Thoraxcentrum. Jaarverslag 2012

Thoraxcentrum Jaarverslag 2012

2

Inhoudsopgave 1. Inleiding 5 2. Productie en personeel 7 3. Afdeling Cardiologie 11 3.1. Patiëntenzorg 3.2. Onderzoek 3.3. Onderwijs & opleiding 4. Afdeling Cardiothoracale chirurgie 17 4.1. Patiëntenzorg 4.2. Onderzoek 4.3. Onderwijs & opleiding 5. Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid 19 5.1. Kerngroep Kwaliteit 5.2. Certificeren 5.3. Patiëntenzorg en Procesmanagement 5.4. Protocolontwikkeling 5.5. VMS-Data 5.6. Middelen 5.7. Meldingen 6. Gemeenschappelijke activiteiten en samenwerkingsverbanden 33 6.1. Centrum voor Congenitale Hartafwijkingen (CCH) 6.2. Transplantatieprogramma 6.2.1. Harttransplantatie 6.2.2. Longtransplantatie 6.2.3. Hart-longtransplantatie 6.3. Transkatheter Hartklep interventies 6.4. Oncologische longchirurgie 7. Prestatie-indicatoren 47 7.1. Cardiothoracale chirurgie 7.2. Cardiologie 8. Onderzoek 63 8.1. Dissertaties 8.2. Publicaties 3

4

1. Inleiding Het Thoraxcentrum is een samenwerkingsverband van de afdelingen Cardiologie en Cardiothoracale chirurgie en levert een totaalpakket van topreferente en topklinische zorg aan patiënten met cardiovasculaire en pulmonale aandoeningen. Het Thoraxcentrum is voor een groot deel van Noord Nederland het eindpunt van verwijzing op cardiologisch, cardiothoracaal en pulmonaal gebied. Kwaliteit & patiëntveiligheid en klantgerichtheid staan bij het verlenen van de zorg voorop. 5 Na jaren van groei is er in 2012 voor het eerst sprake geweest van een afname in de verrichtingen en aantallen in de patiëntenzorg. Dit heeft deels te maken met het feit dat de positie van het Thoraxcentrum ten opzichte van de andere ziekenhuizen in de regio is gewijzigd doordat in de afgelopen jaren vergunningen zijn toegekend aan ziekenhuizen voor het uitvoeren van ingrepen die tot dan toe aan het UMCG waren voorbehouden. Het Medisch Centrum Leeuwarden voert hartchirurgie en percutane interventies uit; deze laatst genoemde ingreep vindt inmiddels ook plaats in het Scheper Ziekenhuis in Emmen en het Martini Ziekenhuis implanteert ICD s. Maar naast deze ontwikkeling is er echter ook sprake geweest van een overall reductie van het aantal verrichtingen in de regio. In 2012 is binnen het Thoraxcentrum veel tijd en aandacht geweest voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. In december 2012 is het UMCG gecertificeerd voor het veiligheidsmanagementsysteem VMS/NTA 8009:2011. Hiervoor is binnen het Thoraxcentrum door de certificerende instantie een audit uitgevoerd op het traject open hart chirurgie. Om de kwaliteit van de zorg beter te organiseren, te borgen en in te bedden in de organisatie is binnen het Thoraxcentrum de Kerngroep Kwaliteit opgezet. In 2012 is besloten dat de beide afdelingen van het Thoraxcentrum in 2013 zullen gaan participeren in het project Meetbaar Beter om verdere transparantie te creëren ten aanzien van de uitkomsten van zorgresultaten. Daarop vooruit lopend wordt er in dit jaarverslag uitgebreid ingegaan op de resultaten en uitkomsten van de diverse interventies binnen het Thoraxcentrum.

