H U I S A R T S & P R A K T I J K H U I S A R T S E N W A C H T P O S T I N V L A A N D E R E N Wat zijn de randvoorwaarden? R. REMMEN, R.RENDERS, M.TEBLICK, W.DEMERRE, G.VAN HEMELEN, P.JANVIER, M.CHAMPENOIX, A. DE RIDDER, M.VAN DEUREN, J-P. MATTHIJS, P.DE GANCK, H.PHILIPS Sinds 2003 worden in België steeds meer grootschalige huisartsenwachtposten tijdens de weekends georganiseerd. Elke wachtpost onderhandelt afzonderlijk met de overheid over de beschikbare financiële middelen. In een gezamenlijk document stelden de auteurs de belangrijkste randvoorwaarden op, zoals de kosten van de infrastructuur en het personeel. Uit deze kostenberekening blijkt onder meer dat de prijs per verrichting op een wachtpost veel lager is dan die op een spoedafdeling, dankzij de beperkte infrastructurele kosten. In de meeste Europese landen nemen huisartsen een centrale plaats in de eerstelijnszorg in (zie kader 1). Continuïteit van zorg is in bijna alle landen van Europa één van de hoekstenen van de huisartsengeneeskunde. Eén van de veranderingen in de huisartsengeneeskunde die steeds meer in de belangstelling komt, is de zorg na de kantooruren. In België hebben huisartsen zich decennialang persoonlijk bijzonder bereikbaar opgesteld. Patiënten konden bij wijze van spreken altijd een beroep doen op hun eigen huisarts. Vanaf de jaren zestig werd het steeds meer aanvaard dat er wachtdiensten werden opgericht. In sommige streken is het nu nog steeds zo dat huisartsen wel ingeschreven zijn in een wachtdienst, maar er slechts vrijwillig een beroep op doen. Sommige huisartsen in bepaalde gebieden blijven individueel een grote persoonlijke beschikbaarheid bieden. Dit schrikt jonge artsen af om in het beroep te stappen 1-3. De vergrijzing van de beroepsgroep en vervrouwelijking van het beroep zijn ook elementen die de beschikbaarheid van huisartsen doet dalen 4,5. Het is urgent een gemeenschappelijk standpunt te bepalen over de randvoorwaarden van een wachtpost Grootschalige wachtposten In de vorige eeuw zijn er in de ons omringende landen initiatieven ontstaan om wachtdiensten grootschaliger te maken zodat de individuele beschikbaarheid van de deelnemende artsen daalde. In het Verenigd Koninkrijk 7-9, Denemarken 10,11 en Nederland 12 werden belangrijke initiatieven gestart om de belasting van de huisartsen te verminderen. De voornaamste redenen om de zorg na de uren ook in België te reorganiseren hebben te maken met de snelle vergrijzing van de beroepsgroep (in bepaalde regio s is de gemiddelde leeftijd 50 jaar of ouder) en de veranderende houding van jonge artsen (vervrouwelijking van het beroep, de vraag van jongere collega s om deeltijds te werken en de verminderde bereidheid om alleen voor continuïteit van zorg in te staan). Sinds het verschijnen van Koninklijke Besluiten over wachtposten (zie kader 2) zijn er in Vlaanderen een aantal grootschalige wachtposten ontstaan (zie tabel 1). Deze wachtposten zijn gestart na samenbundeling van meerdere wachtdiensten oude stijl en soms door fusie van twee huisartsenkringen. Sommige wachtposten zijn opgericht op de grens van meerdere kringen. De schaalvergroting door wachtposten wordt in Vlaanderen gekenmerkt door grotere dan de traditionele wachtgebieden, het groter aantal deelnemende huisartsen en de aanwezigheid van ondersteunende personeelsleden betrokken bij de organisatie of uitvoer van taken (denk aan management, secretariaat en/of baliemedewerkers en chauffeur). De overheid subsidieert de