Sectie 15 FARMACOTHERAPIE 15.5 Protocol : Medicatie bij intubatie van neonaten Achtergrond Intubatie van neonaten is een stressvolle en pijnlijke procedure. Zonder adequate sedatie en analgesie leidt intubatie tot forse bloeddrukstijging, stijging van de intracraniële druk en daling van de saturatie. 1,2 Intubatie zonder medicatie is dan ook alleen geoorloofd tijdens reanimatie. Het gebruik van medicamenten voor intubatie van neonaten waar ervaring mee is opgebouwd zijn morfine, fentanyl, midazolam, spierverslappers (suxamethonium, rocuronium, vecuronium etc.) en propofol. Evidence Morfine wordt veel gebruikt, zowel in Nederland als internationaal. Morfine werkt analgetisch en is minimaal sedatief. Morfine als intraveneuze bolusinjectie werkt 10-15 minuten na toediening. Het is weinig lipofiel en gaat daarom beperkt over de bloed-hersenbarriëre. Bijwerkingen zijn milde hypotensie, vermindering van maag-darmmotiliteit, urineretentie en spierrigiditeit. 3 Vanwege dit profiel is morfine minder geschikt als medicatie bij intubatie en mag niet meer gebruikt worden op de NICU van het VUmc. Fentanyl is een synthetisch opioid dat sterk lipofiel is. Het effect is direct na intraveneuze toediening en is snel weer uitgewerkt. Door de lipofiliteit werkt het analgetisch en sedatief en bij herhaalde of langdurige toediening is er een risico op stapeling. In tegenstelling tot morfine lijkt fentanyl minder hypotensie maar vaker spierrigiditeit als bijwerking te geven. Er treedt nauwelijks vermindering van gastro-intestinale motiliteit of blaasretentie op. 3 Spierverslappende middelen verbeteren de intubatiecondities en hebben als gevolg een verkorting van de tijd van de intubatieprocedure en een vermindering van het aantal intubatiepogingen. 4 Deze middelen kunnen hypotensie veroorzaken doordat de autoregulatie van de bloeddruk tijdelijk verloren gaat. Propofol is een relatief nieuw middel waarvan is aangetoond dat het veilig en effectief gebruikt kan worden voor inductie bij intubatie van zowel preterme als terme neonaten. 5 Het is een GABA A -agonist en M 1 -antagonist met een diep hypnotisch effect. Het werkt anti-convulsief en is neuroprotectief door anti-oxydatieve effecten. 6 Het werkt direct bij toediening en is snel weer uitgewerkt. In een single bolus farmacokinetische studie bij neonaten volgt propofol een 3-compartimentsdistributie met een initiële T 1/2 0.24-3.14 min, een langzame distributie T 1/2 4.83-18.38 min en een terminale eliminatie T 1/2 27.22-862.63 min. 7 De farmacokinetiek van propofol is rijpingsafhankelijk waarbij stabiele klaring en verdelingsvolume bereikt wordt rond 1 jaar postterme leeftijd. 7,8 Daarnaast is er sterke interindividuele variatie. Dit betekent dat het effect langduriger is naarmate de patiënt jonger is. In praktijk betekent dit dat de patiënt 6 tot 20 minuten onder anesthesie is. 5 Bijwerkingen zijn pijn bij inspuiting en bloeddrukverlaging door vermindering van de sympathicotonus met perifere vasodilatatie, waarbij de autoregulatie van de bloeddruk niet verstoord lijkt te zijn. Eventueel ontstane hypotensie reageert goed op vulling. Het VUmc is het vierde centrum (na EMC Rotterdam, LUMC en AMC) dat propofol voor electieve intubatie gaat gebruiken. Voor de eerste 50 patiënten dient een evaluatieformulier ingevuld te worden. Daarnaast zullen de vitale parameters die geregistreerd worden tijdens de procedure, op een aparte laptop worden opgeslagen en vervolgens worden geanalyseerd (zie hiervoor aparte uitleg).
Procedure Elke neonaat die (semi-) electief geïntubeerd wordt, komt in aanmerking voor inductie met propofol. Uitzondering hierop zijn de neonaten met hypotensie. In geval van hypotensie (zie bijgevoegde curven) is de voorkeur te intuberen met fentanyl en vecuronium. Doseringen van de verschillende middelen staan in de onderstaande tabel. Uitvoering intubatie met propofol: 1. Bereiden Propofol (2 x toe te dienen dosis in 2 aparte spuitjes), atropine en vulling (NaCl 0,9% 10 ml/kg). 2. Gewicht < 1000 g verdunnen met gluc 5% tot 5 mg/ml Gewicht > 1000 g onverdund 10 mg/ml Na gebruik ampul weggooien, NIET BEWAREN! 3. Monitoring van HF, AF en SpO2. 4. Monitoring bloeddruk; bij afwezigheid van arteriële bloeddrukmeting, NIBD meting automatisch à 5 minuten tot 30 minuten na intubatie. 5. Alles bij de hand hebben voor intubatie: Masker en ballon, uitzuigmateriaal, werkende laryngoscoop, tube van goede maat (zie tabel) + 1 maat kleiner en Magill tang, stethoscoop. 6. Maag leeghalen via maagsonde. Overweeg maagsonde te verwijderen om intubatie te vergemakkelijken (niet per se noodzakelijk). 