Stand van zaken roken Roken en jongeren Effectiviteit van preventie- en stoppen-met-rokenprogramma s Karin Monshouwer, Simone Onrust, E. (Noor) Rikkers-Mutsaerts en Jeroen Lammers K L I N I S C H E P R A K T I J K In dit artikel bespreken we de wetenschappelijke kennis over de effecten van interventies die jongeren helpen bij het stoppen met roken en interventies die moeten voorkomen dat jongeren beginnen met roken. Daarnaast beschrijven we de interventies die in Nederland, na een kwaliteitstoetsing, zijn opgenomen in de databank van het RIVM Centrum Gezond Leven. Interventies hebben wisselend succes in het ondersteunen van jongeren bij het stoppen met roken. Er zijn alleen aanwijzingen voor een bescheiden effect van gedragsinterventies. Preventieve interventies worden meestal uitgevoerd in de schoolsetting en leveren een bescheiden bijdrage aan het terugdringen van het aantal jongeren dat begint met roken. Er zijn voorzichtige aanwijzingen voor de effectiviteit van interventies in de geneeskundige setting. Onderzoek hiernaar is echter schaars en zicht op langetermijneffecten ontbreekt. In de databank van het RIVM Centrum Gezond Leven zijn vooral preventieve interventies in de schoolsetting opgenomen en slechts één stoppen-met-rokeninterventie. Een 16-jarige jongen is bekend op mijn poli vanwege astma. Hij rookt en wil daar best over praten. Hij vertelt dat roken hem rustig maakt en het hem daardoor lukt bij moeilijke situaties tot 10 te tellen. Ook vindt hij het gezellig om te roken met zijn vrienden. Op mijn vraag hoe gemotiveerd hij is om te stoppen is zijn antwoord: Helemaal niet. Als ik doorvraag wat eventuele redenen kunnen zijn om toch te stoppen, noemt hij geld en gezondheid. Maar nu gaat hij niet stoppen, dat komt later wel en dan gaat het zeker lukken. Wat moet ik doen om hem het belang van stoppen met roken te laten inzien en hoe kan ik hem helpen bij het stoppen? Trimbos-instituut, Utrecht. Dr. K. Monshouwer, senior onderzoeker en epidemioloog; dr. S. Onrust en drs. J. Lammers, senior onderzoekers. Leids Universitair Medisch Centrum, Willem-Alexander Kinderziekenhuis, Leiden. Drs. E. Rikkers-Mutsaerts, kinderarts-pulmonoloog. Contactpersoon: dr. K. Monshouwer (kmonshouwer@trimbos.nl). Roken onder Nederlandse jongeren Bovengenoemd voorbeeld staat niet op zichzelf. Vergeleken met volwassen rokers zijn jongeren over het algemeen minder gemotiveerd om te stoppen met roken. Als jongeren nadenken over stoppen met roken, betreft dit vaak relatief vage plannen in de verre toekomst. 1-4 Ongeveer de helft van de jonge rokers in Nederland heeft wel eens een stoppoging gedaan, maar is er niet in geslaagd om blijvend te stoppen met roken. 5 De meeste jonge rokers proberen zonder hulp te stop- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D453 1
K L I N I S C H E P R A K T I J K pen. 5 Dit is een weinig succesvolle aanpak: het aantal jongeren dat succesvol stopt met roken zonder interventie wordt geschat op ongeveer 6%. 6 Door deelname aan een interventie neemt de kans op succes toe, maar deze blijft klein (9%). 6 Het aantal jongeren dat begint met roken is in de afgelopen jaren zichtbaar afgenomen. In 2011 had nog 33% van de 12-16-jarige scholieren gerookt, maar in 2015 was dat gedaald tot 23%. Ook het percentage dagelijkse rokers daalde in deze periode flink (van 6% in 2011 naar 3% in 2015). 7 Dat is een gunstige ontwikkeling, maar nog geen reden om achterover te leunen. Op basis van cijfers uit 2013 wordt geschat dat in Nederland per dag zo n 100 jongeren beginnen met roken. 8 Als de helft van hen door blijft roken, zullen volgens de WHO minimaal 25 van deze jongeren per dag hieraan op termijn vroegtijdig overlijden. 9 Twee derde van de rokers geeft aan vóór het 18e jaar te zijn gaan roken. 8 Jong beginnen met roken hangt samen met een sterkere verslaving, 10 en een kleinere kans op succesvol stoppen op latere leeftijd. 