Aanvraag leerlingenvervoer schooljaar 2017-2018 (VERLENGING) Indien geen leerlingenvervoer meer nodig is, kruist u hieronder het vakje aan. Behalve de naam en geboortedatum van uw zoon/ dochter en uw handtekening, hoef u de rest van het formulier niet verder in te vullen. Wij verzoeken het formulier wel terug te sturen. : Geen leerlingenvervoer meer nodig, omdat: Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen en volledig in te vullen. Houdt u bij het indienen van uw aanvraag rekening met een verwerkingstijd van maximaal 12 weken. 1. Gegevens leerling Voor- en achternaam jongen meisje Burgerservicenummer Geboortedatum Gebruikt de leerling hulpmiddelen ja, namelijk: rolstoel rollator anders, namelijk nee Indien adres leerling afwijkt van het adres aanvrager: Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats 2. Gegevens aanvrager Voor- en achternaam Burgerservicenummer Relatie tot de leerling vader moeder pleegouder anders, namelijk Gezinssamenstelling twee-oudergezin een-oudergezin aantal kinderen: Straatnaam en nummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mail IBAN-rekeningnummer Rekening ten name van Is er sprake van bewindvoering? Zo ja, graag de contactgegevens vermelden: 3. Vorm leerlingenvervoer huidig schooljaar Kruis hieronder van welke vervoersvorm uw zoon/dochter op dit moment gebruikt maakt (combinatie is ook mogelijk): fietsvergoeding (vergoeding per kilometer) fietsvergoeding met begeleiding (vergoeding per kilometer voor kind en begeleider) openbaar vervoer (vergoeding van de kosten van het openbaar vervoer) openbaar vervoer met begeleiding (vergoeding dan de kosten van het openbaar vervoer voor het kind en de begeleider) eigen vervoer (vergoeding voor het gebruik van de (eigen) auto) aangepast vervoer (gecombineerd taxivervoer)
4. Wijzigingen ten opzichte van vorig schooljaar Welke wijzigingen zijn er ten opzichte van vorig schooljaar? Denk daarbij aan lichamelijke en psychische veranderingen, veranderingen op school, sportclub etc. 5. Welke vorm leerlingenvervoer wordt nu aangevraagd De vormen worden in onderstaande volgorde beoordeeld op haalbaarheid. Pas als alle vervoersvormen niet mogelijk of passend zijn, kan aangepast vervoer worden toegekend. Deze vorm is als enige een voorziening in natura. Een combinatie is ook mogelijk: fietsvergoeding (vergoeding per kilometer) fietsvergoeding met begeleiding (vergoeding per kilometer voor leerling en begeleider) openbaar vervoer (vergoeding van de kosten van het OV) openbaar vervoer met begeleiding (vervoer van de kosten van het OV voor leerling en begeleider) leertraject zelfstandig reizen (dit project biedt leerlingen de mogelijkheid om samen met een begeleider te leren om zelfstandig naar school te kunnen reizen) eigen vervoer (vergoeding per kilometer van de (eigen) auto) aangepast vervoer (*) (*) Toelichting bij aangepast vervoer: Het vervoer vindt plaats in aansluiting op het begin en einde van de schooldag, zoals aangegeven in de schoolgids. Als de beperking aangepaste schooltijden vereist, kan gekeken worden naar een passende oplossing. Frequentie van de vervoersvoorziening: dagelijks vervoer vervoer alleen heen maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag vervoer alleen terug maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag vervoer heen en terug maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag weekeinde- en vakantievervoer 6. Motivatie vervoersvoorziening (Deze vraag hoeft niet beantwoord te worden als u fietsvergoeding heeft aangekruist) Waarom bent u van mening dat alle andere vervoersvormen (deels) niet haalbaar zijn voor uw kind. Let op: Als u aangeeft dat de leerling vanwege een lichamelijke, psychische, verstandelijke en/of zintuiglijke beperking niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen, kan een door ons aangewezen deskundige de beperking onderzoeken. Tevens adviseert deze ons over de best passende vervoersmogelijkheid van de leerling.
