Nieuwsbrief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie nr. 1 2011 Competentiegericht opleidingsplan van kracht Per 1 januari van dit jaar wordt er modern opgeleid. pag 13 Etalageproject: kijken, klikken, maar (nog) niet kopen Wat vinden onze aios van de differentatiestages in de etalage? pag 14 Echocardiografie in de anesthesiologische praktijk Is er een rol weggelegd voor echocardiografie in de algemeen anesthesiologische praktijk? pag 18 En verder: Besluiten van de Ledenraad Richtlijn Oesofaguscarcionoom Juridisch: Gaat ú mijn opereren? Competentiegericht opleidingsplan van start Commissie geschiedenis 2011 Nieuwe vertrouwenspersoon: Frans ten Have 60+ Club zoekt jongeren 1
2
COLOFON INHOUD jaargang 7 nummer 1 maart 2011 Redactieraad J.W. Kallewaard C.J. van Oort S.A.B. Gijtenbeek Redactie Sandra Gijtenbeek Druk Graficiënt Printmedia, Almere De NVA Nieuwsbrief is een officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en wordt maximaal zesmaal per jaar gratis aan de leden toegestuurd. Deadline inzenden kopij voor volgende Nieuwsbrief: 4 april 2011 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie opgericht 6 april 1948 Bureau NVA Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht Correspondentieadres Postbus 20063 3502 LB Utrecht Telefoon 030 282 3385 Algemeen nummer 030 282 3855 Patricia Liem 030 282 3387 Janine Spruit 030 282 3270 Sandra Gijtenbeek 030 282 3880 Marjolein Swinkels 030 282 3378 Judith van Oudheusden 030 282 3386 Ronald Hortensius 030 282 3868 Martine Teeuwisse 030 282 3965 Marloes van Grotel 030 282 3966 Hans van Breugel Fax 030 282 3856 E-mail: nva@anesthesiologie.nl Website www.anesthesiologie.nl Voorwoord 4 Besluiten van de Ledenraad 5 Op woensdag 26 januari jongstleden vond de eerste vergadering van de ledenraad plaats. KWALITEIT Richtlijnen Een kwestie van kiezen, delen en doen 6 Anke Schuurhuis & Hans van Breugel, richtlijncommissie NVA Richtlijn Oesofaguscarcinoom: wat betekent dit voor de anesthesioloog 8 Ankie Koopman-van Gemert, richtlijncommissie NVA JURIDISCH Gaat ú mij opereren? 10 Ludmilla Garmers & Eva Koetsier, Juridische commissie OPLEIDING Competentiegericht opleidingsplan van kracht 11 Ronald Hortensius, beleidsmedewerker opleidingen Etalageproject: kijken, klikken, maar (nog) niet kopen 14 Jildou van der Kaaij, CASA SECTIES Echocardiografie in de anesthesiologische praktijk 18 Jan van Klarenbosch & Joost van der Maaten, Sectie Cardio-anesthesiologie GESCHIEDENIS De Commissie Geschiedenis 2011 21 Deze keer een blik in de toekomst in plaats van het verleden. Terugblik op het Pijn Congres 2010 24 Gertie Filippini-de Moor, Sectie Pijngeneeskunde Ik ben geen psycholoog, maar een collega met veel ervaring 17 Frans ten Have is de nieuwe vertrouwenspersoon van de NVA. Er wordt nauwelijks gesproken over het vak 22 Al 14 jaar organiseert de 60+ club uiteenlopende culturele activiteiten. Update over het Globel Oximeter Project (blauw kop) 25 De WFSA doet een beroep op ondersteuning van alle verenigingen. Wat verder ter tafel komt 27 Benoemingen en betrekkingen Promoties Overleden LOCA congres NVA-agenda 28 3
oorwoord De opleidingseisen Per 1 januari 2011 zijn zowel het Kaderbesluit van het Centraal College Medisch Specialismen als het Besluit Anesthesiologie (in de wandeling de opleidingseisen ) gewijzigd. Dit betekent dat de artsen in opleiding tot specialist (aios) volgens het nieuwe Opleidingsplan Anesthesiologie opgeleid gaan worden. Volgens de overgangsbepaling geldt de nieuwe opleiding voor die aios die nog twee jaar of meer te gaan hebben. De structuur van de opleiding blijft gelijk met een tweede jaar in een geaffilieerd ziekenhuis en een half jaar aandachtsgebied in het vijfde jaar. Wat is er dan eigenlijk nieuw? In hoofdzaak gaan de veranderingen met name over de opleidingssystematiek. Het curriculum is in zeven thema s competentiegericht beschreven. Verder is er meer aandacht voor feedback en toetsing. De rol van de korte praktijkbeoordeling is vergroot en gespecificeerd. Verder wordt de aios in de eerste drie jaren van de opleiding beoordeeld door middel van een multisource feedback. Het elektronisch portfolio wordt ingevoerd voor de eerste drie jaren. Dit maakt vergelijking van aios, maar ook van opleidingen mogelijk. De belangrijkste doelstellingen van het invoeren van het portfolio is dat aios samen met de opleider hun opleiding meer op maat kunnen maken en dat de ontwikkeling van de aios tijdens de opleiding meer zichtbaar wordt. De rol van de aios wordt hierdoor duidelijk versterkt. Voor de opleiders verandert er ook het een en ander. De eenvoudigste verandering is dat de aios voor het begin van de opleiding aangemeld moeten zijn. Verder moet er volgens een lokaal/regionaal opleidingsplan opgesteld worden. Dit plaatselijk opleidingsplan is een afgeleide van het landelijk opleidingsplan. Dit klinkt erg ingewikkeld, maar het houdt in wezen niet meer in dan dat er een beschrijving gemaakt wordt hoe en waar de aios in de praktijk en door middel van (plaatselijk of landelijk) onderwijs de vastgestelde competenties van de anesthesioloog gaat bereiken. Verder is de verantwoordelijkheid van de opleider verschoven naar de opleidingsgroep. Het is niet reëel alle rollen die opleiders moeten spelen te verenigen in een persoon. De formele opleider blijft wel eindverantwoordelijk voor het invullen en uitvoeren van alle opleidingstaken. Ook de visitaties gaan veranderen. Het kan natuurlijk niet zo zijn dat de opleiding acuut per 1 januari 2011 aan de nieuwe eisen voldoet. Daarom is gekozen voor een gefaseerde benadering. Eind 2011 moet er een opleidingsplan zijn, eind 2013 wordt gekeken of deze structuur ook functioneert en eind 2015 zal op uitkomsten gevisiteerd worden. Hier ligt nog een enorme taak voor de Medisch Specialisten Registratie Commissie. Verder wil de MSRC een meer dynamische benadering van het beoordelen van kwaliteit. Op dit moment is de visitatie meer een constatering van wat er wel en niet is. De bedoeling is om meer te kijken naar de processen die de kwaliteit van de opleiding zouden moeten verbeteren. De rol van de Centrale Opleidingscommissie om dit proces aan te jagen en te bewaken, wordt versterkt. Al met al ligt er een uitdaging voor de staven van de opleidingsziekenhuizen en de aios om de hoogwaardige opleiding tot anesthesioloog nog meer aan te passen aan de eisen van deze tijd en verder te verbeteren. Robert Jan Stolker Voorzitter werkgroep implementatie opleidingseisen 4