11 Hoewel uit onderzoek blijkt dat een aanzienlijk deel van de jonge rokers afhankelijk is van nicotine, hebben jongeren zelf meestal niet het idee dat ze verslaafd zijn. Eenmaal verslaafd is stoppen moeilijk. Het is daarom vooral belangrijk om aandacht te besteden aan het voorkomen dat jongeren gaan roken. Interventies die zich richten op het voorkómen van roken lijken vooral plaats te vinden in de schoolsetting, maar ook in de geneeskundige setting is aandacht voor rookpreventie. In Nederland heeft met name de jeugdgezondheidszorg (jgz) hierin een belangrijke rol, omdat er al vanaf de geboorte gedurende de gehele fase waarin een jongere opgroeit verschillende contactmomenten zijn tussen de jgz en het gezin waarin roken besproken kan worden. In de eerste levensfase van het kind kunnen ouders gewezen worden op de schadelijke effecten van meeroken en gestimuleerd worden om zelf blijvend te stoppen met roken. Dit beperkt de gezondheidsschade, maar heeft tevens een preventief effect, omdat kinderen van rokende ouders een grotere kans hebben om zelf ook te gaan roken. 12 Ook huisartsen, verloskundigen, gynaecologen en kinderartsen kunnen een rol spelen in preventie en stoppen met roken, door dit onderwerp aan de orde te stellen in hun contacten met zowel ouders als jongeren. In dit artikel bespreken we de wetenschappelijke kennis over de effecten van interventies die jongeren helpen te stoppen met roken en interventies die moeten voorkomen dat jongeren beginnen met roken. Waar mogelijk maken we daarbij onderscheid in de schoolsetting en geneeskundige setting. Daarnaast gaan we in op interventies die in Nederland worden aangeboden. Zoekstrategie Wij baseerden onze conclusies van dit artikel op reviewstudies (overzichtsstudies) waarin de effectiviteit van interventies werd onderzocht door resultaten van eerdere kwalitatief hoogwaardige onderzoeken te combineren. Wij zochten hiervoor in de eerste plaats naar recente Cochrane-reviews (www.cochranelibrary.com), omdat deze internationaal als toonaangevendst worden beschouwd. Er werd gezocht naar reviews met de zoektermen smoking in combinatie met adolescent OR child en cessation OR prevent. We vonden in totaal 18 Cochrane-reviews, waarvan 5 relevant bleken. 13-17 De bevindingen uit deze Cochrane-reviews werden aangevuld met die van een nadien verschenen reviewstudie over dit onderwerp. 18 Daarnaast maakten we gebruik van inzichten uit enkele recente literatuurstudies door het Trimbos-instituut. 7,19 Voor de inventarisatie van het aanbod in Nederland beperkten wij ons tot interventies die, na een toetsing op kwaliteitscriteria, zijn opgenomen in de databank van het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL). Stoppen-met-rokeninterventies De interventies die internationaal beschikbaar zijn hebben wisselend succes in het ondersteunen van jongeren bij het stoppen met roken. Er zijn alleen aanwijzingen voor een bescheiden effect van gedragsinterventies. Farmacologische interventies en online-interventies zijn beperkt onderzocht onder jongeren en er zijn geen aanwijzingen voor effectiviteit hiervan. Deze conclusie is gebaseerd op een review waarin de uitkomsten van 28 studies naar de effecten van stoppen-met-rokeninterventies voor jongeren werden onderzocht, 15 en een recente systematische review van 3 studies die specifiek waren gericht op stoppen-met-rokeninterventies voor kinderen en jongeren in de eerste lijn. 18 Gedragsinterventies De meeste psychologische interventies, zowel individueel als in groepsverband, zijn complexe interventies waarin elementen uit verschillende theorieën voor gedragsverandering worden gecombineerd. In de meeste interventies wordt aandacht besteed aan het versterken van de motivatie om te stoppen met roken door motiverende gespreksvoering gecombineerd met cognitieve gedragstherapie, soms aangevuld met het trainen van vaardigheden om verleidingen te weerstaan of ontspanningsoefeningen. Dergelijke complexe gedragsinterventies lijken een bescheiden positief effect te hebben. 15 De auteurs van deze Cochrane-review concluderen echter dat er behoefte is aan meer kwalitatief goede studies met voldoende deelnemers om een goed onderbouwde 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D453
