post HBO cursus Voedselovergevoeligheid Praktijkdag - Dinsdag 30 september 2014 Sessie 1 Irene Herpertz Groep A Bespreking ingediende knelpunten 1 Meisje van bijna 1 met failure to thrive (wfh -1,8 tot -2,3), eczeem en verdenking allergie voor melk, ei, tarwe en bewezen allergie voor hazelnoot en pinda. Knelpunt: energie-adequate voeding bij vele eliminaties deels door ouders - Objectiveren van verdenking allergie voor melk, ei en tarwe, evt open gezien de leeftijd - Analyse intake - Objectiveren van allergie voor pinda en hazelnoot - Relatief jong kind om al deze allergieën te meten 2 Verschil verwijzing soms met rast soms zonder rast en vraag diëtist relatie voeding en klachten, zonodig aanvullend onderzoek en proefbehandeling starten. Knelpunt: bij geen relatie verder onderzoek naar histaminevrijmakers alleen als de anamnese daar aanwijzing naar geeft. Anders advies geen relatie. 3 kind 3 jaar bewezen melkallergisch en sensibilisatie voor ei en pinda. Eliminatie van soja, fruit en noten op initiatief ouders. Introductie nieuwe producten stagneert ivm angst ouders. Voeding is onvolwaardig en groeiachterstand. Eiprovocatie geen ernstige reactie advies kinderarts verwerkt ei gebruiken. Volgens ouders reactie op geringe hoeveelheid ei met vlekjes Knelpunt: meegaan ouders? overtuigen van ei-belasting - nagaan klachten bij provocatie ei, soms fout positief/negatief - reden om ei intro te forceren - richten op voedingsmiddelen met grote kans van slagen om vertrouwen te winnen - groeiachterstand objectiveren en volwaardigheid voeding meten - soja als alternatief voor de melk - indien voeding onvolwaardig bij groeiachterstand evt bespreken met kinderarts en zonodig AMK melding in samenspraak met de kinderarts
4 Kind 1 jaar melkallergie met veel M-D klachten (wisselend ontlastingspatroon, buikkrampen en spierspanning buik). Gewicht is aan de lage kant. Zus moeder coeliakie Knelpunt;? - Groei beoordelen vanaf de geboorte bij coeliakie afbuiging vanaf moment van gluten belasting - Moment van ontstaan klachten, groeicurve in relatie tot moment glutenintroductie - Voedingsamnamese tav volwaardigheid gericht op groei en vezel- en vochtintake, intake fructose gericht op wisselend ontlastingspatroon - Overleg met behandelaar over aanvullend onderzoek 5 Kind van 4 jaar verwezen met diagnose allergie voor melk en pinda. kinderarts eliminatie van melk, soja en pinda. Bekend met eczeem welke goed onder controle is. Pinda wordt regelmatig zonder klachten gegeten. Voorstel voor huidtesten door de huisarts geaccepteerd echter kinderarts wil niet meewerken. Knelpunt: hoe omgaan met verschillende inzichten kinderarts en dietist - verslaglegging pindablootstelling zonder klachten, advies pinda te blijven gebruiken - melk provocatie met of zonder huid of bloedtesten imv grote kans van overgroeien melkallergie - soja blootstelling nagaan, indien inmiddels blootgesteld continueren - in overleg met de kinderarts gaan - bij verschil in inzicht dietist en kinderarts dit met ouders bespreken en verslagleggen - eigen professionele beroeps verantwoordelijkheid 6 Baby van 5 maanden met uitsluitend borstvoeding en eczeem va 8 weken (TIS 5) en slijmerige stoelgang. Dieet moeder eliminatie van melk, ei, soja, selderie en tomaat, geen verbetering van het eczeem door eliminaties uit voeding. melk belasten, moeder durfde dit niet daarna niet meer gezien. - eczeem eerst goed behandelen - mogelijk geen relatie met voeding 80% kans, uitleggen aan moeder - 1 week belasten in bulk en daarna contact over het effect - bij geen effect andere voedingsmiddelen een voor een re introduceren bijvoorbeeld 1 voedingsmiddel/week - overleg met kinderarts over verandering in smeeradvies bij geen effect van het dieet 7 Meisje van 3 met een bewezen melkallergie. Ouders in scheiding. Verschil in toepassing van de dieetregels tussen ouders. Vader heeft twijfel. Knelpunt: rol als hulpverlener in deze
