Fona Kwartaal 4, 2013 Open Waard Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 1
Inhoudsopgave Algemene aanbevelingen pag. 3 Actielijst pag. 4 Uiteenzetting van de Fona s pag. 7 Grafiek Tijden pag. 14 Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 2
1. Algemene aanbevelingen 4 e kwartaal 2013 In het 4 e kwartaal van 2013 zijn er veel minder valincidenten geweest, 26 incidenten zonder letsel en 19 valincidenten met letsel, 2 x een voorgevallen fout, 2 x een gevaarlijke situatie en 1 x Agressie. In het vorige kwartaal waren er 97 Valincidenten, in dit kwartaal 45 valincidenten dus dat zijn 53 incidenten minder. Bij een aantal clienten zijn er meerdere valincidenten geweest. Er zijn 2 gevaarlijke situaties geweest; Kinderen van een school kwamen kleistukjes brengen voor de bewoners, deze waren bespoten met een goudkleur. Een cliënt heeft een hapje genomen van het kleistukje. Er was op dat moment geen toezicht omdat men bezig was om de bewoners uit de zaal te halen ivm kerstzingen van de kinderen. En bij een bewoner bleek bij controle dat mevrouw met beide benen tussen het bedhek klem zat, bedhekbeschermers zijn direct aangebracht. Er zijn 2 voorgevallen fouten geweest; Bij een bewoner heeft de familie al verschillende keren medicijnen gevonden, dit had voorkomen kunnen worden omdat het een afspraak is dat de medicatie ingegeven moet worden ivm dementie. In de rapportage en op de medicijnlijst stond vermeld dat mevrouw haar laatste Fraxiparineinjectie zou krijgen op 3 december maar mevrouw had toen nog gips. Bij navraag in het Ziekenhuis werd er gezegd dat er nog doorgegaan moest worden met de injecties. Mevrouw heeft dus 2 dagen geen Fraxiparine-injectie gehad. Het bleek dat mevrouw eerder voor controle naar het Ziekenhuis moest maar deze afspraak is niet doorgegaan Actie: Ondanks dat er weinig voorgevallen fouten zijn geweest, moet toch nog steeds controle op toedienen medicijnen en het aftekenen hiervan door andere collega komen. Er dient goed gelezen worden te in het zorgdossier, op de medicijnlijsten om deze fouten in het vervolg te voorkomen. Na extra controle pas toedienen en aftekenen. Ook als de afspraken in het Ziekenhuis niet doorgaan moet er nagevraagd worden of het beleid nog zo door moet gaan Er is 1 x een melding gemaakt van agressie bij clienten. De heer werd boos zonder aanleiding en sloeg de medewerker in het gezicht en kneep in de arm. Er zou een afspraak gemaakt kunnen om niet teveel aan te dringen wanneer deze heer niet geholpen wil worden maar dan op een later tijdstip terug te gaan voor de ADL of een andere medewerker kan proberen om de heer te verzorgen. Het tijdstip waarop de meeste incidenten hebben plaatsgevonden is tussen de categorie 12.00-18.00 uur, gevolgd 18.00-24.00 uur, daarna door 00.00-06.00 uur en als laatste categorie 06.00-12.00 uur. Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 3
2. Actielijst fona s kwartaal 4, 2013: 2.20 Fona-Arbo incidenten preventie actielijst Betreft Fona incident nummer(s): Datum aanvang uitvoering voorstel: Omschrijving aard incident: Voorstel Arbo-Fona commissie: 9,44,45,46,48,49 nvt 4 e kwartaal, 2013 Mevrouw is 6 x gevallen dit kwartaal. Mevrouw wordt meer ondersteund bij de ADL maar belt vaak niet om geholpen te worden. Mobiliteit is soms moeilijk i.v.m ziektebeeld. Mevr krijgt pijnstilling op verzoek, heeft comfortbeleid. Mevrouw heeft al een landingstrip en sensor Verantwoordelijke vanuit Fona-Arbo commissie voor uitvoering voorstel: Datum controle op uitvoering / implementatie. Controle op afronding dan wel implementatie van