6 Zowel op het gebied van onderzoek als onderwijs was 2012 een bijzonder goed jaar. Om het onderzoek verder te professionaliseren is het aantrekken van een directeur onderzoek van groot belang geweest. In de staf Cardiologie hebben vier cardiologen een VENI beurs en het aantal publicaties en citaties van de afdeling stijgt nog steeds. Op het gebied van onderzoek ligt voor de afdeling Cardiothoracale chirurgie het zwaartepunt bij minimaal invasieve technieken, dit geldt voornamelijk voor de off-pump bypasschirurgie met arteriële grafts. Bij het re-conditioneren van donorlongen met de ex vivo long perfusie techniek zijn belangrijke resultaten geboekt. Binnen het medisch curriculum werden in 2012 belangrijke rollen als blokcoördinator, voorzitterschap examencommissie tandheelkunde/geneeskunde en voorzitterschap interuniversitaire voortgangstoets geneeskunde vanuit het Thoraxcentrum vervuld. Terugkijkend is 2012 voor het Thoraxcentrum een intensief en inspannend jaar geweest. Door alle medewerkers is met ongelooflijk veel inzet gewerkt om op een goede en integere wijze invulling te geven aan wat er op het Thoraxcentrum af is gekomen. Dit betrof in het bijzonder de patiëntenzorg maar ook binnen onderzoek, opleiding en onderwijs is er op een inspirerende wijze veel werk verzet. Een afspiegeling van wat er gepresteerd en bereikt is vindt u terug in het jaarverslag zoals dit nu voor u ligt.

2. Productie en Personeel Na jaren van groei is 2012 in bedrijfsmatige zin een minder succesvol jaar geweest. De productie lag onder het niveau van 2011, zowel binnen de Cardiologie als de Cardiothoracale chirurgie. 7 2012 2011 2010 2009 Algemeen: Opnames Thoraxcentrum totaal 4.900 5.551 5.656 5.741 Opnames Cardiologie 3.928 4.362 4.435 4.731 Opnames Cardiothoracale chirurgie 972 1.189 1.221 1.010 Nieuwe patiënten 10.510 10.668 10.353 10.030 Bezoeken polikliniek 34.756 34.846 32.307 31.223 Opnames CCU 1.747 1.800 1.834 1.635 Cardiothoracale chirurgie: OpenHartOperatie totaal 1.007 1.125 1.124 1.043 Coronary artery bypass grafting (CABG) 549 587 554 553 Coronary artery bypass grafting (CABG) + klep 94 100 121 98 Klep OK 300 388 377 353 Aortachirurgie 64 50 72 39

2012 2011 2010 2009 Harttransplantaties 4 7 6 4 Longtransplantaties 32 32 29 33 LVAD 2 8 Operaties centrum congenitale hartafwijkingen Interventiecardiologie: 287 236 301 333 Transcatheter hartklepinterventies (THI) 75 90 56 12 Coronair AngioGram (CAG) 1.367 1.411 1.464 1.464 Percutane Coronaire Interventie (PCI) 1.716 1.939 2.197 2.157 Fractional Flow Reserve (FFR) meting 383 365 241 175 Electrofysiologie: Conventionele pacemakers 167 193 205 226 Biventriculaire pacemakers zonder ICD functie 16 14 16 4 Biventriculaire pacemakers met ICD functie 105 111 109 79 ICD s zonder biventriculaire pacemakerfunctie 235 283 235 277 Reveal implantaties 19 14 13 12 Ablaties 382 353 249 280

De toename in de personele bezetting in 2012 zit voornamelijk in het primaire proces. Er is vooral in de uitbreiding van verpleegkundigen geïnvesteerd ten behoeve van de kwaliteit van zorg, onder andere door versterking van de vaste formatie. Bezetting 2012 functiefamilie december 2012 december 2011 december 2010 Analytisch personeel - 1,0 2,7 Arts-assistenten 27,1 24,1 21,9 Facilitair 1,0 1,0 1,0 Klinisch (mede) behandelen 8,8 10,9 6,0 Klinisch ondersteunend 51,1 49,4 45,2 Management 8,3 8,0 8,7 Medische Staf 42,2 40,1 39,0 Staf, Administratie & Secretariaat 46,8 48,3 45,1 Verpleging & Verzorging 176,3 169,9 181,0 Wetenschappelijk O&O 7,9 10,8 9,7 Totaal Thoraxcentrum 369,4 363,6 360,3 9 Het ziekteverzuim binnen het Thoraxcentrum is licht gestegen (12 maand gemiddelde) tot 4,3%. Met name de zorgadministratie, de functieafdelingen en de verpleegafdeling Cardiologie scoren hoog. Algemeen bevinden is dat organisatorische onrust hier mede debet aan is geweest, ondanks gericht beleid om dit te beperken.

