S. van Dijk, A. Knispel, J. Nuijen GGZ in tabellen 20 10
S. van Dijk, A. Knispel, J. Nuijen GGZ in tabellen 2010 Trimbos-instituut, Utrecht, 2011
Colofon Opdrachtgever Ministerie van VWS Financiering Ministerie van VWS Projectleiding Dr. J. Nuijen Projectuitvoering Drs. S. van Dijk Drs. A. Knispel Dr. J. Nuijen Productiebegeleiding Joris Staal Met dank aan Drs. E.G. Memeo; Ministerie van VWS Drs. F. van Hoof; Trimbos-instituut Opmaak en druk Ladenius Communicatie BV, Houten Productie Ladenius Communicatie BV, Houten ISBN 978-90-5253-721-4 Deze uitgave is te bestellen via www.trimbos.nl, onder vermelding van artikelnummer AF1109. 2011, Trimbos-instituut, Utrecht Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Trimbos-instituut.
Inhoudsopgave Inleiding 1 Het vóórkomen van psychische stoornissen 7 1.1 Vóórkomen van psychische stoornissen in Nederland 10 1.2 Vóórkomen psychische stoornissen; een internationale vergelijking 12 1.3 Comorbiditeit: het tegelijkertijd vóórkomen van twee of meer stoornissen 13 1.4 Veranderingen in 12-maands prevalentie 14 1.5 Toptien van ziekten met de grootste ziektelast in Nederland 15 1.6 Toptien van de kostbaarste ziekten in Nederland 16 2 Toegang en zorggebruik 19 2.1 Nederland: zorggebruik van mensen met een psychische stoornis 20 2.2 Internationaal: zorggebruik in internationaal perspectief 22 2.3 Samenhang tussen de ernst van een psychische stoornis en zorggebruik 23 2.4 Internationaal: opvattingen ten aanzien van hulp voor psychische problemen 25 2.5 Onvervulde zorgbehoefte op jaarbasis 27 2.6a Veel gebruikte psychofarmaca: aantal gebruikers 28 2.6b Veel gebruikte psychofarmaca: aantal DDD s 30 2.6c Veel gebruikte psychofarmaca: aantal DDD s per gebruiker 30 2.7a Minder vaak gebruikte psychofarmaca: aantal gebruikers 32 2.7b Minder vaak gebruikte psychofarmaca: aantal DDD s 34 2.7c Minder vaak gebruikte psychofarmaca: aantal DDD s per gebruiker 34 2.8 Meest gestelde psychische diagnosen in de huisartsenpraktijk 36 2.9 Psychofarmaca bij psychische diagnosen in de huisartsenpraktijk 37 2.10 Doorverwijzing van mensen met een psychische diagnose in de huisartsenpraktijk 38 2.11 De eerstelijns psychologische praktijk: aantal cliënten en wijze van aanmelding 39 2.12 Veelgestelde diagnosen in de eerstelijns psychologische praktijk 40 2.13 De eerstelijns psychologische prakijk: gemiddelde behandelduur en aantal consulten 41 2.14 De eerstelijns psychologische praktijk: wijze van beëindiging contact en doorverwijzing naar andere hulpverlening 42 2.15a Aantal cliënten in behandeling in de GGZ, per circuit 44 2.15b Doorstroming van cliënten in de GGZ 46 2.16 Gestelde diagnosen in de GGZ, per circuit 47 2.17a Aard van de zorg in de GGZ 48 2.17b Aard van de zorg in de GGZ, per circuit 49 2.18 Behandelduur in de GGZ, per circuit 51 2.19a Wachttijden onder jeugdigen bij GGZ-instellingen in de tweede lijn 52 Trimbos-instituut 3
2.19b Wachttijden onder volwassenen bij GGZ-instellingen in de tweede lijn 52 2.19c Wachttijden onder ouderen bij GGZ-instellingen in de tweede lijn 52 2.20a Wachtlijsten onder jeugdigen bij GGZ-instellingen in de tweede lijn 54 2.20b Wachtlijsten onder volwassenen bij GGZ-instellingen in de tweede lijn 54 2.20c Wachtlijsten onder ouderen bij GGZ-instellingen in de tweede lijn 54 2.21 Aantal onvrijwillige opnemingen (RM en IBS) 56 3 Zorgaanbod: capaciteit en productie 59 3.1 Aantal en soort GGZ-instellingen 60 3.2 Formele klinische capaciteit GGZ-instellingen 64 3.3 Feitelijke klinische capaciteit GGZ-instellingen 66 3.4 Formele versus feitelijke klinische capaciteit, per circuit 68 3.5 Europa: Ontwikkeling psychiatrische opname- en verblijfsplaatsen 70 3.6 Productie GGZ-instellingen 72 3.7 Productie GGZ-instellingen circuit kinderen en jeugdigen 74 3.8 Productie GGZ-instellingen circuit volwassenen en ouderen 76 3.9 Productie instellingen voor verslavingszorg 78 3.10 Productie instellingen ambulante verslavingszorg 80 3.11 Opnameduur en aantal cliënten in klinische zorg, RIBW-vestigingen en ambulante zorg 82 3.12a Formele capaciteit TBS-instellingen 84 3.12b Feitelijke capaciteit TBS-instellingen 84 3.13 Capaciteit voorzieningen voor maatschappelijke opvang 86 4 Kosten en financiering 87 4.1 Uitgaven aan zorg 88 4.2a Financieringsbronnen uitgaven zorg 90 4.2b Financieringsbronnen uitgaven GGZ 90 5 Personeel 93 5.1 Aantal fte s in de zorgsector en de GGZ 94 5.2 Aantal fte s in de GGZ, per type instelling 96 5.3 Verhouding tussen aantal arbeidsplaatsen en aantal werknemers in de GGZ 97 5.4 Aantal fte s in de GGZ, per type functie 98 5.5 Ziekteverzuim in de GGZ en zorgsector 100 5.6 Aantal vrijgevestigde psychiaters 102 5.7 Aantal vrijgevestigde psychotherapeuten 103 5.8 Aantal eerstelijnspsychologen 104 6 Geraadpleegde bronnen 105 7 Afkortingen 107 4 Trimbos-instituut
