirenealarm/nl-alert wordt geactiveerd en enkele duizenden inwoners moeten schuilen, evenals de bedrijven, scholen en verpleeg- en verzorgingshuizen in het effectgebied. Ook de daar gevestigde acute zorgaanbieders/instellingen moeten schuilen; De verkeerswegen en het openbaar vervoer in het bron- en effectgebied worden afgesloten en er ontstaat een verkeerschaos tot in de verre omtrek, hetgeen de hulpverlening danig belemmert. T: 45 min + De brandweer redt een tiental t1-slachtoffers, ontsmet hen zo mogelijk onder medisch toezicht - en draagt hen over aan de acute zorg; De bron blijkt slecht te bestrijden te zijn en de toxische pluim houdt enkele uren aan. De mensen in het effectgebied krijgen in toenemende mate last van gezondheidsklachten en er komen steeds meer telefonische klachten en gezondheidsvragen. Veel patiënten bellen hun behandelend arts met vragen over hun medicatie. T: 180 min + Hulpverleners komen van heinde en ver en gaan na het sein veilig meteen de huizen langs in het effectgebied, om te beoordelen in hoeverre men hulp nodig heeft; Vrijwel iedereen die in het effectgebied moest schuilen heeft prikkelingsklachten, maar bij de meesten zijn deze van voorbijgaande aard. Ook zoeken veel worried well medische hulp bij huisartsen, HAP s en SEH s; Veel slachtoffers (kwetsbare groepen: kleine kinderen, hoog bejaarden, hart/longpatiënten) worden gehospitaliseerd, preventief of vanwege aanhoudende klachten; Het blijkt dat de stof gezondheidsrisico s op de lange termijn met zich meebrengt. Er is veel sociale onrust en het lokale bestuur wil graag daadkracht tonen, temeer daar het incident ook landelijk en internationaal de aandacht trekt; Het duurt nog vele jaren voor alle onrust bij de bewoners van het effectgebied is weggeëbd. 15
Impacts T: 0 min Er vallen diverse zwaargewonden met multitrauma (van de explosie en inhalatieletsel) in het brongebied, die snel beschikbaar komen voor de acute zorg; T: 15 min + Hulpverleners kunnen op de incidentplaats gevaar lopen en ondervinden veel hinder van de verkeerschaos tot in de verre omtrek van het effectgebied; Zorginstellingen in het effectgebied moeten ook schuilen (ramen en deuren dicht, mechanische ventilatie uit, radio op rampenzender); De reguliere zorg kan geen doorgang vinden in het effectgebied. T: 45 min + Er zijn veel (honderden) telefonische klachten en hulpvragen tijdens het schuilen, met name over prikkelingsverschijnselen en de invloed van het incident op hun pre-existente gezondheidsklachten; Er is een afweging nodig tussen schuilen en evacueren; T: 180 min + Er zijn de eerste uren en dagen veel zelfverwijzers te verwachten bij de acute zorg, waaronder veel worried well; Er komt een roep om gezondheidsonderzoek. T: Wk 0 + Gedurende enkele weken blijft er bestuurlijke onrust 16
Respons Acute zorg T: 0 min + De MKA schaalt snel op en bepaalt een veilige route naar de incidentplaats; T: 15 min + De brandweer stelt een hot, warm & cold zone in en de eerste ambulance eenheden en/of MMT assisteren de brandweer bij de ontsmetting van t1-slachtoffers in de warm zone. Deze worden bij voorkeur naar één ziekenhuis gebracht (concentratie in plaats van spreiding) maar hebben mogelijk wel allemaal een beademingsbed nodig; T: 45 min + De Gezondheidkundig adviseur gevaarlijke stoffen (GAGS) bepaalt wat voor letselbeeld na vrijgave van het effectgebied valt te verwachten samen met de AGS van de brandweer en mede op basis van het klachtenplot. Het Vergiftigingen informatiecentrum (NVIC) wordt betrokken om hospitalisatie criteria te bepalen. Deze zijn vrij ruimhartig als de stof na een symptoomvrij interval alsnog klinisch relevante klachten kan geven; De GAGS geeft aan dat de stof in kwestie gezondheidsrisico s op de lange termijn kan veroorzaken na deze eenmalige hoge blootstelling. Er is een afweging nodig hoe daarmee om te gaan in de persberichten en bij telefonische vragen; Op Rijksniveau wordt het Crisis Expert Team (CET) ingesteld, op eigen initiatief of op verzoek van de AGS of GAGS uit de regio; Bijstand wordt aangevraagd (GGB) en ziekenhuizen krijgen een voorwaarschuwing. Alarmering volgt nadien op geleide van het verwachte vrijgavetijdstip en letselbeeld; Er is een aanvalsplan nodig voor het moment van vrijgave van het effectgebied. Ambulances stellen zich in afwachting daarvan op strategische plaatsen op en richten