Niet met methadon alleen

Niet met methadon alleen Een klinisch epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische comorbiditeit en comorbide verslaving bij opiaatafhankelijke patiënten in een ambulante methadonbehandeling Lieke JM Knapen & Mijke T van Gogh Pieter-Jan Carpentier Cor AG Verbrugge Cor AJ de Jong Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg, Sint Oedenrode Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg Sint-Oedenrode Reinier van Arkel groep 's-hertogenbosch NISPA Nijmegen Institute for Scientists-Practitioners in Addiction Nijmegen

Niet met methadon alleen

Naar deze studie kan als volgt worden verwezen: Knapen LJM, Van Gogh MT, Carpentier PJ, Verbrugge CAG, De Jong CAJ Niet met methadon alleen. Een klinisch epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische comorbiditeit en comorbide verslaving bij opiaatafhankelijke patiënten in een ambulante methadonbehandeling. Novadic-Kentron, Sint-Oedenrode, 2007.

De mens leeft niet van brood alleen. Lucas 4, 1-4 5

Projectleiding Prof. dr. Cor AJ de Jong *, *** Projectuitvoering Cindy MH Leenders-Wullems * Financiering Novadic-Kentron Studieduur Startdatum: 1 januari 2005 Dataverzameling: 1 maart 2005-31 maart 2007 Eindrapportage: juni 2007 * ** Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg Postbus 85, 5490 AB Sint-Oedenrode Tel. 0413-485858, Fax. 0413-479384 e-mail: mijke.van.gogh@novadic-kentron.nl lieke.knapen@novadic-kentron.nl cor.verbrugge@novadic-kentron.nl Reinier van Arkel groep Bethaniestraat 2 Postbus 70058, 5201 DZ s-hertogenbosch Tel. 073-6586111, Fax 073-6586809 e-mail: p.carpentier@rvagroep.nl *** Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA) Radboud Universiteit Nijmegen/ACSW Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen Tel: 024-3611165/3611225, Fax: 024-3616117 e-mail: c.dejong@acsw.ru.nl Correspondentie Drs. PJ Carpentier Reinier van Arkel groep Bethaniestraat 2 Postbus 70058, 5201 DZ s-hertogenbosch Tel. 073-6586111, Fax 073-6586809 e-mail: p.carpentier@rvagroep.nl

Voorwoord Voor u ligt het eindrapport van het onderzoeksproject naar de psychiatrische comorbiditeit van methadonpatiënten, kortweg Niet met methadon alleen. De behandeling van opiaatverslaafde patiënten met methadon is in het midden van de zestiger jaren van de vorige eeuw in de Verenigde Staten ontwikkeld. Snel daarna is er in Nederland mee gestart. Na verloop van tijd is het meer een middel voor overlastbestrijding geworden dan een behandeling van patiënten. Dat heeft gevolgen gehad voor de kwaliteit van het behandelingsaanbod. Een aantal jaren geleden werd er zelfs gesproken over verloedering van de zorg. Geleidelijk is ook duidelijk geworden dat door het leggen van het accent op overlastbestrijding zowel de diagnostiek als de behandeling van zowel somatische als psychiatrische comorbiditeit is veronachtzaamd. Dit sluit aan bij de paradigmaverschuiving in de verslavingszorg, waarbij verslaving niet langer gezien wordt als een gedragsprobleem (het psychosociale paradigma van verslaving) maar als een chronische ziekte, met destructieve leefstijl (het biopsychosociale paradigma van verslaving). De behandeling met methadon is effectief, maar kan nog effectiever als er aandacht besteed wordt aan de comorbiditeit. De Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) geeft aan dat in kwalitatief goede zorg de diagnostiek en behandeling van comorbiditeit ruime aandacht dienen te krijgen. Gestructureerd onderzoek naar met name de omvang en de ernst van de psychiatrische comorbiditeit ontbreekt in Nederland. Als onderzoekers prijzen we ons gelukkig dat Novadic-Kentron en de Reinier van Arkel groep ons in de gelegenheid hebben gesteld dit onderzoek volgens de regels der kunst uit te kunnen voeren. In dit klinisch-epidemiologisch onderzoek is binnen één voorziening, waar de behandeling met methadon plaatsvindt, uitgebreid onderzocht welke andere psychiatrische stoornissen er bestaan en in welke mate de opiaatverslaafde patiënten ook afhankelijk zijn van andere psycho-actieve stoffen. Het onderzoek bij een vaak als moeilijk betitelde doelgroep is succesvol uitgevoerd, niet in het minst door de forse inspanning die de patiënten hebben willen leveren. Zij verdienen in de eerste plaats onze waardering. Met dit onderzoek is bevestigd dat er een hoge mate van psychiatrische comorbiditeit bestaat en dat polydrug-afhankelijkheid eerder regel dan uitzondering is. De twee vormen van comorbiditeit hebben een significant negatieve invloed op het functioneren van de patiënten en op hun kwaliteit van leven.

De beperkte zorg die nu gegeven kan worden contrasteert daar aanzienlijk mee. Voor de groep chronische patiënten met een hoge mate van comorbiditeit is een uitgebreider behandelingsaanbod, met name op psychiatrisch vlak, dringend noodzakelijk. We hopen dat de resultaten van dit onderzoek in de praktijk van de verslavingszorg bij zullen dragen aan het verbeteren van de zorg voor deze kwetsbare groep patiënten. Lieke Knapen wetenschappelijk medewerker Novadic-Kentron Pieter-Jan Carpentier psychiater Reinier van Arkel groep / Novadic-Kentron Mijke van Gogh wetenschappelijk medewerker Novadic-Kentron Cor Verbrugge wetenschappelijk medewerker Novadic-Kentron Cor de Jong hoogleraar Verslaving en Verslavingszorg, Radboud Universiteit wetenschappelijk directeur NISPA 1 ste geneeskundige Novadic-Kentron

Inhoudsopgave Onderzoekers en medewerkers.................... 6 Voorwoord............................... 7 Inleiding................................ 11 Methode................................ 13 Opzet van de studie Onderzoekspopulatie Procedure Onderzoeksinstrumenten Data-analyse Onderzoekspopulatie......................... 17 Resultaten............................... 21 Psychiatrische comorbiditeit Comorbide verslaving Gebruikte medicatie Persoonlijkheidsstoornissen Gedragsstoornissen in de jeugd ADHD Discussie en aanbevelingen..................... 35 Beperkingen van dit onderzoek Samenvatting Geraadpleegde literatuur....................... 41

Heroïneverslaving en MMT De pijnstillende werking van opium, de grondstof voor morfine, is al sinds de oudheid bekend. Heroïne, een synthetisch morfinederivaat, werd voor het eerst ontwikkeld aan het eind van de 19e eeuw en toen als medicijn op de markt gebracht. Vrij snel werden de verslavende eigenschappen duidelijk. In de 20e eeuw werd heroïne het voornaamste illegaal geproduceerde en verhandelde opiaat. Heroïne is in sterke mate verslavend: geschat wordt dat herhaalde blootstelling bij 1 op 3 tot 1 op 5 personen tot verslaving leidt. Methadon is in 1937 ontwikkeld en werd eerst ingezet als krachtige pijnstiller. In 1964 behandelden Vincent Dole en Mary Niswander voor het eerst heroïneverslaafden met methadon: zij wisten hiermee de abstinentieverschijnselen bij het stoppen van heroïnegebruik te ondervangen, en de euforiserende werking van hernieuwd gebruik te blokkeren (Kreek & Vocci, 2002). Op deze manier legden ze de basis voor de Methadone Maintenance Therapy (MMT), die aanvankelijk gezien werd als een tijdelijke behandeling, maar uitgroeide tot een langdurige onderhoudsbehandeling. De effectieve dosering hiervoor ligt tussen 80 en 120 mg methadon per dag (Ward, Hall & Mattick 1999). Comorbiditeit De aanwezigheid van twee (of meer) stoornissen bij een patiënt. Het optreden van comorbiditeit doet onmiddellijk vragen rijzen over de mogelijke verbanden tussen deze stoornissen, zoals causaliteit, en invloed op prognose en behandeling (Kraemer, Wilson & Hayward, 2006).