aanbeveling te kunnen doen over de beste aanpak. 15 16 studies in deze review werden uitgevoerd in de schoolsetting en in 6 studies werden deelnemers gerekruteerd in een geneeskundige setting. In hun analyses maakten de onderzoekers hierin echter geen onderscheid, waardoor over de afzonderlijke settingen geen algemene conclusies kunnen worden getrokken. Een recentere review waarin specifiek werd gekeken naar de effectiviteit van gedragsinterventies voor jongeren in de eerste lijn, concludeert, op basis van 3 studies, dat deelname aan een interventie de kans op succesvol stoppen met 34% vergroot. 18 Farmacologische interventies Er zijn geen aanwijzingen dat farmacologische interventies, waaronder het gebruik van nicotinevervangers en het middel bupropion, effectief zijn bij jongeren. Bovendien kan gebruik van deze middelen gepaard gaan met bijwerkingen. 15 Farmacologische interventies kunnen daarom momenteel niet worden aangeraden als stoppenmet-rokeninterventie voor jongeren. Online-interventies De laatste jaren komen er steeds meer online-interventies beschikbaar om rokers te ondersteunen bij hun stoppoging. Een review van 28 studies laat zien dat onder volwassenen online-interventies de kans op succesvol stoppen met roken kunnen vergroten. 13 Interactievere interventies waarbij wordt aangesloten bij het persoonlijke profiel van de gebruiker, zijn doorgaans succesvoller dan algemenere informatieve interventies. Voor online-interventies bij adolescenten vonden we slechts 2 kleine studies, die beide geen effect lieten zien op het stoppen met roken. 13 Gezien de veelbelovende bevindingen bij volwassenen lijkt het wenselijk om meer studies onder jongeren uit te voeren. Aanbod in Nederland Ook in Nederland worden verschillende stoppen-metrokeninterventies aangeboden aan jongeren. In de databank van het RIVM CGL is echter slechts een interventie opgenomen, de Smoke alert. Dit is een digitaal adviesop-maat voor jongeren van 14-19 jaar. Nadat zij een vragenlijst hebben ingevuld wordt op basis van de gegeven antwoorden een persoonlijk advies gegenereerd. Smoke alert is beoordeeld als theoretisch goed onderbouwd. Onderzoek naar de effectiviteit van Smoke alert onder 14-16-jarigen laat zien dat 5,7% in de interventiegroep en 11,5% in de controlegroep na 6 maanden was begonnen met roken. 20 Op basis van deze kortetermijnresultaten lijkt Smoke alert een veelbelovende interventie, maar er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit op lange termijn. Preventieve interventies Interventies in de schoolsetting Veruit de meeste preventieve interventies worden uitgevoerd in de schoolsetting. Er is veel onderzoek gedaan naar de effecten van dergelijke programma s op het rookgedrag van leerlingen. Hoewel er sprake is van een grote diversiteit, bestaat het merendeel van deze schoolprogramma s uit voorlichting over de gevaren van roken, uitleg over de sociale invloeden die aanzetten tot roken van vrienden, maar ook via de media en het aanleren van vaardigheden om weerstand te bieden tegen groepsdruk. Intensievere programma s proberen doorgaans ook meer algemene sociaal-emotionele vaardigheden te versterken. Een recente overzichtsstudie concludeert dat deze programma s over het algemeen effectief zijn en ervoor zorgen dat ongeveer 12% minder leerlingen begint met roken. 17 Een andere overzichtsstudie laat zien dat het afhangt van de leeftijd welke preventiestrategieën het beste werken. 19 Leerlingen op de basisschool hebben het meeste baat bij programma s die hun sociaal-emotionele vaardigheden versterken en hen bewustmaken van een gezonde leefstijl. Preventieprogramma s hoeven op deze leeftijd nog geen informatie te geven over roken. 