7. zn Atropine geven (dosis zie tabel), geïndiceerd indien er makkelijk bradycardieën optreden (bij bv uitzuigen), anders naar eigen inzicht. 8. Toedienen Propofol, elke 10 sec effect beoordelen dmv het beoordelen van de algehele tonus en reactie bij inbrengen laryngoscoop. 9. CHECK of het infuus goed zit!! 10. Onvoldoende effect na 2 min, toediening 2 e gift met zelfde dosis. 11. Propofol is pijnlijk bij inspuiten daarom goed naflushen met NaCl 0,9%. 12. Intuberen. Een vuistregel voor de tubediepte nasaal is gewicht in kg + 7cm. 13. Tube fixeren en X-thorax maken ter controle positie. 14. Ervaringen noteren (op bijgevoegd evaluatieformulier; er zal een evaluatie zijn na 50 patiënten). 15. Bij bv accidentele detubatie binnen 24 uur waarvoor opnieuw intubatie mag opnieuw 2 mg/kg Propofol gegeven worden (max per 24 uur 6 mg/kg). Uitvoering intubatie van circulatoir instabiele neonaat: 1. In reanimatiesituatie GEEN medicatie toedienen maar direct intuberen. Bij voorkeur nasaal. 2. Indien mogelijk optimaliseer bloeddruk met vulling en/of inotropie. 3. Bereid de fentanyl en vecuronium (van elk medicament 2 spuiten met de maximale dosering). Bereid ook naloxon wat toegediend kan worden indien spierrigiditeit optreedt. 4. Alles bij de hand hebben voor intubatie: Masker en ballon, uitzuigmateriaal, werkende laryngoscoop, tube van goede maat (zie tabel) + 1 maat kleiner en Magill tang, stethoscoop. 5. Maag leeghalen via maagsonde. Overweeg maagsonde te verwijderen om intubatie te vergemakkelijken (niet per se noodzakelijk). 6. CHECK of het infuus goed zit!! 7. zn Atropine geven (dosis zie tabel), geïndiceerd indien er makkelijk bradycardieën optreden (bij bv uitzuigen), anders naar eigen inzicht. 8. Toedienen fentanyl, elke 10 sec sedatie beoordelen dmv sedatieschaal. 9. Indien onvoldoende sedatie, geef een tweede gift fentanyl. 10. Bij voldoende sedatie vecuronium toedienen. 11. Intuberen. Een vuistregel voor de tubediepte nasaal is gewicht in kg + 7cm. 12. Tube fixeren en X-thorax maken ter controle positie.
Wat te doen bij spierrigiditeit: 1. Dien naloxon toe en herstel de oxygenatie en ventilatie met masker en ballon. 2. Indien na herstel van de ventilatie het kind nog wel gesedeerd is, doorgaan met het schema fentanyl. 3. Indien de sedatie volledig opgeheven is, overweeg alsnog propofol te geven omdat kans op herhaling groot is. Laat vulling snel inlopen om te anticiperen op het vaatverwijdende effect van propofol en geef propofol. Referenties 1. Marshall TA et al. Crit Care Med 1984;12(6): 501-3 2. Millar C, Bissonnette B. Can J Anesth 1994;41(4):281-7 3. Simons SHP, Anand KJS. Seminars in fetal and neonatal medicine 2006;11:260-7 4. Oei J et al. J Paediatr Child Health 2002;38:146-50 5. Ghanta S et al. Pediatrics 2007;119:1248-55 6. Vanlersberghe C, Camu F. Handbook of Experimental Pharmacology 2008; 227-52 7. Allegaert K et al. Ped Anesth 2007;17:1028-34 8. Allegaert K et al. Br J Anesth 2007;99:864-70
Dosering medicatie Medicament Propofol Fentanyl Vecuronium Atropine Naloxon Adrenaline Dosering 2mg/kg, max 2 giften 2-5mcg/kg 0,1mg/kg < 750 gr: minimaal 0,05 mg (0,1 ml) > 750 gr: minimaal 0,1 mg (0,2 ml) 0,05 0,1mg/kg 0,01mg/kg Tubematen Tube Ø Gewicht AD Tubediepte nasaal 2.5-3.0 < 1000 g < 28 wk 7 8 cm 3.0 1000-1500 g 28-32 wk 8-8,5 cm 3.5 1500-2000 g 32-34 wk 8,5 9 cm 3.5 2000-4000g > 34 wk 9 11 cm 3.5-4.0 > 4000 g > 38 wk > 11 cm Maat zuigcatheters Tube Ø 2.5 5 of 6 Ch 3.0 6 of 8 Ch 3.5 8 Ch 4.0 8 of 10 Ch Maat catheter ( Charriere / French) Voorstel: Sedatie Intubatie Score Systeem (SISS) Reactiviteit Spiertonus Pijnprikkel voet Inbrengen tube nasaal Inbrengen laryngoscoop Totaal Goed gesedeerd: 0-1 punten Matig gesedeerd: 2-4 punten Niet gesedeerd: 5-8 punten Score (0 = geen; 1 = matig; 2 = actief)
EVALUATIEFORMULIER INTUBATIES AFDELING NEONATOLOGIE VUMC DATUM PIDNR GG starttijd procedure AD (bij geboorte) PCA geboortedatum Huidig gewicht eindtijd procedure.. RDS Bloeddruk (ABP / NIBD) * : propofol Uitputting T= -10. fentanyl.µg/kg Sepsis T= 0. vecuronium NEC T= 5. atropine.mg Wet lung T= 10. naloxon MAS T= 15. adrenaline Asfyxie T= 20. vulling.ml Anders: T= 25.. T= 30.. N pogingen Assistent x Fellow.x Neonatoloog Tube Ø :..MM Tubediepte :..CM Oraal / Nasaal * Overintubatie ja / nee Na X-thorax :..CM Kwaliteit sedatie Slecht - matig goed * Specificatie Complicaties: duur sedatie Te kort - goed - te lang * complicaties: Extravasatie Duur sedatie (min) min Hypotensie Duur verslapping min. Bloeding (min) niet - matig wel * Spierrigiditeit Tevredenheid.. Opmerkingen: * = omcirkelen wat van toepassing is