BESLUITEN Ledenraad Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Gehouden op woensdag 26 januari 2011 in Domus Medica te Utrecht. In de raadsvergadering van 26 januari 2011 heeft de ledenraad de volgende besluiten genomen: 1 De ledenraad spreekt de intentie uit de belangen van de vertegenwoordigde kieskringen zo goed mogelijk te behartigen en tot uiting te laten komen in het strategisch beleid van de vereniging. 2 De ledenraad zal zich inzetten om te komen tot een slagvaardiger vereniging. 3 De ledenraad heeft het huishoudelijk reglement vastgesteld, conform artikel 24 lid 1 van de statuten. 4 De ledenraad heeft het bestuur benoemd in de samenstelling zoals vermeld op de website, conform artikel 10 lid 2 van de statuten. Dit betreft een overgangsbestuur met een versneld aftreedschema, waarna nieuwe bestuursleden zullen intreden conform de procedure zoals omschreven in de statuten artikel 10 lid 3. 5 De ledenraad heeft de onafhankelijke commissies en haar leden geïnstalleerd zoals vermeld op de website. 6 De ledenraad heeft benoemd tot buitengewoon lid der NVA: mw. M.D. Nieuwenhoff, promovendus anesthesiologie Erasmus MC Rotterdam; K.D.M. van Boxem, researcher MUMC en mw. M. Niesters, promovendus anesthesiologie LUMC. 7 De ledenraad zal beleidsregels opstellen ten aanzien van de toelating van buitengewone leden. 8 De ledenraad heeft goedkeuring van de begroting 2011 aangehouden tot haar eerstvolgende vergadering, alwaar de jaarrekening 2010 wordt gepresenteerd. 9 Gezien het negatieve resultaat van de voorlopige begroting heeft de ledenraad besloten het voornemen uit 2009 te volgen om de contributie trapsgewijs te verhogen om het begrotingstekort te verminderen. Een voorstel tot differentiatie op inkomen is afgestemd. De contributie 2011 is als volgt vastgesteld: gewoon lidmaatschap 650 assistent-lidmaatschap 300 buitengewoon lidmaatschap 130 oud-lidmaatschap 60 sectie Pijngeneeskunde 75 overige secties 15 5
Richtlijnen Een kwestie van kiezen, Anke Schuurhuis, Voorzitter Commissie Richtlijnen & Indicatoren Hans van Breugel, Beleidsmedewerker Kwaliteit Het aantal richtlijnen dat betrekking heeft op de anesthesiologische praktijkvoering is de afgelopen jaren enorm gegroeid. Een groot deel bestaat uit multidisciplinaire richtlijnen, soms geïnitieerd door de NVA en soms door andere wetenschappelijke verenigingen waarbij de NVA gevraagd wordt om in de ontwikkeling te participeren. De gestage groei brengt met zich mee dat het voor anesthesiologen steeds lastiger wordt om de aanbevelingen die voortkomen uit een nieuwe of herziene richtlijn, in te passen binnen reeds geïmplementeerde werkwijzen. Deze realiteit vereist een aangepast beleid ten aanzien van richtlijnontwikkeling dat zowel tijdens de voorbereiding als de uitvoering actief zal worden ondersteund door het NVA bureau. De Commissie Richtlijnen & Indicatoren is verantwoordelijk voor het begeleiden van interne en externe richtlijnontwikkelingen. De missie van de Commissie Richtlijnen & Indicatoren is hierbij het voeren van de regie over de eigen anesthesiologische praktijk, het beperken van wildgroei op het gebied van richtlijnen en indicatoren en het onderhouden van een goede informatievoorziening rond richtlijnen en indicatoren. Elke nieuwe richtlijn geeft aanleiding tot het ontwikkelen van nieuwe indicatoren en lokale protocollen, het implementeren van deze protocollen en het registreren van nieuwe indicatoren. Dit kan ertoe leiden dat het feitelijke gebruik van richtlijnen kan uitstijgen boven het praktisch haalbare. Om de toenemende complexiteit van zinvolle richtlijnontwikkeling van een passend antwoord te voorzien, zal het proces van richtlijnontwikkeling opnieuw worden ingericht. Kiezen Elk verzoek tot participatie in externe richtlijnen wordt zorgvuldig afgewogen. Het grote aantal verzoeken noopt de NVA echter om hiervoor beleid op te stellen. Afwegingen voor deelname, bijvoorbeeld op grond van strategisch belang of het wel of niet gewenst zijn van autorisatie door de NVA, moeten worden vastgelegd, evenals de zorginhoudelijke of maatschappelijke urgentie van een richtlijn vanuit anesthesiologisch oogpunt, bijvoorbeeld op basis van knelpunten. Om deze beslissingen te ondersteunen, zal in de toekomst elk verzoek tot deelname aan een richtlijn op basis van vastgestelde beleidscriteria worden beoordeeld. Op deze manier wordt een transparante prioriteitsstelling gehanteerd van richtlijnen die het meest relevant worden geacht voor de continuïteit in het beoogde kwaliteitsniveau van de anesthesiologische praktijkvoering. Elk verzoek tot participatie in externe richtlijnen wordt zorgvuldig afgewogen. Delen Het ontwikkelen van richtlijnen heeft alleen zin als deze ook daadwerkelijk gebruikt gaan worden. Hoewel dit een open deur lijkt, is dit in de praktijk nog steeds het grootste knelpunt bij de ontwikkeling van richtlijnen en het voeren van een goede medische praktijkvoering. Uit onderzoek blijkt dat de beschikbare medisch wetenschappelijke kennis in het verleden slechts in de helft van de gevallen werkelijk werd toegepast. Hier valt dus een forse verbetering te behalen. 6
delen en doen De Commissie Richtlijnen & Indicatoren zal daartoe reeds in een vroeg stadium aan alle leden kenbaar maken dat de NVA voornemens is om te participeren in een richtlijnontwikkeling, en een verzoek voor afvaardiging van de NVA binnen een richtlijnwerkgroep breder uitzetten binnen de vereniging. Potentieel geïnteresseerden kunnen vervolgens een gezamenlijk platform vormen dat tijdens de ontwikkeling ondersteuning kan bieden aan de uiteindelijk benoemde afgevaardigde. Dit platform zal door het bureau worden gefaciliteerd. De Commissie Richtlijnen & Indicatoren stelt tijdens de ontwikkelfase van een richtlijn een vaste coördinator aan binnen haar gelederen, die regelmatig contact onderhoudt met de afgevaardigde van de NVA in de richtlijnwerkgroep. Een richtlijn zonder opvolging en inpassing in de dagelijkse praktijk heeft geen bestaansrecht. Indien relevant zal bovendien met enige regelmaat met andere leden over de voortgang worden gecommuniceerd. Als een conceptrichtlijn wordt aangeboden ter beoordeling door de NVA leden, zal, naast een inhoudelijk beoordeling, vooral ook gevraagd worden naar beoordeling van de praktische inpasbaarheid van een richtlijn in bestaande werkwijzen en andere (geautoriseerde) richtlijnen. Hierbij is het van belang dat zoveel mogelijk verschillende leden hierin een rol spelen, opdat de richtlijn aan verschillende praktijksituaties kan worden getoetst. Er wordt momenteel actief gezocht naar een verbeterde procedure rond deze consultatie opdat een zo breed mogelijke groep van anesthesiologen wordt bereikt. Bij deze worden alle leden uitgenodigd om aan te geven welke werkwijze voor hen hierin wenselijk en haalbaar is. Doen Een richtlijn zonder opvolging en inpassing in de dagelijkse praktijk heeft geen bestaansrecht. Deze vormt zelfs eerder een bedreiging voor het imago van de anesthesiologie dan dat ze de anesthesiologische praktijk helpt. Daarom zal zowel tijdens de ontwikkeling als na autorisatie van een richtlijn veel aandacht uitgaan naar de bekendheid en toegankelijkheid van deze richtlijn. Zo zal er een op de behoefte van de anesthesiologen afgestemde databank van de door de NVA geautoriseerde richtlijnen op de website van de NVA beschikbaar worden gesteld en wordt gekeken naar mogelijkheden voor uitwisseling van bijbehorende (lokale) protocollen. Daarnaast zal door het aanbieden van laagdrempelige (online) nascholing en ondersteuning bij het vertalen naar lokale protocollen het actief gebruik van richtlijnen worden vereenvoudigd en gestimuleerd. Een belangrijke doelstelling van de Commissie Richtlijnen & Indicatoren is om ervoor te zorgen dat de ontwikkeling en herziening van richtlijnen zichtbaar bijdragen aan de kwaliteit van de anesthesiologie. Ondersteuning in de vorm van kennisuitwisseling, en overige instrumenten om dit te realiseren, worden in nauwe samenwerking met de commissie, voorbereid door het bureau van de NVA en door hen in concrete acties omgezet. Regelmatig zullen de leden via verschillende kanalen op de hoogte worden gehouden van deze ontwikkelingen. 7