19 De meeste basisschoolleerlingen denken negatief over roken en lessen over roken leiden meestal niet tot een nog negatievere houding. 21 Wanneer kinderen naar de brugklas gaan, verandert er veel. De invloed van leeftijdsgenoten wordt steeds belangrijker en de negatieve houding ten opzichte van roken neemt af. Op deze leeftijd zijn verschillende preventiestrategieën effectief, zoals het stellen van een duidelijke sociale norm dat roken niet normaal is. Betrokkenheid van ouders en de inzet van peers helpt hierbij. 19 In de mid-adolescentie (14-15 jaar) is preventie lastiger, omdat deze jongeren minder open staan voor de ideeën van volwassenen en vooral gericht zijn op hun leeftijdsgenoten. Toch worden ook in deze leeftijdsfase kleine positieve effecten bereikt, al zijn deze effecten kleiner dan die in andere leeftijdsfasen. Het is niet precies duidelijk welke preventiestrategieën de effectiviteit van interventies in deze leeftijdsfase kunnen vergroten. 19 Oudere adolescenten (16 jaar en ouder) zijn minder gevoelig voor groepsdruk dan jongere adolescenten. Ook zijn zij beter in staat activiteiten te plannen en verleidingen te weerstaan. In de late adolescentie is het versterken van zelfcontrole het effectiefst. Daarnaast zijn positieve effecten gevonden van peereducatie. 19 K L I N I S C H E P R A K T I J K NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D453 3
K L I N I S C H E P R A K T I J K Leerpunten Het aantal rokende jongeren daalt, maar als jongeren eenmaal begonnen zijn met roken is de kans dat zij stoppen klein. Het aanbod aan stoppen-met-rokeninterventies specifiek voor jongeren is in Nederland gering, alleen het digitale advies-op-maat Smoke alert is opgenomen in de database van het RIVM Centrum Gezond Leven. De jgz kan een belangrijke rol spelen in het terugdringen van roken onder jongeren, maar er is weinig zicht op de mate waarin zij roken bespreekt met ouders en jongeren. Verloskundigen, gynaecologen, huisartsen en kinderartsen kunnen bijdragen aan de preventie van roken door jongeren, zowel in contact met de jongere zelf als via de ouders. Interventies in de geneeskundige setting Een recente review waarin specifiek werd gekeken naar de effectiviteit van gedragsinterventies voor jongeren in de eerste lijn, concludeert dat deelnemers aan de interventie een 18% kleinere kans hadden om na afloop van de interventie te zijn begonnen met roken dan de controlegroep. 18 In 6 van de 7 studies waarop dit resultaat was gebaseerd, was het effect direct na afloop van de interventie gemeten. Gegevens over langetermijneffecten ontbreken dus nagenoeg. Gezinsinterventies Een recente overzichtsstudie laat zien dat gezinsinterventies het aantal kinderen dat begint met roken met ongeveer 16-32% kunnen beperken. 16 Het belangrijkste kenmerk van effectieve gezinsinterventies is dat deze een autoritatieve opvoedstijl stimuleren. Dit houdt in dat ouders begrip tonen voor hun kind, maar tegelijkertijd redelijke grenzen stellen. Er zijn aanwijzingen dat een combinatie van een schoolprogramma en een gezinsinterventie effectiever is dan een schoolprogramma alleen. 16 Aanbod in Nederland In Nederland zijn een groot aantal schoolinterventies beschikbaar die jongeren van het roken moeten afhouden, waarvan enkele zijn opgenomen in de databank van het RIVM CGL. De gezonde school en genotmiddelen is een programma dat zich richt op leerlingen, ouders en het schoolbeleid. Voor leerlingen van verschillende leeftijden zijn verschillende korte lesmodulen beschikbaar die door de leerkracht worden aangeboden. Leefstijl en Levensvaardigheden zijn intensievere programma s en hierin wordt veel aandacht besteed aan het versterken van algemene sociaal-emotionele vaardigheden. Deze drie programma s vertonen veel gelijkenis met de in de verschillende reviews beschreven schoolprogramma s. Een ander voorbeeld van een Nederlandse interventie is Actie tegengif, een interventie voor de eerste 2 leerjaren van het voortgezet onderwijs in de vorm van een klassikale wedstrijd. Hierbij worden beloningen gebruikt om te voorkomen dat leerlingen gaan roken. Uit experimenteel onderzoek blijkt dat na 6 maanden minder jongeren in de interventiegroep waren gaan roken dan in de controlegroep (9,6 vs. 14,2%), maar op de langere termijn verdwenen deze effecten. 