Ziekteverzuim ZVPincl ZVPexcl GZVD ZMF Totaal 5,5% 4,3% 14,3 1,6 10 ZVPincl ZVPexcl GZVD ZMF Ziekteverzuim inclusief Gravida Ziekteverzuim exclusief Gravida Gemiddelde ziekteverzuimduur Ziekmeldingsfrequentie

3. Afdeling Cardiologie 3.1. Patiëntenzorg Ten opzichte van de voorliggende jaren daalde in 2012 de productie voor wat betreft het aantal opnames, het aantal PCI s en het aantal ICD s. Het aantal nieuwe patiënten dat gezien werd bleef stabiel. 11 De teruggang in het aantal opnames is voor een belangrijk deel toe te schrijven aan een daling in het aantal verrichtingen (PCI s en ICD s). De verwachting voor de komende jaren is dat het aantal PCI s zeker niet zal toenemen en waarschijnlijk zal stabiliseren rond de 2000. De opkomst van het interventiecentrum in Emmen en de daaraan gerelateerde herverdeling van de PCI s in de regio is hiervoor vooral de verklarende factor. Uit het oog mag echter niet worden verloren dat er in 2012 in de hele regio een afname is geweest in het aantal PCI s (zie figuur).

12

Het aantal devices in de vorm van ICD en CRT-D kende in 2012 voor het eerst een daling. De oorzaak hiervan is dat het Martini Ziekenhuis het toegestane aantal implantaties in 2012 heeft kunnen realiseren. Inmiddels zijn er voor 2013 wederom afspraken gemaakt tussen de beide ziekenhuizen en is het de bedoeling dat het aantal ICD/CRT-D s in het UMCG het komende jaar weer uit zal komen op 360. In 2012 heeft er een verdere inhaalslag en daarmee groei plaatsgevonden op het gebied van de ablaties bij patiënten met boezemfibrilleren/flutter, waarbij de wachtlijst nu is teruggebracht naar 3 maanden. Het aantal Transcatheter hartklep interventies (THI s) in 2012 bedroeg 75. Gezien de ontwikkelingen op dit gebied met een ouder wordende populatie met meer co-morbiditeit ligt het in de rede dat dit aantal de komende jaren zal groeien. Het aantal nieuwe patiënten op de polikliniek Cardiologie kende in 2012 opnieuw een lichte groei. Hierbij kon een gemiddelde, gewenste toegangstijd van twee tot drie weken worden gehandhaafd. In oktober 2012 is de poliklinische faciliteit in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord van start gegaan. Hiermee is zowel de totale capaciteit van de polikliniek als ook de capaciteit om ook op dezelfde dag als het polibezoek functie-onderzoek te verrichten uitgebreid. Omdat er binnen deze faciliteit nog ruimte is voor groei is de verwachting dat de polikliniek Cardiologie de komende jaren geen concessies hoeft te doen zowel voor wat betreft toegangstijd als eendags-diagnostiek. 13 Vanwege de reeds gemaakte efficiencyslag in de voorbijgaande jaren, nam de totale ligduur in 2012 niet verder af. Door een striktere scheiding in de geplande kortdurende opnames en de niet-geplande opnames, is de verwachting dan ook, gezien de toenemende complexiteit van de zorg, dat verdere verkorting van de ligduur moeilijk zal zijn. 3.2. Onderzoek In 2012 is er wederom een groot aantal publicaties geweest en waren er 11 promoties (waarvan er twee met een eerste promotor van een andere afdeling). Het aantal publicaties en citaties van de afdeling stijgt nog steeds. Er zijn nu vier jonge cardiologen die een VENI beurs van het NWO hebben. Het onderzoek binnen de afdeling Cardiologie is primair gericht op het ziektebeeld hartfalen en het behoud van de linkerkamerfunctie. Daarnaast wordt uitgebreid onderzoek verricht naar alle complicaties van een gestoorde pompfunctie, bijvoorbeeld op het gebied van boezem- en kamerritmestoornissen, maar ook op het gebied van kransvatproblematiek en het acute hartinfarct. Grote ontwikkelingen zijn gaande op de afdeling Experimentele Cardiologie. Hier wordt veel translationeel onderzoek verricht, waarbij de relatie met patiëntgebonden onderzoek van belang is. Op deze afdeling werken ook veel jonge onderzoekers uit het buitenland, hetgeen een grote

