Gezondheidsrisico s voor omwonenden veehouderijen? Lidwien A.M. Smit 1, Dick Heederik 2 praktisch Samenvatting De belangstelling voor de gezondheid van omwonenden van veehouderijbedrijven is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Geuroverlast en gezondheidsklachten worden vaak gemeld door omwonenden. In een aantal studies in Duitsland en de Verenigde Staten is een verband gevonden tussen veehouderij in de woonomgeving en een negatief effect op de luchtwegen, maar dit werd niet bevestigd door de enige Nederlandse studie die tot dusverre is uitgevoerd. Bij omwonenden van veehouderijen die geen direct contact met (pluim)vee hebben zijn, voor zover onderzocht, geen aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico op dragerschap van antibioticaresistente micro-organismen, zoals de vee-gerelateerde variant van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA ST398) en extended-spectrum beta-lactamasen (ESBL) producerende bacteriën. De recente Q-koorts uitbraak in Nederland heeft laten zien dat wonen in de omgeving van veehouderijen een reëel risico kan zijn. Het aantal studies bij omwonenden naar andere zoönosen dan Q-koorts is zeer beperkt, en over een mogelijk verhoogd risico kunnen daarom geen wetenschappelijk onderbouwde uitspraken gedaan worden. 1 Division of Environmental Epidemiology, Institute for Risk Assessment Studies (IRAS), Universiteit Utrecht, Postbus 80.178, 3508 TD Utrecht. 2 Corresponderend auteur. E-mail: L.A.Smit@uu.nl. Summary Are neighboring residents at risk of health effects from animal farm emissions? Concerns about health risks due to emissions from farms in The Netherlands are rising. Complaints of odor nuisance and health problems are frequently reported in areas with a high density of livestock. Several studies in Germany and the United States showed an increased risk of adverse respiratory effects among neighboring residents, but this was not confirmed in a recently performed study in the Netherlands. In residents without direct contact with livestock or poultry, there was no evidence of an increased risk of carriage of antibiotic-resistant bacteria, such as methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) or extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producing bacteria. The recent Q-fever outbreak in the Netherlands has demonstrated that the risk of contracting a zoonotic infection among neighboring residents is more than theoretical. There are insufficient data available to determine whether residents are at increased risk of contracting other zoonotic infectious diseases such as psittacosis or avian influenza. Introductie De belangstelling voor de gezondheid van mensen die in de nabijheid van veehouderijbedrijven wonen is de afgelopen jaren sterk toegenomen. De schaalvergroting in de Nederlandse veehouderij, die nog steeds doorzet, speelt hier een grote rol in. Vooral in Oost-Brabant en Noord-Limburg, maar ook in andere delen van Nederland leeft veel maatschappelijke weerstand tegen de intensivering van met name de varkenshouderij en pluimveehouderij en de 22 Tijdschrift voor Diergeneeskunde nr 10 oktober 2014
Tabel 1. Overzicht van gerapporteerde verbanden tussen veehouderij en luchtwegaandoeningen bij omwonenden. Xxxxxxxxxx Regio Populatie Studiedesign Gezondheidseffecten Ref Blootstelling gedefinieerd op groepsniveau North Carolina 128.568 kinderen (12-14 jaar), uit 98 county s Geografische correlatiestudie Astmaprevalentie is lager in county s met meer veehouderij, in het bijzonder rundvee (33) Iowa 61 kinderen, school <1km van varkenshouderij en 248 kinderen, school >10km van veehouderij North Carolina 58.169 kinderen (12-14 jaar), van 265 scholen Blootstelling gedefinieerd op individueel niveau Nedersaksen 2.425 volwassenen met vragenlijst, 1.076 met medisch onderzoek onderzoek, vragenlijst onderzoek, vragenlijst, multilevel analyse onderzoek Nedersaksen 149 volwassenen onderzoek North Carolina 101 niet-rokende volwassenen Longitudinale panelstudie Iowa 565 kinderen (0-17 jaar) onderzoek, vragenlijst Oost-Brabant, Noord-Limburg 22.406 kinderen en 70.142 volwassenen onderzoek, huisartsendossiers Kinderen die in de nabijheid van de varkenshouderij naar school gaan