Richtlijn Oesofaguscarcinoom: wat betekent dit voor de anesthesioloog Ankie Koopman-van Gemert, richtlijncommissie NVA De richtlijn is geaccordeerd in december 2010. Namens de NVA had prof. dr. W.F. Bühre zitting in de werkgroep Inleiding De incidentie van oesofaguscarcinomen in Nederland is sinds 1990 verdrievoudigd tot 1900 patiënten per jaar, oftewel ± 8,5 per 100.000 inwoners. De incidentie is in Nederland na Groot Brittanie het hoogst. De man:vrouw ratio is 3½. Het merendeel van de patiënten is ouder dan 60 jaar, en 72% van de mannelijke patiënten > 65 jaar heeft co-morbiditeit, met name cardiovasculair (36%). In de meeste gevallen betreft het een adenocarcinoom. De vijf-jaarsoverleving van een curatief geopereerd adenocarcinoom van de distale oesofagus is 37-51%. Risicofactoren zijn onder andere roken, alkoholgebruik, Barret-oesofagus, obesitas, achalasie en radiotherapie voor mammacarcinoom. De perioperatieve mortaliteit is 3-10%, en wordt in 70% van de gevallen veroorzaakt door cardiopulmonale complicaties. Centralisatie leidt tot betere uitkomsten. Het is moeilijk om een eenduidige minumumgrens aan te geven, maar een volume van >15-20 oesofagusresecties per jaar lijkt wenselijk. Stadiëring Oesofaguscarcinomen worden ingedeeld op localisatie (deel oesofagus) en volgens de TNMstadiëring. De localisatie ten opzichte van de gastro-oesofageale overgang wordt onderverdeeld in type I: 1-5 cm boven de onvergang, type II tussen 1 cm boven en 1 cm beneden de overgang en type 3: 1-5 cm beneden de overgang. abdominale en thoracale lymfklierdissectie. Type II-III tumoren worden bij voorkeur transhiataal geopereerd met resectie van de distale peri-oesofageale lymfklieren, alsmede de lymfklieren langs de art.gastrica en peritruncaal. Soms is resectie van de distale oesofagus in combinatie met een totale maagresectie nodig. Vriescoupe onderzoek van het snijvlak is dan nodig. Soms moet dit via een linkszijdige thoracoabdominale benadering. De werkgroep is van mening dat minimaal invasieve oesofagusresecties dienen te worden uitgevoerd in hoog-volumina centra en dat de uitkomsten nauwkeurig vervolgd moeten worden. Een transthoracale benadering duurt langer en gaat gepaard met meer bloedverlies. Meestal wordt het interponaat in het achterste mediastinum gelegd. Alleen in geval van macroscopische irradicaliteit wordt aanbevolen het interponaat in het voorste mediastinum te positioneren, vanwege een betere bescherming tegen toekomstige passagestoornissen. De maag verdient de voorkeur als interponaat, gevolgd door colon als tweede keus en jejunum in uitzonderlijke gevallen. Een cervicale naad geeft iets meer kans op naadlekkage of stenose, maar er is geen verschil in mortaliteit of recurrensletsel. Een thoracale anastomose is vaak niet mogelijk. Er is geen verschil in de manier van naden leggen en een pylorusplastiek is niet geïndiceerd. Bij alle benaderingen is er geen verschil in nervus recurrensletsel of kans op chyluslekkage. Wel is bij een intrathoracaal aangelegde anastomose de kans op naadstenose kleiner. Therapie Bij tumoren zonder metastasen (T1-3N0-1M0) verdient chirurgische benadering de voorkeur. Tumoren van de proximale en mid-oesofagus (net boven of thv carina) dienen uitsluitend transthoracaal te worden gereseceerd en type- I tumoren transthoracaal, met daarnaast een Preoperatief Onderzoek Patiënten die een oesofagusresectie ondergaan hebben vaak een verhoogde kans op cardio -/ pulmonale complicaties. Verder is er een kans op ondervoeding en immunosuppressie en moeten risicofactoren voor een delier onderzocht worden. Studies tonen aan dat anamnese en 8
lichamelijk onderzoek de belangrijkste factoren zijn in vergelijking met aanvullend onderzoek. Bij patiënten > 60 jaar is aanvullend onderzoek in de vorm van ECG en Hb- / creatininebepaling aangewezen. Tevens moet er altijd twee keer een bloedgroepbepaling en Type en Screen gedaan worden. Het verdient aanbeveling om preoperatief erytrocytenconcentraten te reserveren. Bij aanwezigheid van cardio -/ pulmonale comorbiditeit of risicofactoren is aanvullend onderzoek nodig. Preoperatief onderzoek met behulp van een longfunctie en/of bloedgasanalyse lijkt een goede voorspelling te geven voor het risico van pulmonale complicaties. Bij een FEV1-waarde < 75% kan een consult longziekten overwogen worden. ARDS is de meest voorkomende complicatie. Het treedt op in 10% van de gevallen en heeft een mortaliteit van 50%. Hypoxie, duur van één-longbeademing, perioperatief vochtbeleid, ervaring van de operateur en het gebruik van inotropie en het bestaan van cardiovasculaire instabiliteit zijn hiermee geassocieerd. Mogelijke voorbereidingen ter voorkoming zijn: Eenmalig toedienen van 10 mg/kg methylprednisolon 30 minuten voor de ingreep Geeft reductie pulmonale complicaties van 30 naar 9%; reductie beademing van 5 naar 3 dagen. Perioperatieve fysiotherapie Aangepaste beademingsstrategie: protective lung ventilation Screening op ondervoeding speelt een belangrijk rol. Preoperatieve ondervoeding resulteert in een verhoogde mortaliteit en morbiditeit. Aanbevolen wordt om 2-3 uur preoperatief te starten met intraveneus, oraal of via voedingssonde toegediende glucosehoudende vloeistof. Dit reduceert dorst-, honger- en angstgevoelens en vermindert mogelijk postoperative insulineresistentie. Peroperatief Peroperatief bewerkstelligen van normothermie is erg belangrijk. Het vochtbeleid dient te geschieden op geleide van verdamping en bloedverlies door middel van kristalloïden, colloïden en zo nodig bloedtransfusies, waarbij rekening gehouden wordt met de geldende parameters voor massaal bloedverlies en de 4-5-6-regel. Een restrictief beleid zou mogelijk leiden tot een sneller herstel van de darmfunctie, mogelijk op geleide van het slagvolume. Epiduraalanesthesie vermindert het aantal pulmonale complicaties. Een goede pijnstilling is van groot belang en leidt mogelijk tot een eerdere detubatie. Postoperatief Na een transhiatale oesofagusresectie is er een voorkeur voor een detubatie binnen 6 uur. Onderzoek maakt aannemelijk dat dit ook voor patiënten na een transthoracale resectie veilig gedaan kan worden. Er is mogelijk plaats voor het gebruik van immunonutritie in de perioperatieve fase, bij stabiele patiënten. Bij ernstig zieke patiënten is terughoudendheid geboden met arginineverrijkte voeding. Postoperatief is een intake