zeldzame aandoeningen -rare diseases Kan een patiënt met een vreemde of onverklaarde klacht een zeldzame aandoening hebben? Een aandoening die ik (en vele andere artsen) niet kennen? Wat zijn zeldzame aandoeningen? Wanneer moet ik aan een zeldzame aandoening denken? Hoe diagnosticeer ik een aandoening die ik niet ken?
zeldzame aandoeningen - rare diseases rare diseases - prevalentie: 1/2000 of minder ~8000 aandoeningen ~6% van de bevolking lijdt aan een zeldzame aandoening heterogene groep aandoeningen - 80% genetische oorzaak Mededeling van de Europese Commissie en Aanbeveling van de Raad: lidstaten moeten tegen 2013een plan met betrekking tot zeldzame aandoeningen kunnen voorleggen en implementeren.
take home messages aanwijzingen voor een zeldzame ziekte: ongewone presentatie (leeftijd, ernst, localisatie, ) uitgesproken klinisch beeld familiale anamnese: voorkomen van ziektemanifestaties bij familieleden geloof je patiënt: zelfs al lijken de klachten vreemd of ongewoon ga verder op basis van objectiveerbare afwijkingen tracht een onbevooroordeelde houding te blijven aannemen tegenover onverklaarde klachten -schrijf klachten niet te snel af als psychosomatisch nood aan multidisciplinariteit- shared deciscion making
zeldzame aandoeningen: karakteristieken vaak: langdurig onverklaarde klachten - lange tijd tot diagnose vaak ernstige, soms levensbedreigende chronische aandoeningen vaak genetisch (80%): implicaties voor familieleden, nood aan counseling vaak multisysteemziektes expertise: soms slecht gedefinieerd, verspreid -daarom: absolute nood aan multidisciplinariteit weesgeneesmiddelen een geneesmiddel voor gebruik bij zeldzame (< 5 per 10.000 personen in de Europese Unie), ernstige aandoeningen of een geneesmiddel voor gebruik bij ernstige aandoeningen waarvoor er weinig kans is dat het zonder stimulerende maatregelen zal worden ontwikkeld
eerste hulp bij zeldzame ziekten Google GeneReviews Orphanet http://www.google.be http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk1116/ http://www.orpha.net
onverklaarde klachten: zeldzaam aandoening? Orphanet zoekfunctie: vermoeidheid : 158 zeldzame aandoeningen spierpijn : 92 zeldzame aandoeningen vermoeidheid en spierpijn : 47 aandoeningen
zeldzame aandoeningen in het UZ Gent identificatie van topreferente expertise Waar kan een patiënt met een aangetoonde zeldzame aandoening terecht? uitwerking van een zorgtraject voor onverklaarde klachten Bij wie kan ik terecht voor een patiënt bij wie ik een zeldzame aandoening vermoed?
onverklaarde pijn HR 31-jarige man Sinds vele jaren: onverklaarde pijn in de ledematen (vooral bij koorts, inspanningen en stress), prikkelend van karakter palpitaties- cardiale uitwerking: myocardhypertrofie acroparesthesia cardiomyopathy in Google: eerste hit: Fabry disease
de ziekte van Fabry X-gebonden recessieve aandoening alfa-galactosidase A deficiëntie mutaties in het GLAgen ziektemanifestaties: CVA op jonge leeftijd myocardhypertrofie met ritmestoornissen en ischemie nierlijden: micro-albuminurie, progressie naar nierfalen diagnostiek: mannen: biochemisch alfa-galactosidase deficiëntie vrouwen: mutatie-analyse GLA(heterozygositeit biochemisch onderzoek onvoldoende gevoelig) tekenen: hypo- tot anhidrosis, acroparesthesieën, angiokeratomen
familiale anamnese
de ziekte van Fabry - ziekte-manifestaties mannen: vaak vanaf kinder- adolescentenleeftijd progressief vrouwen: zeer wisselend fenotype op basis van lyonisatie random: geen tot zeer discrete ziektetekenen non-random: ernstig ziektebeeld, vergelijkbaar met aantasting bij mannelijke individuen
de ziekte van Fabry - behandeling Fabrazyme: 1mg/kg IV om de twee weken ~200.000 /patiënt/jaar Replagal: 0.2mg/kg IV om de twee weken ~200.000 /patiënt/jaar efficaciteit: goed in vroegtijdige stadia op nierlijden en myocardhypertrofie onvoldoende op centraal neurologisch lijden (bloedhersenbaanbarrière - intrathecale toediening?) aanvraag voor terugbetaling via College van Geneesheren voor Weesgeneesmiddelen (RIZIV) terugbetaling enkel indien majeur eindorgaanfalen
verloop HR: enzymtherapie (Fabrazyme, 70mg tweewekelijks) stabiel normalisatie septumdikte moeder: enzymtherapie (Fabrazyme, 70mg tweewekelijks) micro-albuminurie verdwenen tante: enzymtherapie (Fabrazyme, 70mg tweewekelijks) normalisatie myocarddikte normalisatie van de tensie nichtjes: opvolging geen evidentie voor eindorgaanaantasting
onverklaarde vermoeidheid HJ - 33-jarige vrouw onverklaarde vermoeidheid sinds kinderleeftijd onverklaarde spierpijn onverklaarde migraine Familiale voorgeschiedenis: neurosensorieelgehoorsverlies en diabetes bij moeder en maternele verwanten myalgiadiabetes neurosensorialhearing loss migraine : eerste hit: mitochondriale aandoening
onverklaarde vermoeidheid familiale voorgeschiedenis: verenigbaar met mitochondriale overerving moleculair onderzoek: genetische bevestiging MELAS
onverklaarde koorts MJ 47-jarige man 20-jarige leeftijd progressief ziektebeeld gekenmerkt door paroxysmale koorts, gehoorsverlies, arthritidenen urticaria(evenwel zonder pruritus). Bij zijn moeder: gelijkaardige symptomen -sinds één jaar in hemodialyse omwille van ESRD op basis van amyloïdose. fever utricaria amyloidosis in Google: Muckle Wells syndroom
Muckle-Wells syndroom cryopyrinopathie - autosomaal dominant mutaties in NLRP3 gen triade: koorts, urticaria en arthralgieën progressief sensorineuraal gehoorsverlies secundaire amyloidose met nefropathie prognose: relatief gunstig enkel majeure comorbiditeit door renale amyloïdose behandeling: recombinante IL-1 receptor antagonist: anakinra efficaciteit: gehoorsverlies: preventie in vroegtijdige stadia preventie van nierfalen op hogere leeftijd
take home messages aanwijzingen voor een zeldzame ziekte: ongewone presentatie (leeftijd, ernst, localisatie, ) uitgesproken klinisch beeld familiale anamnese: voorkomen van ziektemanifestaties bij familieleden geloof je patiënt: zelfs al lijken de klachten vreemd of ongewoon ga verder op basis van objectiveerbare afwijkingen tracht een onbevooroordeelde houding te blijven aannemen tegenover onverklaarde klachten -schrijf klachten niet te snel af als psychosomatisch nood aan multidisciplinariteit- shared deciscion making