Richtlijn Verpleegkundige begeleiding bij een Latente Tuberculose Infectie (LTBI)

Richtlijn Verpleegkundige begeleiding bij een Latente Tuberculose Infectie (LTBI) 24-04-2012 Inleiding. Het doel van de behandeling van LTBI is het voorkomen van ontstaan van ziekte bij individuen (secundaire preventie) en indirect het beschermen van de volksgezondheid (collectieve preventie) Begeleiding van deze personen, ter bevordering van de therapietrouw of ter ondersteuning en motivatie om 2 jaar lang halfjaarlijks een röntgencontrole uit te laten voeren, is in het kader van een kwalitatief goede tbc-bestrijding dan ook zeker op zijn plaats. In het Handboek TBC-bestrijding Nederland is weliswaar een paragraaf opgenomen waarin de verpleegkundige begeleiding bij LTBI dan ook is beschreven, maar er bereikten de beroepsvereniging diverse signalen waaruit bleek dat hier in het land grote verschillen en ook onduidelijkheden over bestonden. Reden voor de cie. Tuberculose van V&VN VOGZ om een werkgroep samen te stellen en deze de opdracht te geven om een richtlijn te maken voor de verpleegkundige begeleiding bij personen met een LTBI. Het doel van deze werkgroep was om een richtlijn te ontwerpen waarin op een eenduidige manier de verpleegkundige zorg voor LTBI patiënten wordt beschreven. Dit om de verpleegkundige zorg voor LTBI patiënten transparanter te maken. De werkgroep is gestart om de huidige stand van zaken rondom de begeleiding van LTBI in kaart te brengen met behulp van een enquête. Uit deze enquête die is gehouden onder alle sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding in Nederland bleek inderdaad dat de invulling van de begeleiding bij LTBI sterk varieert. Tevens werd door vrijwel alle respondenten aangegeven dat het begeleiden van cliënten waarbij een LTBI is vastgesteld, naast de bronopsporing, als onderdeel van de verpleegkundige taak wordt gezien. Werkafspraken bleken hierover slechts bij 4 GGD en aanwezig te zijn. De werkgroep heeft ook door middel van literatuuronderzoek geprobeerd evidence te verzamelen voor de begeleiding van cliënten met een LTBI. Uit de literatuur is echter geen evidence te halen voor de meest effectieve interventie om de therapietrouw te bevorderen. Een aantal punten komt wel uit de literatuur naar voren als relevant: - Het is van belang dat er een vroegtijdig, bij voorkeur face-to-facecontact met de hulpverlener is, zodat er een goede inschatting kan worden gemaakt van dreigende therapieontrouw. (Lewin, 2001, Munro, 2007) - Het behandelregime voor een LTBI is de laatste jaren gewijzigd, naast 6H, is 3HR de meest gebruikte behandeling. Ondanks dat uit gegevens van tbc online blijkt dat het aantal voltooide behandelingen bij 3HR/4HR beter is dan bij 6H (100%, versus 85%; gegevens 2008), geeft literatuur aan dat het behandelregime niet doorslaggevend is voor de kans op therapieontrouw. Veel meer zijn patiëntfactoren van invloed (Hirsch-Moverman, 2010). Naar aanleiding van de informatie die op deze manier was ingewonnen heeft de werkgroep 2 interventies opgesteld. LTBI wordt in de praktijk immers op 2 manieren vervolgd (medicamenteus en röntgenologisch). Dit vraagt verschillende inspanningen van de verpleegkundige. Ook wanneer er gekozen wordt voor een röntgenologisch vervolg, zijn er naar de mening van de werkgroep redenen om te kiezen voor een (aangepaste) verpleegkundige begeleiding. Weliswaar is 1