14 uitstraling heeft en daardoor een grote wervende werking kent. Tevens zijn er grote slagen gemaakt in het verder professionaliseren van het onderzoek, waarbij het aantrekken van een directeur onderzoek van groot belang is geweest. Deze professionalisering betreft zowel het identificeren van patiënten, het uitvoeren van het onderzoek zelf, als ook de verslaglegging. Wet- en regelgeving van het onderzoek zijn de laatste jaren flink aangescherpt. De afdeling wil op dit gebied voorop lopen en leidend zijn. Het financieren van het onderzoek wordt wel steeds moeilijker. Omdat inmiddels vier tot vijf mensen internationale CV s hebben, worden deze vaak voor grote onderzoeken gevraagd, waar ze ook uit kunnen meepubliceren en substudies uit kunnen doen. Recent is een grote (onderzoeks) BV opgericht met onder andere als doel om de financiering van het onderzoek ook op langere termijn te kunnen waarborgen. Daarnaast blijft de afdeling zich uiteraard concentreren op eerste en tweede geldstroom financiering, zowel in de persoonlijke beurzen als bij de projecten. Hierbij richt de afdeling zich toenemend niet alleen op Nederland, maar vooral op Europa. 3.3. Onderwijs & opleiding In 2012 heeft de afdeling Cardiologie wederom een belangrijke bijdrage geleverd aan het onderwijs in het medisch curriculum. Naast grote rollen zoals blokcoördinator, coördinator van een zijinstroomgroep, voorzitter van de examencommissie tandheelkunde/geneeskunde en voorzitter van de werkgroep interuniversitaire voortgangstoets geneeskunde werden intermediaire rollen zoals mentorschap (n=4), coaches (n=2), begeleiding stage wetenschap (n=7), begeleiding semi-arts stage (n=6) en een groot aantal kleinere rollen vervuld waar onder 63 uren college geven. Inmiddels heeft de afdeling een staflid benoemd die leiding geeft aan het onderwijs dat door de afdeling wordt gegeven. Een belangrijk doel voor de afdeling is naast het afleveren van basisartsen die een goed begrip en kennis hebben van de cardiologie, zichtbaar te zijn in het curriculum en studenten de kans te geven goed met de cardiologie kennis te maken. Daarom is het beleid gericht op het scouten van studenten in het kleine groepsonderwijs (in het bijzonder de mentorgroepen) en in de nieuw op te zetten keuzecursus cardiologie die in het voorjaar van 2013 van start gaat. In deze drieweekse cursus worden de studenten geactiveerd om samen een cardiologisch project uit te werken. Tijdens de cursus zal er voldoende ruimte zijn om bij (poli)klinische activiteiten mee te lopen en om een verdere verdieping van kennis te krijgen.

Binnen de opleiding tot cardioloog is in 2012 veel energie gestoken in het zo weinig mogelijk onderbreken van stages. Om de aios cardiologie zo veel mogelijk tijdens de stages te ontzien nemen stafleden in voorkomende gevallen een deel van de taken over. In 2012 hebben vier aios de opleiding cardiologie voltooid en zijn vijf aios ingestroomd in de opleiding. Helaas zijn er ook vier aios in 2012 voortijdig gestopt met de opleiding. Dit heeft er toe geleid dat er meer anios zijn aangesteld om een goede balans te bewerkstelligen tussen de klinische bedrijfsvoering en de stages binnen de opleiding. Een veilig opleidingsklimaat is een belangrijk aandachtspunt binnen de opleiding. Discussies hierover binnen de staf en het aanstellen van twee stafleden als vertrouwenspersoon voor aios hebben hier in positieve zin aan bijgedragen. In 2012 zijn er vier reguliere opleidingsvergaderingen geweest en vier vergaderingen van de aios beoordelingscommissie (ABC). Aan deze laatstgenoemde vergadering nemen naast de beide opleiders alle stagebegeleiders en een vertegenwoordiger van de verpleging deel en wordt de voortgang van de opleiding van alle aios individueel besproken naast algemene en specifieke opleidingszaken. Hiermee heeft deze commissie een belangrijke rol in het bewaken van de continuïteit en kwaliteit van de opleiding. 15