7. Gegevens school Naam van de school Locatie Groep Stage: Indien er sprake is van stagevervoer gaan wij in principe uit van vergoeding van het openbaar vervoer. Als aangepast vervoer vereist is, gaan wij uit van de reguliere schooltijden die staan vermeld in de schoolgids: locatie stage dag(en) stage Begin- en einddatum van de stage (indien bekend) 8. Afstand huis / school Enkele reis tussen huis en school bedraagt kilometer (volgens de ANWB routeplanner kortste route ) Alleen invullen als er weekeinde- en vakantievervoer(*) gevraagd wordt: Enkele reis tussen internaat/pleeggezin en ouderlijk huis bedraagt kilometer (volgens de ANWB routeplanner kortste route ) (*)Toelichting weekeinde- en vakantievervoer: De noodzakelijke kosten verbonden aan weekeinde- en vakantievervoer worden vergoed als de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft voor het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Als er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan is de regeling leerlingenvervoer niet van toepassing. 9. Eigen bijdrage Alleen in te vullen als de leerling een school voor basisonderwijs (BO) of een speciale school voor basisonderwijs (SBO) bezoekt. Het gecorrigeerde verzamelinkomen van de ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2015 (*). meer dan 25.650,00. Er dient een drempelbedrag betaald te worden. Dit drempelbedrag bedraagt de kosten van het openbaar vervoer over de eerste 6 kilometer op grond van de zone-indeling voor het kalenderjaar 2017. Voor een jeugdjaarkaart op basis van één ster (waarmee één zone kan worden gereisd) 328,00 en voor een jeugdjaarkaart op basis van twee sterren (voor een centrumzone + één aangrenzende zone in alle richtingen) 547,00. minder dan 25.650,00. U dient een IB 60-verklaring bij te voegen van beide ouders/verzorgers. (*) Toelichting: Het gecorrigeerde verzamelinkomen staat vermeld op de IB 60-verklaring, die op te vragen is bij het belastingkantoor te Hoorn, telefoonnummer 0800-0543 of direct te raadplegen op mijn belastingdienst. 10. Draagkrachtafhankelijke bijdrage Alleen invullen als de afstand van de woning naar de dichtstbijzijnde toegankelijke basisschool meer dan 20 kilometer bedraagt Het gecorrigeerde verzamelinkomen van (pleeg)ouders/verzorgers van de leerling over het peiljaar 2015 bedraagt: Let op: U dient hiervoor de IB 60-verklaring bij te voegen. 11. Gewenste ingangsdatum (gewenste ingangsdatum kan niet liggen voor de ontvangstdatum) Datum:
De aanvraag is naar waarheid ingevuld. Houdt u bij het indienen van de vraag rekening met de verwerkingstijd van maximaal 12 weken. Let op: Indien de IB-60 verklaring (BO en SBO) niet is bijgevoegd wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. Datum Plaats Bijlage(n) Handtekening
TOELICHTING Praktische informatie Bij voorkeur vraagt u leerlingenvervoer digitaal aan, u kunt het formulier vinden op www.hollandskroon.nl/leerlingenvervoer Formulieren die onjuist of onvolledig zijn ingevuld, worden niet in behandeling genomen. De aanvrager wordt dan in de gelegenheid gesteld om binnen een redelijke termijn de aanvraag te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt, dan wordt de aanvraag niet-ontvankelijk verklaard en zal deze niet in behandeling worden genomen. Als u vragen heeft over leerlingenvervoer of over uw aanvraag, dan kunt u contact opnemen met het wijkteam van gemeente Hollands Kroon per email leerlingenvervoer@hollandskroon.nl of telefonisch 088-321 5000. Het college geeft binnen twaalf weken na ontvangst van het volledig en correct ingevulde aanvraagformulier een beschikking af. Aanvragers dienen wijzigingen gedurende het schooljaar die van invloed zijn op de vergoeding of vervoersvoorziening, direct per email aan het wijkteam, afdeling leerlingenvervoer door te geven. Voor de toekenning van de vergoeding wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school van de soort en de richting waarop de leerling is aangewezen binnen het samenwerkingsverband.. De gemeente hanteert een grens van 6 kilometer (als de afstand tussen school en woning 6 kilometer of minder is, bestaat er geen aanspraak op leerlingenvervoer, tenzij de beperkingen van het kind aangepast vervoer vereisen). Alle regels en bepalingen over het leerlingenvervoer kunt u nalezen in de verordening leerlingenvervoer gemeente Hollands Kroon 2015 via www.hollandskroon.nl/leerlingenvervoer
Toelichting draagkrachtafhankelijke bijdrage: Als de afstand van de woning naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school voor basisonderwijs meer dan 20 kilometer bedraagt, wordt de vastgestelde bekostiging verminderd met een van de financiële draagkracht van de ouders afhankelijk bedrag. (art. 15). De hoogte van het bedrag is afhankelijk van de hoogte van het belastbaar inkomen van de ouders in de zin van de Wet op de inkomstenbelasting 2001 in het peiljaar. Voor 2017 2018 moet onder inkomen worden verstaan 'het gecorrigeerd verzamelinkomen in het peiljaar 2015. Voor 2017 2018 zijn de bedragen als volgt: Inkomen in euro s Eigen bijdragen in euro s 0 34.000 Nihil 34.000 41.000 145 41.000 47.500 600 47.500 53.500 1120 53.500 61.000 1635 61.000-67.500 2155 67.500 en verder Voor elke extra 5.000: 530 erbij Deze inkomensafhankelijke bijdrage wordt per gezin, naast de eigen bijdrage geheven. Toelichting eigen bijdrage: Het drempelbedrag wordt berekend door middel van een regionaal sterabonnement. Dit is te vinden op de OVwebsite 9292.nl onder Prijzen en abonnementen : OV-website 'Prijzen en abonnementen' Prijzen in 2017: Aantal sterren Volle prijs per maand Prijs met korting per maand 1 ster (één zone) 50,50 32,80 2 sterren (centrumzone + aangrenzende zone in alle 84,50 54,70 richtingen) 3 sterren 125,00 81,00 4 sterren 160,00 104,00 5 sterren 197,30 123,80 6 sterren 234,20 148,00 De jaarlijkse eigen bijdrage wordt berekend op basis van 10 keer de prijs met korting van een maandabonnement.