het voorstel. Anneke Stolk Mevrouw heeft vaak last van duizelingen en epileptische aanvallen, krijgt ook begeleiding naar het toilet maar belt niet altijd hiervoor en als zij om hulp vraagt is het vaak al te laat en ligt deze mevrouw al grond. Familie is hiervan op de hoogte en weet hun moeder soms geen hulp vraagt. De arts en psycholoog zijn ingeschakeld omdat mevrouw ook geestelijke achteruit gaat. Er wordt geen verder actie ondernemen 31-01 -2014 door Zoco s en Anneke Stolk In een gesprek met Familie en mevrouw is besproken dat mevrouw hulp kan krijgen maar vaak geen hulp wilt. Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 4
2.08 Fona-Arbo incidentenpreventie actielijst Betreft Fona incident nummer(s): Omschrijving aard incident: Voorstel Arbo-Fona commissie: 2,5,8,10,11,12,34,36,39,50 4e kwartaal, 2013 10 valincidenten dit kwartaal, Mevrouw verblijft zoveel mogelijk in de huiskamer en er wordt zoveel mogelijk zorg aangeboden Verantwoordelijke vanuit Fona-Arbo commissie voor uitvoering voorstel: Ondernomen actie door verantwoordelijke Fona- Arbo commissie: Controle op afronding dan wel implementatie van het voorstel. Datum controle op uitvoering / implementatie. Anneke Stolk Is besproken met de zoco s, mevr heeft een sensor, safe-hip en een hoog/laagbed. Mevr verblijft in de huiskamer Mevr belt niet altijd voor extra hulp 31-01-2014 door Zoco s en Anneke Stolk 2.15 Fona-Arbo incidentenpreventie actielijst Betreft Fona incident nummer(s): 4, 4e kwartaal, 2013 Datum aanvang uitvoering voorstel: Omschrijving aard incident: Voorstel Arbo-Fona commissie: Verantwoordelijke vanuit Fona- Arbo commissie voor uitvoering voorstel: Ondernomen actie door verantwoordelijke Fona-Arbo commissie: Controle op afronding dan wel implementatie van het voorstel. 1 voorgevallen fout medicijnen Bij een cliënt zijn er al verschillende keren medicijnen gevonden op het aanrecht door familie. Goed de medicijnlijsten en medicijnbakje controleren voor het delen. Mevr is dementerend en er is een afspraak dat de medicijnen ingegeven moeten worden Anneke Stolk Is besproken met de zoco s en de betreffende collega s zijn hierop aangesproken. Wordt elke dag gecontroleerd Datum controle op uitvoering / implementatie. 31-01-2014 door Zoco s en Anneke Stolk Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 5
1.12 Fona-Arbo incidentenpreventie actielijst Betreft Fona incident nummer(s): 35 4e kwartaal, 2013 Datum aanvang uitvoering voorstel: Omschrijving aard incident: Voorstel Arbo-Fona commissie: Verantwoordelijke vanuit Fona- Arbo commissie voor uitvoering voorstel: Ondernomen actie door verantwoordelijke Fona-Arbo commissie: Controle op afronding dan wel implementatie van het voorstel. 1 voorgevallen fout medicijnen Een cliënt heeft 2 dagen geen injecties gekregen Goed de medicijnlijstenen de rapportage lezen. Deze mevr had nog gips en moest voor controle naar het ZH, daar zou het beleid verder besproken worden ivm doorgaan of stoppen injecties maar mevr is niet voor deze afspraak naar het ZH geweest Anneke Stolk Is besproken met de zoco. Er is overleg geweest met het ZH Datum controle op uitvoering / implementatie. 31-01-2014 door Zoco s en Anneke Stolk Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 6
Bijlage 1: Uiteenzetting Fona- meldingen Open Waard 4 e kwartaal 2013 - Oktober-November -December 2013 VERWIJDERD Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 7
Grafieken Fona- meldingen Open Waard Grafiek Algemene grafiek inventarisatie Fona-formulieren Grafiek 6: Tijden Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 8