16

4. Afdeling Cardiothoracale chirurgie 4.1. Patiëntenzorg Naast de intensieve reguliere patiëntenzorg waaronder de 1.007 uitgevoerde openhartoperaties, is in 2012 wederom geïnvesteerd in de verdere ontwikkeling van extra corporal life support (ECLS) buiten de muren van de operatiekamers. Om zorg te dragen voor voldoende kwaliteit in de zorg voor deze patiëntengroep en daarnaast de groep van perfusionisten te ontlasten is een scholingsprogramma opgezet om IC-verpleegkundigen in de zorg rondom ECLS te scholen. De IC-verpleegkundigen voeren deze zorg onder supervisie van de perfusionisten en de intensivist uit. De inzet van de op de Thorax Intensive Care werkzame verpleegkundigen voor ECLS is in 2012 ingevoerd. 17 Voor de OHO patiënten met een lage Euroscore (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) is een fast-track project op de Coronary Care Unit (CCU) gestart. Het betreft hier de patiëntengroep die een CABG of een aortaklep-vervangende operatie ondergaan. Het hele fast-track traject is protocollair vastgelegd in samenspraak met alle betrokken partijen (chirurgen, anesthesisten, intensive care en cardiologen). Stabiele patiënten gaan na het wakker worden op de Intensive Care naar de Hartbewaking. Op deze wijze wordt de IC-ligduur beperkt en staat het reguliere OK-programma minder onder druk. Na de pilotfase in 2011 is het project geëvalueerd en in 2012 geoptimaliseerd. Het Thoraxcentrum heeft een vergunning verkregen voor het implanteren van de LVAD (left ventricular assist device) als bridge to transplant. In 2011 zijn voorbereidingen hierop ingezet o.a. door het uitvoeren van een prospectieve risicoanalyse. In 2012 is daadwerkelijk gestart met de implantaties van het steunhart. Dit is tweemaal gebeurd, beide malen met succes. Op het gebied van de longchirurgie is in 2012 vervolg gegeven aan het uitvoeren van VATS lobectomieën, het verwijderen van een longkwab bij longkanker door middel van een kijkoperatie.

Ook binnen de Cardiothoracale Chirurgie hebben (in samenwerking met de Cardiologie) minimaal invasieve technieken hun intrede gedaan. 4. 2. Onderzoek 18 Op het gebied van onderzoek ligt voor de afdeling Cardiothoracale chirurgie het zwaartepunt bij minimaal invasieve technieken, voornamelijk in het gebied van de off-pump bypasschirurgie met arteriële grafts. De afdeling richt zich verder op de behandeling van ritmestoornissen, in het bijzonder boezemfibrilleren (MD PHD traject), op mitralisklep chirurgie (promotietraject), op sympaticotomie voor hyperhydrose en chronic pain syndrome (promotietraject), patiënt-prothesis mismatch bij aortaklepchirurgie (promotietraject) en tot slot orgaan preservatie bij longtransplantatie ex-vivo long perfusie (promotietraject) en bij harttransplantatie. Een overzicht van publicaties in 2012 is in het laatste hoofdstuk van dit jaarverslag opgenomen. 4. 3. Onderwijs & opleiding In het kader van de opleiding is de afdeling in 2011 gevisiteerd. Aan de afdeling is voor de termijn van vijf jaar de erkenning van de opleiding verleend. Voor de ingestroomde AIO vindt de opleiding plaats conform het nieuwe landelijke opleidingscurriculum. Binnen de afdeling Cardiothoracale chirurgie worden sinds vele jaren verpleegkundig specialisten of physician assistants ingezet. Voor deze functies binnen de Cardiothoracale chirurgie zijn drie studenten in opleiding.

5. Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid De laatste jaren wordt vanuit de maatschappij steeds meer de nadruk gelegd op de Kwaliteit van de Patiëntenzorg. Dit vraagt van ziekenhuizen, en daarmee ook van het Thoraxcentrum, een investering in het aantoon baar maken van die kwaliteit. Het jaar 2012 stond voor het Thoraxcentrum in het teken van het verbeteren van de kwaliteitsorganisatie en het vergroten van de patiëntveiligheid. De afhandeling van een aantal bij de IGZ gemelde calamiteiten en participatie in het certificeringtraject van het UMCG vergden niet alleen veel inspanningen van vele medewerkers, maar noopten het Thoraxcentrum ook na te denken hoe kwaliteit van de geleverde zorg het best georganiseerd en geborgd kon worden. 19 5.1 Kerngroep kwaliteit Voor het ISO certificeringstraject in het Thoraxcentrum is de Kerngroep Kwaliteit opgezet. De manager bedrijfsvoering, manager zorg, chef de clinique cardiologie, chef de clinique Cardiothoracale chirurgie, datamanager en de stafmedewerker kwaliteit participeren in deze kerngroep. De inbedding van deze kerngroep in de organisatie en de onderwerpen waar de groep zich mee bezig houdt is in onderstaand organogram uitgewerkt. In de procedure voor de implementatie van veranderingen is opgenomen dat de kwaliteitsonderwerpen via de Kerngroep Kwaliteit worden besproken en dat de kerngroep een rol heeft in de besluitvorming.

Dagelijks bestuur Thoraxcentrum Kerngroep kwaliteit Thoraxcentrum Cdc s Manager bedrijfsvoering Manager zorg Stafmedewerkers kwaliteit Datamanager 20 Certificeren Kwaliteitshandboek PRI Audits Processen Zorgpaden Protocol ontwikkeling Protocolbeheer Docportal IProcess Databeheer Uitkomst indicatoren Databeheer VMS SURPASS NMI LMR BHN Meetbaar beter Mens en middelen Opleiding Portfolio Apparatuur Meldingen Calamiteiten DIM/CIM Zorgfaciliteiten 5.2 Certificeren In december is het UMCG, na audits door de certificerende instantie DNV (Det Norske Veritas) op diverse afdelingen, gecertificeerd voor het veiligheidsmanagementsysteem VMS/NTA 8009:2011 (Nederlandse Technische Afspraak Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen). Bij het Thoraxcentrum heeft DNV in juni een audit uitgevoerd en in december een herhalingsaudit op het traject Open Hart. In december zijn de acties vanuit de audit van juni getoetst. Het Thoraxcentrum bleek de kwaliteit van zorg rondom het zorgtraject goed inzichtelijk te hebben en de verbeterpunten van juni geïmplementeerd te hebben. Het implementeren van een verbeterpuntenlijst bij besluitvormende overlegorganen, om de PDCA cyclus beter te kunnen volgen, is een van de acties geweest naar aanleiding van de audits. Alle overlegvormen waarvoor een verbeterpuntenlijst gebruikt wordt zijn in kaart gebracht. Een document hiervan is in voorbereiding tot plaatsing op de protocollensite. Een tweede belangrijke actie, voortkomend uit de audits, is het uitvoeren van prospectieve risico analyses. Risico s van nieuwe medische ontwikkelingen en zorgtrajecten worden door multidisciplinaire teams in kaart gebracht. Gezamenlijk worden verbeterpunten afgesproken.

Het Thoraxcentrum heeft in 2012 meerdere risicoanalyses uitgevoerd, waarvan er vier zijn afgerond. De vraag of voor een nieuwe ontwikkeling een risico analyse noodzakelijk is wordt structureel gesteld en is opgenomen in de procedure voor de implementatie van veranderingen. De procedure voor het doorlopen van een risico analyse en het format voor de rapportage zijn geïmplementeerd. Titel risico analyse Afdeling Onderwerp analyse Datum (Transkatheter) aortaklepimplantaties inclusief ministernotomie Left Ventricle Assist Device Sternumfixatie Cardiothoracale chirurgie Cardiothoracale chirurgie Cardiothoracale chirurgie Nieuwe operatietechniek 16-07-2012 Nieuwe interventie 07-03-2012 Nieuwe operatietechniek Rotassist Perfusie Vernieuwde apparatuur 08-11-2012 20-12-2012 21 Om al het ontwikkelde beleid te borgen is een begin gemaakt met de ontwikkeling van een kwaliteitshandboek. De verwachting is dat dit handboek in de loop van 2013 gepubliceerd kan worden. Interne audits In het kader van de campagne Ik doe het binnen het UMCG vonden er interne audits plaats op de punten hoofdbehandelaarschap, patiëntenidentificatie en medicatiedubbelcheck. In de publicatie van de resultaten van patiëntenidentificatie en medicatiedubbelcheck behaalden de polikliniek en de verpleegeenheden van het Thoraxcentrum de hoogste scores van het ziekenhuis. Externe audits In oktober 2012 vond een externe audit plaats op de afdeling Perfusie. De audit werd uitgevoerd door een auditteam uit het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. In opdracht van de IGZ werd gecontroleerd of de door het Thoraxcentrum genomen maatregelen, na een ernstige calamiteit in 2011, hebben geleid tot een veilige zorg voor de hartchirurgische patiënt. Het auditteam concludeerde dat de protocollen op orde zijn en dat er protocollair wordt gewerkt. De aansturing, scholing en kwaliteitsorganisatie zijn afdoende en leiden tot een veilige hartchirurgische zorg. De aanbevelingen die de het auditteam deed zijn ter harte genomen en inmiddels afgerond of lopende. Een aantal aanbevelingen hadden een ziekenhuis overstijgend karakter en werden besproken met de IGZ.