hier geen sprake van problemen met therapietrouw, maar het opvolgen van het afgesproken regime van röntgencontroles is wel belangrijk in het kader van het voorkomen van ontwikkeling naar ziekte. Naast het beschrijven van de interventies is ook de VAL LTBI aangepast, om de verpleegkundigen te helpen een volledige anamnese uit te voeren én ingekort om handzamer te zijn in de praktijk van alledag. De anamnese is volgens de werkgroep hét moment om eventuele risico s op dreigende therapietrouw te signaleren. Belangrijk is dan ook om deze anamnese gestructureerd vast te leggen. Integratie van de VAL in Tubis zou een gewenste situatie zijn. Dat niet alle LTBI s gemeld worden en dus bekend zijn bij de GGD wordt door de werkgroep gezien als een knelpunt. Zij acht het van belang aandacht te vragen hiervoor. Elke GGD zou in zijn regio hierover in gesprek dienen te gaan met de TBC-coördinatoren van de ziekenhuizen. Op deze manier kan de begeleiding ter bevordering van de therapietrouw voor de gehele groep aangeboden worden, is ook bronopsporing voor allen mogelijk te maken en geeft het GGD en een volledig overzicht over het vóórkomen van LTBI s in de regio. Het document is als volgt opgebouwd: De verpleegkundige begeleiding bij een medicamenteuze behandeling van LTBI De verpleegkundige begeleiding van een LTBI met röntgencontrole Verpleegkundige Anamnese Lijst bij cliënten met een LTBI (VAL-LTBI) Gebruikte literatuur: Anibarro, L., Casas, S., Paz-Esquete, J., Gonzalez, L., Pena, A., Guerra, M.R., Sande, D., Calviño, L., Santin, M., Mycobacteria Study Group GEIM of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases SEIMC,) (2010). Treatment completion in latent tuberculosis infection a tspecialist tuberculosis units in Spain. The international journal of Tuberculosis and Lung Disease, Volume 14, Number 6, June 2010, pp 701-707(7) CPT/KNCV Tuberculosefonds, Handboek Tbc-bestrijding Nederland (2008) Engels, J., & Kistenmaker, W. (2009). Nieuwe aanpak chronische zorg vraagt coachende rol arts. Zelfmanagement helpt zieke vooruit. Medisch Contact pp 2094-2097. Hirsch-Moverman, Y., Daftary, A.;,Franks, J., & Colson, P. (2008). Adherence to treatment for latent tuberculosis infection: systematic review of studies in the US and Canada. International Journal of Tuberculosis and lung diseases. 12(11):1235-1258 Hirsch Moverman Y, Bethel J, Colson PW, Franks J, El Sadr W. Predictors of latent tuberculosis infection treatment completion in the United States: an inner city experience. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2010 Sep;14(9):1104 11. Keers, J. (2005). Therapietrouw is abnormaal gedrag. Huisarts en wetenschap 48:30-35 Mast J. NIZW, ism cie. Tbc. LVSV (2004). Competentiebeschrijvingen voor sociaal verpleegkundigen, werkzaam in de Tuberculosebestrijding Mycobacteria Study Group [GEIM] of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases [SEIMC] (2010). Treatment completion in latent tuberculosis infection at specialist tuberculosis units in Spain. Horsburgh, R. C., O Donnel, M., Chamblee, S., Moreland, J.L., Johnson, J., Marsh, B.J., Narita, M., Scoles Johnson, L., Fordham von Reyn, C., (2010) Revisiting Rates of Reactivation Tuberculosis; A Population-based Approach. American Journal of Respiratory and Critical medicine august 1, 2010 vol 182 no 3:420-425. 2

Lewin SA, Skea ZC, Entwistle V, Zwarenstein M, Dick J. Interventions for providers to promote a patientcentred approach in clinical consultations. Cochrane Database Systematic Reviews 2001(4):CD003267. Munro, S.A., Lewin, S.A., Smith, H.J., Engel, M.E., Fretheim, A., & Volmink, J. (2007). Patient Adherence to Tuberculosis Treatment: A Systematic Review of Qualitative Research. PLoS Medicine, Volume 4, Issue 7 V&VN/VOGZ-Commissie Tuberculose/Werkgroep DIR (2006/2007). Diagnose, interventies en resultaten van zorg Geraadpleegde websites: www.zorgprotocollen.nl www.kncvtbc.nl www.tbc-online.nl De werkgroep LTBI (ingesteld door de cie. Tuberculose van V&VN, VOGZ) Elly Akkermans, sociaal verpleegkundige GGD Brabant Zuidoost Kirsten Vrijman, sociaal verpleegkundige GGD Zuid Limburg Niesje Jansen, consulent verpleegkundige KNCV Tuberculosefonds Toos Schaap, sociaal verpleegkundige GGD Den Haag Vera Brozius, sociaal verpleegkundige GGD Twente 3