- db melkprovocatie ter objectivering van de klachten, misschien heeft vader gelijk en zit moeder met een vergrootglas op het dieet en de klachten? - Beide ouders uitnodigen - Hoofdbehandelaar erbij betrekken 8 Meisje 1 jaar met verdenking melkallergie en allergie voor kiwi waarvoor epipen. Tot 5 maanden klachten van onvoldoende groei, onrustige luchtwegen, spugen en eczeem en fles weigeren. Met 5 maanden eliminatie melk en verbetering van klachten. Kiwi 9 mnd, reactie van angio-oedeem en stridoreus. Rast : 1 soja, 2 hazelnoot, kiwi, sesam en,cashew. Negatieve Rast voor melk, pinda, ei en tarwe. Onvolwaardige voeding door geen melkvervanging Knelpunt interpretatie rasten, verschil rast ei-wit en ei-geel, wat te doen met sensibilisaties - verschillende rasten ei- wit en ei-geel, ei-wit is allergener. In praktijk geen verschil op voeding staat niet of er gebruik is gemaakt van ei-wit/geel, dus geen onderscheid in maken - sensibilisatie allergie, blootstelling + klachten nagaan, bij probleemloze blootstelling conclusie geen allergie - melkprovocatie dubbelblind - open hazelnootprovocatie indien geen blootstelling - sojagebruik uitbreiden - wat is qm77b navragen bij arts 9 Marokkaans meisje van 14 maanden met eczeem va 3 maanden. Krijgt nog borstvoeding. Dermatoloog heeft smeerbeleid aangepast met goed resultaat. Bij huisarts rast HSM 6, ei 7, melk 0,56, kabeljauw 0,59 en pinda 2,83. Klachten bij blootstelling pinda. Klachten bij ei onbekend. Knelpunt: elimineren zinvol? - rast bij eczeem minder betrouwbaar - pinda eliminatie en provocatie ter objectivering op termijn tot die tijd eliminatie - ei, relatief hoge rast, bij onduidelijkheid over blootstelling een open provocatie op korte termijn. Ei is een moeilijk mijdbaar product, provocatie op korte termijn en tot aan provocatie eliminatie - geen eliminatie melk, relatief lage rast - soja als vervanging, introductie volgens introductieschema 10 Volwassen man bekend met anafylaxie op vis waarvoor epipen en vele sensibilisaties bij producten welke probleemloos gegeten worden. gegeven eliminatie van deze producten, na 2 weken eliminatie geen verbetering van de huid. Knelpunt: relevantie van rast? - indien probleemloze blootstelling allergie - sensibilisatie allergie - reactie op vis uitvragen - reactie op vis in restaurant, duiden in ernst, noodzaak van epipen - middel is erger dan de kwaal
11 25 jarige vrouw astma, hooikoorts, eczeem, allergie voor HSM, hond, kat, latex. Anafylaxie na schaaldieren klachten van jeuk/mond/keel/neus/huid,m-d kanaal/benauwdheid op vele fruitsoorten, groentesoorten, rogge, lijnzaad, pompoenzaad, aardappel, noten klachten pinda benauwdheid schaal en schelpdieren ernstiger reactie melindjoe (emping) geen last geen klachten bij vis onvolwaardige voeding door geen melkvervanging knelpunt: hoe verder? - Onderscheid maken in producten welke ernstige klachten geven - Per voedingsmiddelen, ingenomen hoeveelheid, klachten, tijdsinterval, ernst klachten - Wat bedoel je met op soja lijkt vals negatief te reageren - Provocatie melk (melk is een basis voedingsmiddel) evt pinda - Blootstelling aan ei - Mijden van producten welke klachten geven onderscheid in ernst van de reactie 12 Kind 9 maanden, met verdenking melkallergie op basis van huid- en maagdarmklachten. Rast positief melk,ei, tarwe. Verbetering