Inleiding Afhankelijkheid van heroïne is een ernstige en invaliderende verslaving, die patiënten noodgedwongen snel in contact met de hulpverlening brengt. Bij de meeste patiënten kenmerkt deze chronisch stoornis zich door een recidiverende cyclus van verslaving, detoxificatie en tijdelijke abstinentie, gevolgd door terugval. Het aantal heroïneverslaafden in Nederland wordt geschat op ongeveer 25.000. Hiervan zijn er zo n 17.000 in behandeling in de verslavingszorg. Voor hen zijn grofweg drie behandelingen mogelijk: onderhoudsbehandeling met methadon (MMT) of buprenorphine (10.500-11.500 patiënten), heroïne op recept (1000-2000 patiënten), en een op abstinentie gericht beleid (4.500 patiënten) (Wolf e.a., 2002). De behandeling blijkt beperkt effectief: heroïneverslaving blijft gekenmerkt door een hoge morbiditeit en mortaliteit. Vervolgstudies schetsen een somber beeld: slechts 1/3 van de patiënten stabiliseert en komt tot langdurige remissie, 1/3 blijft verslaafd, en 1/3 blijkt overleden (Ward, Hall & Mattick 1999; Smyth, Fan & Hser, 2006). De oorzaken van deze beperkte behandelingseffectiviteit is vaak toe te schrijven aan de complexiteit van deze chronische verslaving, met name de samenhang met andere psychiatrische stoornissen (Fischer e.a., 2005). Uit klinische ervaring en uit wetenschappelijk onderzoek is al langer bekend dat diverse psychiatrische stoornissen in verhoogde mate onder deze patiëntengroep voorkomen (Milby e.a. 1996; Brooner e.a., 1997; Mason e.a., 1998; Callaly e.a., 2001; Kidorf e.a., 2004), en dat het middelengebruik niet beperkt blijft tot heroïne en opiaten (Demaria, Sterling & Weinstein, 2000; Leri e.a., 2004). Onderzoek heeft ook aangetoond dat de psychiatrische comorbiditeit niet enkel te beschouwen is als een gevolg van de verslaving, maar sterk verweven is met het ontstaan en de ontwikkeling ervan. In een aantal gevallen is de psychiatrische stoornis te beschouwen als de oorzaak van de verslaving. Vaak is sprake van een meer complexe relatie tussen beide stoornissen, waarbij verslaving en psychiatrische stoornis elkaar wederzijds negatief beïnvloeden. Een bijzondere rol spelen de psychiatrische stoornissen, die al op jonge leeftijd beginnen, in het bijzonder Conduct Disorder (CD: ernstig anti-sociaal gedrag in de jeugd) en ADHD (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder). Beide werden in verhoogde frequentie gevonden bij verslaafde patiënten (King e.a., 1999; Modestin, Matutat & Würmle, 2001; Wilson & Levin, 2005). De wisselende kwaliteit in het behandelingsaanbod speelt ook een rol in de slechte prognose van de heroïneverslaving. Een belangrijke stap in de verbetering van het aanbod in Nederland is gezet met de publicatie van de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) (Loth, Oliemeulen & de Jong, 2005), waarin duidelijke aanbevelingen en standaarden worden geformuleerd voor een kwalitatief adequate MMT behandeling. Hierbij is ook duidelijk aandacht en deskundigheid gevraagd voor de psychiatrische comorbiditeit. 11

Dit onderzoek is ontstaan uit de wens de psychiatrische problematiek van de eigen patiëntenpopulatie op systematische wijze in kaart te brengen en hiermee de bevindingen uit de voornamelijk internationale onderzoeksliteratuur met eigen gegevens te kunnen staven. Dit is het eerste onderzoek in Nederland waarbij dit op een zo uitgebreide wijze is verricht (ter vergelijking: Hendriks, 1990; van Limbeek e.a., 1992; Eland-Goossensen e.a., 1998). Er is speciaal gelet op de aanwezigheid van CD en ADHD, om hiermee de invloed van deze stoornissen in het ontstaan en de ontwikkeling van de opiaatverslaving na te gaan. Onderzoeksvragen Met betrekking tot een groep opiaatafhankelijke patiënten in ambulante onderhoudsbehandeling met methadon (MMT) worden de volgende vragen gesteld: Wat is de aard en omvang van de psychiatrische comorbiditeit bij deze patiënten? Hierbij wordt gekeken naar: - psychiatrische klachten en symptomen (DSM-IV As I stoornissen) - persoonlijkheidspathologie - gedragsproblemen op kinderleeftijd (Conduct Disorder) - ADHD (zowel op kinderleeftijd als actueel) Welke verslavingsproblemen zijn er, anders dan opiaatverslaving? Welke invloed hebben deze comorbide stoornissen op het functioneren en het welzijn van deze patiënten? 12

Methode Opzet van de studie Voor de beantwoording van de onderzoeksvragen is gekozen voor een crosssectioneel beschrijvend onderzoek van een representatieve groep methadonpatiënten, in behandeling bij Novadic-Kentron. Om praktische redenen is besloten het onderzoek op één locatie uit te voeren, en hier de volledige patiëntengroep door te lichten. Onderzoekspopulatie Gekozen is voor de locatie Kanaaldijk te Eindhoven, waar een voldoende grote patiëntengroep beschikbaar was. Bovendien hadden twee van de onderzoekers hier als verpleegkundige gewerkt; voor de deelnemers waren zij vertrouwde figuren. Alle patiënten die in de periode van 1 maart 2005 tot 1 december 2005 in ambulante behandeling waren en minimaal één dosis methadon hadden ontvangen, werden geïncludeerd. Al deze patiënten voldeden aan de formele diagnose afhankelijkheid van opioïden op basis van de DSM-IV criteria. De uitdrukkelijke bedoeling van het onderzoek was de volledige populatie te onderzoeken. Er waren dus geen formele exclusie-criteria. De gebruikte instrumenten (waaronder zelf-invul-vragenlijsten) konden echter niet betrouwbaar worden gebruikt zonder voldoende beheersing van de Nederlandse taal. Om deze reden dienden een aantal allochtone patiënten uitgesloten te worden. Procedure De potentiële kandidaten werden allemaal benaderd, in de meerderheid van de gevallen zowel schriftelijk als mondeling. Deelname gebeurde op vrijwillige basis, een eventuele weigering bleef zonder consequenties voor de lopende behandeling. Een kleine financiële aanmoediging werd in het vooruitzicht gesteld ( 5,- per sessie). De deelnemers werden uitvoerig voorgelicht, zowel mondeling als schriftelijk, over de opzet en uitvoering van het project. Hun toestemming werd schriftelijk vastgelegd. In gemiddeld 4 sessies van 60 tot 90 minuten werden de verschillende onderzoeksinstrumenten afgenomen. In de eerste sessie werden de deelnemers gevraagd het informed consent formulier te tekenen, een urinemonster in te leveren en een bloed- of speekselmonster af te staan voor genetisch onderzoek. Voor het vaststellen van ADHD werd toestemming gevraagd ook de eventuele partner en familieleden te benaderen om informatie te verzamelen. Elke deelnemer werd na afronding van de onderzoeken uitgenodigd voor een terugkoppelingsgesprek, waarin de resultaten van de onderzoeken met hem of haar besproken werden. Indien daarvoor toestemming werd verkregen, werd ook de behandelaar op de hoogte gesteld. Voor dit onderzoek werd toestemming verkregen van de Medisch-ethische Toetsingscommissie Instellingen Geestelijke Gezondheidszorg (METIGG zuid). 13