wachtposten. Kader 1: Kenmerken van de eerstelijnszorg zoals aangegeven onder auspiciën van de WHO 6. laagdrempelig en gaat over ambulante zorg voor ongeselecteerde en ongedifferentieerde gezondheid gerelateerde problemen; biedt diagnostische, curatieve, reïntegrerende en palliatieve zorgen voor de grote meerderheid van deze problemen; biedt preventie aan de doelpopulatie op individueel en op groepsniveau; is gericht op de persoonlijke en sociale context van de patiënten; wordt aangeboden door de verschillende disciplines die werkzaam zijn in de eerstelijnszorg; zorgt voor continuïteit van de zorg zowel in de tijd als tussen verstrekkers. Huisarts Nu oktober 2007; 36(8) 397
Eerste wachtpost in België De eerste wachtpost in België werd in 2003 gestart in Deurne-Borgerhout 13. Het concept van dit proefproject werd in navolging van voorbeelden in Nederland gekenmerkt door grootschaligheid waarbij ruim honderd huisartsen samenwerken vanuit één locatie, huisbezoeken gebeuren met een aparte auto en ondersteunend personeel wordt ingezet (zie tabel 1). In Vlaanderen zijn er intussen meerdere regionale initiatieven ontstaan. Samen bedienen de wachtposten in Vlaanderen nu ruim 10% van de inwoners. Het gegeven dat in Vlaanderen de wachtposten veel gelijkaardige kenmerken hebben en dat er een overlegstructuur bestaat, noodzaakt de gemeenschappelijke belangen te behartigen. Gemeenschappelijke randvoorwaarden In februari en mei 2007 kwam de leiding van de verschillende besturen van de Vlaamse wachtposten samen. Het doel was de verschillende organisatievormen naast elkaar te leggen en de problematiek van de oprichting en de instandhouding van de verschillende wachtposten te bestuderen. Na de eerste bijeenkomst leek het urgent een gemeenschappelijk standpunt te bepalen over de randvoorwaarden van een wachtpost. Nu onderhandelt elke wachtpost apart met de overheid om de nodige financiële middelen beschikbaar te krijgen en is er in parlementaire middens nog geen eensgezindheid over de noodzakelijke infrastructuur 14. In een tweede vergadering werd aan de hand van een bestudering van de projecten van Deurne-Borgerhout, Gent en Turnhout een gemeenschappelijk document besproken over de randvoorwaarden voor een wachtpost van 100 000 inwoners. Dit document werd door de auteurs per mail rondgestuurd en zo nodig verbeterd. De uiteindelijke versie werd opgesteld door de eerste, tweede, derde, vierde en laatste auteur. In deze bijdrage beschrijven we de basisvoorwaarden voor een dergelijke wachtpost, We beschrijven de verschillende onderdelen van een wachtpost en geven ook de kostprijs ervan weer. Kader 2: Het wettelijke kader. In een Koninklijk Besluit (KB) van 10.11.1967 wordt de noodzaak van wachtdiensten geregeld (geneeskunde uitoefening, artikel 9 2). De Provinciaal Geneeskundige Commissie bepaalt de noodzaak en richt zich op de geneeskundige plichtenleer van de Orde van Geneesheren. In de Plichtenleer van de Orde onder artikel 117 wordt vermeld dat elke arts dient deel te nemen aan de wachtdienst maar er worden uitzonderingen voorzien. In het Ministerieel Besluit over de erkenning ven de beroepstitel (27.2.2006) wordt gebruikgemaakt van twee eerdere KB s (kringerkenning van 8.7.2002 en de financiering ervan (4.6.2003)). Elke huisarts dient mee te doen aan een door de kring georganiseerde wachtdienst. In het kader van de experimenten met wachtposten werd de wachtpost in Deurne-Borgerhout opgericht 13, later gevolgd door bijvoorbeeld de wachtpost