hebben vaker astma Kinderen (met een zelf-gerapporteerde allergie) die in de nabijheid van een varkenshouderij naar school gaan hebben vaker last van piepen op de borst, maar er is geen duidelijke blootstelling-respons relatie Meer luchtwegklachten en lagere longfunctie bij mensen met >12 stallen op 500 meter rondom de woning Meer atopie en lagere longfunctie bij hogere blootstelling aan ammonia Meer acute luchtweg- en irritatieklachten bij hogere blootstelling aan H 2 S, PM 10, en gerapporteerde geur, FEV 1 was lager bij hogere PM 2.5 blootstelling Meer astma bij hogere blootstelling aan varkenshouderijen Minder COPD, astma en allergie bij hogere blootstelling aan fijnstof uit veehouderij, meer astma en allergie bij omwonenden van nertsenhouderijen (11) (12) (13) (14) (15) (16) (3) groei van het aantal grote bedrijven (ook wel beschreven als megabedrijven ). Lokale actiegroepen, huisartsen en leden van dorps- en gemeenteraden maken zich zorgen over de mogelijke gevolgen van schaalvergroting voor de gezondheid van omwonenden. De Q-koorts epidemie, die haar hoogtepunt bereikte in 2009, heeft deze bezorgdheid versterkt. Ook leven er zorgen over andere zoönotische infectieziekten zoals aviaire influenza, de toename van antibioticaresistente micro-organismen in de veehouderij, en de risico s van blootstelling aan fijnstof. Wetenschappelijk onderzoek naar de gezondheid van omwonenden is vooral in de Verenigde Staten (North Carolina en Iowa) en Duitsland (Nedersaksen) uitgevoerd: deze gebieden staan bekend om een hoge dichtheid van intensieve varkens-, pluimvee- en rundveehouderijen. De resultaten van deze studies laten zich niet zonder meer vertalen naar de situatie in Nederland. De milieuwetgeving, bedrijfsvoering maar ook kenmerken van de bevolking die rondom veehouderijen woont kan sterk verschillen met de Nederlandse situatie. Dit wordt goed geïllustreerd in een recent artikel over de intensieve varkenshouderij in North Carolina, waar megabedrijven vooral gevestigd worden in regio s waar een groot deel van de bevolking zwart, arm en laaggeschoold is (1). Mestopslag (in open lagunes) en uitrijden van mest is in de Verenigde Staten aan veel minder regels gebonden dan in Nederland. Daarentegen is de situatie in bepaalde delen van Nederland uniek te noemen door de zeer hoge vee-dichtheid in dichtbevolkt gebied. De gemiddelde afstand tussen veehouderijbedrijven en woonhuizen is daardoor veel kleiner dan in de meeste andere landen terwijl de dierdichtheid per oppervlakte eenheid relatief hoog is. In Nederland is tussen 2009 en 2011 een oriënterend onderzoek uitgevoerd naar de relatie tussen intensieve veehouderij en gezondheid van omwonenden (het IVG onderzoek), waarbij huisartsenregistraties zijn gebruikt om de gezondheid van omwonenden in kaart te brengen (2-4). In 2014 start een grootschaliger vervolgonderzoek (VGO: veehouderij en gezondheid omwonenden)(5). Geurhinder De eerste wetenschappelijke studies naar de gezondheid van omwonenden van grootschalige veehouderijbedrijven - met name intensieve varkenshouderij - richtten zich vooral op gezondheidsklachten en verminderd welzijn als gevolg van geurhinder (6, 7). In de omgeving van een grote varkenshouderij in North Carolina rapporteerde ruim de helft van de omwonenden dat ze meer dan eens per maand de ramen niet konden open doen, of niet naar buiten konden gaan door de stank (7). Hoofdpijn, een loopneus, keelpijn, hoesten, diarree en brandende ogen werden vaker gerapporteerd dan in een controlegebied (7). In een Tijdschrift voor Diergeneeskunde nr 10 oktober 2014 23
praktisch gecontroleerd experiment werden 48 gezonde proefpersonen gedurende één uur blootgesteld aan verdunde lucht uit een varkensstal. Hoofdpijn, oogirritatie en misselijkheid werden tijdens blootstelling aan varkensstallucht vaker gerapporteerd dan tijdens de controlesituatie (8). De gerapporteerde effecten kunnen ontstaan door een fysiologische respons op irriterende stoffen zoals ammonia en H 2 S die in emissies van veehouderijen aanwezig zijn. Stress en een negatieve invloed op de gemoedstoestand door geuroverlast kunnen daarnaast ook leiden tot fysieke klachten (9). Luchtwegaandoeningen Mensen die werkzaam zijn in de varkens- of