Verpleegkundige begeleiding bij een medicamenteuze behandeling van LTBI. Uitgangssituatie: De diagnose LTBI is door de behandelaar bij de patiënt vastgesteld en er is door hen een medicamenteuze behandeling overeengekomen. (Conform de Richtlijn behandeling LTBI, RPT 35.100) De sociaal verpleegkundige wordt hiervan op de hoogte gesteld door de behandelend arts (cliënt is hierover geïnformeerd). De procedure is ook van toepassing op door externen gemelde LTBI s, bijv. door ARBO-diensten, longartsen, Centraal Militair Hospitaal, enz. Competenties: Verpleegkundige competenties die van toepassing zijn bij de begeleiding van cliënten met een LTBI: Om cliënten met een tbc-infectie te ondersteunen bij het omgaan met deze infectieziekte en de gevolgen hiervan, begeleidt de sociaal verpleegkundige hen op professionele wijze. (competentie 1) 1 Om het zelfmanagement rondom de gezondheid te bevorderen, geeft de sociaal verpleegkundige individueel advies, instructie en voorlichting over het omgaan met de tbcinfectie en de gevolgen hiervan. (competentie 4) 1 Om therapietrouw te bevorderen en (resistente) tuberculose te voorkomen, overreedt de sociaal verpleegkundige de patiënt tot het opvolgen van behandeladviezen. (competentie 3) Om verspreiding van tuberculose te voorkomen en de gevolgen daarvan te beperken, verricht of organiseert de sociaal verpleegkundige bron- en contactonderzoek. (competentie 7) Interventies: 1. Contact leggen met de cliënt: De sociaal verpleegkundige neemt bij voorkeur bij vaststelling van de diagnose, maar in ieder geval binnen 1 week, met behulp van de VAL-LTBI, een anamnese af bij de patiënt. Bij voorkeur vindt het gesprek op de GGD of bij de patiënt thuis plaats. Indien dit niet mogelijk is, kan de anamnese telefonisch worden afgenomen. Doel: kennismaking met patiënt, bespreken van de gemaakte keuze voor de behandeling, inschatting maken van de therapietrouw, gegevens verzamelen ten behoeve van de begeleiding (VAL) en de bronopsporing, voorlichting, bereikbaarheid en beschikbaarheid voor vragen aangeven (ook voor eventuele derden). 2. Bronopsporing: Aan de hand van informatie verkregen uit de anamnese wordt zonodig de bronopsporing opgezet, uitgevoerd en de resultaten daarvan opgenomen in Tubis. (Conform Interventie: Contactonderzoek: bronopsporing, RPT 25.308) 3. Ondersteunen in het opvolgen van behandeladviezen: - 2 weken na het 1 e contact neemt de sociaal verpleegkundige nogmaals contact op met de cliënt. Dit contact dient om: a. Vast te stellen of er voldoende ziekte-inzicht en motivatie is om de tuberculostatica volgens behandelvoorschrift in te nemen. b. Te evalueren hoe medicijn-inname tot nu toe verlopen is. c. Na te gaan of er bijwerkingen zijn. d. Eventuele aanvullende informatie te verkrijgen omtrent het brononderzoek. e. Overige vragen te inventariseren en beantwoorden. Als één van bovenstaande punten hiertoe aanleiding geven, neemt de sociaal verpleegkundige contact op met de behandelend arts om verdere beleid te bespreken. De zorg op maat die hieruit voortvloeit, kan leiden tot verdere verpleegkundige interventies (bv. extra contact- 1 Competenties zijn aangepast voor de doelgroep cliënten met een tbc-infectie 4

moment op GGD, huisbezoek, tel. of e-mailcontact, DOPT), afhankelijk van de vastgestelde zorgvraag van de client. 4. Evaluatie van de begeleiding: Na het afronden van de behandeling neemt de verpleegkundige contact op met de client om: - Datum laatst ingenomen medicatie te registreren - Medicatie-inname te evalueren - De verleende zorg te evalueren 5. Verstrekken van informatie aan derden: Informeren van de huisarts of de behandelaar indien dit niet de GGD-arts is per brief over (diagnose, verder beleid en) de resultaten van de bronopsporing 2 6. Registratie: Tijdens de behandeling registreert de verpleegkundige de gegevens in Tubis (inclusief de informatie over de bronopsporing) en OSIRIS-NTR 3. Na het laatste contact, zoals genoemd bij 4, sluit de verpleegkundige het dossier af. 2 Informeren van de huisarts gebeurt aan de hand van regionaal gemaakte afspraken. De werkgroep stelt dat deze taak zowel bij de arts als de sociaal verpleegkundige kan liggen. 3 Registratie in TUBIS en OSIRIS conform de regionaal gemaakte afspraken hierover. De werkgroep stelt dat deze taak bij alle disciplines kan liggen. 5