van Turnhout. Het betreft proefprojecten en het is niet mogelijk hiervoor nog in te schrijven. Het Koninklijk Besluit van 13.1.2006 regelt de wachtposten in de grote steden en haalt deze wachtposten uit het experimentele kader. Tabel 1: Overzicht van de wachtposten in Vlaanderen. Plaats Aantal huisartsen Locatie Startdatum Openingsuren Baliebediende Wagen wachtpost Deurne-Borgerhout 100 buiten het ziekenhuis 27/06/2003 vr 19u tot ma 7u continu ja + chauffeur Herkenrode 80 eerstelijnsgezondheidscampus 02/09/2006 za 8u tot ma 8u ja + chauffeur (Hasselt en Diepenbeek) Herentals 71 ziekenhuis 01/04/2006 vr 20u tot ma 8u niet s nachts ja met GPS en zonder chauffeur Turnhout 100 buiten het ziekenhuis 01/11/2006 za 8u tot ma 8u continu ja + chauffeur Brugge 110 brandweerkazerne 01/04/2006 za en zo 9u tot 19u niet s nachts eigen wagen huisarts vanuit thuisadres Gent 230 twee wachtposten 13/01/2007 vr 19u tot ma 7u continu ja + chauffeur buiten het ziekenhuis Antwerpen Centraal 100 buiten het ziekenhuis opstartfase Antwerpen Noord 75 ziekenhuis opstartfase 398 Huisarts Nu oktober 2007; 36(8)
Structurele kenmerken van een wachtpost In een wachtpost werken huisartsen en ondersteunend personeel samen. De wachtpost wordt georganiseerd vanuit een vaste locatie. De verschillende onderdelen van het benodigde budget voor het opstarten en draaiende houden van een wachtpost worden samengebracht in tabel 2. Installatiekosten De installatiekosten hebben te maken met de randvoorwaarden vooraleer gestart kan worden. Het inrichten van het medisch huis met alles wat een goede patiëntenzorg toelaat, staat in deze rubriek centraal. Dit zijn de medische uitrusting (onderzoekstafels, sterilisator enzovoort), computerinfrastructuur, kantoormeubilair, drukwerk... Eventueel vallen hier ook de kosten aan het gehuurde pand onder zoals verbouwingen. Anders komen die terug in de huurprijs ervan. De installatiekosten kunnen niet als post geschrapt worden nadat ze zijn afgeschreven. Elk spoeddiensten jaar dienen zich immers vernieuwingen en innovaties aan, zoals de aankoop van nieuwe informatica en dergelijke. De huurprijs van de lokalen De locaties van de wachtpost, het medisch huis, wordt momenteel door alle wachtposten in Vlaanderen gehuurd. Een huurprijs op de vrije markt bedraagt minimaal 90 euro per m 2 per jaar. Een ruimte van ongeveer 300 m 2 is aan te raden vanwege de verschillende functies zoals: wachtruimte, Elke wachtpost is anders georganiseerd. Per gebied zijn er verschillen zoals de graad van verstedelijking en de afstand tot de spreekkamers, slaapkamers en rustruimtes zowel voor de artsen als de chauffeurs. Lopende kosten Hier vallen de niet strikt medische kosten onder die de werking van de wachtpost mogelijk maken. Het zijn onder meer de telefoonkosten, verzekeringen voor artsen en personeel, Banksys, boekhouder en dergelijke. Auto Hier worden de afschrijving en de lopende kosten van een eenvoudige auto opgevoerd. Per post kan het aantal in te zetten auto s verschillen afhankelijk van de drukte per post en de te rijden afstanden. Personeelskosten De rubriek personeelskosten is in alle wachtposten van Vlaanderen de belangrijkste post. Het aantrekken van personeel is bij Vlaamse huisartsen nog geen algemeen gegeven en voor veel huisartsen een helemaal nieuw gegeven. Voor het secretariaat trekken sommige posten medische secretaresses aan en in sommige gevallen ook verpleegkundigen. Het niveau kan belangrijk zijn omdat er redelijk vaak