22

TeamSHOPP Gedurende het hele jaar 2012 is er binnen de keten van de cardiothoracale chirurgie gewerkt aan mono- en multidisciplinaire teamwork verbeteringen en ontwikkeling van medisch leiderschap. Onder externe begeleiding van een Team Stepps coach is door invoering van de sign out en debriefing een structurele verandering doorgevoerd in het operatieve proces en is gestuurd op duurzame verbetering van houding en gedrag. De begeleiding bestond uit coaching van management, teams en individuen, coach de coach en kennisoverdracht. Daarnaast werd binnen mono- en multidisciplinaire teamwork sessies getraind op samenwerking en aanspreekcultuur om de kwaliteit en veiligheid van de patiënt als continue, gezamenlijk doel te ervaren. Op basis van observaties en rapportages van diverse teamleden zijn houding en gedrag van artsen op de werkvloer met betrekking tot multidisciplinaire samenwerking en in het bijzonder met betrekking tot de afspraken over sign out en debriefing verbeterd. In 2013 wordt het project afgerond en zullen metingen zichtbaar moeten maken in hoeverre de doelstellingen zijn behaald. Op 14 november 2012 werd het traject als masterclass gepresenteerd in het UMCG tijdens het Symposium Kwaliteit en Patiëntveiligheid. In april 2013 volgt een presentatie op het International Forum on Quality and Safety in Healthcare in London (UK). 23 5.3 Patiëntenzorg en Procesmanagement In 2012 zijn verschillende verbeteringen aangebracht in de zorgprocessen binnen zowel de afdeling Cardiologie als wel de afdeling Cardiothoracale chirurgie. De afdeling Cardiologie heeft in samenwerking met het Centrum voor Revalidatie een polikliniek voor nieuwe patiënten geopend op locatie Beatrixoord. De door de huisarts verwezen patiënten kunnen hier terecht voor een eerste bezoek aan de cardioloog en krijgen waar nodig dezelfde dag aanvullende diagnostiek. Deze tweede poliklinische faciliteit zorgt tevens voor meer ruimte op de polikliniek op de locatie Hanzeplein, waardoor ook daar de nieuwe patiënten snel gezien kunnen blijven worden, eventueel in combinatie met diagnostiek. Voor patiënten met boezemfibrileren is in samenwerking met patiëntenvereniging en zorgverzekeraar een speciale polikliniek geopend welke het beter mogelijk maakt de juiste behandelvorm op de individuele patiënt af te stemmen. De verpleegkundig specialisten begeleiden patiënten met boezem fibrilleren onder supervisie van een cardioloog en met ondersteuning van een digitaal boezemfibrillerenprogramma. Veel aandacht is besteed aan patiënteninformatie in de vorm van een uitgebreide folder, een website met voorlichtingsfilmpjes en een informatietelefoonnummer.