Tabel 1 Overzicht van de gebruikte onderzoeksinstrumenten Onderzoeksinstrumenten Volledige naam Informatie Algemeen Europ-ASI EuroQol-5D Psychopathologie (DSM-IV As I) MINI Psychopathologie (DSM-IV As II) SCS SIDP-IV ASP Verslaving CIDI-SAM ADHD Addiction Severity Index (Europese versie) Quality of Life index (Nederlandse versie) Mini International Neuropsychiatric Interview Sociaal Conformisme Schaal Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders Anti-Social Personality Disorder Composite International Diagnostic Interview - Substance Abuse Module Ernst verslaving en functioneren op 8 verschillende levensgebieden Gezondheidsgerelateerde kwaliteit Psychiatrische symptomatologie, actueel en verleden Mogelijk bestaan van persoonlijkheidsstoornissen (screening) Antisociale persoonlijkheidsstoornis Diagnose en ernst middelenmisbruik en/of -afhankelijkheid ASRS-screener Adult Self-Report Scale Mogelijke aanwezigheid ADHD (screening) CAARS ADHD Rating Scale ADHD interview Gedragsstoornissen DIS Sectie N DIS Sectie O Conners' Adult ADHD Rating Scale Diagnostic Interview Schedule Diagnostic Interview Schedule Mogelijke aanwezigheid ADHD (screening) Diagnose en ernst ADHD Oppositioneel- Opstandige Gedragsstoornis (ODD) in de jeugd Gedragsstoornis (Conduct Disorder) in de jeugd 14

Onderzoeksinstrumenten Naast demografische gegevens werden op systematische wijze de volgende informatie van de deelnemers verzameld (tabel 1). Beoordeling van de ernst van de problematiek De Europ-ASI is een semigestructureerd interview dat gegevens over acht levensdomeinen van de patiënt inventariseert en kwantificeert: Lichamelijke gezondheid; Arbeid, Opleiding en Inkomen; Alcoholgebruik; Druggebruik; Justitie/Politie; Familie en Sociale relaties; Psychische en Emotionele klachten; Gokken. De ernst van de problematiek op elk van deze deelgebieden wordt in een 10-punt-schaal uitgedrukt (0= geen problemen, 9 = extreem ernstige problemen). De EuroQol-5D is een gestandaardiseerd instrument waarmee op vijf gezondheidsdomeinen (mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/ ongemak en angst/ depressie) een score (weinig, matig, veel problemen) wordt gegeven. Hieruit kan voor een individu of populatie een gewogen gezondheidsindex worden afgeleid (0 = overleden, 1 = perfect gezond). Aan dit instrument is een Visual Analogue Scale (VAS) gekoppeld, waarbij de patiënt op een lijn van 100 mm het niveau van zijn huidige gezondheid aangeeft: hoe hoger de score, hoe beter de gezondheid. In dit onderzoek zijn de Europ-ASI en de EuroQol als primaire uitkomstmaten voor het functioneren en welzijn van de patiënten gebruikt, wat het mogelijk maakt de verschillende subgroepen in de onderzoekspopulatie te vergelijken. Aanwezigheid van psychiatrische stoornissen De MINI is ontwikkeld als een beknopt gestructureerd interview voor de belangrijkste psychiatrische beelden (de As-I stoornissen van de DSM-IV). Dit laat toe een uitspraak te doen over de aanwezigheid van psychiatrische stoornissen op het moment van onderzoek en in het verleden. Deze gegevens zijn evenwel onvoldoende voor een formele psychiatrische diagnose. Aanwezigheid van problematisch middelengebruik De Composite International Diagnostic Interview - Substance Abuse Module (CIDI-SAM) is een gestructureerd en gedetailleerd interview, ontwikkeld om specifieke diagnoses met betrekking tot middelenmisbruik en -afhankelijkheid. Aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis Het Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV) is een gestructureerd diagnostisch interview voor de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen, gebaseerd op de criteria van de DSM-IV. Voor dit onderzoek wordt enkel het gedeelte gebruikt voor diagnostiek van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. De Sociaal Conformisme Schaal (SCS) is afgeleid van het Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV). Hieruit is een kort interview ontwikkeld voor screening op persoonlijkheidsstoornissen bij 15

opiaatafhankelijke patiënten (Damen, 2005). Een positieve score op dit screeningsinterview is geen bewijs van, maar wel een sterke aanwijzing voor de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Gedragsproblematiek in de jeugd De Diagnostic Interview Schedule (DIS) is een gestructureerd diagnostisch interview gericht op het diagnosticeren van psychiatrische stoornissen op basis van de DSM-IV criteria. Het bevat specifieke vragen voor de verschillende psychiatrische aandoeningen. Met de gebruikte secties (N en O) wordt de aanwezigheid ernstige gedragsstoornissen op kinderleeftijd (Oppositional Defiant Disorder en Conduct Disorder) nagevraagd. Diagnostiek van ADHD Om de diagnose ADHD op basis van de gebruikte onderzoeksinstrumenten zo goed mogelijk te onderbouwen, werd voor elke patiënt de verzamelde informatie zowel van het diagnostisch interview (Kooij, 2004) als van de Rating Scale in zijn geheel beoordeeld op eensluidendheid en consistentie. Dit liet toe een uitspraak te doen over de waarschijnlijkheid van de diagnose: de diagnose ADHD werd als waarschijnlijk beoordeeld, wanneer alle beschikbare informatie in dezelfde richting wees: duidelijke symptomatologie en duidelijke hinder, bij voorkeur ook bevestigd door de informatie van partner en/of familie; de diagnose ADHD werd als mogelijk beschouwd wanneer het materiaal wel aanwijzingen leverde voor de diagnose, maar de gegevens onvoldoende waren voor de diagnose (onduidelijkheid over de ernst, dan wel tegensprekende informatie van derden). Het gebruik van andere informanten, met name familieleden heeft in dit onderzoek toegelaten met voldoende betrouwbaarheid de diagnose ADHD op kinderleeftijd te stellen, ook wanneer de symptomen in de volwassen leeftijd niet meer aanwezig waren. Data-analyse Op basis van de verkregen gegevens wordt de prevalentie van de gemeten problematiek in de onderzoekspopulatie berekend. De relevantie van deze resultaten wordt duidelijk aan de hand van beschrijvende statistiek. Verschillen tussen populaties werden getoetst met de chi-kwadraat toets, t-test of ANOVA. 16

Onderzoekspopulatie In de periode van 1 maart tot 1 december 2005 zijn er 306 patiënten ingeschreven bij de methadonpost, 49 vrouwen (16%) en 257 mannen (84%). De gemiddelde leeftijd is 41 jaar. Ongeveer driekwart van de patiënten is in Nederland geboren. De dataverzameling werd uitgevoerd in een periode van 2 jaar, van 1 maart 2005 tot 31 maart 2007. Een aantal allochtone patiënten (21) dienden uit het onderzoek te worden geëxcludeerd, omdat zij onvoldoende de Nederlandse taal beheersten om betrouwbaar te kunnen antwoorden op de gebruikte onderzoeksinstrumenten. Niet alle patiënten waren voor het onderzoek beschikbaar: twee patiënten bleken overleden te zijn (figuur). Een aantal Figuur 1 Schematisch overzicht van de patiënteninstroom 17

