CombinedMovement Theory(CMT) Mark Vongehr Fysiotherapeut Manueeltherapeut
Bewegen is het veranderen van plaats, positie of houding. De posities aan het begin en aan het eind van de beweging zijn van belang voor de analyse van bewegingen. CMT biedt de therapeut een kapstok bij het onderzoeken van de invloed van starten eindposities op bewegingsstoornissen en gebruikt deze posities om therapeutisch te intervenieren. Combined movement theory(cmt)
Biedt een rationale voor mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom Combined movement theory, Chris McCarthy, 2010 Combined movement theory (CMT)
Herkennen wanneer CMT te overwegen is bij de behandeling van wervelkolom gerelateerde stoornissen en pijn. Uitbreiding van het lichamelijk onderzoek tot een betrouwbare classificatie van wervelkolom gerelateerde stoornissen. Behandelen van wervelkolom gerelateerde stoornissen met passieve en actieve bewegingen. Doelstellingen
Het behandelen van wervelkolom gerelateerde stoornissen met gepositioneerde spiercontracties. Progressie en regressie van therapie gebaseerd op positie en intensiteit van de passieve beweging. Keuze en gebruik van manipulatieve technieken. Begrip van biomechanica van de wervelkolom. Doelstellingen
Ontwikkeld in de jaren 80 door Dr.Brian Edwards. Verder ontwikkeld (implementatie van HVLT technieken en neuromusculaire technieken binnen het concept) door Dr. Chris McCarthy. Manual of combined movements, B.C. Edwards, 1999 CMT
- Graad 1 3 mobilisatie - Graad 4 manipulatie (HVT techniek) - Vertebral manipulation, G.D. Mailtland, 1999 Maitland
Maitland
Maitland
Biomechanisch model wervelkolom 3D beweging wervelkolom vergt 3D onderzoek en 3D behandeling Regulaire/ niet-regulaire patronen Analgetische startpositie Behandelen in de weerstand Hoge intensiteit Integratie van NMT en HVLT CMT kenmerken
A B C D
Regulaire bewegingsrepons: Compressie respons: De symptomen van de patient worden opgewekt aan de zijde waarnaartoe wordt bewogen. Rek respons: De symptomen van de patient worden opgewekt aan de zijde waarvan weg wordt bewogen. CMT manual of combined movements, B. Edwards, 1999
Niet- regulaire bewegingsrespons: Alle bewegingsresponsen, die niet voldoen aan de regulaire bewegingsrespons. Bij whiplash en andere traumatische oorzaken van pijn is er meestal sprake van een nietregulaire bewegingsrespons. Niet- traumatische oorzaken hebben vaak een regulaire bewegingsrespons. CMT
Box diagram
Regulaire respons: rek respons Anterior rek respons (compressie respons) CMT
Regulaire anterieure rek respons
Niet- Regulaire bewegingsrespons: CMT
Inspectie Actief bewegingsonderzoek Passief bewegingsonderzoek palpatie CMT onderzoek
inspectie CMT onderzoek
Actief bewegingsonderzoek: Primaire beweging traceren = meest provocerende eindstand in sagittaal, frontaal of transversaal vlak. Primaire combinatie traceren = meest provocerende 3 D eindstand CMT onderzoek
Passief bewegingsonderzoek: Bevestigen of traceren van primaire beweging en primaire combinatie CMT onderzoek
Palpatie: Unilaterale translatie t.h.v facetgewrichten in translatierichting ter bevestiging van primaire combinatie Palpatie van tonus musculatuur CMT onderzoek
Patient categorie: acuut subacuut chronisch CMT
Acuut: Minder dan 48 uur geleden begonnen. Primaire beweging minder dan helft ROM. VAS > 5 (0-10). Kunnen regulaire en niet regulaire bewegingsresponsen aanwezig zijn. Pijn, weerstand en spierspanning aanwezig. Patient categorie
Sub acuut: Begin van symptomen >48 uur < 6 weken. Primaire beweging = of > half ROM. VAS <5 (0-10). Regulair patroon dominant aanwezig, maar niet regulaire patroon kan nog aanwezig zijn. Beperkt door weerstand; pijn en spierspanning minder aanwezig. Patient categorie
Chronisch: Begin > 6 wk geleden. Primaire beweging > half ROM. VAS < 5 (0-10). Regulaire bewegingsrespons overheerst. ROM gelimiteerd door weerstand. Patient categorie
Patient categorie: acute suprascapulaire pijn links. Regulaire anterieure rek respons C4-C5 links. Selectie behandeltechniek
De startpositie in het tegenovergestelde quadrant = flexie, lateroflexie rechts. Mobilisatie: op C5 links unilaterale ventrocraniaal gerichte druk graad 3. Selectie behandeltechniek
Evalueren na behandeling met uitvoeren van primaire combinatie evaluatie
Voorheen: Melzack en Wall (gate control theory) Type 2 en 3a afferenten moduleren type 4 afferenten activiteit t.h.v. de achterhoorn in het ruggemerg. Type 4 afferenten alleen geexciteerd bij inflammatie. (Wyke) Neurofysiologische effecten van mobilisatie/manipulatie