van 1,5-1,7 gr E/kg/dd voldoende, met een calorische intake van 25-30 Kcal/kg/dd voor mannen en 20-25 voor vrouwen. Enterale voeding verdient de voorkeur boven parenterale voeding. Er zijn aanwijzingen dat het voorkomen van hyper- en hypoglykaemie de mortaliteit verlaagt. Streefglucosespiegel is < 10 mmol/l. SDD kan worden toegepast indien aan alle voorwaarden voor juist gebruik is voldaan. Er is geen bewijs voor het nut van een postoperatieve slikfoto of het moment waarop. Er bestaat het risico van aspiratie. In geval van een chyluslekkage is een primaire drainage van belang; lijkt LCT-beperkt en MCTverrijkt dieet te helpen, waarbij totale parenterale voeding soms nodig is. Als door deze conservatieve behandeling op de vijfde dag de drainproductie niet < 10 ml/kg/dd is, is een operatieve benadering nodig. Nazorg Een goede nazorg is erg belangrijk. Hieronder valt ook begeleiding bij het verwerken van het ziekteproces. Mede omdat de prognose slecht is en er vaak complicaties optreden is een beleid gericht op het tijdig opsporen van problemen, bieden van goede palliatieve zorg, tijdig starten van goede pijnbestrijding en het zorgen voor een maximaal welbevinden van de patiënt uitermate belangrijk. Op deze manier kan het lijden van de patiënt verlicht worden. 9
uridisch Gaat ú mij opereren? Ludmilla Garmers & Eva Koetsier, Commissie Juridische Zaken U heeft er regelmatig mee te maken: nét op het moment dat u de spuiten in de hand neemt, vraagt de patiënt wie de operatie zal uitvoeren. De Time Out -procedure is door de aios uitgevoerd. Mogelijk is de chirurg onderweg naar OK. Is het van belang dat de patiënt precies weet wie hem gaat opereren? Of kan u de patiënt geruststellen en starten met de inleiding? Het komt vaak voor dat de chirurg die de indicatie tot opereren stelt de operatie niet zelf uitvoert. De betreffende patiënt is hiervan niet altijd van te voren op de hoogte. Het Centraal Tuchtcollege bepaalde op 13 april 2010 (MC nr. 27-08 juli 2010) dat een chirurg de uitdrukkelijke toestemming van een patiënt moet vragen indien hij een operatie laat verrichten door een andere arts. Aan de patiënt meedelen dat een andere arts de ingreep zal verrichten is niet voldoende, ook niet indien de patiënt hiertegen geen bezwaar maakt. De arts die verzuimde de uitdrukkelijke toestemming van patiënt te vragen kreeg van het Centraal Tuchtcollege de maatregel van een waarschuwing opgelegd. In strijd hiermee is de uitspraak die u recent in het Medisch Contact heeft kunnen lezen (7 juli 2009, nr 08/078). In deze zaak meldde een uroloog de patiënt vlak voor de ingreep dat de operatie niet door hem zelf zou worden uitgevoerd. Een physician assistent zou, onder zijn supervisie, de operatie gaan verrichten. De uroloog had de patiënt hiervoor niet om zijn uitdrukkelijke toestemming gevraagd. Dit levert hem echter geen tuchtrechtelijk verwijt op. De tuchtrechter geeft wel aan dat de handelswijze niet de schoonheidsprijs verdient. Het gaat hier telkens om de door patiënt en arts aangegane behandelingsovereenkomst (art. 7:446 BW). Handelingen in het kader van deze overeenkomst mogen alleen worden verricht met toestemming van patiënt (art. 7:450 lid 1 BW). Indien een patiënt instemt dat een bepaalde arts een ingreep bij hem zal verrichten, kan daaruit niet worden afgeleid dat hij er tevens mee instemt dat een andere arts die ingreep verricht. Let op: het hier bovenstaande geldt niet alleen voor de operateur. Ook wij anesthesiologen moeten tijdens de preoperatieve screening de patiënt duidelijk maken dat de anesthesie waarschijnlijk door een andere anesthesioloog zal worden uitgevoerd. Strikt genomen zouden wij de patiënt hiervoor zelfs dus de uitdrukkelijke toestemming moeten vragen en deze toestemming moeten documenteren. Ludmilla Garmers Eva Koetsier 10
De nieuwe opleidingseisen Competentiegericht opleidingsplan van kracht Ronald Hortensius, beleidsmedewerker opleidingen Sinds 1 januari van dit jaar wordt er modern opgeleid. Vanaf dat moment moeten alle opleiders hun competentiegerichte opleidingsplan hebben geïmplementeerd. Wat Er Aan Vooraf Ging Aanleiding voor de modernisering waren de rapporten De arts van straks (een nieuw medisch opleidingscontinuüm) en de De zorg van morgen uit respectievelijk 2002 en 2003. Aanleiding tot het project De arts van straks waarin ondermeer de KNMG, de NVZ en de voorloper van de NFU vertegenwoordigd waren, was de gebrekkige aansluiting tussen de opleiding geneeskunde en de vervolgopleiding, zowel voor wat betreft de inhoud, het tijdpad en het onderwijskundige aspect. Opleidingen waren niet ingericht om de arts te voorzien van alle kennis en vaardigheden die tegemoetkomen aan de behoeften en vragen van de patiënt. Ook maatschappelijke ontwikkelingen vereisen competenties die de arts van straks moet verwerven tijdens de opleiding en een leven lang leren. Het rapport vormde samen met een tweetal andere rapporten ( Taakherschikking in de gezondheidszorg, RVZ, 2002 en Evaluatie van de Wet BIG, ZonMw, 2002) de basis voor voorstellen van de Commssie LeGrand in De zorg van morgen. Deze voorstellen omvatten de implementatie van de modernisering van de opleidingsmethoden en taakherschikking in de gezondheidszorg: korter opleiden en de komst van nieuwe professionals als nurse practitioners en physician assistants. Het rapport vormde aanleiding tot het door de minister van VWS instellen van de stuurgroep MOBG (Modernisering van de Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg) die de aanbevelingen van LeGrand moest implementeren. De stuurgroep heeft in nauwe samenwerking met de bij de medische vervolgopleidingen KNMG, NFU, Orde, NVZ de STZ het project Modernisering Medische Vervolgopleidingen ingezet. De MOBG is al snel vervangen door het CBOG (College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg). Project modernisering medische vervolgopleidingen Het project had tot doel om gemoderniseerde curricula (opleidingsplannen) voor de medische opleidingen te ontwikkelen. De opleidingen dienden een modulaire opbouw te krijgen, in de opleidingen moesten volgens het Can- MEDS-model (zie verder) competenties worden geformuleerd die niet meer werden beperkt tot medisch-specialistische onderwerpen. Ook disciplineoverschrijdende competenties (communicatie, samenwerking enz.) moesten onderdeel worden van het leerplan van alle specialistische opleidingen. Verder moest er cursorisch onderwijs gegeven worden, moest er toetsing van de leerdoelen plaatsvinden en de opleiders moesten worden geschoold ( teach the teachers ). Centraal in de opleidingsmethodiek staat het regelmatig geven van gestructureerde feedback. Het ontwikkelde instrumentarium hiervoor zijn de Korte Praktijk Beoordeling (KPB) voor opleidingsmomenten op de werkvloer, de Critical Appraised Topic (CAT) voor wetenschappelijk werken en denken en de 360 feedback voor een beoordeling van het functioneren gezien vanuit meerdere perspectieven over een langere tijdsperiode. De resultaten worden door de aios opgenomen in zijn of haar opleidingsportfolio. Binnen de NVA is in 2006 vanuit het Concilium Anaesthesiologicum een Werkgroep Modernisering Curriculum Anesthesiologie gevormd 11
