I) Aanvang CAMS CAMS suïcidaliteit status formulier (SSFIVR) Eerste sessie. Sectie A (patient) Patient: Clinicus: Datum: Tijd: Score en omcirkel per item hoe u zich nu voelt in volgorde van ernst, waarbij u later van de eerste 5 items de positie van belangrijkheid aangeeft (positie 1 meest, positie 5 minst). positie Psypijn Item 1) Score de psychologische pijn (pijn, angst in uw hoofd, geen stress en geen lichamelijke pijn Weinig pijn: 1 2 3 4 5 : Heel veel pijn Het meest pijnvolle vind ik: stress 2) Score de mate van stress (uw algemene gevoel, druk en/of mate van overweldiging) Het meest stressvolle vind ik: Weinig stress: 1 2 3 4 5 : Heel veel stress onrust 3) Score de mate van onrust (emotionele onrust, gevoel van actie, niet irritatie/ergernis) Weinig onrust: 1 2 3 4 5 : Heel veel onrust De onrust die er toe leidt dat ik iets moet gaan doen is: wanhoop 4) Score de mate van wanhoop en/of hopeloosheid (uw verwachting dat het niet beter wordt ongeacht wat u ook doet) Het meest hopeloze/machteloze vind ik: Weinig hopeloosheid: 1 2 3 4 5 : Heel veel hopeloosheid zelfafkeer 5) Score de mate van hoe erg u afkeer van uw zelf ervaart (uw algemene gevoel, niet van uw zelf houden, laag gevoel van eigenwaarde/zelfrespect) Het meest stressvolle vind ik: Weinig afkeer: 1 2 3 4 5 : Heel veel afkeer van uw zelf
6) Score de mate van risico op zelfdoding (uw algemene gevoel, druk en/of mate van overweldiging) Heel weinig risico: 1 2 3 4 5 : heel groot risico 1) In welke mate zijn uw gedachten rondom zelfdoding of verwante zaken aan uw zelf gerelateerd? Helemaal niet: 1 2 3 4 5 : Heel veel 2) In welke mate zijn uw gedachten rondom zelfdoding of verwante zaken aan anderen gerelateerd? Helemaal niet: 1 2 3 4 5 : Heel veel Beschrijf de redenen om te willen blijven leven en de redenen om te willen sterven? positie Redenen om te leven positie Redenen om te sterven Mijn wens om te blijven leven is als volgt: helemaal niet: 0 1 2 3 4 5 6 7 8: heel erg graag Mijn wens om te sterven is als volgt: helemaal niet: 0 1 2 3 4 5 6 7 8: heel erg groot
CAMS suïcidaliteit status formulier (SSFIVR) Eerste sessie. Sectie B (hulpverlener) Suïcidale gedachten?: Ja nee beschrijving: Frequentie per dag per week per maand Duur seconden minuten uren Suïcide plan?: Ja nee Wanneer?: Waar?: Hoe?: daarbij beschikking van middelen?: Ja nee en welke Voorbereidingen voor suïcide?: Ja nee beschrijving: Suïcide poging?: Ja nee beschrijving: Voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag:? Ja nee beschrijving: Bij 1 poging beschrijving Meerdere pogingen beschrijving Impulsiviteit:? Ja nee beschrijving: Middelen misbruik:? Ja nee beschrijving:
Belangrijk verlies:? Ja nee beschrijving: Relatieproblemen?: Ja nee beschrijving: Gevoel van last voor anderen?: Ja nee beschrijving: Gezondheidsproblemen?: Ja nee beschrijving: Slaapproblemen?: Ja nee beschrijving: Financiële justitiële problemen?: Ja nee beschrijving: Schaamte?: Ja nee beschrijving:
CAMS suïcidaliteit behandelplan Eerste sessie. Sectie C (hulpverlener) Probleem probleembeschrijving Doelstellingen Interventies vb Zelf beschadigend risico/suïcide risico vb.veiligheid en stabilisering Vb. Stabiliserings plan compleet? Geschatte duur 1 2 3 Patiënt begrijpt en gaat akkoord met het behandelplan? Ja nee Er is sprake van een groot risico welke acute interventie noodzaakt? Ja nee Handtekening patiënt Handtekening hulpverlener Datum Datum
CAMS suïcidaliteit status formulier (SSFIVR) voorkeur eerste sessie sectie C. Stabilisatieplan Manieren om toegang tot middelen voor suïcide te voorkomen? 1. 2. 3. Dingen die ik kan doen om het suïcidale gedrag te verminderen 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bij grote noodzaak is het volgende noodnummer van belang Mensen die ik kan benaderen om mijn nood te verminderen 1.