22 Rol van zorgverleners Er is weinig wetenschappelijke kennis over de effectiviteit van interventies die in de geneeskundige setting worden toegepast. Wel lijken zorgverleners en met name de jgz in potentie een belangrijke rol te kunnen spelen in het terugdringen van roken onder jongeren, zowel in het contact met de ouders als met de jongeren zelf. Het bespreken van roken en meeroken is een taak van de jgz, maar er is geen onderzoek naar de effectiviteit en de mate waarin dit plaatsvindt. Verloskundigen, gynaecologen, huisartsen en kinderartsen kunnen op indirecte wijze het roken onder jongeren terugdringen door ouders te stimuleren te stoppen met roken, bijvoorbeeld door ze te wijzen op de schadelijke effecten van meeroken. Kinderen van niet-rokende ouders hebben een grotere kans om zelf ook niet te gaan roken. 12 Roken door ouders wordt in de huisartsenpraktijk niet altijd besproken: 54% van de huisartsen zegt passief meeroken soms te bespreken met ouders en 4% doet dit nooit. 23 Onderzoek onder ouders met kinderen onder de 18 jaar laat zien dat slechts 13% in het afgelopen jaar met een zorgverlener heeft gesproken over de schadelijkheid van meeroken voor kinderen. 24 Op dit punt is dus winst te behalen. Het project Rookvrij opgroeien voorziet in gespreksprotocollen, trainingen in motiverende gespreksvoering en voorlichtingsmaterialen voor zorgverleners (www.rokeninfo.nl/rookvrijopgroeien). Kwetsbare groepen, zoals jongeren met astma, vormen daarbij een aandachtspunt. 25 Vervolg casus De jongen met astma uit de casus aan het begin van dit artikel was, net als veel andere rokende jongeren, niet gemotiveerd om te stoppen. Gezien het verslavende karakter van roken en het gebrek aan effectieve stoppenmet-rokeninterventies lijkt er voor een zorgverlener weinig succes te behalen als het gaat om het motiveren van jongeren om te stoppen met roken. Maar wat betreft het niet beginnen met roken kan er wel wat gedaan worden. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D453
Hier geldt het aloude credo voorkomen is beter dan genezen. Daarin ligt niet alleen een belangrijke taak voor zorgverleners, maar ook voor ouders, school en maatschappij. Wij blijven de jongen nauwlettend volgen en bespreken het stoppen met roken van tijd tot tijd. Hopelijk komt er in de toekomst een opening en is hij toch te motiveren om het roken op te geven. Het aanbod aan interventies dat moet voorkomen dat jongeren beginnen met roken is relatief groot en wordt vooral ingezet op scholen. De effecten van deze programma s zijn echter bescheiden. In deze serie publiceren wij artikelen over roken. De onderwerpen lopen uiteen van de gezondheidseffecten van roken tot de kosten voor de samenleving en de preventie van roken onder jongeren. K L I N I S C H E P R A K T I J K Conclusie Voor rokende jongeren is er een beperkt aanbod aan bewezen effectieve stoppen-met-rokeninterventies. Bovendien zijn de gevonden effecten bescheiden en is er behoefte aan meer kwalitatief goed onderzoek. Hoewel de beschikbare evidentie beperkt is, lijkt motiverende gespreksvoering in combinatie met cognitieve gedragstherapie het effectiefst. Online-interventies met een advies op maat, zoals Smoke alert in Nederland, lijken veelbelovend, maar de effectiviteit hiervan onder jongeren is onvoldoende onderzocht. Sanne de Josselin de Jong, MSc, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht, droeg bij aan de totstandkoming van dit manuscript door commentaar op eerdere versies. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 12 april 2017 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D453 > Kijk ook op www.ntvg.nl/d453 Literatuur 1 Access strategies for teen smoking cessation: guiding principles, strategies and activities. München: ACCESS Consortium; 2010. 2 Grimshaw GM, Stanton A. Smoking cessation services for young people. BMJ. 2008;337:a1394. 3 McNeill A, Amos A. The challenges of getting youth cessation services right. Addiction. 2007;102:1023-4. 4 Kealey KA, Ludman EJ, Mann SL, et al. Overcoming barriers to recruitment and retention in adolescent smoking cessation. Nicotine Tob Res. 2007;9:257-70. 5 Verdurmen J, Monshouwer K, van Laar M. Roken Jeugd Monitor 2013. Utrecht: Trimbos-instituut; 2014. 6 Blankers M, van Laar M. Interventies stoppen met roken voor jongeren. Utrecht: Trimbos-instituut; 2013. 7 Van Dorsselaer S, Tuithof M, Spit M, van Laar M, Monshouwer K. Jeugd en riskant gedrag 2015. Kerngegevens uit het Peilstationsonderzoek scholieren. Utrecht: Trimbos-instituut; 2016. 8 Ter Weijde W, Croes E. Roken, een aantal feiten op een rij. Utrecht: Trimbos-instituut; 2015. 9 Tobacco. Fact sheet No. 339. World Health Organization, www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs339/en, geraadpleegd op 1 februari 2017. 10 Kendler KS, Myers J, Damaj MI, Chen X. Early smoking onset and risk for subsequent nicotine dependence: a monozygotic co-twin control study. Am J Psychiatry. 2013;170:408-13. 11 Khuder SA, Dayal HH, Mutgi AB. Age at smoking onset and its effect on smoking cessation. Addict Behav. 1999;24:673-7. 12 Otten R, Engels RCMI, van den Eijnden RJJM. General parenting, antismoking socialization and smoking onset. Health Educ Res. 2008;23:859-69. 13 Civljak M, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD007078. 14 Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD006936. 15 Stanton A, Grimshaw G. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD003289. 16 Thomas RE, Baker PRA, Thomas BC, Lorenzetti DL. Family-based programmes for preventing smoking by children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD004493. 17 Thomas RE, McLellan J, Perera R. School-based programmes for preventing smoking. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(4):CD001293. 18 Peirson L, Ali MU, Kenny M, Raina P, Sherifali D. Interventions for prevention and treatment of tobacco smoking in school-aged children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Prev Med. 2016;85:20-31. 19 Onrust SA, Otten R, Lammers J, Smit F. School-based programmes to reduce and prevent substance use in different age groups: What works for whom? Systematic review and meta-regression analysis. Clin Psychol Rev. 2016;44:45-59. 20 De Josselin de Jong S, Candel M, Segaar D, Cremers HP, de Vries H. Efficacy of a Web-based computer-tailored smoking prevention intervention for Dutch adolescents: randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2014;16:e82. 21 De Leeuw RNH, Kleinjan M, Lammers J, Lokman S, Engels RCME. De effectiviteit van de gezonde school en genotmiddelen voor het basisonderwijs. Kind Adolesc. 2014;35:2-21. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D453 5
K L I N I S C H E P R A K T I J K 22 Crone MR, Reijneveld SA, Willemsen MC, van Leerdam FJM, Spruijt RD, Sing RA. Prevention of smoking in adolescents with lower education: a school based intervention study. J Epidemiol Community Health. 2003;57:675-80. 23 Hutchinson SG, Kuijlaars JS, Mesters I, et al. Addressing passive smoking in children. PLOS ONE. 2014;9:e93220. 24 Ter Weijde W, Croes E, Verdurmen J, Monshouwer K. Factsheet meeroken. Utrecht: Trimbos-instituut; 2015. 25 Otten R, Engels RC, van den Eijnden RJ. Smoking behavior in asthmatic and non-asthmatic adolescents: the role of smoking models and personality. Subst Use Misuse. 2008;43:341-60. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D453