om de elementen van de modernisering uit te werken. Het opleidingsplan is in 2008 ingediend bij CCMS (nu CGS). De hoofdlijnen van het opleidingsplan zijn door het College verankerd in het ontwerpbesluit Anesthesiologie dat aan de minister is aangeboden ter instemming. In de Staatscourant van 29 november 2010 is mededeling gedaan van het ministeriele besluit van instemming; zo heeft het opleidingsplan Anesthesiologie wettelijke verankering gekregen (Besluit Anesthesiologie of specifiek Besluit) en is het met het Kaderbesluit de belangrijkste regelgeving voor wat betreft het opleiden. Beide besluiten zijn per 1 januari 2011 van kracht geworden. Een aantal andere belangrijke wijzigingen in de nieuwe regelgeving naast de al genoemde onderwijskundige wijzigingen is: De opleider moet een lokaal opleidingsplan opstellen voor het onderdeel van de opleiding Doordat bij de opleiding anesthesiologie al vele punten conform het nieuwe besluit waren geregeld is de implementatie relatief eenvoudig. dat hij/zij verzorgt. Hierin wordt het landelijk opleidingsplan vertaald naar de lokale situatie. In zo n lokaal plan zijn voor het betreffende onderdeel de leerdoelen, leermiddelen, toetsing en het te bereiken bekwaamheidsniveau binnen de te verwerven competenties uitgewerkt. Dit plan is de basis voor het individuele opleidingsplan van de aios die dat opneemt in het portfolio. Verhoging frequentie geschiktheidbeoordelingen: deze vinden jaarlijks plaats om te zien of de aios geschikt en in staat is de opleiding voort te zetten. Het oordeel van de opleider vloeit logischerwijs voort uit de voortgangs- en beoordelingsgesprekken, de toetsen, het portfolio etc. Omdat alle eerdere beoordelingen worden meegewogen, is het risico van een onverwachte negatieve beoordeling klein. Wanneer twijfel bestaat over de geschiktheid kan de opleider besluiten tot een geïntensiveerd begeleidingstraject; dat kan leiden tot verlenging van de opleiding. Enkele eisen en verplichtingen (wetenschappelijke activiteit en interesse) zijn verschoven van de opleider naar de opleidingsgroep. De opleiding wordt verzorgd door de opleidingsgroep en niet alleen door de opleider. De opleider legt schriftelijk vast wat de taken en verantwoordelijkheden zijn van de opleidingsgroep. Voor de aios, de organisatie en de leden van de opleidingsgroep moet duidelijk zijn wie op welk moment en voor welk onderdeel van de opleiding aanspreekbaar is voor de aios. De term stage is vervangen door een gedeeltelijke opleiding. Invoering gestructureerd cursorisch onderwijs: gedurende ten minste tien dagen per opleidingsjaar moet cursorisch onderwijs worden gevolgd; onderwijs is gericht op het verwerven en behouden van de door het CCMS vastgestelde competenties en kan landelijk, regionaal of lokaal in de eigen opleidingsinrichting worden gegeven. Voor de opleiding tot anesthesioloog was er al de verplichting tot het volgen van tenminste acht gestructureerde cursorische onderwijscontacturen. Vanaf 1 januari moeten alle aios worden opgeleid volgens de nieuwe opleidingsmethodiek, met uitzondering van de aios die op dat moment zijn laatste of één na laatste opleidingsjaar aanvangt. Visitatie nieuwe stijl De invoering van de modernisering van de vervolgopleidingen heeft ook gevolgen voor de visitatie. Door de invoering van het competentiegerichte opleiden hebben visitatoren andere instrumenten en documenten in handen gekregen om de opleiding te beoordelen. Naast het toetsen van de minimale eisen waaraan een opleiding moet voldoen ( vinken ) bestaat de visitatie ook uit het toetsen en beoordelen van de kwaliteit van de opleiding. De opleidingsvisitatie heeft daarmee als doel de continue verbetering van de kwaliteit van de opleidingen te stimuleren ( vonken ). Er wordt getoetst of er een systematische kwaliteitsverbetering plaats vindt: wordt er zorg besteed aan kwaliteit. Overigens wordt het toetsen of een opleiding aan de nieuwe eisen voldoet gefaseerd. In dit eerste jaar wordt beoordeeld of de opleidingsstructuur is beschreven in een lokaal oplei- 12
dingsplan. Vanaf 2013 wordt getoetst of het opleidingsproces ook daadwerkelijk uitgevoerd wordt zoals beschreven in het opleidingsplan. Vanaf 1 januari 2015 zijn alle opleidingsplannen volledig geïmplementeerd en moeten de opleidingen volledig voldoen aan de nieuwe regelgeving. Doordat bij de opleiding anesthesiologie al vele punten conform het nieuwe besluit waren geregeld is de implementatie relatief eenvoudig; tegelijkertijd geeft dit gedetailleerde opleidingsschema weinig speelruimte voor de opleider. Door het competentiegericht opleiden kan het gebeuren dat als een aios langer doet over het behalen van een competentie het opleidingsschema in de knel kan komen. Ook is het lastig te beoordelen wanneer een aios competent is. Er hoeven geen aantallen verrichtingen meer te worden bijgehouden. Het bijhouden van verrichtingen verhoudt zich niet tot het competentiegericht opleiden. Dat doet een vaste opleidingsduur ook niet. Het belangrijkste kenmerk van competentiegericht opleiden, namelijk opleiden tot een gewenst competentieniveau van een taak in plaats van te wachten tot de opleidingsduur is verstreken, is niet gerealiseerd. Dat zou andersom moeten zijn. Het project Modernisering Medische Vervolgopleidingen heeft alleen betrekking gehad op de ontwikkeling van een opleidingsplan. Een vertaling in flexibele regelgeving (structuur en duur) zal de volgende stap zijn. Wellicht is de anesthesiologie een vak wat zich goed leent voor een experiment in het daadwerkelijk competentiegericht opleiden. En toen Net zoals bij de andere specialismen, maken de opleiders anesthesiologie nu de vertaalslag van het opleidingplan naar de lokale praktijk. Afkortingen KNMG: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst NVZ: Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen NFU: Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra RVZ: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg MOBG: Stuurgroep Modernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg STZ: Stichting Topklinische Ziekenhuizen CBOG: College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg CCMS (CGS): Centraal College Medische Specialismen 13