pluimveehouderij lopen een groter risico op astma-gerelateerde luchtwegklachten en een versnelde afname van de longfunctie (10). Astma, luchtwegklachten en gemeten luchtwegobstructie (verlaagde FEV 1 ) zijn ook in verband gebracht met het wonen in de nabijheid van veehouderijbedrijven (zie tabel 1 voor een overzicht)(11-16). Fijnstof, endotoxine, ammonia, en H 2 S spelen mogelijk een rol bij het ontstaan van negatieve effecten op de luchtwegen. De enige Nederlandse studie (IVG) liet echter een lagere prevalentie zien van astma, COPD, en allergie bij mensen die in de nabijheid van veehouderijen wonen, met uitzondering van een hogere astma- en allergieprevalentie bij zowel kinderen als volwassenen die op 500 of 1000 meter van een nertsenhouderij wonen (3). Aan de andere kant kwamen patiënten met astma en COPD uit het onderzoeksgebied wel vaker bij de huisarts voor luchtwegklachten en infecties dan patiënten uit een controlegebied met weinig veehouderij, wat zou kunnen duiden op een groter risico op exacerbaties bij patiënten met bestaande luchtwegaandoeningen (2). De verbanden in het IVG onderzoek waren gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en sociaal-economische status, maar niet voor roken of opgroeien op een boerderij. Bovendien bleven er vragen bestaan over een mogelijk effect van verhuisgedrag, wat een reden zou kunnen zijn voor een gezondere populatie in de nabijheid van veehouderijen. Een andere verklaring is dat ook 24 Tijdschrift voor Diergeneeskunde nr 10 oktober 2014
Xxxxxxxxxx veehouders en kinderen die op een boerderij opgroeien minder vaak hooikoorts en (allergische) astma hebben, wat mogelijk gerelateerd is aan hogere endotoxineblootstelling en een grotere diversiteit aan micro-organismen in de omgeving (10, 17). Dergelijke beschermende effecten kunnen ook in de algemene bevolking voorkomen: een recente Finse studie liet zien dat een lagere allergieprevalentie samenhing met zowel de diversiteit van de huidflora als meer biodiversiteit in de omgeving (18). Verbanden tussen emissies uit de veehouderij, micro-organismen in de omgeving van veehouderijen, het ervaren van (geur)overlast en het ontstaan of verergeren van allergische en niet-allergische luchtwegaandoeningen bij omwonenden zijn waarschijnlijk zeer complex. Interdisciplinair onderzoek met gedetailleerde informatie over zowel blootstelling als gezondheid is dan ook noodzakelijk om vragen over de relatie tussen veehouderij in de omgeving en effecten op de luchtwegen beter te kunnen beantwoorden. Zoönosen De Q-koorts epidemie in Nederland heeft tot nu toe geleid tot minstens 25 sterfgevallen. Tussen 2007 en 2010 werden meer dan 4.000 patiënten met acute Q-koorts gemeld, wat waarschijnlijk een aanzienlijke onderschatting is van het totale aantal besmettingen. Er is een duidelijke relatie vastgesteld tussen de afstand van melkgeitenhouderijen tot het woonadres van patiënten met Q-koorts (4, 19). Ook het totale aantal geiten in een straal van vijf kilometer rond het woonadres was een duidelijke risicofactor (4). Een recent literatuuronderzoek door het RIVM liet zien dat er erg weinig onderzoek uitgevoerd is naar het risico op andere zoönosen dan Q-koorts, zoals psittacose, aviaire influenza en campylobacteriose bij omwonenden van veehouderijen (20). Over een mogelijk verhoogd risico konden daarom geen wetenschappelijk onderbouwde uitspraken gedaan worden. Er zijn wel aanwijzingen die in vervolgonderzoek verder bekeken gaan worden: in de IVG studie werden vaker huisartsenconsulten voor longontsteking gezien bij volwassenen die dichtbij een pluimveehouderij wonen, maar deze registraties gaven geen informatie over mogelijke ziekteverwekkers (4). Antibioticaresistentie Dragerschap van antibioticaresistente micro-organismen komt in Nederland veel voor bij mensen die direct contact hebben met landbouwhuisdieren, zoals veehouders en dierenartsen(21-24). Ook bij familieleden van veehouders komt dragerschap van bijvoorbeeld de vee-gerelateerde variant van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA, sequence type (ST) 398) geregeld voor. Er is tot dusverre echter geen bewijs gevonden voor een verhoogd risico op dragerschap van antibioticaresistente micro-organismen