Autolei 250-2160 Wommelgem Tel. 03 244 12 80 - fax 03 216 97 45 OPGELET: Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor FVF-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer van de vraag en het antwoord op een afzonderlijk blad. 1. AANGESLOTENE naam (zoals gekend bij de FSMA) adres commerciële benaming rechtsvorm tel. fax... ondernemingsnummer e-mail... RPR te FSMA--inschrijvingsnummer in de categorie: Verzekeringsmakelaar/Verzekeringsagent (schrappen wat niet past) naam van de zaakvoerders / bestuurders aantal verantwoordelijken voor de distributie (VVD) aantal andere personeelsleden in contact met het publiek (PCP) 2. ACTIVITEITEN ALS VERZEKERINGSTUSSENPERSOON.. 2.1. Hoeveel bedroeg in 2015 1 de totale bruto ontvangen vergoeding (inclusief fees) uit: - bemiddelingsactiviteiten inzake verzekeringen (inclus. bemiddeling bij leasingovereenkomsten), 2.2. Antecedenten Geef de details met betrekking tot alle gelijkaardige polissen Beroepsaansprakelijkheid afgesloten tijdens de voorbije twee bedrag van de waarborg.. franchise in de polis.. wanneer werd het contract beëindigd?. Werd een aanvraag/polis voor een gelijkaardige verzekering, ingediend of afgesloten door uw kantoor of door één van uw huidige vennoten, zaakvoerders of verantwoordelijken voor de distributie of hun voorganger(s) in de Werden er ooit schade-eisen ingediend tegen uw kantoor of heeft een zaakvoerder of vennoot ooit kennis genomen, na onderzoek, van omstandigheden die ertoe kunnen leiden dat er een schade-eis wordt ingediend tegen uw kantoor? ja neen 1 De opgave van de vergoeding moet het de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar mogelijk maken het risico juist in te schatten. - Bij de opgave van de vergoeding dient dan ook reeds rekening gehouden te worden met portefeuilles die werden overgenomen, risico s die verzwaard zijn, - Bij omschakeling van rechtsvorm (o.a. natuurlijke persoon naar rechtspersoon), dient de vergoeding van het vorig kalenderjaar van de oorspronkelijke entiteit opgegeven te worden. - Starters geven de verwachte vergoeding voor het komende jaar op. Januari 2017 Pagina 1 van 7
2.3. Profiel Heeft u voor bepaalde Verzekeraars een acceptatiebevoegdheid 2? ja neen Indien JA, gelieve de verzekeringstakken en tot welk bedrag op te geven op een afzonderlijk blad. Heeft uw kantoor voor bepaalde Verzekeraars een schaderegelingsbevoegdheid? ja neen Indien JA, tot welk bedrag?. Int uw kantoor de verzekeringspremies? ja neen Indien JA, worden deze via een afzonderlijke rekening beheerd? ja neen Doet uw kantoor een beroep op verzekeringssubagenten die voor uw rekening optreden, daartoe bij de FSMA rechtsgeldig als verzekeringssubagent zijn ingeschreven, en waarvan de activiteiten beperkt blijven tot het stellen van inleidende werkzaamheden, zoals bepaald in artikel 257 8 van de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen? ja neen Indien u beroep doet op meer dan tien verzekeringssubagenten, dient u hun naam, adres, FSMA-inschrijvingsnummer en de door hen onder uw toezicht gerealiseerde vergoedingen te preciseren op een afzonderlijk blad. 2.4. Gewenste waarborg per schadegeval voor de polis beroepsaansprakelijkheid - verzekeringsactiviteiten 1.500.400 (max. van 3.630.000 per jaar) 3.000.800 (max. van 3.630.000 per jaar) 2.5. Aanvaardingsvoorwaarden Uw kantoor verklaart actief te zijn in ALLE verzekeringstakken. Voor een overzicht van alle verzekeringstakken zie http://www.fsma.be/site/repository/takvz/taknonvie/tak_li.aspx#nietleven Indien bij onderstaande verzekeringstakken de activiteit > 5% is, gelieve dan het percentage op te geven 4 = casco rollend spoorwegmaterieel..% 5 = luchtvaartuigcasco..% 6 = casco zee- en binnenschepen..% 11 = BA luchtvaartuigen..% 12 = BA zee- en binnenschepen..