Het Etalageproject Kijken, klikken, maar (nog) niet kopen Jildou van der Kaaij, CASA Het World Wide Web heeft 1 februari jl. een nieuwe page kunnen verwelkomen: de website van het Etalageproject ging online. Dit pilot-project wil de aios meer aan zet brengen door hen vrij te laten in hun keuze om in een andere dan de moederkliniek een specifiek aandachtsgebied te volgen. Hiermee wordt beoogd de aios in de laatste fase van hun opleiding beter toe te rusten op uitoefening van het vak, geleid door (financiële) flexibiliteit en door openheid en transparantie in de diverse voorhanden zijnde differentiatiestages, welke door de opleidingsklinieken volgens een vast format in de online-etalage zijn uitgestald. De Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie is één van de negen Wetenschappelijke Verenigingen (WV) die zich gecommitteerd heeft aan dit project. Het welslagen van dit project vereist draagvlak, met informatie en communicatie als onontbeerlijke fundering. Vandaar dit artikel, waarin de achtergrond van het project geschetst wordt, de vertaling hiervan naar de opleiding tot anesthesioloog naar de mening van de CASA en de obstakels die wij denken te ondervinden, gevolgd door een aantal suggesties die het project voor onze opleiding tot een succes zou kunnen maken. Achtergrond project De geestelijk vaders van Fokke&Sukke zouden ongetwijfeld een week lang de NRC kunnen vullen met scherpe one-liners en pakkende teksten over de pasgeborene in medisch-specialisten-opleidingsland, het Etalageproject. In een tijdperk waar de ene na de andere modernisering, toets-tool en kwaliteitsindicator wordt ingevoerd ter verbetering van de opleidingen tot medisch specialist, is het invoelbaar dat de lancering van een nieuw project niet onverdeeld met luid gejuich ontvangen zou worden. Zeker niet als de orkestratie hiervan ligt bij een gezelschap van vertegenwoordigers van verschillende partijen, die qua aantal niet meer op één hand de tellen zijn. Het Etalageproject kent zijn oorsprong volgend op een aantal cruciale ontwikkelingen in opleidingsland. Deze kunnen worden samengevat in opleidingsinhoudelijke veranderingen (naast medisch inhoudelijke kennis en kunde dienen ook andere competenties verworven te worden, waarbij het CanMEDS systeem leidraad is) en de wens van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), ook wel bekend als subsidieverstrekker (Opleidingsfonds), inzicht te krijgen in de kwaliteit van de opleidingen en verbeteringen in gang te zetten, voortbordurend op de voorgestelde kwaliteitsindicatoren aldus de commissie Scherpbier [1]. Begin 2010 zag het Etalageproject het levenslicht, waarbij een drietal doelstellingen werd geformuleerd [2]. I De aios moet beter worden toegerust op de uitoefening van het vak van medisch specialist; II Kwaliteit van opleiding moet transparant zijn; III Er dient een zekere mate van competitie te worden gecreëerd tussen de diverse opleidingsafdelingen. Door middel van online te bekijken etalages, waarin de verschillende opleidingsklinieken informatie geven volgens een vastgesteld format over te bieden differentiatiestages, kan de aios bekend raken met het aanbod en de mogelijkheden van diverse stages in het land. Vervolgens kan de aios solliciteren bij de kliniek die de stage aanbiedt, welke het best past bij zijn persoonlijk opleidingsplan. Door het geld uit het Opleidingsfonds in de rugzak van de aios te stoppen en hiermee de aios te laten volgen, is de gedachte dat de financiele implicaties voor aios en stagekliniek hiermee gedekt zullen zijn. 14
Geldstroom (nog) niet op orde Het Etalageproject is sinds april 2010 een feit. Multipele overlegstructuren tussen afgevaardigden van de verschillende partijen (o.a. de Orde, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair medische centra, De Jonge Orde, Landelijke Vereniging van Assistent Geneeskundigen, negen WV s, leerhuismanagers, Onderwijs- en OpleidingsRegio (OOR)-coördinatoren, Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC), VWS, stuurgroep Bestuurlijk Overleg Lichtvoetige Structuur) zijn gevormd en hebben regelmatig vergaderd. Hierbij zijn o.a. de inhoudelijke vereisten ten aanzien van de websiteinformatie vastgesteld, knelpunten besproken, nieuwe struikelblokken opgeworpen en waar mogelijk opzij gezet of platgewalst. De WV s hebben enthousiast, welwillend, de kat uit de boom kijkend, of summier gereageerd met de aanlevering van etalagevulling, waarmee de websitebouwers vervolgens aan de slag gegaan zijn. op 1 februari. Haar opleidingsgeld is dan reeds aan de opleidingskliniek in OOR Nijmegen uitgekeerd. Deze situatie zal zeer waarschijnlijk zorgen voor een financieringprobleem van de voorgestelde verdiepingsstage; de aios blijft in Nijmegen, situatie status quo, geen mobiliteit. Dit is besproken met de MSRC en oplossingen gloren aan de horizon: de MSRC heeft gesteld dat regelgeving geen belemmering mag zijn voor mobiliteit van de aios. Gedacht wordt aan uitbreiding van het aantal peildata, of aan een Op 1 februari jl. is de website werkzaam geworden; eenieder kan naar hartenlust online stage-klikken (zie www.opleidingsetalage.nl). Voorlopig alleen klikken, omdat de huidige structuur van financiering volgens opleidingschema s de mobiliteit van de aios nog niet mogelijk maakt. Momenteel wordt subsidie verleend aan opleidingsklinieken op basis van de opleidingsschema s van aios zoals deze bekend zijn op 31 oktober van elk jaar. Een voorbeeld: een aios uit OOR Nijmegen wenst haar differentiatiestage cardio-anesthesie in OOR Rotterdam te doen van 1 april tot 1 oktober. Deze switch wordt pas officieel beklonken Kijken, klikken niet kopen 2011 15
systeem waarbij het Opleidingfonds eerst achteraf uitkeert op basis van de opleidingschema s van aios. Uiteraard zijn er ook situaties besproken die de aios met een tweede agenda weergeven (bijvoorbeeld mobiliteit op gronde van het hebben van een relatie elders in het land, of omdat een bepaalde stage als relaxed bekend staat), of juist die van de dwarsliggende opleider (weigering tot plaatsen van akkoorderende handtekening). Vele andere situaties zullen denkbaar zijn en blijken. Niet alles is nu reeds te ondervangen en op papier dicht te timmeren. Een aantal zaken zal in de Help-sectie op de website worden uitgelegd met advies over de te nemen stappen. Gaandeweg het project dient beoordeeld te worden of ongewenste situaties terugkerend van aard zijn en wat hieraan gedaan kan worden. Stage gunnen Vanaf het begin is door de vertegenwoordigers van de NVA aangegeven dat mobiliteit van een aios anesthesiologie belemmerd wordt door de noodzaak tot het hebben van voldoende mankracht om de diensten te bezetten. Daarnaast zijn diensten ook onderdeel van ons leerproces. Differentiatiestages zien wij echter zeker ook als gewenste verdieping van de opleiding. Differentiatie elders laat de aios kennismaken met weer een andere manier van werken, het verbreedt de anesthesiologische blik en vergroot de professionele flexibiliteit. Om productie, dagelijkse bedrijfsvoering, maar ook randvoorwaarden voor een kwalitatief goede opleiding niet te frustreren stellen wij voor dat een verdieping elders ook gedurende 3 maanden fulltime gedaan zou kunnen worden. In die periode doet de aios geen dienst in de moeder-opleidingskliniek. De achterblijvende aios hebben hierdoor een iets hogere dienstbelasting, maar een volgend kwartaal kan een andere aios de gewenste verdiepingstage volgen en draait de terugkerende aios weer volledig mee in het dienstrooster. Met de lancering van de website van het Etalageproject zijn voor de anesthesiologie 62 stages online te kijk gezet. De ingevulde formats zijn