Tabel 2 Demografische gegevens van de onderzoekspopulatie Kenmerk Onderzoekspopulatie (n = 306) Deelnemers (n = 200) Niet-deelnemers (n = 106) Geslacht [N, (%)] Man 256 (83,7) 166 (83,0) 88 (83,0) Vrouw 50 (16,3) 34 (17,0) 18 (17,0) Gem. leeftijd (s.d.) 41,1 (7,2) 41,3 (7,2) 40,4 (7,3) Geboorteland [N, (%)] Nederland 213 (69,6) 167 (83,5) 64 (60,4) Elders 93 (30,4) 33 (16,5) 42 (39,6) Nationaliteit [N, (%)] Nederlandse 267 (87,,3) 190 (95,0) 81 (76,4) Anders 39 (12,7) 10 (5,0) 25 (23,6) patiënten kon niet getraceerd worden: van sommigen was bekend dat zij uit de verzorgingsregio verhuisd waren of naar het buitenland geëmigreerd waren. Om uiteenlopende redenen was ongeveer 1/6 van de onderzoeksgroep niet bereid aan het onderzoek deel te nemen: een aantal van hen was onvoldoende gemotiveerd om aan het onderzoek deel te nemen, een kleine groep had onvoldoende vertrouwen in het onderzoek en in de instelling om de gevraagde gegevens te willen verstrekken. Van de uiteindelijke onderzoeksgroep haakten 11 deelnemers tijdens het onderzoek vroegtijdig af. Van 200 deelnemers werden vrijwel alle gewenste gegevens verzameld, en hierover wordt in de volgende paragrafen gerapporteerd. Het belangrijkste verschil tussen de groep deelnemers en de overige patiënten is het grotere percentage allochtonen onder de niet-deelnemers, hetgeen terug te voeren is op het gemelde taalprobleem (tabel 2). Er is geen verschil in gemiddelde leeftijd. Van de niet-deelnemers zijn verder onvoldoende systematisch verzamelde gegevens beschikbaar om verdere vergelijking mogelijk te maken. De deelnemers aan het onderzoek zijn overwegend in de late adolescentie en vroege volwassenheid met heroïnegebruik begonnen; ze zijn langdurig aan heroïne verslaafd, en al lang bekend in het methadonprogramma (tabel 3). De meerderheid is alleenstaand en heeft een beperkte opleiding gehad. De helft is werkloos, een kwart is arbeidsongeschikt verklaard. 18

Tabel 3 Karakteristieken van de heroïneverslaving en van de sociale situatie van de gerapporteerde onderzoeksgroep (N = 200) Achtergrondkenmerk Uitkomst Gebruik Aantal jaren gebruik heroïne (s.d.) 12,1 (6,1) Aantal jaren gebruik methadon (s.d.) 11,5 (7,4) Leeftijd eerste gebruik heroïne (s.d.) 21,5 (5,7) Leeftijd eerste gebruik methadon (s.d.) 26,2 (6,8) Burgerlijke staat (%) Gehuwd 7,5 Gescheiden, weduwe staat 25,5 Ongehuwd 67,0 Opleiding (%) Lager onderwijs 18,1 Middelbaar (vormend) onderwijs 79,9 VWO, hoger onderwijs 3,5 Werksituatie (%) Volledige werkweek 17,0 Part-time (regelmatig, onregelmatig) 4,5 Arbeidsongeschikt 25,0 Werkloos 53,5 De resultaten van de Europ-ASI tonen voor de gerapporteerde onderzoeksgroep in wisselende mate problemen op nagenoeg alle geïnventariseerde gebieden (tabel 4). De grootste probleemgebieden (met de hoogste score) doen zich voor in de gebieden Arbeid, Opleiding en Inkomen, Justitie/Politie, Familie en Sociale relaties en Psychische en Emotionele klachten, naast Druggebruik. In deze gemiddelde scores valt alcoholgebruik minder als probleemgebied op. Ook de gemiddelde lichamelijke gezondheid wordt nog niet als problematisch gescoord. Pathologisch gokken is in deze patiëntengroep nauwelijks een probleem.* De gemiddelde EuroQol-5D scores maken duidelijk dat er voor de hele groep sprake is van een duidelijk verminderde levenskwaliteit en gezondheidsbeleving. * Om deze redenen wordt deze score in de verdere tabellen niet meer vermeld 19

Tabel 4 Ernst van de verslaving en functioneren op verschillende levensgebieden (Europ-ASI) en levenskwaliteit (EuroQoL-5D) van de onderzoeksgroep Onderzoeksinstrument Gemiddelde score (s.d.) Ernstscore Europ-ASI (n = 200) Lichamelijke gezondheid 2,7 (2,2) Arbeid, Opleiding en Inkomen 4,5 (1,7) Alcohol 2,2 (2,2) Drugs 5,2 (1,5) Justitie/Politie 3,8 (2,3) Familie/Sociale relaties 3,7 (1,8) Psychische/emotionele klachten 4,2 (2,2) Gokken 0,1 (0,4) EuroQol-5D (n = 203) VAS 60,7 (21,1) Gezondheidsindex 0,68 (0,2)

Resultaten Psychiatrische comorbiditeit Van de gehele onderzoeksgroep hebben 159 deelnemers ooit in hun leven (minstens) één psychiatrische stoornis (gehad), ofwel op dit moment ( actueel: 120 patiënten) ofwel in het verleden (lifetime: 126 patiënten) (tabel 5). Met uitzondering van de eetstoornissen komen alle nagevraagde psychiatrische beelden met verhoogde frequentie in de onderzoeksgroep voor. Een grote groep patiënten (78) maakt melding van een psychotische episode in de voorgeschiedenis. Verder is opvallend de hoge prevalentie van depressieve beelden en gegeneraliseerde angstklachten (63 patiënten) ten tijde van het onderzoek. Bij een groot aantal patiënten worden meerdere psychiatrische stoornissen (van verschillende aard) vastgesteld. Meer dan de helft van de patiënten maakt melding van suïcidale gedachten en gevoelens, bij 1 op 5 patiënten wordt het suïcidaal risico als ernstig ingeschat. Slechts een minderheid (ongeveer 1/5 van de onderzoeksgroep) maakt geen melding van psychiatrische beelden. Bij aanwezigheid van psychiatrische problemen zijn het functioneren en de levenskwaliteit duidelijk verlaagd (tabel 6). Op alle probleemgebieden, gemeten met de Europ-ASI, neemt de ernstscore toe. Voor een aantal domeinen zijn deze verschillen statistisch significant: niet alleen op het gebied Psychische en Emotionele problemen, maar ook voor Arbeid, Opleiding en Inkomen en Familie en Sociale problemen, maar niet voor Alcohol en Drugs. Ook de gemeten levenskwaliteit gaat achteruit bij aanwezigheid van psychiatrische stoornissen (zowel actueel als in het verleden). Comorbide verslaving Bij de grote meerderheid van de patiënten is een bijkomende verslavingsdiagnose vastgesteld (tabel 7). Slechts een kleine subgroep (33 patiënten) heeft geen andere verslavingsproblemen buiten de opiaatafhankelijkheid. Misbruik en afhankelijkheid van alcohol en cocaïne komen het meest voor (69 resp. 93 patiënten). Bij 1/3 van de onderzochte patiënten is sprake van problematisch gebruik van sedativa (benzodiazepinen). In aanwezigheid van bijkomende verslavingsdiagnosen lopen de Europ-ASI scores globaal verder op (tabel 8). Statistisch significante verschillen treden vooral op wanneer sprake is van middelenafhankelijkheid, minder wanneer enkel sprake is van middelenmisbruik. Hetzelfde beeld is te zien bij de EuroQol-5D, waar de cijfers globaal lager liggen, maar statistisch significante verschillen alleen op een enkele subschaal-niveau gevonden worden. 21