2. 3. De volgende behandelafspraken nakomen 1. 2. Barrières Oplossingen
CAMS suïcidaliteit status formulier (SSFIVR) evaluatie na eerste behandeling. Sectie D (hulpverlener/patient) Psychiatrische status anamnese (omcirkel) Bewustzijn alert slaperig lethargisch stuporeus Anders: Orientatie: persoon plaats tijd evaluatiereden Stemming: somber verhoogd dysfoor geagiteerd Affect: vlak geremd labiel Gedachten op vorm: helder /coherent doelgestuurd tangentieel incoherent Gedachten op inhoud: obsessies wanen bizarheid Abstractievermogen: goed gestoord Spraak: versneld vertraagd onduidelijk verarmd incoherent Geheugen: globaal intact gestoord Realiteitstoetsing: Specifieke gedragsobservaties Diagnostische overweging en classificatie Algehele suïcide risico niveau Laag Gemiddeld Hoog Ruimte voor beschrijving Volgende afspraak
II) Vervolg CAMS suïcidaliteit status formulier (SSFIVR) intermediaire sessie. A (patient) Patient: Clinicus: Datum: Tijd: Score en omcirkel per item hoe u zich nu voelt in volgorde van ernst, waarbij u later van de eerste 5 items de positie aangeeft van belangrijkheid (positie 1 meest, positie 5 minst). positie Item 1) Score de psychologische pijn (pijn, angst in uw hoofd, geen stress en geen lichamelijke pijn Weinig pijn: 1 2 3 4 5 : Heel veel pijn Het meest pijnvolle vind ik: 2) Score de mate van stress (uw algemene gevoel, druk en/of mate van overweldiging) Het meest stressvolle vind ik: Weinig stress: 1 2 3 4 5 : Heel veel stress 3) Score de mate van onrust (emotionele onrust, gevoel van actie, niet irritatie/ergernis) Weinig onrust: 1 2 3 4 5 : Heel veel onrust De onrust die er toe leidt dat ik iets moet gaan doen is: 4) Score de mate van wanhoop en/of hopeloosheid (uw verwachting dat het niet beter wordt ongeacht wat u ook doet) Weinig hopeloosheid: 1 2 3 4 5 : Heel veel hopeloosheid Het meest hopeloze/machteloze vind ik: 5) Score de mate van hoe erg u afkeer van uw zelf ervaart (uw algemene gevoel, niet van uw zelf houden, laag gevoel van eigenwaarde/zelfrespect) Het meest stressvolle vind ik: Weinig afkeer: 1 2 3 4 5 : Heel veel afkeer van uw zelf
6) Score de mate van risico op zelfdoding (uw algemene gevoel, druk en/of mate van overweldiging) Heel weinig risico: 1 2 3 4 5 : heel groot risico Afgelopen week suïcidale gedachten?: Kunnen handelen met suicidale gedachten?: Suicidaal gedrag?: Ja nee beschrijving: Ja nee beschrijving: Ja nee beschrijving: CAMS suïcidaliteit behandelplan intermediar. (hulpverlener) Status van de patient indien niet meer in zorg waardoor: Zelf gestopt mb, No show geannuleerd, opname anders Probleem probleembeschrijving Doelstellingen Interventies 1 Zelf beschadigend risico Veiligheid en stabilisering Stabilisering plan compleet? Geschatte duur 2 3 Patiënt begrijpt en gaat akkoord met het behandelplan? Ja nee Er is sprake van een groot risico welke acute interventie noodzaakt? Ja nee
CAMS suïcidaliteit status formulier (SSFIVR) evaluatie gedurende CAMS behandeling (facultatief en op geleide van het beeld). Psychiatrische status anamnese (omcirkel) Bewustzijn alert slaperig lethargisch stuporeus Opmerking [w1]: MOET NOG GOED BEKEKEN WORDEN. Anders: Orientatie: persoon plaats tijd evaluatiereden Stemming: somber verhoogd dysfoor geagiteerd Affect: vlak geremd labiel Gedachten op vorm: helder /coherent doelgestuurd tangentieel incoherent Gedachten op inhoud: obsessies wanen bizarheid Abstractievermogen: goed gestoord Spraak: versneld vertraagd onduidelijk verarmd incoherent Geheugen: globaal intact gestoord Realiteitstoetsing: Specifieke gedragsobservaties Diagnostische overweging en classificatie Algehele suïcide risico niveau Laag Gemiddeld Hoog Ruimte voor beschrijving Volgende afspraak