Voor de electieve hartchirurgische patiënt is een multidisciplinaire polikliniek gestart. Het multidisciplinair werken zorgt dat de patiënt nog beter voorbereid wordt op de aanstaande operatie. De doelstelling van deze poliklinische faciliteit is het verminderen van de ligduur op de afdeling en het vereenvoudigen van de overdracht tussen polikliniek en kliniek middels een digitale anamnese. De zorg voor de congenitale hartpatiënt is uitgebreid met het openen van een pulmonale hypertensiepoli. Doelstelling van deze polikliniek is het optimaliseren van de systematische opsporing en behandeling van patiënten met pulmonale arteriële hypertensie en gericht op het begeleiden van zelfzorgmanagement van deze patiënten. Een transitiepoli is in voorbereiding. Deze zal in 2013 openen en de overdracht van kinderkliniek naar volwassen cardiologie vereenvoudigen. 24 In 2012 heeft naar aanleiding van een verplichte beddenreductie, een reallocatie van de verpleegafdelingen en een herindeling van soorten bedden plaatsgevonden. De verpleegafdelingen Cardiologie en Cardiothoracale chirurgie zijn volledig vernieuwd en verwisseld van locatie. Inmiddels zijn acht bedden gereduceerd. De voorbereidingen voor de verbouwing van de Hartbewaking hebben in 2012 veel tijd gevergd. In 2013 wordt de reductie voltooid door middel van het sluiten van nog zes bedden. Verschillende afspraken binnen de afdelingen Cardiologie en Cardiothoracale chirurgie moeten het mogelijk maken om de ligduur van patiënten te beperken, zodat er efficiënt wordt omgegaan met de beschikbare capaciteit. Bij het uitwerken van alle bedrijfs- en zorgprocessen in het kader van de certificering en ontwikkeling van het EPD zijn het algemene proces van de polikliniek en het proces van de PCI (Percutane Coronaire Interventie) beschreven. De beschrijvingen dienen als voorbeeld voor het vastleggen van andere processen binnen het Thoraxcentrum. 5.4 Protocolontwikkeling In 2012 zijn volgens in het UMCG bestaande afspraken alle protocollen van het Thoraxcentrum gedigitaliseerd en beschikbaar gesteld op DocPortal; het ziekenhuisportal voor protocollen. De protocollen zijn valide, actueel en op inhoud gecontroleerd. De 24-uurs beschikbaarheid voor raadpleging is hiermee gerealiseerd. Een daartoe aangestelde stafmedewerker kwaliteit is documentbeheerder. Het proces van totstandkoming en beheer van protocollen is beschreven in een document. Afspraken over ontwikkeling, revisie, beoordeling, autorisatie, verantwoordelijkheden, geldigheidsduur en communicatie van documenten worden strikt nageleefd.

5.5 VMS-Data VMS thema s Alle thema s zijn in 2012 in het hele Thoraxcentrum geheel of gedeeltelijk geïmplementeerd. Het Thoraxcentrum sluit zoveel mogelijk aan bij het beleid van de UMCG brede themagroepen. De (nieuwe) screeningsvragen behorend bij de thema s zijn opgenomen in de anamnese. Voorkomen van postoperatieve wondinfecties Dit thema is grotendeels geïmplementeerd. Het preoperatief ontharen is voor de HC geregeld. Voor de OK worden de protocollen aangepast, waarna de implementatie medio 2013 kan plaatsvinden. Lijnsepsis De noodzakelijke protocollen van lijnsepsis zijn beschikbaar via DocPortal en de checklisten van het Thoraxcentrum zijn hierop aangepast. 25 Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt De verpleegkundigen zijn geschoold door het Wenckebach Instituut. De artsen worden geschoold via de SBMS cursus. Overleg is gaande over de betrokkenheid van de CCU bij het SIT team. Medicatie verificatie bij opname en ontslag De afdelingen participeren in de door de Apotheek aangestuurde werkgroep medicatieverificatie bij electieve en spoedpatiënten van de beschouwende vakken. Medicatieverificatie tijdens de preoperatieve screening is in ontwikkeling. Kwetsbare ouderen De registratie vindt plaats in het indicatorenportaal. Dit betreft de indicatoren ondervoeding (MUST), delier, fysieke beperkingen en vallen. Aansluitende scholing voor verpleeg kundigen is gepland. Acute Coronaire Syndromen Voor dit thema is de structuurindicator ingericht. De nadruk ligt op het zo efficiënt mogelijk genereren van de juiste gegevens. De wijze van behandeling van deze groep patiënten was ook voor de introductie van dit thema al ingebed in de zorg.