Tabel 5 Prevalentie psychiatrische comorbiditeit op basis van de MINI (n = 202) Klinsich psychiatrische stoornissen Aantal (%) Stemmingsstoornissen Depressieve episode actueel 69 (34,2) Depressieve episode lifetime 35 (17,3) Depressieve episode met melancholische kenmerken actueel 44 (21,8) Dysthymie actueel 23 (11,4) Hypomane episode actueel & lifetime 9 (4,5) Manische episode actueel & lifetime 60 (29,7) Angststoornissen Paniekstoornis actueel 22 (10,9) Agorafobie actueel 33 (16,3) Sociale fobie actueel 22 (10,9) Obsessieve-compulsieve stoornis actueel 8 (4.0) Posttraumatische stresstoornis 28 (13,9) Gegeneraliseerde angststoornis actueel 63 (31,2) Psychotische stoornissen Psychotische stoornis acuteel 19 (9,4) Psychotische stoornis lifetime 78 (38,6) Stemmingsstoornis met psychotische kenmerken 2 (1,0) Overig Anorexia nervosa actueel 0 Boulimie nervosa actueel 1 (0,5) Suïcidaal risico (enig risico, n = 106, 52,5%) Laag 52 (25,7) Matig 13 (6,4) Hoog 41 (20,3) Samengestelde diagnose Geen diagnose MINI 43 (21,3) Actuele psychiatrische As-I diagnose 120 (59,4) Lifetime psychiatrische As-I diagnose 126 (62,4) Stemmingsstoornissen + angststoornissen 78 (38,6) Stemmingsstoornissen + psychotische stoornissen 51 (25,3) Angststoornissen + psychotische stoornissen 50 (24,8) Angst-, stemming en psychotische stoornissen 41 (20,3) 22

Tabel 6 Scores van ernst van de verslaving, functioneren op verschillende levensgebieden (Europ-ASI) en levenskwaliteit (EuroQol-5D) bij aanwezigheid van psychiatrische comorbiditeit Onderzoeksinstrument Geen diagnose Actuele stoornis Lifetime stoornis Stemming Angst Psychose Europ-ASI (n = 200) Lichamelijke gezondheid 2,0 (1,9) 2,9 (2,2) 2,8 (2,1) 2,9 (2,2) 3,0 (2,1) 2,8 (2,1) Arbeid, Opleiding en Inkomen 3,8 (1,9) 4,9 (1,5) 4,7 (1,6) 4,9 (1,6) 4,8 (1,5) 4,6 (1,5) Alcoholgebruik 1,8 (2,1) 2,5 (2,4) 2,3 (2,2) 2,4 (2,3) 2,2 (2,3) 2,4 (2,1) Drugsgebruik 4,8 (1,3) 5,5 (1,5) 5,3 (1,5) 5,4 (1,5) 5,4 (1,5) 5,2 (1,6) Justitie/Politie 3,6 (2,3) 4,0 (2,3) 4,0 (2,2) 4,1 (2,3) 3,8 (2,3) 4,0 (2,1) Familie en Sociale relaties 2,7 (1,6) 4,3 (1,7) 4,0 (1,8) 4,3 (1,7) 4,2 (1,9) 4,1 (1,7) Psychisch e en Emotionele klachten 1,7 (1,5) 5,3 (1,6) 4,7 (2,0) 5,1 (1,8) 5,3 (1,6 ) 4,9 (2,0) EuroQol-5D (n = 196) VAS 70,6(16,8) 56,1(22,0) 59,3(21,7) 57,7(21,2) 52,6(22,1) 57,5(22,8) Gezondheidsindex 0,88 (0,16) 0,57 (0,30) 0,62 (0,29) 0,59 (0,30) 0,56 (0,30) 0,62 (0,23) 23

Tabel 7 Prevalentie comorbide verslaving op basis van de CIDI-SAM (n = 202) Verslavingsdiagnose Afhankelijkheid (%) Misbruik (%) Alcohol 33 (16,3) 36 (17,8) Cannabis 0 36 (17,8) Stimulantia 9 (4,5) 5 (2,6) Sedativa 35 (17,3) 34 (16,8) Cocaïne 57 (28,2) 36 (17,8) Andere middelen 3 (1,5) 8 (4,0) Alleen opiaatafhankelijkheid 33 (16,3) 8 (4,0) 24

Tabel 8 Scores van ernst van de verslaving, functioneren op verschillende levensgebieden (Europ-ASI) en levenskwaliteit (EuroQol-5D) bij aanwezigheid van comorbide verslaving Onderzoeksinstrument Afhankelijkheid Misbruik Alcohol (n = 33) Sedativa (n = 35) Cocaïne (n = 57) Alcohol (n = 36) Cannabis (n = 36) Stimulantia (n =5) Sedativa (n = 34) Cocaïne (n = 36) Europ-ASI Lichamelijke gezondheid 3,4 (1,9) 2,4 (2,1) 2,7 (2,1) 2,6 (2,4) 2,7 (2,2) 2,4 (2,3) 2,7 (2,2) 2,0 (1,8) Arbeid, Opleiding en Inkomen 4,9 (1,6) 5,0 (1,3) 4,9 (1,7) 4,9 (1,6) 4,9 (1,5) 4,2 (0,8) 5,1 (1,5) 4,9 (1,5) Alcoholgebruik 4,4 (2,0) 2,5 (2,3) 1,9 (2,0) 3,5 (2,5) 2,1 (2,4) 1,8 (2,1) 2,4 (2,5) 2,5 (2,6) Drugsgebruik 5,5 (1,6) 6,0 (1,1) 5,9 (1,2) 5,5 (1,6) 5,6 (1,7) 4,6 (1,7) 5,5 (1,3) 5,6 (1,1) Justitie/Politie 4,0 (2,1) 5,1 (2,0) 5,0 (2,0) 4,7 (2,2) 4,5 (2,2) 4,2 (1,1) 4,2 (2,1) 4,9 (1,7) Familie en Sociale relaties 4,2 (1,9) 4,4 (1,7) 4,5 (1,5) 3,8 (1,7) 4,1 (1,9) 4,2 (1,1) 3,9 (1,3) 4,0 (1,6) Psychische en Emotionele klachten 4,8 (1,6) 4,5 (2,1) 4,8 (2,2) 4,1 (2,4) 4,3 (2,2) 4,0 (1,9) 5,1 (1,6) 4,1 (2,3) EuroQol-5D VAS 58,6 (22,0) 59,4 (22,9) 55,0 (22,6) 59,8 (22,9) 66,4 (20,5) 70,6 (7,5) 57,9 (23,2) 63,4 (22,1) Gezondheidsindex 0,59 (0,33) 0,62 (0,30) 0,60 (0,32) 0,68 (0,25) 0,66 (0,30) 0,75 (0,70) 0,68 (0,20) 0,73 (0,26) 25

Gebruikte medicatie Hoewel een grote meerderheid van de patiënten naast methadon bijkomende medicijnen gebruikt, krijgt slechts een beperkt aantal een antidepressivum of een antipsychoticum voorgeschreven (tabel 9). De gebruikte medicatie bestaat vooral uit benzodiazepinen, die door bijna 2/3 van de onderzoeksgroep wordt gebruikt; bij een belangrijke minderheid van deze groep gaat het hier niet om voorgeschreven, maar om op straat gekochte medicatie. Opmerkelijk is dat een belangrijke subgroep de medicatie voorgeschreven krijgt, en daarnaast nog extra medicatie bijkoopt. Op het moment van de onderzoekssessies gebruikten niet alle patiënten nog methadon: in dat geval werd de laatste gebruikte dosering genoteerd. Tijdens de onderzoeksperiode werd de methadon in meerderheid in vloeibare vorm verstrekt. Zowel in de primaire onderzoekspopulatie als in de onderzoeksgroep is sprake van een grote spreiding van de methadondosering (tabel 10). Er is geen verschil in de gemiddelde dosering van beide groepen. Tabel 9 Overzicht van het medicatiegebruik (n = 200) Medicatie Gebruik Voorgeschreven Niet voorgeschreven Zowel wel als niet voorgeschreven Antipsychoticum 20 (10,0) 20 (10,0) - - Antidepressivum 20 (10,0) 20 (10,0) - - Stemmingsstabilisator 5 (2,5) 5 (2,5) - - Psychostimulans 3 (1,5) 2 (1,0) 1 (0,3) - Benzodiazepine 130 (65,0) 66 (33,0) 34 (17,0) 30 (15,0) Ander sedativum 13 (6,5) 11 (5,5) 1 (0,5) 1 (0,5) Somatische medicatie 48 (24,0) 35 (17,6) 10 (5,0) 3 (1,5) Medicatiegebruik 149 (74,5) - - - Tabel 10 Overzicht van methadondosering Methadonedosis (mg) Onderzoekspopulatie (n = 306) Gerapporteeerde onderzoeksgroep (n = 200) Minimum 6 6 Maximum 160 160 Gemiddelde (s.d.) 58,9 (26,6) 59,7 (28,1)