% 2.6. Beroepservaring (enkel in te vullen door STARTERS, zijnde bij een eerste registratie als natuurlijke persoon of rechtspersoon) Naam van de onderneming Beschrijving van de uitgeoefende functie Begindatum Einddatum 2 Wat wordt beschouwd als een acceptatiebevoegdheid in kader van het aansluitingsformulier? Wanneer uw kantoor gegevens inbrengt in toepassingen die ter beschikking worden gesteld door een maatschappij, en de maatschappij conform de Wet betreffende de verzekeringen nadien 30 dagen heeft om te reageren, wordt dit niet aanzien als een acceptatiebevoegdheid in het kader van het aansluitingsformulier. Het uitschrijven van voorlopige groene kaarten en voorafgetekende polissen, alsmede het invullen van verzekeringsaanvragen dient evenmin als een acceptatiebevoegdheid in het kader van het aansluitingsformulier beschouwd te worden. Januari 2017 Pagina 2 van 7
3. ACTIVITEITEN ALS TUSSENPERSOON IN BANK- EN BELEGGINGDIENSTEN -Voor dit formulier wordt als bankkantoor begrepen de agent/makelaar in bank- en beleggingsdiensten. -Bij niet-vermelding van de bruto vergoeding uit de activiteiten als tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten, zal de aansprakelijkheid in het kader van deze activiteiten niet gedekt zijn. 3.1. Hoeveel bedroeg in 2015 3 de totale bruto vergoeding uit: - bemiddelingsactiviteiten inzake bank- en beleggingsdiensten 3.2. Naam en adres van het bankkantoor (indien verschillend van het verzekeringskantoor) Ondergetekende verklaart dat het verzekeringskantoor (mede)eigenaar is van het bankkantoor. FSMA-inschrijvingsnummer in de categorie: Agent/Makelaar (schrappen wat niet past) in bank- en beleggingsdiensten Ondernemingsnr.. RPR te Identiteit zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het bankkantoor te vertegenwoordigen.. Aantal tewerkgestelde personen in het bankkantoor, met uitzondering van de bovenvermelde zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het bankkantoor te vertegenwoordigen. 3.3. HET KANTOOR IS INGESCHREVEN ALS AGENT IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN Gelieve een kopie bij te voegen van de agentschapsovereenkomst, gesloten met de gereglementeerde onderneming waarvoor het kantoor optreedt. 3.3.1. Naam en adres van de gereglementeerde onderneming waarvoor het kantoor optreedt als agent in bank- en beleggingsdiensten: 3.3.2. Antecedenten bedrag van de waarborg (en).. franchise in de polis(sen).. 3 De opgave van de vergoeding moet het de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar mogelijk maken het risico juist in te schatten. - Bij de opgave van de vergoeding dient dan ook reeds rekening gehouden te worden met portefeuilles die werden overgenomen, risico s die verzwaard zijn, - Bij omschakeling van rechtsvorm (o.a. natuurlijke persoon naar rechtspersoon), dient de vergoeding van het vorig kalenderjaar van de oorspronkelijke entiteit opgegeven te worden. - Starters geven de verwachte vergoeding voor het komende jaar op. Januari 2017 Pagina 3 van 7
3.4. HET KANTOOR IS INGESCHREVEN ALS MAKELAAR IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN Gelieve een kopie bij te voegen van de agentschapsovereenkomsten, gesloten met de gereglementeerde ondernemingen waarvoor het kantoor optreedt. 3.4.1. Naam en adres van de gereglementeerde ondernemingen waarvoor het kantoor optreedt als makelaar in bank- en beleggingsdiensten: (De gereglementeerde ondernemingen moeten hun maatschappelijke zetel hebben in België en erkend zijn door de FSMA.) 3.4.2. Antecedenten Bedrag van de waarborg(en).. Franchise in de polis(sen).. 3.5. Beroepservaring (enkel in te vullen door STARTERS, zijnde bij een eerste registratie als natuurlijke persoon of rechtspersoon) Naam van de onderneming Beschrijving van de uitgeoefende functie Begindatum Einddatum Januari 2017 Pagina 4 van 7