langs de telefoon medische inlichtingen gevraagd worden. Chauffeurs zijn het liefst bekend in de streek en in veel posten hebben zij een EHBO-diploma. Een belangrijke plaats wordt ingenomen door de manager van de post. Tabel 2: Overzicht structurele kenmerken en kostprijs (in euro) van een wachtpost voor 100 000 inwoners. Installatiekosten 25 000 Medische uitrusting, computerinfrastructuur, kantoormeubilair, voorbereidingen en drukwerk. Eventueel vallen hier ook kosten aan het gehuurde pand onder. Anders komen die terug in de huurprijs. Na de opstartfase wordt dit bedrag gereserveerd voor nieuwe investeringen. Lokalen 27 000 Een typische huurprijs per m 2 is 90 euro per jaar, 300 m 2 een minimum. Lopende kosten 30 000 Telefoon, verzekeringen, Banksys Auto 7 500 Auto, afschrijving, verzekeringen, brandstof. Bij grote posten is een extra voertuig noodzakelijk. Personeelskosten Secretariaat-baliemedewerkers 90 000 Via interim is duurder maar heeft als voordeel dat er minder kosten zijn bij arbeidsconflicten enz. Chauffeur 45 000 Als het gebied groter wordt, is overdag gedurende meerdere uren een extra chauffeur noodzakelijk. Boekhouder 2 500 Wordt wegens onpartijdigheid gedelegeerd. Management 25 000 We gaan hier uit van een 50% aanstelling. Toezicht bestuur 17 500 De werkende huisarts-bestuursleden ontvangen een billijke vergoeding. TOTAAL 269 500 * *De kosten variëren naargelang de post een bepaalde grootte overschrijdt. Zo is de kostprijs op dit moment in Turnhout 2,76 euro per inwoner omdat er omwille van de grootte van het gebied een extra chauffeur met auto ingezet moet worden. Huisarts Nu oktober 2007; 36(8) 399
Sluitsteen in de personeelskosten zijn de honoraria die aan de bestuursledenhuisartsen betaald worden. Omdat de organisatiegraad van de wachtposten stijgt, moet deze functie door de tijdsinvestering ervan en het loonverlies als praktiserend huisarts, ook vergoed worden. Het opbouwen van een financiële reserve is belangrijk. Tegenslagen moeten kunnen worden opgevangen, denk maar aan het ontslag van personeel of het te laat komen van betalingen van de overheid. Naar een prijs per inwoner Elke huisartsenwachtpost is een antwoord op de noden die de kring lokaal aanvoelt en daarom is ook elke wachtpost anders georganiseerd. Per gebied zijn er verschillen zoals de graad van verstedelijking en de afstand tot de spoeddiensten. De ene wachtpost kan bijvoorbeeld wat goedkoper de ruimte huren, maar heeft meer onkosten aan een extra auto. Sommige wachtposten hebben zelf de verbouwingen ter hand genomen (wat leidt tot hogere aanloopkosten), terwijl in andere wachtposten de aanpassingen gebeurd zijn door de verhuurder, wat dan weer tot uiting komt in de huurprijs. Toch was het mogelijk een algemeen beeld te schetsen van de randvoorwaarden van een wachtpost omdat veel onderdelen overeenkomen. In de door ons beschreven organisatievorm en de gehanteerde cijfers wordt ervan uitgegaan dat de zorg in het weekend wordt geboden en nog niet in de avonduren tijdens de week. Voor de kringen die in de toekomst willen starten en de overheid die de financiële omkadering moet regelen, is het eenvoudig de kostprijs per inwoner en per jaar te gebruiken. Als we de kostprijs per verrichting zouden hanteren, komt men in Turnhout nu ongeveer op een extra kostprijs van 25 euro per verrichting, zodat de totale kostprijs ongeveer 55 euro zal bedragen. Dit bedrag is nog altijd veel lager dan de kostprijs van een gelijkwaardige verrichting op