bij omwonenden van veehouderijen die geen direct contact met (pluim) vee hebben. Een survey die in 2008-2009 werd uitgevoerd in drie gemeentes met een zeer hoge varkensdichtheid (Venray, St. Anthonis en Meijel) vond één MRSA ST398 positieve deelnemer uit 534 personen die geen contact met vee hadden (0.2%). Daarentegen hadden 13 van de 49 mensen die wel contact met vee hadden een positieve test voor MRSA ST398 (26.5%) (25). Vergelijkbare prevalenties werden gevonden in een gebied met veel varkenshouderijen in Nedersaksen (26). In Pennsylvania werd een verband gevonden tussen de afstand van woonadres tot bemeste akkers en MRSA-infecties (27). Een directe relatie met veehouderij lijkt in deze studie niet heel duidelijk: de mediane afstand tot de eerste bemeste akker was vier kilometer bij mensen in het hoogst blootgestelde kwartiel, en het lijkt niet heel voor de hand liggend dat dit tot een verhoogd risico op MRSA-infectie kan leiden. MRSA ST398 werd in deze studie bovendien niet gevonden. Het risico op een infectie door MRSA ST398 lijkt beperkt door de relatief lage virulentie, beperkte persistentie van dragerschap en de lage kans op transmissie van mens op mens (28-30). MRSA ST398 vormt op het moment dus een gering risico voor de volksgezondheid. Bovendien zijn er in geval van infectie, ondanks de resistentie tegen meerdere antibiotica, nog voldoende behandelopties over. Het gebruik van antibiotica in de veehouderij wordt in verband gebracht met de hoge prevalentie bij landbouwhuisdieren van extended-spectrum beta-lactamasen (ESBL) producerende Enterobacteriaceae die resistent zijn tegen beta-lactam antibiotica. Vergeleken met MRSA is er veel minder bekend over de transmissie van ESBL-genen. De epidemiologie van ESBL-dragerschap lijkt veel complexer, onder meer omdat ESBL-genen op plasmiden liggen die overdraagbaar zijn tussen verschillende bacteriesoorten. Vleeskuikenhouders lijken een verhoogd risico te hebben op dragerschap van ESBL-producerende bacteriën (22). In de algemene bevolking bleek ESBL-dragerschap verrassend genoeg meer voor te komen in gebieden met een lage vleeskuikendichtheid (6.7%) dan in gebieden met een hoge vleeskuikendichtheid Tijdschrift voor Diergeneeskunde nr 10 oktober 2014 25
praktisch (3.6%) (31). De gemiddelde afstand van vleeskuikenhouderij tot woonadres was in de laatste groep mogelijk te groot (2.2 km, sd 1.4) om een effect aan te tonen bij omwonenden. Clostridium difficile PCR ribotype 078 wordt in toenemende mate gezien in humane C. difficile infectie (CDI). CDI kan buikpijn, koorts en diarree veroorzaken, vooral als gevolg van het gebruik van antibiotica. C. difficile PCR ribotype 078 is het meest voorkomende ribotype bij biggen en kalveren, en er is gesuggereerd dat er sprake kan zijn van zoönotische transmissie (32). Recent bleek dat varkenshouders een verhoogde kans hebben op dragerschap van C. difficile (voornamelijk ribotype 078), waarbij de frequentie van contact met varkens een belangrijke determinant was. Bij dagelijks contact bleek de ontlasting van 25 procent van de varkenshouders positief voor C. difficile(24). Het is niet bekend of omwonenden van veehouderijen een verhoogd risico op C. difficile dragerschap hebben. Conclusie Zowel binnen als buiten Nederland is weinig onderzoek gedaan naar de gezondheid van omwonenden van veehouderijen. Geuroverlast en de gezondheidsklachten die daarmee gepaard kunnen gaan worden vaak gemeld door omwonenden. Een aantal studies vond een verband tussen veehouderij in de omgeving en een negatief effect op de luchtwegen, maar dit werd niet bevestigd door de enige Nederlandse studie die tot dusverre is uitgevoerd. Bij mensen die vanwege hun beroep contact hebben met landbouwhuisdieren, zoals veehouders en dierenartsen, is een verhoogd risico beschreven op bepaalde zoönosen en dragerschap van antibioticaresistente micro-organismen. Het aantal studies bij omwonenden naar dragerschap van antibioticaresistente micro-organismen en andere infectieziekten dan Q-koorts is zeer beperkt. De recente Q-koorts uitbraak in Nederland heeft echter wel laten zien dat het wonen in de omgeving van veehouderijen een reëel risico kan zijn. 26 Tijdschrift voor Diergeneeskunde nr 10 oktober 2014