ambulanceposten in voor eventuele slachtoffers die eigener beweging toch uit het effectgebied vluchten; Er is een afweging nodig waar de vele telefonische klachten en hulpvragen af te handelen. Naar verwachting krijgt de Dienst Centraal Milieubeheer Rijnmond (DCMR) die opdracht, met ondersteuning van de GGD voor de gezondheidsvragen; De gemeente stelt een Q&A-lijst samen, die voor wat betreft de gezondheidsvragen wordt opgesteld door de GAGS; Huisartsen krijgen veel telefoontjes van patiënten met vragen wat te doen (b.v. met hun medicatie) en hebben daarvoor een inderhaast opgesteld schrijven van de GGD ontvangen per e-mail; T: 180 min + Na de vrijgave doen de hulpdiensten de ronde in het effectgebied om niet-ambulante slachtoffers te identificeren. Ambulances gaan op strategische plekken staan voor ambulante slachtoffers en als vraagbaak. Veel inwoners zoeken echter op eigen gelegenheid hulp bij huisartsen, HAP s en SEH s in en buiten de regio; Uit het effectgebied worden in zeer korte tijd tientallen of meer slachtoffers met luchtwegproblemen (al dan niet preventief) gehospitaliseerd; De GAGS treedt (in ieder geval de facto) op als vraagregisseur en gaat samen met het Crisis expert team de gezondheidsrisico s voor de langere termijn na. Nog voordat de resultaten van de risicobeoordeling beschikbaar zijn, besluit de GGD onder bestuurlijke druk al om gezondheidsonderzoek te verrichten; T: Wk 0 + Ook na het incident blijft er veel bestuurlijke en sociale onrust, in het effectgebied en daarbuiten. De GGD stelt een informatiepunt in en beantwoord de (vele) Raadsvragen. Ook de landelijke politiek laat zich gelden en de GGD wordt mogelijk door het Ministerie van VWS betrokken bij de beantwoording van Kamervragen. T: 15 180 min Zorgaanbieders/instellingen in effectgebied moeten ook schuilen: Men kan geen cliënten/patiënten ontvangen. Die worden tegengehouden door de Politie bij wegafzettingen. Patiënten/cliënten kunnen ook niet weg en worden in een wachtruimte, kantine of aula opgevangen; Ramen en deuren moeten dicht(blijven) en de mechanische ventilatie moet uit. De medische luchtkwaliteit valt niet meer te borgen (perslucht, IC/OK) en in de zomer kan de temperatuur in de computerruimte oplopen, met een gedwongen stop van alle centrale ICT-systemen tot gevolg. Tijdens schuilen kan men prikkeling- en andere gezondheidsklachten ondervinden (personeel, cliënten/patiënten). Speciale aandacht gaat daarbij uit naar kwetsbare groepen, zoals COPD-patiënten, verstandelijk gehandicapten en zwangere vrouwen. 17
Operationele bijzonderheden Verdeling: Een tiental t1-slachtoffers die beademing behoeven, komt na 45 min beschikbaar voor de ambulancedienst en MMT s. Dezen worden bij voorkeur allemaal in één ziekenhuis opgevangen (Erasmus of Maasstad) en hebben allemaal een beademingsbed nodig; Uitdaging voor de ambulancedienst is om na 3u in zo kort mogelijke tijd tot enkele 100en slachtoffers uit het effectgebied te hospitaliseren; Uitgangspunt voor alle ziekenhuizen is dat zij gedurende 3u onder de rook liggen en in verband daarmee de ventilatie uit moeten zetten. Na afloop van de schuilperiode krijgen zij in kort (30-45min) tijdsbestek enkele tientallen slachtoffers aangeboden met deels nog onduidelijke letselernst (symptoomvrij interval). Uitgangspunt voor alle HAP s is dat zij gedurende 3u in de rookpluim liggen en de ventilatie uit moeten zetten, alsmede dat zij nadien in kort tijdsbestek enkele tientallen zelfverwijzers krijgen, waaronder diverse worried well. Bijzondere aspecten, m.n. van schuilen: Afhankelijk van de leeftijd van het gebouw (<1980 weinig lekdicht) ondervindt men bij schuilen meer of minder snel stank en prikkelingsverschijnselen. In weinig lekdichte gebouwen kan men overwegen aan de loefzijde naden en kieren (binnen) af te plakken/dekken en/of intern te ontruimen naar ruimten aan lijzijde van het gebouw; Een langdurige pluim plaatst de hulpdiensten voor een dilemma, want na enige tijd (1-3u) is de concentratie binnenshuis gelijk aan de concentratie in de buitenlucht en is schuilen niet meer effectief; Na vrijgave van het effectgebied moet het gebouw zo snel mogelijk worden ontlucht (van loef- naar lijzijde, in verband met eventueel resterende pockets van gas aan lijzijde); Voor sommige stoffen kan biomonitoring zinvol zijn (voor antidota is het waarschijnlijk al te laat). 18