Verpleegkundige begeleiding van een LTBI met röntgencontrole. Uitgangssituatie: De diagnose LTBI is door de behandelaar bij cliënt vastgesteld en er is door hen röntgencontrole overeengekomen.(conform de Richtlijn behandeling LTBI, RPT 35.100) De sociaal verpleegkundige wordt hiervan op de hoogte gesteld door de behandelend arts (de cliënt is hierover geïnformeerd). De procedure is ook van toepassing op door externen gemelde LTBI s, bijv. door ARBO-diensten, longartsen, Centraal Militair Hospitaal, enz. Competenties: Verpleegkundige competenties die van toepassing zijn bij de begeleiding van cliënten met een LTBI: Om cliënten met een tbc-infectie te ondersteunen bij het omgaan met deze infectieziekte en de gevolgen hiervan, begeleidt de sociaal verpleegkundige hen op professionele wijze. (competentie 1) 4 Om bedreigingen voor de collectieve gezondheidszorg te voorkomen, levert de sociaal verpleegkundige een bijdrage aan de diagnostische en therapeutische behandelingen. (competentie 5) Om verspreiding van tuberculose te voorkomen en de gevolgen daarvan te beperken, verricht of organiseert de sociaal verpleegkundige bron- en contactonderzoek. (competentie 7) Interventies: 1. Contact leggen met de cliënt: De sociaal verpleegkundige neemt bij voorkeur bij vaststelling van de diagnose, maar in ieder geval binnen 1 week, met behulp van de VAL-LTBI, een anamnese af bij de cliënt. Bij voorkeur vindt het gesprek plaats op de GGD. Indien dit niet mogelijk is, kan de anamnese telefonisch worden afgenomen. Doel: kennismaking met patiënt, bespreken van de gemaakte keuze voor half jaarlijkse röntgencontrole, gegevens verzamelen ten behoeve van eventuele bronopsporing, voorlichting, bereikbaarheid en beschikbaarheid voor vragen aangeven (ook voor eventuele derden). 2. Bronopsporing: Aan de hand van informatie verkregen uit anamnese wordt zonodig de bronopsporing opgezet, uitgevoerd en de resultaten opgenomen in Tubis. (Conform Interventie: Contactonderzoek; bronopsporing, RPT 25.308) 3. Ondersteunen in het opvolgen van het advies: Als patiënt na 2 herhaalde oproepen niet verschijnt voor X-th onderzoek wordt de sociaal verpleegkundige hierover geïnformeerd. De sociaal verpleegkundige neemt contact op met patiënt. Enerzijds om te achterhalen waarom de patiënt (nog) niet is verschenen en anderzijds om de patiënt van het belang van het onderzoek te overtuigen. Indien patiënt hier geen gehoor aan geeft/onbereikbaar is, wordt de huisarts in een brief hierover geïnformeerd 5. 4. Verstrekken van informatie aan derden: Informeren van de huisarts per brief over de diagnose, verdere beleid en de resultaten van de bronopsporing 6. 4 Competenties zijn aangepast voor de doelgroep cliënten met een tbc-infectie 5 Informeren van de huisarts gebeurt aan de hand van regionaal gemaakte afspraken. De werkgroep is van mening dat brieven sec over de behandeling bij voorkeur door een arts moeten worden verzonden. 6 Informeren van de huisarts gebeurt aan de hand van regionaal gemaakte afspraken. De werkgroep stelt dat dit zowel een arts als een sociaal verpleegkundige kan zijn 6

5. Registratie: De verpleegkundige registreert de gegevens in Tubis (inclusief de informatie over de bronopsporing) en OSIRIS-NTR 7. Aan het eind van de röntgencontrole sluit de verpleegkundige het dossier af. 7 Registratie in TUBIS en OSIRIS conform de regionaal gemaakte afspraken hierover. De werkgroep stelt dat deze taak bij alle disciplines kan liggen. 7

Verpleegkundige anamneselijst LTBI Datum melding OSIRIS-NTR nummer Gemeld door: Datum anamnese In begeleiding bij Algemeen (ruimte voor sticker met NAW, geb. datum, barcode, enz.) E-mail betrokkene: In NL geboren ja nee; in NL sinds Geboorteland Geboorteland moeder Geboorteland vader Contactpersoon / tel.nr./email: Ziektekostenverzekeraar + nr. Specialist/behandelaar T e-mail 8

Huisarts T F: Apotheek T F: Diagnose LTBI zonder radiologische afwijkingen LTBI met radiologische afwijkingen passend bij doorgemaakte TB ( fibrotic lesions ) Beleid controle 2 jaar bronopsporing) (indien dit aangekruist: ga door naar reden onderzoek + soc. anamnese t.a.v. medicatie 6H 9H 4R 3RH 4RH 2RZ anders, nl. gewicht : kg Medicijn Aantal mg. Tijdstip inname Startdatum Stopdatum Bijzonderheden Isoniazide Rifampicine Rifinah Pyrazinamide Reden onderzoek Bron- Contactonderzoek OSIRISnummer indexpatiënt Aard contact/relatie Periode van contact Screening na mogelijke blootstelling nl: Beroepscontactgroep Reiziger uit/in endemisch gebied Overige 9