momenteel nog eenheidsworst; de beschikbare stages worden geprofileerd, maar onderscheiden zich niet. Zoals wij hierboven de situatie schetsen om elkaar als aios onderling een stage te gunnen, hopen wij van harte dat deze gedachte ook bij de opleiders gaat leven. Niet zo zeer concurrentie vinden wij daarbij een uitgangspunt, maar dialoog en creativiteit. Hiermee kan echt een heel aantal bezwaren van tafel geveegd worden. tijdsplan project Zoals eerder beschreven zullen aios de komende maanden enkel nog etalages kunnen bekijken. Vanaf 1 november 2011 zullen aios met opleidingsgeld in de rugzak ook daadwerkelijk mobiel kunnen worden. De projectgroep zal dit proces op de voet volgen en waar mogelijk bijsturen naar voortschrijdend inzicht. VWS zal een datum vaststellen voor een go/no-go moment; voorlopig is voor deze pilot subsidie tot 2014. Geïnteresseerden die op de hoogte wensen te blijven kunnen zich aanmelden voor een nieuwsbrief: etalage@orde.nl; de website is te bezichtigen via www.opleidingsetalage.nl. Ook voor ons is het belangrijk feedback te krijgen over deze nieuwe ontwikkeling en de uitwerking in de praktijk, met positieve en negatieve ervaringen (caga-anesthesiologie@googlegroups.com). Referenties 1. Scherpbier, AJJA et al (2008), Eindrapportage: projectgroep kwaliteitsindicatoren, CBOG, december 2008 2. Dörr, PJ et al (2010), Plan van aanpak Etalageproject, versie 6 16
Frans ten Have nieuwe vertrouwspersoon NVA Ik ben geen psycholoog, maar een collega met veel ervaring Tekst: Sandra Gijtenbeek In de vorige anesthesioloog heeft u kunnen lezen dat Huub Spoormans na 10 jaar zijn taak als vertrouwenspersoon van de vereniging neerlegt. Zijn opvolger is Frans ten Have. Frans is al vele jaren lid van de kwaliteitscommissie van de NVA. Omdat een vertrouwenspersoon zo n bijzondere positie inneemt binnen de vereniging kan op deze functie niet op worden gesolliciteerd: hier wordt je voor gevraagd. En als dan eenmaal een naam valt, dan is dat vaak iemand waarvan iedereen volmondig zegt: ja, die zou heel geschikt zijn! Ik was enigszins verbaasd toen ik werd gevraagd, reageert Frans op de vraag wat zijn eerste reactie was op het verzoek vanuit het bestuur. Ik dacht dat is vast altijd iemand die tegen zijn pensioen loopt en binnen de vereniging overal in heeft gezeten, en dat is bij mij niet het geval. Maar ik ben uiteraard zeer vereerd. Over de de eigenschappen van een goede vertrouwenspersoon moet Frans even nadenken. Het moet iemand zijn die goed kan luistereneen persoon die eerder naar harmonie streeft, dan het conflict opzoekt. Volgens Frans is het belangrijk dat mensen die zijn hulp vragen zelf ook actief meedenken in het vinden van een oplossing. Ik denk dat iemand die hulp zoekt hoopt dat degene waartoe hij/zij zich wendt het probleem oplost. Dat zal in de praktijk vaak niet kunnen, omdat veel problemen uiteindelijk door de betreffende anesthesioloog zelf opgelost moeten worden. Je kan als vertrouwensman in ieder geval, naast een luisterend oor, een advies kan geven op welke manier er verder mee aan de slag te gaan. Welke voordelen heeft het CKAP lidmaatschap? Frans: Als je 5 jaar lid bent van de CKAP heb Frans ten Have je alle ziekenhuizen van Nederland een keer bezocht en weet je dus van al die ziekenhuizen hoe het er aan toegaat: hoe alles loopt, waar de sterke en zwakke punten liggen. Bovendien kennen veel mensen mij persoonlijk door de visitaties en mijn CKAP lidmaatschap. Dat kan een voordeel zijn, hopelijk verlaagt dat zelfs de drempel om mijn hulp te vragen. Uiteindelijk put ik natuurlijk ook uit mijn eigen ervaringen. Ik heb 9 jaar in een klein ziekenhuis gewerkt en dus met een kleine club mensen samengewerkt en nu werk ik inmiddels alweer 9 jaar in een groot perifeer ziekenhuis. Hoe ik zelf omga met lastige situaties? Het is goed om de manier waarop je tegen jezelf en je vak aankijkt af en toe een keer te resetten 17
Echocardiografie in de anesthesio Jan van Klarenbosch & Joost van der Maaten, Sectie Carido-anesthesiologie Transoesofageale echocardiografie (TEE) wordt in de anesthesiologische praktijk sinds het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw gebruikt (1). Hoewel aanvankelijk de cardioloog was betrokken bij intraoperatieve TEE van vooral hartchirurgische patiënten, zijn het juist de anesthesiologen geweest die een belangrijke rol hebben gespeeld in de perioperatieve toepassingsmogelijkheden van deze techniek. In een tijd waarin de hemodynamische monitoring bestond uit het meten van drukken en flow diende zich een instrument aan waarmee het mogelijk was continu de functie van het hart te volgen. Daar waar cardiologen niet altijd beschikbaar waren om op de operatiekamer een TEE onderzoek te verrichten, ontstond voor anesthesiologen de mogelijkheid deze rol op zich te nemen. Aanvankelijk werd dit kritisch gevolgd door de cardiologen, maar sinds geruime tijd heeft TEE zich een vaste plaats verworven binnen de cardio-anesthesiologie. Toepassing van TEE heeft een gunstig effect op de outcome van cardiochirurgische patiënten en een aantal ingrepen zou zonder TEE niet mogelijk zijn. Veel cardio-anesthesiologen hebben zich in TEE bekwaamd door samenwerking met cardiologen, het volgen van cursussen en het afleggen van examens. Een toenemend aantal van hen is inmiddels geaccrediteerd volgens de eisen van de National Board of Echocardiography (voortgekomen uit examenrichtlijnen van de American Society of Echocardiography en de Society of Cardiovascular Anesthesiologists) of het samenwerkingsverband tussen de European Association of Echocardiography en de European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists. In welke mate thans niet cardio-anesthesiologen gebruik maken van echocardiografie is onduidelijk. Wel is bekend dat in een aantal klinieken waarin cardio-anesthesiologen werkzaam zijn kennis, met name op gebied van TEE, wordt gedeeld met algemeen anesthesiologisch werkzame collegae. Dit zijn lokale initiatieven die in het algemeen niet aan regels of voorwaarden gebonden zijn. Zoals vaker het geval is gaan praktische ontwikkelingen voor de regelgeving uit. Er is een aantal ontwikkelingen waardoor gebruik van echocardiografie in de algemeen anesthesiologische praktijk kan gaan toenemen. In de eerste plaats bestaat in de algemeen anesthesiologische praktijk de laatste jaren een groeiende belangstelling voor echografie vanwege de echogeleide zenuwblokkades. Veel maatschappen en vakgroepen schaffen een echoapparaat aan waarbij zich de mogelijkheid aandient dit apparaat uit te breiden met de juiste probes voor TEE en transthoracale echocardiogafie (TTE). Het perioperatieve gebruik van echocardiografie zal toenemen. In de tweede plaats bestaat bij de preoperatieve screening van patiënten door de anesthesioloog, behoefte aan een instrument dat de mogelijkheid biedt tot snelle evaluatie van patiënten met een hartgeruis, dyspneu van onduidelijke origine, mogelijke linker-ventrikeldysfunctie of beperkte fysieke belasting. Via een beperkt en gefocust TTE onderzoek zou hierin kunnen worden voorzien, waarbij uiteraard in geval van onduidelijkheid of belangrijke afwijkingen de 18