Middeldikke vezels (2 en 3a afferenten) worden enkel eindstandig geëxciteerd. Bij inflammatie in een gewricht is de stimulatie van nocisensoren eerder in de beweging aanwezig dan dat een eindstand optreedt. Gate control theory verklaart niet geheel de pijnmodulatie tijdens mobilisatie. Neurofysiologische effecten van mobilisatie/manipulatie
Nu: Descending pain inhibitory systems Periaqueductale grey area (PAG) Neurofysiologische effecten van mobilisatie/manipulatie
Dorsale PAG: Non- opioid analgesie Sympathisch ZS wordt geexciteerd (fight or flight reactie). Noradrenerg systeem zorgt voor reductie van nocisensorische activiteit door inhibitie van substance-p release. Neurofysiologische effecten van mobilisatie/manipulatie
Ventrale PAG: Opioid analgesie Sympathisch ZS tijdelijk geinhibeerd. 20-45 minuten post-mob/man. Wekt herstellend gedrag op, reductie in algemene bewegingsrespons. Neurofysiologische effecten van mobilisatie/manipulatie
Waar moet MT aan voldoen om effect te hebben? Passieve mobilisatie, waarbij hoge- drempel mechanoreceptoren gestimuleerd worden in gewrichten (eindstandige pijnvrije mobilisatie),blijken grootste invloed te hebben op sympatho-excitorisch effect met toegenomen adrenerge sympathische activiteit. Neurofysiologische effecten van mobilisatie/manipulatie
Technieken blijken het meeste effect te hebben als ze aan de aangedane zijde worden toegepast. Spierfunctie blijkt te verbeteren na mobilisatie/manipulatie. Waarschijnlijk door hypoalgesie of sympatho-excitatie. Neurofysiologische effecten van mobilisatie/manipulatie
Neurofysiologische effecten van mobilisatie/manipulatie
Patient categorie: subacute suprascapulaire pijn links. Regulaire anterieure rek respons C4-C5 links Selectie behandeltechniek
Patient categorie: chronische suprascapulaire pijn links Regulaire anterieure rek respons C5-C6 links Selectie behandeltechniek
Pijnmodulatie en toename belasting pijnmodulatie? Selectie behandeltechniek
Selectie behandeltechniek
CMT
Reciproque inhibitie muscle energy techniques,l. Chaitow, 2001 Neuromusculaire techniek
Post facilitatie inhibitie Neuromusculaire techniek
HVLT (manipulatie) met gebruikmaken van CMT
Manual therapy masterclasses, the vertebral column, spinal manipulative thrust technique using combined movement theory, C.J. McCarthy, 2003 HVLT met gebruikmaken van CMT
Bij patient categorie: acute midcervicale pijn rechts. Regulaire anterieure rek respons C4/5 HVLT met gebruikmaken van CMT
HVLT met gebruikmaken van CMT
Kleine amplitude, hoge snelheid, gericht op een enkel wervelgewricht Vindt plaats verder dan de beperking in ROM Vindt plaats op het eind van de ROM Vindt plaats aan het begin van de weerstand Resulteert in een knakkend geluid/cavitatie Manipulatie van de wervelkolom
Manipulatie van de wervelkolom
Verbreken van adhaesies in het gewrichtskapsel Verlenging van het gewrichtskapsel Bevrijden van ingeklemde meniscoide plooi of losse membrana synovialis Reductie van paraspinale spierspanning Wat zijn de effecten van een manipulatie?
Het verbreken van adhaesiesvan het gewrichtskapsel of rekken van gewrichtskapsel?
Het verbreken van een adhaesie van het gewrichtskapsel of rekken van gewrichtskapsel?
Bevrijden van meniscoide plooien tijdens manipulatie, is mogelijk, maar onmogelijk om te onderzoeken. Bevrijden van ingeklemde meniscoideplooi of losse membrana synovialis
Reductie tonus van paraspinale musculatuur Reductie van paraspinale spierspanning
Sandoz, 70 jaren, distractie van vingergewrichten (5-10 graden toename van ROM) Wat is er toch met dat knakkend geluid/cavitatie?
Cavitatie ontstaat niet aan het eind van de ROM maar in het midden van de ROM Na de cavitatie is het weerstandsprofiel veranderd van het eindgevoel (minder weerstand) cavitatie
Zijn cavitaties in vingergewrichten hetzelfde als cavitaties in facetgewrichten? (Meal en Scott, 1986) MRI onderzoek naar het effect van gapping bij lumbale wervelgewrichten (Cramer et al, 2002) cavitatie
De vorming van gas en gasbellen in vloeistof als gevolg van een drukverlaging beneden de vloeistofdruk. Snelle vorming van micro-gasbellen en eropvolgend een gedeeltelijke collaps. Afname van de viscositeit intra-articulair, welke resulteert in een vergrote gewrichtsmobiliteit. Gasbellen reabsorberen na circa een uur. cavitatie
cavitatie
geschikt eindgevoel? Wanneer is een gewricht geschikt om te manipuleren?
Bedankt voor uw aandacht