Persoonlijkheidsstoornissen In de onderzoekspopulatie komen persoonlijkheidsstoornissen vaak voor (tabel 11). De Sociaal Conformisme Schaal valt bij meer dan 3/5 van de onderzoeksgroep (127 patiënten) positief uit, hetgeen de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis doet vermoeden. Bij bijna 2/5 (79 patiënten) werd de diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis gesteld. In de groep patiënten met een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis zijn de Europ-ASI scores op bijna alle gebieden statistisch significant verhoogd. Dit geldt nog veel sterker voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis. De levenskwaliteit is in deze groepen gemiddeld lager, dit is evenwel geen statistisch significant verschil. Tabel 11 Ernst van de verslaving, functioneren op verschillende levensgebieden (Europ-ASI) en levenskwaliteit (EuroQol-5D) bij aanwezigheid van een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis (Sociaal Conformisme Schaal) en bij aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidstoornis (SIDP-IV-ASP) Onderzoeksinstrument Europ-ASI Lichamelijke gezondheid Arbeid, Opleiding en Inkomen Vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis (n = 196) Positief (n = 127) Negatief (n = 69) Antisociale persoonlijkheidsstoornis (n = 197) Positief (n = 79) Negatief (n = 118) 2,6 (2,1) 2,9 (2,4) 2,4 (2,0) 2,9 (2,3) 4,8 (1,6) 3,9 (1,9) 5,1 (1,4) 4,1 (1,8) Alcoholgebruik 2,2 (2,3) 2,0 (2,2) 2,3 (2,2) 2,1 (2,3) Drugsgebruik 5,5 (1,4) 4,6 (1,5) 5,8 (1,2) 4,8 (1,5) Justitie/Politie 4,4 (2,3) 2,6 (1,8) 5,4 (1,7) 2,7 (1,9) Familie en Sociale relaties Psychisch en Emotionele klachten 4,1 (1,6) 3,0 (2,0) 4,4 (1,5) 3,3 (1,9) 4,7 (2,0) 3,2 (2,1) 4,7 (2,0) 3,8 (2,2) EuroQol-5D VAS 57,9 (21,2) 66,5 (19,5) 58,9 (22,5) 62,6 (19,9) Gezondheidsindex 0,64 (0,29) 0,75 (0,25) 0,63 (0,29) 0,71 (0,27) 27

Tabel 12 Aan- en afwezigheid van een vermoedelijke resp. antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychiatrische comorbiditeit (MINI) Psychiatrische comorbiditeit Vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis Positief (n = 127) Negatief (n = 69) Antisociale persoonlijkheidsstoornis Positief (n = 79) Negatief (n = 118) Geen stoornis 18 24 11 31 Minstens 1 actuele stoornis 88 27 56 60 Minsten 1 lifetime stoornis 93 31 60 64 Stemmingsstoornissen 89 30 61 58 Angststoornissen 74 17 43 49 Psychotische stoornissen 58 19 37 40 Stemmingsstoornissen en angststoornissen Stemmingstoornissen en psychotische stoornissen 61 14 39 36 40 10 27 23 Angst en psychose 43 6 25 24 Tabel 13 Aan- en afwezigheid van een vermoedelijke resp. antisociale persoonlijkheidsstoornis en comorbide verslaving (CIDI-SAM) Comorbide verslaving Vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis Positief (n = 127) Negatief (n = 68) Antisociale persoonlijkheidsstoornis Positief (n = 79) Negatief (n = 117) Alcohol afhankelijkheid 21 12 16 17 Sedativa afhankelijkheid 29 5 23 11 Cocaïne afhankelijkheid 46 9 36 19 Alcohol misbruik 27 8 18 17 Cannabis misbruik 26 9 18 17 Stimulantia misbruik 4 1 4 1 Sedativa misbruik 25 6 20 11 Cocaïne misbruik 29 7 22 14 28

In vergelijking met de groep patiënten zonder vermoeden op persoonlijkheidsstoornis, komen de gerapporteerde psychiatrische beelden significant vaker voor in de groep met een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis; hetzelfde geldt ook (maar in mindere mate) voor de groep met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (tabel 12). Patiënten met een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornissen hebben in 69% minstens één actuele andere psychiatrische stoornis, terwijl dit bij patiënten zonder verdenking op persoonlijkheidspathologie bij 35% het geval is. Dezelfde trend is herkenbaar in de geregistreerde verslavingsproblematiek (tabel 13). Ten opzichte van de groep patiënten zonder vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis komen in de groepen met een (vermoedelijke resp. antisociale) persoonlijkheidsstoornis misbruik en afhankelijkheid van cocaïne en sedativa in significant verhoogde frequentie voor. Er worden geen statistisch significante verschillen gevonden voor de alcohol- en cannabisdiagnosen. Samengevat hebben patiënten met een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis significant meer andere psychiatrische stoornissen en verslavingsproblematiek. 29

Bij 116 van 194 deelnemers (60%) werd een Conduct Disorder vastgesteld. De groep patiënten met deze voorgeschiedenis heeft duidelijk verhoogde Europ-ASI scores, vooral voor de deelgebieden Justitie/Politie, Familie en Sociale relaties en Psychische en Emotionele problemen (tabel 14). Ook blijken in deze groep alle gerapporteerde psychiatrische stoornissen vaker voor te komen. In deze groep komt ook veel vaker een persoonlijkheidsstoornis voor. De ervaren levenskwaliteit is evenwel niet verschillend. ADHD Bij 197 deelnemers konden alle onderzoeksinstrumenten voor de diagnostiek van ADHD afgenomen worden (tabel 15). Op basis van deze gegevens kon bij 42 patiënten de diagnose ADHD met voldoende betrouwbaarheid worden gesteld, bij nog eens 15 waren er duidelijke aanwijzingen voor de diagnose. Hogere cijfers werden gevonden voor de diagnose ADHD op kinderleeftijd. Zowel de groepen met waarschijnlijke als mogelijke ADHD tonen een statistisch significant verhoogde Europ-ASI score voor de gebieden Familie en Sociale relaties en Psychische en Emotionele klachten (tabel 16). Ook voor de andere gebieden loopt de ernstscore op, maar worden geen statistisch significante verschillen gevonden. In de EuroQol-5D is een zelfde patroon te zien. Van de geregistreerde psychiatrische comorbiditeit komen de stemmings- en angststoornissen in statistisch significant verhoogde mate voor bij de patiënten met waarschijnlijke en mogelijke ADHD (tabel 17). Bijna alle patiënten met ADHD hebben ook een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis: bij de patiënten, bij wie de diagnose met voldoende betrouwbaarheid is gesteld, bedraagt dit percentage 95%. De diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis komt bij 25 van de 42 (60%) van de patiënten met ADHD voor, duidelijk meer dan bij de patiënten zonder ADHD (31%). Patiënten met een (mogelijke) diagnose ADHD hebben ook vaker een voorgeschiedenis van Conduct Disorder. Ook in het voorkomen van verslavingsdiagnosen zijn verschillen aanwezig (tabel 18). Bij patiënten met ADHD komen sedativa- en cocaïne-afhankelijkheid, en ook cannabismisbruik statistisch significant vaker voor dan bij patiënten zonder ADHD (31 vs. 13%, 43 vs. 25% en 31 vs. 14%). Samengevat is bij patiënten met ADHD het functioneren minder goed en komen psychiatrische stoornissen, persoonlijkheidspathologie en comorbide verslaving vaker voor dan bij opiaatafhankelijke patiënten zonder ADHD. 30

