Wanneer kan een veiligheidsregio een incidentonderzoek starten bij een Brzo-bedrijf? Leren van incidenten Gerard Drenthen 12 juni 2008 Titel van de presentatie 1
Opdracht aan werkgroep Kernteam Brzo+: Laat een werkgroep beschouwen of de NOM in haar huidige vorm voldoet om invulling te geven aan artikel 13 lid 12 van het Brzo 2015. Mocht de NOM niet voldoen, laat men dan met een voorstel komen wat er wel nodig voor is en hoe wij als overheden in ieder geval zelf compliant zijn op het desbetreffende artikel in de tussentijd. Art. 13 lid 12: Niet-routinematige inspecties worden uitgevoerd om ernstige klachten, ernstige ongevallen en bijna-ongevallen, incidenten en gevallen van niet-naleving zo spoedig mogelijk te onderzoeken. 9 maart 2017 werkgroep incidentonderzoek 2
Werkgroep incidentonderzoek Scope van de werkgroep: 1. Vaststellen criteria wanneer onderzoek 2. Vaststellen procedure voor de veiligheidsregio s 3. Welke onderzoeksmethodiek hanteren Einddoelen: Opleveren van een inschattingsmethodiek om te bepalen wanneer je als veiligheidsregio een incidentonderzoek start Opleveren van een procedure waarin het hele proces beschreven is. Opleveren van een werkbare incidentonderzoeksmethodiek (of methodieken) 9 maart 2017 werkgroep incidentonderzoek 3
Waarom incidentonderzoek? Doel Brzo: Wat is de oorzaak van het incident. (afgeweken van VBS overtreding Brzo 2015) Het leereffect moet leiden tot verbetering van het VBS. Zijn de juiste maatregelen genomen om herhaling te voorkomen. Doel Veiligheidsregio: Hebben de repressieve maatregelen gefunctioneerd. Heeft de bedrijfsbrandweer adequaat opgetreden. (ook bij niet Brzo-bedrijven) Heeft het bedrijf een goed werkende noodorganisatie. 9 maart 2017 werkgroep incidentonderzoek 4
Werkwijze Brzo-onderzoek incidenten Uitgangspunten van een Brzo-incident onderzoek: Onderzoek naar werking van VBS om zwaar ongeval te voorkomen Basisinformatie door bedrijf uit RCA en Tripod Het incidentscenario is basis voor maatregelgericht inspectie Niet een schuldige aanwijzen maar verbeterpunten zoeken Gezamenlijk door Veiligheidsregio, Omgevingsdienst en iszw Een evt. strafrechtelijk onderzoek separaat (OM/iSZW) 9 maart 2017 werkgroep incidentonderzoek 5
Verantwoordelijkheid veiligheidsregio s Wvr Artikel 25: taken veiligheidsregio a. het voorkomen, beperken en bestrijden van brand; e. het adviseren van andere overheden en organisaties op het gebied van de brandpreventie, brandbestrijding en het voorkomen, beperken en bestrijden van ongevallen met gevaarlijke stoffen. Wvr Artikel 31: aanwijzing bedrijfsbrandweerplicht Wvr Artikel 48: informatie door Brzo-bedrijven t.b.v. voorbereiding van de rampenbestrijding Wvr Artikel 61: toezicht op aanwijzing bedrijfsbrandweer en informatievoorziening rampenbestrijding 9 maart 2017 werkgroep incidentonderzoek 6
Criteria wanneer onderzoek (Einddoel 1) Invullen Checklist onderzoek zware ongevallen (Excel) leidt tot categorie van onderzoek. Categorie indeling op grond van tabel ongevalsmatrix (effect op mens, milieu, impact) Categorie onderzoek is een maat voor de zwaarte van onderzoek. o I: o II: schriftelijk info opvragen 1 e bijeenkomst/info o III: middel zwaar o IV: zwaar onderzoek (Mars-melding) 9 maart 2017 werkgroep incidentonderzoek 7
Flowschema proces onderzoek zware ongevallen (Einddoel 2) 9 maart 2017 werkgroep incidentonderzoek 8
Onderzoeksmethodiek (Einddoel 3) Niet uitgewerkt binnen de werkgroep Een mogelijke aanpak voor de uitvoering van het onderzoek is: Ga na welk scenario plaatsgevonden heeft. Is dit scenario onderkent door het bedrijf of is het een nieuw scenario? Ga na welke LOD s aanwezig zijn of uit het scenario voortkomen. Hebben de repressieve LOD s gefunctioneerd? De bedrijfsbrandweer is een repressieve LOD. Ga na of de inzet van de bedrijfsbrandweer door het bedrijf is geëvalueerd. Welke leerpunten komen uit de evaluatie? Hoe heeft de noodorganisatie gewerkt in relatie tot de overheid? 9 maart 2017 werkgroep incidentonderzoek 9
Mogelijk vervolg Voorstel van de werkgroep: Maak een mogelijkheid voor de registratie van een incidentonderzoek met ook onderwerp BBW in een database. Afstemming met Brzo-partners: Uitbreiding werkgroep incidentonderzoek met de overige inspectiepartners Inspectiemethodiek opstellen die past binnen de inspectiesystematiek van LBR 9 maart 2017 werkgroep incidentonderzoek 10
Bedankt voor de aandacht 9 maart 2017 werkgroep incidentonderzoek 11