III) Afronding/afsluiting CAMS suïcidaliteit status formulier (SSFIVR) afsluitende sessie. A (patient) Patient: Clinicus: Datum: Tijd: Score en omcirkel per item hoe u zich nu voelt in volgorde van ernst, waarbij u later van de eerste 5 items de positie aangeeft van belangrijkheid (positie 1 meest, positie 5 minst). positie Item 1) Score de psychologische pijn (pijn, angst in uw hoofd, geen stress en geen lichamelijke pijn Weinig pijn: 1 2 3 4 5 : Heel veel pijn Het meest pijnvolle vind ik: 2) Score de mate van stress (uw algemene gevoel, druk en/of mate van overweldiging) Het meest stressvolle vind ik: Weinig stress: 1 2 3 4 5 : Heel veel stress 3) Score de mate van onrust (emotionele onrust, gevoel van actie, niet irritatie/ergernis) Weinig onrust: 1 2 3 4 5 : Heel veel onrust De onrust die er toe leidt dat ik iets moet gaan doen is: 4) Score de mate van wanhoop en/of hopeloosheid (uw verwachting dat het niet beter wordt ongeacht wat u ook doet) Weinig hopeloosheid: 1 2 3 4 5 : Heel veel hopeloosheid Het meest hopeloze/machteloze vind ik: 5) Score de mate van hoe erg u afkeer van uw zelf ervaart (uw algemene gevoel, niet van uw zelf houden, laag gevoel van eigenwaarde/zelfrespect) Het meest stressvolle vind ik: Weinig afkeer: 1 2 3 4 5 : Heel veel afkeer van uw zelf
6) Score de mate van risico op zelfdoding (uw algemene gevoel, druk en/of mate van overweldiging) Heel weinig risico: 1 2 3 4 5 : heel groot risico Afgelopen week suïcidale gedachten?: Kunnen handelen met suicidale gedachten?: Suicidaal gedrag?: Ja nee beschrijving: Ja nee beschrijving: Ja nee beschrijving: Waren er specifieke delen van de behandeling specifiek behulpzaam voor u? zo ja beschrijf deze dan zo specifiek mogelijk? Wat heeft u geleerd en wat kan zinvol zijn indien u in de toekomst weer last krijgt?
Afrondende sessie Sectie B Derde sessie waarbij suïcidaal gedrag is verdwenen zo nee vervolg CAMS (verdwijnen van suïcidaal gedrag: indien het algehele suïcide risico minder dan 3 is, het suïcidale intentionele gedrag afwezig is en iemand kan omgaan met suïcidale gedachten) Uitkomst en vervolg Vervolg psychotherapie opname Wederzijdse afronding of eenzijdige afronding Verwijzing Anders Volgende afspraak wannneer?
CAMS suïcidaliteit status formulier (SSFIVR) afrondende behandeling. Sectie C Psychiatrische status anamnese (omcirkel) Bewustzijn alert slaperig lethargisch stuporeus Opmerking [w2]: MOET NOG GOED BEKEKEN WORDEN. Anders: Orientatie: persoon plaats tijd evaluatiereden Stemming: somber verhoogd dysfoor geagiteerd Affect: vlak geremd labiel Gedachten op vorm: helder /coherent doelgestuurd tangentieel incoherent Gedachten op inhoud: obsessies wanen bizarheid Abstractievermogen: goed gestoord Spraak: versneld vertraagd onduidelijk verarmd incoherent Geheugen: globaal intact gestoord Realiteitstoetsing: Specifieke gedragsobservaties Diagnostische overweging en classificatie Algehele suïcide risico niveau Laag Gemiddeld Hoog Ruimte voor beschrijving