een spoedafdeling. In 2004 was dit ongeveer 132 euro per verrichting 15. Bespreking Huisartsenwachtposten zijn een nieuw fenomeen in het eerstelijnszorglandschap van Vlaanderen. De organisatie ervan is een grote klus waar een kostenplaatje aan vast hangt. De eerste resultaten van de efficiëntie en werking In de toekomst kan de avond- en nachtzorg van huisartsen ook vanuit de wachtposten georganiseerd worden, net zoals in Nederland en het Verenigd Koninkrijk van de wachtposten in Vlaanderen zijn positief. Dalende trends in het gebruik van huisartsenzorg werden in Deurne- Borgerhout omgebogen en er werden bijvoorbeeld ook meer zieke kinderen opgevangen 13. Avond- en nachtzorg In de toekomst kan de avond- en nachtzorg van huisartsen ook vanuit de wachtposten georganiseerd worden, net zoals in Nederland en het Verenigd Koninkrijk. Dit kan misschien voor veel aankomende collega s een zodanige lastenverlichting betekenen dat het een reden is om voor het huisartsenvak te kiezen. Voor de kostprijs hiervan moet men rekening houden met ongeveer 3 euro. Voor het bedrag van ongeveer 5,7 euro per inwoner en per jaar kan dus een volledige infrastructuur voor huisartsenzorg na kantooruren worden opgezet. Vergeleken met het globale budget van de ziektekostenverzekering per inwoner en per jaar (meer dan 9% van het bruto binnenlands product, ongeveer 1 500 euro per inwoner per jaar, dat voor meer dan 60% naar de infrastructuur van de intramurale sector gaat) 16, is het door ons berekende bedrag dus ongeveer 3 promille. Bovendien zijn er voor de overheid flinke terugverdieneffecten zoals vermindering van de beschikbaarheidhonoraria omdat er minder huisartsen dienst hebben per tijdseenheid en allerlei heffingen op de uitgekeerde lonen en van het hulppersoneel zoals belastingen en btw op allerlei diensten en aankopen. Gebrek aan middelen Er staan een aantal kringen in de startblokken om een post op te richten. Door gebrek aan middelen blijven dit veredelde wachtdiensten oude stijl. In Roeselare bijvoorbeeld zijn de stadse collega s sinds begin dit jaar met een permanentie op zondagvoormiddag in hun kringhuis begonnen. Een eerste evaluatie na zes maanden was positief wat de patiëntentevredenheid betreft. Er is een lichte toename van het aantal mensen dat een beroep doet op de wachtdienst. Het initiatief wordt exclusief gefinancierd door de kring. Sommige collega's zijn enthousiast, anderen minder. Na een experimentele fase van zes maanden werkt nu één collega die wachtdienst heeft, niet meer vanuit zijn thuispraktijk, maar verzorgt hij de permanentie op de wachtpost. Het blijft dus een veredelde wachtdienst vooral omdat de telefoonpermanentie en de triage niet door de organisatie van de wachtpost gebeurt. 400 Huisarts Nu oktober 2007; 36(8)
Besluit Huisartsenwachtposten zijn niet meer weg te denken in het eerstelijnslandschap van Vlaanderen. Huisartsen zijn doorgaans tevreden 17,18. Ze zijn goedkoop en efficiënt. De professionele organisatie ervan is een meerwaarde voor het elan van de huisartsengeneeskunde. AUTEURS R. Remmen is huisarts en professor huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen; R. Renders is huisarts en voorzitter van de wachtpost Deurne-Borgerhout; M. Teblick is huisarts en voorzitter van de wachtpost regio Turnhout; W. Demerre is huisarts en secretaris van de wachtpost Herentals; G. Van Hemelen is huisarts, wachtpost regio Herentals; P. Janvier is huisarts en penningmeester van de wachtpost