Immuunsuppressie Overige (incl. THT voorafgaand aan BCG/reis/aanstellingsonderzoek), nl. (Auto-) immuunziekten geassocieerd met een verhoogde kans op het ontwikkelen van actieve tuberculose nee ja, nl.: diabetes maligniteit orgaantransplantatie nierinsufficiëntie/nierdialyse HIV/AIDS Medicamenten, nl: Middelen tegen maligne aandoeningen Systemische corticosteroiden ( > 2-4 weken) TNF-alfa remmers Andere immuunsuppresiva Medicatie: Niet met tuberculostatica interferende middelen nee ja, nl: Met tuberculostatica interfererende middelen nee ja, nl.: orale anticonceptiva, nl. orale antidiabetica, nl. anticoagulantia, nl. anti-epileptica, nl. Methadongebruik, nl. Anti Retrovirale Therapie, Overige medicatie, nl. Alcoholgebruik onbekend nee ja, nl. glazen per dag week maand (soft)drug / methadongebruik onbekend nee ja, nl. - 10

Rookt onbekend nee ja, nl. - Is het een probleem om geen alcohol te drinken/ drugs te gebruiken/ te roken onbekend nee ja, nl. Inschatting motivatie therapietrouw Sociale anamnese t.a.v. bronopsporing Eerder onderzocht op tuberculose nee ja, indien ja, waar en wanneer 1. Woonsituatie laatste 2 jaar Woont alleen Met ander(en) nl: In gezinsverband Groepsverband Anders, n.l. 2. Privé-contacten 1. familie 2. vrienden 3. buren 4. overig (vul nummer van toepassing in (vul zn. naam en adres in op contactlijst) Dagelijks Wekelijks _ maandelijks _ Niet Toelichting op overige contacten: 3. Werk 1 / school 2 3 (vul nummer van toepassing in; vul zonodig naam en adres in op contactlijst) / stage 11

Dagelijks Wekelijks _ maandelijks _ Niet Arbo-dienst Onbekend Nee Ja; naam contactpersoon (vul zonodig naam en adres in op contactlijst) Vorige school / Werk / stage (laatste 2 jaar) Onbekend (vul naam en adres in op bijlage)) Nee Ja 4. Reizen van / naar werk / school / studie / cursussen per Openbaar vervoer Carpool, met wie (vul zonodig naam en adres in op contactlijst) 5. Verblijf buitenland Nee Ja, i.v.m. Werk Vakantie Familiebezoek Waar Wanneer 6. Tuberculose bij bekenden in het verleden (1. Familie 2. Vrienden 3. Bekenden 4.Werk/ School/Studie) Onbekend Nee Ja, nl. (vul zonodig naam en adres in op contactlijst) 7. Momenteel hoestende personen in omgeving (1.Familie 2. Vrienden 3. Bekenden 4.Werk/ School/Studie) Onbekend Nee Ja, nl. (vul zonodig naam en adres in op contactlijst) 8. Bekende contacten overleden aan longziekten? (1.Groot-) 2. ouders 3. andere Onbekend Nee Ja, nl overleden aan 9. Behoort patiënt tot een of meerdere risicogroepen met mogelijk verhoogd infectierisico voor tuberculose (1.Contact van bronpatiënt 2. Asielzoeker 3.Dak-thuisloos 4.Gedetineerd 5Iillegaal 6. Immigrant (vul nummer van toepassing in) 7. drugsverslaafd 8. overig) Onbekend Nee ja Indien 3 en/5/ 7 maakt patiënt gebruik van: Slaapplaats Ontmoetingscentra Methadonpost Onbekend Nee Ja, nl. toelichting 12

Laatste 2 jaar in detentie Onbekend Nee Ja nl. H.v.B. te 10. Overige ontmoetingsplaatsen (vul zonodig naam en adres in op contactlijst) Sportvereniging Kerk Feest Bruiloft Begrafenis Vakantie Uitgaan (Buurt)winkels Overig Conclusies tav mogelijke bron: - 11. Verpleegkundige interventies Standaard-interventies o Voorlichting/ advies (LTBI, medicatie, bijwerkingen, interacties, (bereikbaarheids)gegevens uitwisseling) o Weekdoos verstrekt o Verstrekken folders TBC o Fonds bijzondere noden aanvraag o DOPT o Huisbezoek o Bevorderen therapietrouw o Andere interventies, nl Beleid bij bronopsporing Overleg behandelend arts Overig... 12. Aanvullingen: 13