Tabel 14 Scores van verschillende onderzoeksinstrumenten uitgesplitst naar positieve en negatieve Conduct Disorder Onderzoeksinstrument Positief Negatief Europ-ASI Lichamelijke gezondheid 2,6 (2,2) 2,9 (2,1) Arbeid, Opleiding en Inkomen 4,7 (1,7) 4,3 (1,8) Alcoholgebruik 2,3 (2,3) 2,0 (2,2) Drugsgebruik 5,3 (1,5) 5,0 (1,4) Justitie/Politie 4,5 (2,1) 2,8 (2,2) Familie en Sociale relaties 4,1 (1,6) 3,2 (2,0) Psychisch en Emotionele klachten 4,6 (2,1) 3,6 (2,2) EuroQol-5D VAS 61,5 (21,7) 60,9 (19,9) Gezondheidsindex 0,67 (0,29) 0,71 (0,28) Psychische stoornissen Geen stoornis 17 26 Actuele stoornis 77 37 Lifetime stoornis 81 41 Stemmingsstoornissen 82 35 Angststoornissen 61 29 Psychotische stoornissen 53 22 Stemmingsstoornissen + angststoornissen 54 19 Stemmingsstoornissen + psychotische stoornissen 39 9 Angststoornissen + psychotische stoornissen 36 11 Angst-, stemming en psychotische stoornissen 31 7 Persoonlijkheidsstoornissen Vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis 90 36 Vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis 66 12 31

Tabel 15 Prevalentie van ADHD zowel in de jeugd als actueel (n = 197) ADHD Diagnose op kinderleeftijd Actuele diagnose Waarschijnlijk 53 (26,9) 42 (21,3) Mogelijk 30 (15,2) 15 (7,6) Geen 114 (57,8) 140 (71,0) Tabel 16 Aanwezigheid van (mogelijke) ADHD en ernst van de verslaving, functioneren op verschillende levensgebieden (Europ-ASI) en levenskwaliteit (EuroQol-5D) Comorbide verslaving Waarschijnlijk ADHD (n = 42) Mogelijk ADHD (n = 15) Geen diagnose (n = 139) Europ-ASI Lichamelijke gezondheid 3,1 (2,2) 3,9 (1,9) 2,5 (2,2) Arbeid, Opleiding en Inkomen 4,7 (1,7) 5,5 (1,3) 4,4 (1,7) Alcoholgebruik 2,4 (2,5) 3,2 (2,6) 1,9 (2,1) Drugsgebruik 5,3 (1,6) 5,0 (1,6) 5,1 (1,4) Justitie/Politie 4,3 (2,2) 4,5 (2,0) 3,6 (2,3) Familie en Sociale relaties 4,6 (1,5) 4,9 (2,0) 3,4 (1,8) Psychisch en Emotionele klachten 5,5 (1,6) 5,5 (1,1) 3,6 (2,2) EuroQol-5D VAS 55,1 (21,2) 60,4 (18,8) 63,2 (20,7) Gezondheidsindex 0,58 (0,33) 0,63 (0,23) 0,72 (0,26) 32

Tabel 17 Aanwezigheid van (mogelijke) ADHD op volwassen leeftijd gerelateerd aan psychiatrische stoornissen: psychiatrische comorbiditeit (MINI), vermoedelijke resp. antisociale persoonlijkheidsstoornis en Conduct Disorder (n = 197) Stoornissen Waarschijnlijk ADHD (n = 42) Mogelijk ADHD (n = 15) Geen ADHD (n = 140) Psychiatrische stoornissen Geen diagnose 2 1 40 Actuele diagnose 32 14 68 Lifetime diagnose 35 13 74 Stemmingsstoornissen 36 14 67 Angststoornissen 29 11 50 Psychotische stoornissen 21 8 46 Stemmingsstoornissen + angststoornissen 25 11 37 Stemmings- + psychotische stoornissen 20 8 20 Angststoornissen + psychotische stoornissen 19 6 22 Angst-, stemming en psychotische stoornissen 18 6 14 Persoonlijkheidsstoornissen Vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis 39 13 74 Antisociale persoonlijkheidsstoornis 25 9 44 Voorgeschiedenis Conduct Disorder 32 14 70 Tabel 18 Aanwezigheid van (mogelijke) ADHD op volwassen leeftijd en comorbide verslaving (CIDI-SAM, n = 196) Comorbide verslaving Waarschijnlijk ADHD (n = 42) Mogelijk ADHD (n = 15) Geen diagnose (n = 139) Alcohol afhankelijkheid 7 5 20 Sedativa afhankelijkheid 13 2 18 Cocaïne afhankelijkheid 18 2 35 Alcohol misbruik 9 2 24 Cannabis misbruik 13 2 20 Stimulantia misbruik 2 1 2 Sedativa misbruik 8 2 21 Cocaïne misbruik 7 4 25 33

34

Discussie en aanbevelingen In dit onderzoeksproject is het gelukt bijna 2/3 van de oorspronkelijke onderzoekspopulatie opiaatafhankelijke patiënten in methadonbehandeling met een uitgebreid instrumentarium gedetailleerd te onderzoeken. Bij deze patiëntenpopulatie is dit zeker als een succes te beschouwen, wat in belangrijke mate is toe te schrijven aan de volharding en de grote tijdsinvestering van de twee hoofdonderzoeksters. Hun eerdere werkervaring op de onderzoekslocatie is hierbij een belangrijk voordeel gebleken. Met uitzondering van de etnische afkomst zijn er geen belangrijke verschillen in de demografische gegevens tussen de deelnemers aan het onderzoek en de uitvallers. Wegens onvoldoende beheersing van het Nederlands dienden 21 patiënten van buitenlandse afkomst te worden geëxcludeerd. Van de uitvallers zijn verder onvoldoende systematisch verzamelde gegevens beschikbaar om verdere vergelijking met de onderzoeksgroep mogelijk te maken. Een meer negatieve houding ten opzichte van de behandeling en meer negatieve persoonlijkheidstrekken zouden een rol kunnen spelen bij de patiënten die medewerking aan het onderzoek weigerden. In die zin zou er sprake kunnen zijn van enige mate van selectie van de onderzoeksgroep. Toch kan op basis van de heroïneverslavingskarakteristieken en van de sociale kenmerken (beperkte scholing, vroeg begonnen verslaving, grote werkloosheid) van de gerapporteerde onderzoeksgroep gesteld worden dat deze grote groep waarschijnlijk wel representatief is voor de Nederlandse methadonpatiëntenpopulatie. Ter vergelijking: de opiaatafhankelijke patiënten, die deelnamen aan een eerder uitgebreid onderzoek gericht op detoxificatie en abstinentie, het EDOCRAproject, waren gemiddeld jonger (met een overeenkomstig kortere duur van hun verslaving en methadongebruik) en sociaal beter functionerend (ongeveer 60% had betaald werk), hetgeen erop wijst dat dit een subgroep van de populatie betrof, die beter functioneerde, en meer op actieve behandeling gericht was, getuige hun deelname aan het project (de Jong, Roozen, Krabbe & Kerkhof 2004). De gemiddelde scores op de Europ-ASI en op de EuroQol-5D, de primaire uitkomstmaten in dit onderzoek, maken duidelijk dat het om een fors geïnvalideerde patiëntengroep gaat, met problemen in hun sociaal en maatschappelijk functioneren. Problemen met justitie en politie zijn niet bij alle patiënten even ernstig, maar wel bijna steeds een deel van het klinische beeld. Ook in deze scores vallen de hoge scores voor psychische en emotionele klachten op. Al deze problemen hebben een negatieve weerslag op de familiale en sociale relaties (Ward, Hall & Mattick 1999). Een in dit onderzoek niet belicht aspect is de somatische comorbiditeit, die bij een belangrijke subgroep aanzienlijk is. 35