logische praktijk patiënt alsnog voor een volledig echo onderzoek en eventueel aanvullende diagnostiek naar de cardioloog verwezen kan worden. Inmiddels is er minstens één studie verschenen die aantoont dat dit model werkt mits de anesthesioloog zich voldoende heeft bekwaamd (2). Ten derde is het een gegeven dat binnen de verouderende populatie een geleidelijke verandering optreedt in cardiale morbiditeit. Thans Men dient zich bewust te zijn van de beperkingen en indien nodig assistentie te vragen van een ervaren echocardiografie deskundige. heeft in de VS hartfalen de positie van coronairlijden overgenomen wat betreft opnamen op interne en cardiologische afdelingen. Met name hartfalen met normale ejectiefractie (diastolische dysfunctie) na lang bestaande hypertensie speelt hierin een belangrijke rol. Deze patiënten lopen bij een operatie niet alleen meer risico dan patiënten zonder diastolische dysfunctie, maar ook meer dan patiënten met coronairlijden (3). Geschikte peroperatieve hemodynamishe monitoring van deze patiënten is in de literatuur onderwerp van discussie, maar het tekent zich af dat TEE monitoring informatie levert die de anesthesioloog, meer dan de nu veelal gebruikte technieken, in staat stelt tot optimale behandeling. In de vierde plaats is er een toenemend aanbod van echocardiografie cursussen die zich richten op algemeen anesthesiologen. De Amerikaanse Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) organiseert al jaren een echocursus voor cardio-anesthesiologen, maar liet deze in 2009 voor het eerst voorafgaan door een cursus focused echocardiografie voor niet-cardioanesthesiologen. De Sectie Cardio-anesthesiologie organiseert al jaren samen met Belgische collegae de Christmas Echo, waarbij steeds meer rekening gehouden wordt met de kennisbehoefte van niet-cardio-anesthesiologen. Verder bestaat sinds ruim een jaar de Nederlandse Academy of Perioperative Ultrasound (APU) met echocardiografietraining gericht op algemeen anesthesiologen met het concept feedback on the spot. Het onderwerp echocardiografie in de algemeen anesthesiologische praktijk is duidelijk in beweging. Ook voor anesthesiologen werkzaam binnen de intensive care geneeskunde zal echocardiografie een rol van betekenis gaan spelen. Het perioperatieve gebruik van echocardiografie zal dan ook toenemen. Echter het uitvoeren, interpreteren en klinisch toepassen van perioperatieve echocardiografie is complex en vereist voldoende kennis en vaardigheden. Men dient zich bewust te zijn van de beperkingen en indien nodig assistentie te vragen van een ervaren echocardiografie deskundige. Al meer dan 14 jaar geleden verschenen de eerste (Amerikaanse) richtlijnen voor perioperatieve TEE (4) welke recent zijn geactualiseerd (5).Toen werd reeds onderkend dat van de twee gedefinieerde niveaus (basis en gevorderd) het voor anesthesiologen met een basale training mogelijk moet zijn TEE te gebruiken voor indicaties die binnen de gebruikelijke anesthesiologische praktijk liggen. Enkele jaren later verschenen de specifieke voorwaarden (kennis, vaardigheden 19
en aantallen) voor beide trainingsniveaus (6). Het afleggen van een centraal examen (National Board of Echocardiography) wordt sterk gestimuleerd. Dit verschilt enigszins met de situatie in Europa. Hoewel er in Nederland, en voor zover wij weten in Europa (7), geen voorwaarden worden gesteld aan het toepassen van perioperatieve echocardiografie door anesthesiologen, zijn de cardio-anesthesiologen over het algemeen goed getraind in het toepassen van TEE. Vanuit die positie kan de training van onervaren collega s mede verder worden gestructureerd. Echter, dit betreft ziekenhuizen waar cardio-anesthesiologen werkzaam zijn. Dientengevolge zijn de trainingsmogelijkheden voor anesthesiologen werkzaam in een ziekenhuis zonder hartchirurgie in de praktijk lastiger realiseerbaar. Naar ons inzicht is het volgen van een cursus perioperatieve echocardiografie ontoereikend om zelfstandig echocardiografie te kunnen uitvoeren. Dit wordt ondersteund door een recente publicatie betreffende een Continuous Quality Improvement (CQI) programma in perioperatieve echocardiografie (8). (2) een goede samenwerking met een ervaren echocardiografist (cardioloog of (cardio-) anesthesioloog). Op deze wijze kunnen kennis en competentie zich in de praktijk verder ontwikkelen en worden getoetst. Het wordt aanbevolen de gepubliceerde richtlijnen te volgen om het basisniveau te beheersen. Het is geen techniek waar men vrijblijvend mee kan beginnen; verdere voorwaarden zijn: een grondige voorbereiding voor aanschaf en onderhoud van apparatuur kennis van de veiligheidsaspecten, het voeren van een adequate verslaglegging in het medisch dossier (temeer daar de bevindingen de patiëntenbehandeling kunnen beïnvloeden) bereidheid tot bij- en nascholing en aanwezigheid van met de techniek bekende anesthesiemedewerkers Als aan deze voorwaarden voldaan wordt zien we een rol weggelegd voor echocardiografie in de algemeen anesthesiologische praktijk. G Voorwaarden voor het starten met echocardiografie zijn naar ons inzicht (1) voldoende voorbereiding door het volgen van een basiscursus in perioperatieve echocardiografie, en Literatuur: 1. Roelandt JR, Fraser AG. Transesophageal echocardiography: clinical applications and prospects. Curr Opin Cardiol. 1990;5: 783-94. 2. Cowie B. Focused Cardiovascular Ultrasound Performed by Anesthesiologists in the Perioperative Period: Feasible and Alters Patient Management. J Cardioth Vasc Anesth, 2009;23:450-6. 3. Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E, O Connor CM, Jollis JG, Schulman KA, Hernandez AF. Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008;108:559-67. 4. Thys DM, Abel M, Bollen BA, Cahalan MK, Curling P, Dean RJ, Paulus D, MD, Pearlman AS,); Roizen MF, Smith J, Stewart WJ, Woolf SH. Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography: A Report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996; 84: 986-1006 5. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. An updated report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 2010;112:1084-96. 6. Cahalan MK, Abel M, Goldman M, Pearlman A, Sears-Rogan P, Russell I, Shanewise J, Stewart W, Troianos C. American Society of Echocardiography and Society of Cardiovascular Anesthesiologists task force guidelines for training in perioperative echocardiography. Anesth Analg 2002;94:1384-8. 7. Flachskampf FA, Badano L, Daniel WG, Feneck RO, Fox KF, Fraser AG, Pasquet A, Pepi M, Perez de Isla L, Zamorano JL. Recommendations for transoesophageal echocardiography: update 2010. Eur J Echocard 2010; 11: 557-576 8. Mathew J P, Glas K, Troianos CA, Sears-Rogan P, Savage R, Shanewise J, Kisslo J, Aronson S, Shernan S. ASE/SCA Recommendations and Guidelines for Continuous Quality Improvement in Perioperative Echocardiography. Anesth Analg 2006;103:1416-25. 20