4. ACTIVITEITEN ALS TUSSENPERSOON IN CONSUMENTENKREDIET -Bij niet-vermelding van de bruto vergoeding uit de activiteiten als tussenpersoon in consumentenkrediet, zal de aansprakelijkheid in het kader van deze activiteiten niet gedekt zijn. 4.1. Hoeveel bedroeg in 2015 4 de totale bruto vergoeding uit: - bemiddelingsactiviteiten in consumentenkrediet 4.2. Naam en adres van het bemiddelingskantoor consumentenkrediet (indien verschillend van het verzekeringskantoor) Ondergetekende verklaart dat het verzekeringskantoor (mede)eigenaar is van het kantoor consumentenkredieten. Ondernemingsnr.. RPR te Identiteit zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het kredietkantoor consumentenkredieten te vertegenwoordigen.. Aantal tewerkgestelde personen in het kantoor, met uitzondering van de bovenvermelde zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het bankkantoor te vertegenwoordigen. 4.3. HET KANTOOR IS INGESCHREVEN ALS BEMIDDELAAR IN CONSUMENTENKREDIET als makelaar in consumentenkrediet; of als kredietagent in consumentenkrediet Gelieve, in geval van inschrijving als kredietagent, een kopie bij te voegen van de samenwerkingsovereenkomst(en), gesloten met de kredietgever, of kredietgevers die behoren tot dezelfde groep, waarvoor het kantoor optreedt. 4.3.1. Naam en adres van de kredietgever, of kredietgevers die behoren tot dezelfde groep, waarvoor het kantoor optreedt als bemiddelaar in consumentenkrediet (in geval van inschrijving als kredietagent):.... 4.3.2. Antecedenten bedrag van de waarborg (en).. franchise in de polis(sen).. Indien JA, preciseer dan de omstandigheden en de gevorderde schadevergoedingen op een afzonderlijk blad 4 Gelieve de vergoedingen te vermelden van de consumentenkredieten die u in het refertejaar realiseerde. Realiseerde u in het refertejaar geen consumentenkredieten maar wenst u via uw polis beroepsaansprakelijkheid alsnog dekking voor bemiddeling in consumentenkrediet het komende jaar, dient u minstens EUR 1,00 te vermelden. Januari 2017 Pagina 5 van 7
4.4 Beroepservaring (enkel in te vullen door STARTERS, zijnde bij een eerste registratie als natuurlijke persoon of rechtspersoon) Naam van de onderneming Beschrijving van de uitgeoefende functie Begindatum Einddatum 5. ACTIVITEITEN ALS TUSSENPERSOON IN HYPOTHECAIR KREDIET -Bij niet-vermelding van de bruto vergoeding uit de activiteiten als tussenpersoon in hypothecair krediet, zal de aansprakelijkheid in het kader van deze activiteiten niet gedekt zijn. 5.1. Hoeveel bedroeg in 2015 5 de totale bruto vergoeding uit: - bemiddelingsactiviteiten in hypothecair krediet 5.2. Naam en adres van het bemiddelingskantoor hypothecair krediet (indien verschillend van het verzekeringskantoor) Ondergetekende verklaart dat het verzekeringskantoor (mede)eigenaar is van het kantoor hypothecair krediet. Ondernemingsnr.. RPR te Identiteit zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het kredietkantoor hypothecaire kredieten te vertegenwoordigen.. Aantal tewerkgestelde personen in het kantoor, met uitzondering van de bovenvermelde zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het bankkantoor te vertegenwoordigen. 5.3. HET KANTOOR IS INGESCHREVEN ALS BEMIDDELAAR IN HYPOTHECAIR KREDIET als makelaar in hypothecair krediet; of als kredietagent in hypothecair krediet Gelieve, in geval van inschrijving als kredietagent, een kopie bij te voegen van de samenwerkingsovereenkomst(en), gesloten met de kredietgever, of kredietgevers die behoren tot dezelfde groep, waarvoor het kantoor optreedt. 5.3.1. Naam en adres van de kredietgever, of kredietgevers die behoren tot dezelfde groep, waarvoor het kantoor optreedt als bemiddelaar in hypothecair krediet (in geval van inschrijving als kredietagent):.... 5.3.2. Antecedenten bedrag van de waarborg (en).. franchise in de polis(sen).. 5 Gelieve de vergoedingen te vermelden van de hypothecaire kredieten die u in het refertejaar realiseerde. Realiseerde u in het refertejaar geen hypothecaire kredieten maar wenst u via uw polis beroepsaansprakelijkheid alsnog dekking voor bemiddeling in hypothecair krediet het komende jaar, dient u minstens EUR 1,00 te vermelden. Januari 2017 Pagina 6 van 7