Het onderzoek heeft in grote lijnen de gegevens uit de onderzoeksliteratuur bevestigd, met name de hoge prevalentie van comorbide psychiatrische stoornissen in deze patiëntengroep. De grote psychiatrische syndromen zoals stemmingsstoornissen, angststoornissen en psychotische stoornissen komen in duidelijk verhoogde frequentie voor in de onderzoeksgroep. Bij de meerderheid van de patiënten werden meerdere stoornissen gerapporteerd. Deze comorbiditeit heeft een verdere negatieve invloed op het functioneren en op de levenskwaliteit. Omdat bij het onderzoek enkel symptomatologie is nagevraagd, is de oorzaak van deze psychiatrische comorbiditeit niet opgehelderd. Niet onderzocht is of deze stoornissen al aanwezig waren vóór de opiaatverslaving, dan wel daarna opgetreden zijn. Blijvend middelengebruik heeft waarschijnlijk een negatieve invloed op comorbide stoornissen. Verontrustend is de hoge frequentie van gerapporteerde suïcidaliteit (aanwezig bij meer dan de helft van de patiënten, bij 20% in ernstige mate) (Philips, Carpenter & Nunes, 2004). Deze cijfers weerspiegelen de hoge mortaliteit van de opiaatverslaving (Rehm e.a., 2005). Tijdens de looptijd van het onderzoek zijn vijf patiënten overleden, waarvan twee na deelname aan het onderzoek. De gedetailleerde inventarisatie van het verdere middelengebruik toont aan dat de verslaving niet beperkt blijft tot heroïne, maar dat problematisch gebruik van meerdere middelen, met name alcohol, cocaïne en sedativa, de regel is. De aanwezigheid van deze bijkomende verslavingsdiagnosen leidt tot een verdere verzwaring van de problematiek (Kamal e.a., 2007). Cannabisgebruik is frequent in deze patiëntengroep, maar dit lijkt in het geheel slecht een beperkte invloed op het functioneren te hebben. Een apart probleem is de hoge prevalentie van problematisch benzodiazepinengebruik bij de onderzoeksgroep. Dit komt ook terug in de inventarisatie van de gebruikte psychofarmaca, waarbij benzodiazepinen het meest voorgeschreven worden, namelijk aan 2/3 van de patiënten. De indicatie hiervoor is in dit onderzoek niet nagevraagd, maar waarschijnlijk wel gerelateerd aan de psychiatrische comorbiditeit. Langdurig gebruik van deze medicatie in deze patiëntengroep wordt niet ondersteund door richtlijnen of onderzoek, en is op zijn minst aanvechtbaar. De gerapporteerde medicatie is geen adequate reflectie van de vastgestelde psychiatrische comorbiditeit, in de zin dat de beperkte mate waarin psychofarmaca zoals antipsychotica en antidepressiva worden voorgeschreven niet beschouwd kan worden als een gerichte aanpak van comorbiditeit. Hoewel verdere evaluatie van het medicatiebeleid in dit onderzoek niet is uitgevoerd, wordt hiermee wel duidelijk dat verbetering ook op dit gebied aangewezen is. Vergelijking van de gemiddelde dosering methadon van deelnemers en de primaire onderzoekspopulatie ondersteunt de representativiteit van de onderzoeksgroep. Hoewel deze gemiddelde dagdosis methadon lager uitvallen dan in de literatuur wordt aanbevolen (Connock e.a. 2007), kunnen hieraan geen directe consequenties verbonden worden, gezien de grote spreiding in 36

gebruikte doseringen. Hierin speelt mee dat patiënten in wisselende fasen van hun behandeling onderzocht zijn, en een aantal ook geen methadon meer gebruikte; voor hen werd de laatst voorgeschreven dosering genoteerd. Bij meer dan de helft van de patiënten werden aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Bij bijna 40% werd een diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis gesteld. Deze hoge prevalenties bevestigen eerdere onderzoeken (Rutherford, Cacciola & Alterman, 1994; Darke, Kaye & Finlay-Jones, 1998). De aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis gaat gepaard met een statistisch significantee toename van de andere psychiatrische comorbiditeit en van de verslavingsdiagnosen misbruik en afhankelijkheid van cocaïne en sedativa. De negatieve invloed van deze stoornissen op het functioneren en de levenskwaliteit wordt bevestigd. De hoge prevalentie van persoonlijkheidspathologie kan mede de bijzondere problemen in het contact en de behandeling van deze patiënten verklaren en verdienen bijzondere aandacht. Ook de hoge prevalentie van Conduct Disorder (CD) in de voorgeschiedenis is een bevestiging van eerder onderzoek. Van CD is bekend dat dit een belangrijke risicofactor is voor psychopathologie op volwassen leeftijd, met name ook verslaving en persoonlijkheidsstoornissen (Kim-Cohen e.a., 2003). De relevantie van deze vaststelling is ook in de Europ-ASI scores af te lezen: de aanwezigheid van CD heeft geen directe invloed heeft op de ernst van de verslaving, maar beïnvloed het verdere functioneren wel negatief. Alle gerapporteerde psychiatrische stoornissen komen statistisch significant voor bij patiënten met een voorgeschiedenis van CD. De invloed van een CD is te verklaren op basis van het verband met persoonlijkheidsstoornissen: in de grote meerderheid van de patiënten wordt een persoonlijkheidsstoornis voorafgegaan door een Conduct Disorder. Dank zij de gebruikte methodiek, waarbij zowel van de deelnemer als van andere referenten informatie verzameld werd, is met grote betrouwbaarheid een hoge prevalentie van persisterende ADHD gedocumenteerd. In de meerderheid van de gevallen werd deze diagnose niet eerder gesteld. Bij een nog grotere groep werd ook ADHD op kinderleeftijd vastgesteld. Uit de literatuur is bekend dat de aanwezigheid van ADHD een negatieve invloed heeft op de behandeling van de verslaving (Wilens, Biederman & Mick, 1998). De resultaten van het onderzoek bevestigen de negatieve invloed van ADHD op de totale problematiek: stemmings- en angststoornissen komen vaker voor bij patiënten met ADHD. Ook de verslavingsproblematiek is ernstiger, met vaker sedativa- en cocaïne-afhankelijkheid, en cannabismisbruik. Dit vertaalt zich in oplopende scores op de Europ-ASI, statistisch significant voor de gebieden Familie en Sociale relaties en Psychische en Emotionele klachten, en een afnemende gemeten levenskwaliteit. De invloed van de diagnose ADHD in deze patiëntengroep is deels terug te voeren op de verwevenheid met CD en persoonlijkheidsstoornissen, die duidelijk vaker bij patiënten met ADHD aanwezig zijn: bijna alle patiënten met waarschijnlijke ADHD hebben een persoonlijkheidsstoornis, 60% heeft een antisociale persoonlijkheidsstoornis (Modestin, 2001). Dit ondersteunt de bevindingen 37