Deurne-Borgerhout; M. Champenoix is manager van de wachtpost Deurne-Borgerhout; A. De Ridder is huisarts, wachtpost Antwerpen-Noord; M. Van Deuren is manager van de wachtpost regio Turnhout; J-P. Matthijs is huisarts en voorzitter van de wachtpost Gent; P. De Ganck is econoom en manager van de wachtpost Gent; H. Philips is huisarts en wetenschappelijk medewerkster huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen. L i t e r a t u u r 1 Miller KE, Fox BC, Mitchell GL. Medical students' and private family physicians' perceptions of family practice. Fam Med 1996;28:33-8. 2 Watson DE, Slade S, Buske L, Tepper J. Intergenerational differences in workloads among primary care physicians: a ten-year, population-based study. Health Aff (Millwood) 2006;25:1620-8. 3 Retchin SM, Boling PA, Nettleman MD, Mick SS. Marketplace reforms and primary care career decisions. Acad Med 2001;76:316-23. 4 McKinstry B, Colthart I, Elliott K, Hunter C. The feminization of the medical work force, implications for Scottish primary care: a survey of Scottish general practitioners. BMC Health Serv Res 2006;6:56. 5 Basu K, Gupta A. [A physician demand and supply forecast model for Nova Scotia]. Cah Sociol Demogr Med 2005;45:255-85. 6 European Observatory on Health Systems and Policies. Primary care in the drivers seat? Health systems in transition profile. WHO European Centre for Health Policy, 2006. 7 Salisbury C, Trivella M, Bruster S. Demand for and supply of out of hours care from general practitioners in England and Scotland: observational study based on routinely collected data. BMJ 2000;320:618-21. 8 Jessopp L, Beck I, Hollins L, Shipman C, et al. Changing the pattern out of hours: a survey of general practice cooperatives. BMJ 1997;314:199-200. 9 Hurst K. British out-of-hours primary and community care: a review of the literature. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 2006; 19:42-59. 10 Christensen MB, Christensen B, Mortensen JT, Olesen F. Intervention among frequent attenders of the out-of-hours service: a stratified cluster randomized controlled trial. Scand J Prim Health Care 2004;22:180-6. 11 Christensen MB, Skafte-Holm P, Weinicke HH, Greibe J, et al. [General practitioners' evaluation of the out-of-hours service in Copenhagen County]. Ugeskr Laeger 2005;167:3412-5. 12 van Uden CJ, Giesen PH, Metsemakers JF, Grol RP. Development of outof-hours primary care by general practitioners (GPs) in The Netherlands: from small-call rotations to large-scale GP cooperatives. Fam Med 2006;38: 565-9. 13 Renders R, Ryckebosch Ph, Brouns J, Goris J, et al. Eindrapport van het project huisartsenwachtpost Deurne-Borgerhout 2003-2006. Antwerpen, 2006. 14 Belgische Senaat. Zitting 28 juni 2005. 15 Lorent V, Closon M. Le coût d urgence. Comparaison des urgences hospitaliers avec la garde de la medicine generale, 2004. 16 European Observatory on Health Systems and Policies. Belgium. Health systems in transition profile volume 2007. WHO European Centre for Health Policy, 2007:194. 17 Philips H, Renders R, Remmen R, Van Royen P. Huisartsenwachtpost Deurne-Borgerhout. Hoe tevreden zijn de huisartsen? Huisarts Nu 2004;33: 592-7. 18 van Uden CJ, Nieman FH, Voss GB, Wesseling G, et al. General practitioners' satisfaction with and attitudes to out-of-hours services. BMC Health Serv Res 2005;5:27 Dankwoord Dank aan alle bestuursleden van de wachtposten in Vlaanderen voor hun inbreng in het tot stand komen van dit artikel. Huisarts Nu oktober 2007; 36(8) 401