5.4 Subagenten Doet uw kantoor, voor uw activiteiten als bemiddelaar in hypothecaire kredieten, een beroep op subagenten die voor uw rekening optreden, daartoe bij de FSMA rechtsgeldig als subagent zijn ingeschreven, en waarvan de activiteiten beperkt blijven tot het stellen van werkzaamheden, zoals bepaald in artikel I.9, 74 van de Wetboek van economisch recht? ja neen Indien u beroep doet op meer dan tien subagenten, dient u de naam van de subagenten, hun adres en de door hen onder uw toezicht gerealiseerde bruto vergoedingen in 2015 te preciseren op een afzonderlijk blad. 5.5 Beroepservaring (enkel in te vullen door STARTERS, zijnde bij een eerste registratie als natuurlijke persoon of rechtspersoon) Naam van de onderneming Beschrijving van de uitgeoefende functie Begindatum Einddatum 6. POSTERIORITEIT Als basis is 36 maanden posterioriteit verzekerd. Er kunnen 2 jaren (24 maanden) extra verzekerd worden. Gelieve hiervoor uiterlijk 1 maand na de einddatum van de polis contact op te nemen met het secretariaat van FVF. 7. VERDUIDELIJKINGEN a) Dit formulier is enkel bestemd om de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar de kenmerken van het te dekken risico mee te delen. Het verbindt noch de ondertekenaar, noch de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar ertoe de dekking te leveren. b) De door u op dit formulier vermelde persoonsgegevens zullen door de Federatie voor Verzekerings- en Financiële tussenpersonen (FVF), als verzekeringnemer (Autolei 250, 2160 Wommelgem), Ancoras vzw, als beheerder (Ringlaan 85, 2610 Wilrijk) en AIG Europe Limited, als betrokken Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar (Pleinlaan 11, 1050 Elsene), enkel gebruikt worden in het kader van de aansluiting bij deze polis. Conform de Wet van 8 december 1992 heeft u recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Drukpersstraat 35. Het beheer van de FVF-polis wordt waargenomen door Ancoras vzw. c) Ik (wij) verklaar (verklaren) hierbij dat de bovenstaande verklaringen en inlichtingen juist zijn en dat ik (wij) geen materiële feiten heb(ben) verzwegen of onjuist weergegeven. Ik (wij) verklaar (verklaren) mij (ons) tevens akkoord met het feit dat dit aansluitingsformulier en de eventuele bijkomende informatiebladen die aangehecht zijn de basis zullen uitmaken voor de aansluiting bij de polis Beroepsaansprakelijkheid die FVF bij de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar onderschreef, en waarvan ik (wij) kennis heb (hebben) kunnen nemen van de voorwaarden. d) Ondergetekende(n) neemt/nemen akte van het feit dat de beëindiging van het lidmaatschap bij FVF, tevens een einde stelt aan onderliggende polis. Plaats en datum:.. Onder voorbehoud van uw aanvaarding als lid van FVF en uw betaling van de lidmaatschapsbijdrage, zal FVF bij ontvangst van het volledig ingevulde en ondertekende aansluitingsformulier dit voor acceptatie overmaken aan de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar. Ten laatste 6 werkdagen na ontvangst ervan zal deze laatste overgaan tot al dan niet acceptatie van het risico. Wenst u een latere aanvangsdatum, gelieve deze dan te willen vermelden:.. (De aanvangsdatum dient de datum van indiening van de aanvraag bij de FSMA vooraf te gaan.) Handtekening(en) van de zaakvoerder(s) van het verzekeringskantoor, voorafgegaan door de eigenhandig geschreven tekst voor waar en echt verklaard : (Voor het geval het gedeelte Activiteiten als tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten ingevuld wordt, dienen ook de zaakvoerders van het bankkantoor onderliggend aansluitingsformulier te ondertekenen). Januari 2017 Pagina 7 van 7