klachten na melkeliminatie. Weigert brood te eten. eliminatie melk, tarwe en ei. Tarwe en ei introductie van 1 jaar. Knelpunt: relatie sensibilisatie tarwe en graspollen, twijfel over tarwe eliminatie - bij eczeem vaak niet relevantie sensibilisaties - tarwe blootstelling in pap en pasta nagaan - overwegen proefeliminatie tarwe 2-4 weken en open provocatie tarwe - ei provocatie 13 Kind 10 mnd met 4 maanden cracotte, bruinbrood en speltbrood binnen 30-60 min klachten van galbulten, roodheid, huilen en buikkrampen. Verdenking ei allergie eliminatie tarwe en ei, dubbelblinde tarwe met 12? maanden Knelpunt in hoeverre is glutenvrij en tarwezetmeel vrij brood geschikt? - bij andere granen grote kans op kruisreactiviteit - evt rast andere granen uitvoeren - gluten vrij en tarwe zetmeelvrij brood is ip geschikt - bij glutenvrij of tarwezetmeel vrij altijd een zoektocht naar geschikt brood - alternatieven voor brood zoeken gezien gewoonte nederlanders om een broodmaaltijd te eten - tarweprovocatie zou ik 6-9 maanden na de laatste blootstelling gedaan hebben tenzij er twijfel bestaat over de tarwe allergie, ivm kans van overgroeien
14 Kind met vis- en ei-allergie. Reactie op heek/kabeljauw, tonijn en koolvis reactie van zwelling ogen en eczeem gelaat. Voordien vis probleemloos gegeten. Beide maaltijden bevatte ook ei! Knelpunt is vis de boosdoener of ei? - navragen blootstelling aan ei en hoeveelheden - reactie zou ook door ei veroorzaakt kunnen zijn, mogelijk is het ei minder verhit geweest en daardoor allergener dan hoog verhit ei - blootstelling aan pinda en hazelnoot pasta en klachten? - Open provocatie met vis welke ouders willen eten - Db ei provocatie vanwege veel ruis, indien ei negatief verhoging kans dat vis de trigger is 15 Kind 13 mnd eczeem a geboorte, tot 6 mnd BV zonder dieet. Rast hazelnoot en hsm +. Naast HA voeding melk (kaas,morzeralla, ijs, pannenkoek) en pindakaas. Reactie op aardbei, eczeem soms opvlammingen eliminatie melk (over op pepti) en noten, melkeliminatie niet haalbaar en niet nuttig volgens moeder en dermatoloog, nootvrij is haalbaar Knelpunt wilde ik teveel? - Faseren 1 adequaat smeren evt daarna melkeliminatie overwegen - reden verdenking melkeliminatie - 1 jaar veel moeite bij overgang hydrolisaat - evt 2-3 weken melkeliminatie zonder vervanging ter objectivering van klachten 16 Meisje van 4 met hooikoorts en sensibilisatie voor hazelnoot 86 Knelpunt: relatie uitslag en hoogte van de uitslag en de ernst van de allergische reactie - uitvragen hazelnoot blootstlling - uitkomst hazelnoot is niet betrouwbaar bij sensibilisatie voor berkepol (parabirch syndrom) - indien blootstelling en geen klachten geen interventie - indien geen blootstelling open provocatie ter objectivering voedselallergie, ernst klachten en drempel 17 Knelpunt: klachten anamnese bij vage buikpijnklachten, IBS of PDS, opgeblazen gevoel, misselijkheid, oprispingen of meteorisme. Verwijzing zonder aanvullend allergie onderzoek. - richtlijn goede voeding - evt vezels verhogen/probiotica - een voor een elimineren van lactose, melk, gluten, fructose, zoetstof, smaakversterkers, histamine en fodmap - genoemde klachten zijn niet kenmerkend allergische klachten
- diagnostisch onderzoeks dieet is vrij ingrijpend en gezien de aantallen ook vrij langdurig - klachten zouden bij lactose intolerantie kunnen passen, specifieke anamanese richting lactose belasting en klachten - fructose eliminatie alleen bij hoge fructose inname - zoetstoffen en smaakversterkers, welke klachten passen hierbij, niet passend bij bv natrium glutamaat - histamine toch meer allergische klachten