Dr. Matthias Dupont Ziekenhuis Oost-Limburg Genk Symposium Belgisch Cardiologische Liga 13/05/2017

Verenigde Staten: Zijn er Hartfalen-richtlijnen? American Heart Association (AHA): 2013 met update in 2017 American College of Cardiology (ACC): 2013 met update in 2017 Heart Failure Society of America (HFSA): 2010 met update in 2017 Canada: Canadian Cardiovascular Society (CCS): 2014 Europa: European Society of Cardiology (ESC): 2016

Welke nemen we dan?

Wat is mijn bedoeling vandaag? Geen saaie opsomming van het hele document (85 pagina s) Ik ga proberen concrete praktische tips te geven voor Diagnostiek van hartfalen Behandeling van hartfalen Op maat van de huisarts Focussen op wat nieuw is/anders dan vroeger 10 vragen beantwoorden

1. Hoe stel ik de diagnose van hartfalen? (NT-pro) BNP speelt een belangrijke rol in de diagnose van hartfalen vandaag Een normale waarde sluit de diagnose (quasi) uit Gestegen waarden moeten in hun klinische context bekeken worden Niet terugbetaald ( 20 euro) Elke hartfalen patiënt verdient minstens 1x een echocardiografie

2. Welke soorten hartfalen bestaan er? Op basis van Ejectiefractie (EF) Hartfalen met gereduceerde ejectiefractie (HFrEF) = systolisch hartfalen Hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF) = diastolisch hartfalen Hartfalen met mid-range ejectiefractie (HFmrEF) Op basis van Etiologie Ischemische Cardiomyopathie Niet-ischemische Cardiomyopathie Gedilateerde Cardiomyopathie Post myocarditis Genetisch bepaald Alcoholisch/Toxisch Sarcoidose Idiopathisch Hypertrofe Cardiomyopathie Restrictieve Cardiomyopathie Amyloidose

3. Wat is de behandeling voor HFrEF? Algoritme vat de hele behandeling van chronisch systolisch hartfalen samen ACE-I/ARB + beta blocker zijn het beginpunt Aldactone/Eplerenone in 2 e instantie ARNI in 3 e instantie In geselecteerde patienten Ivabradine CRT (D) Diuretica als noodzakelijk In laatste instantie: Digoxine Hydralazine-nitraten Assist-Device Transplantatie

4. Wat zijn de (relatief) nieuwe medicaties? Ivabradine = Procoralan Voorbehouden voor patienten met een (te) snel sinusritme ondanks adequaat gedoseerde beta blokker Swedberg et al. Lancet 2010

4. Wat zijn de (relatief) nieuwe medicaties? Angiotensin Receptor/Neprilisyn Inhibitor (ARNI)= Valsartan/Sacubitril = Entresto NPR-A ANP BNP CNP NPR-B ANP BNP CNP ANP BNP CNP NPR-C Ang II Ang I Adrenomedullin Bradykinin ET-1 Neprilysin Inactive cleavage products Ang II AT 1 receptor GTP cgmp GTP Endocytosis Inactivation of NPs Receptor recycling Signaling cascades Vasodilation Cardiac fibrosis/hypertrophy Natriuresis/diuresis Vasoconstriction Cardiac fibrosis/hypertrophy Sodium/water retention 13-05-2017 Richtlijn hartfalen

4. Wat zijn de (relatief) nieuwe medicaties? Angiotensin Receptor/Neprilisyn Inhibitor (ARNI)= Valsartan/Sacubitril = Entresto Vervangt de ACE-I bij patienten die nog steeds symptomen hebben en EF < 35% McMurray et al. NEJM 2014

5. Wat is mijn behandeling voor HFpEF? GEEN! Inderdaad, geen enkele behandeling heeft de dag van vandaag bewezen dat ze mortaliteit/morbiditeit beinvloedt bij HFpEF Omdat vele patienten hypertensie, VKF, coronair lijden hebben, eindigen ze ook met Beta blokkers ACE-I/sartanen Spironolactone Diuretica zijn nodig om congestie te bestrijden

6. Wat zijn de belangrijke comorbiditeiten bij hartfalen? Diabetes COPD CNI Ijzerdeficientie (+anemie) Cachexie/frailty Slaapapnoe Depressie

Diabetes: Empagliflozine ( Jardiance) SGLT-2 inhibitie voorkomt proximale glucose en Natrium reabsorptie Dit resulteert in verminderde activatie RAAS Dit vermindert glomerulaire hyperfiltratie Glucosurie veroorzaakt ook osmotische diurese = Potentieel in Hartfalen

Ijzerdeficientie: IV. Ferric carboxymaltose Definitie van ijzerdeficientie: Absolute ijzerdeficientie: ferritin < 100ng/ml Veelal bloedverlies Relatieve (functionele) ijzerdeficientie: ferritin 100-300 ng/ml en transferrine saturatie < 20% Chronische inflammatie: meer hepcidine verhindert orale ijzerabsorptie Ijzerdeficientie is frequent in hartfalen: 30-50% van alle patienten? 20% is ook anemisch Ijzerdeficientie is een slechtere prognostische factor dan anemie Peroraal ijzer heeft geen zin: IRONOUT-HF studie

7. Wat met cardiale resynchronisatie (CRT?) en defibrillatoren (AICD)? CRT Behandeling voor electrische dyssynchronie Bij HF patienten met een EF < 35% en BTB > 130 msec Ondergebruikte therapie Kan gecombineerd worden met een Defibrillator: CRT-D Enkel pacing: CRT-P AICD Ter preventie van plotse dood Bij HF patienten met een EF < 35% Ondergebruikte therapie Kan gecombineerd worden met een Resynchronisatie: CRT-D Relatief duur en beperkte terugbetaling

8. Wat doe ik bij acuut hartfalen?

9. Heeft een (multidisciplinaire) hartfalenkliniek zin? Verschillende actoren: Huisarts Cardioloog Hartfalenverpleegkundige Dietiste Sociaal assistente Psycholoog Wat doen die allemaal? Educatie (dieet/compliance) Secundaire preventie Revalidatie Brochure Telefonisch contact Telemonitoring

Postgraduaat Hartfalen-verpleegkundige

Conclusies Hartfalen is en blijft een chronische ziekte Niettemin een hele weg afgelegd de afgelopen 30 jaar Prognose gigantisch verbeterd dankzij: Medicatie Devices Chirurgische en percutane technieken Hartfalen-programma s Zoals in veel chronische ziekten is multi- Disciplinaire zorg het codewoord