Inleiding Tussen 1980 en 1998 werd jaarlijks GGZ in tabellen uitgegeven; een verzameling tabellen met cijfers over verschillende aspecten van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Na een periode van zeven jaar kreeg de serie GGZ in tabellen in 2005 een vervolg. Sindsdien brengt het Trimbos-instituut, in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, jaarlijks een geactualiseerde versie uit. Voor u ligt de uitgave GGZ in tabellen 2010. In dit handzame en informatieve boekje zijn de belangrijkste en meest recente cijfers over de GGZ (inclusief verslavingszorg en maatschappelijke opvang) gebundeld. De cijfers zijn verzameld in 2011. In tabellen en grafieken worden waar mogelijk geactualiseerde cijfers over de volgende aspecten van de GGZ gepresenteerd: Het vóórkomen van psychische stoornissen Toegang en zorggebruik Zorgaanbod (capaciteit en productie) Kosten en financiering Personeel en arbeid Voor de samenstelling van dit rapport hebben wij zo veel mogelijk gebruik gemaakt van bronnen die voor iedereen toegankelijk zijn. De geraadpleegde bronnen staan achterin deze uitgave vermeld. Daarnaast hebben wij databanken van instellingen geraadpleegd en beheerders van registratiesystemen gevraagd cijfers aan te leveren. Er is naar gestreefd zoveel mogelijk recente gegevens in dit naslagwerk op te nemen. Indien van een onderwerp geen recente cijfers beschikbaar waren, werd op basis van de uniekheid van de gegevens, de beleidsrelevantie en de kwaliteit van het onderzoek besloten of dit onderwerp toch opgenomen werd. GGZ-instellingen zijn sinds 1 januari 2006 verplicht om informatie over de diagnose, de aard en de duur van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) per patiënt te registreren. Deze gegevens worden opgeslagen in het DBC-Informatiesysteem (DIS). Complete en betrouwbare GGZ-cijfers gebaseerd op DIS zijn tijdens het schrijven van dit naslagwerk nog niet beschikbaar en ontbreken in deze uitgave. Trimbos-instituut 5
1 Het vóórkomen van psychische stoornissen Trimbos-instituut 7
Nemesis In dit hoofdstuk worden onder andere cijfers gepresenteerd die ontleend zijn aan NEMESIS-2 (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2), een omvangrijk onderzoek naar de geestelijke gezondheid van volwassen Nederlanders uit de algemene bevolking, dat in de jaren 2007-2009 door het Trimbos-instituut werd uitgevoerd (De Graaf et al., 2010). NEMESIS-2 is het vervolg op NEMESIS-1. Dit eerste grootschalige onderzoek is uitgevoerd tussen 1996 en 1999 en heeft een grote hoeveelheid gegevens opgeleverd, die zijn gepubliceerd in talrijke artikelen (zie voor een overzicht Vollebergh et al., 2003). Het doel van de nieuwe studie is de informatie van NEMESIS-1 te actualiseren en gegevens te verzamelen over niet eerder binnen NEMESIS onderzochte onderwerpen, zoals externaliserend probleemgedrag, in het bijzonder de gedragsstoornis, de antisociale persoonlijkheidsstoornis en de aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) bij volwassenen. In NEMESIS-2 is onder meer onderzocht hoe vaak psychische stoornissen in de algemene bevolking vóórkomen. Daarbij is gebruik gemaakt van het diagnostische classificatiesysteem DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV). Het gaat om de volgende psychische stoornissen: Stemmingsstoornissen Depressieve stoornis Dysthymie Bipolaire stoornis Angststoornissen Paniekstoornis Agorafobie zonder paniek Sociale fobie Specifieke fobie Gegeneraliseerde angststoornis Middelenstoornissen Alcoholmisbruik Alcoholafhankelijkheid Drugsmisbruik Waaronder cannabismisbruik Drugsafhankelijkheid Waaronder cannabisafhankelijkheid Aandachtstekort- of gedragsstoornissen ADHD Gedragsstoornis Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis Antisociale persoonlijkheidsstoornis Trimbos-instituut 9
Tabel 1.1 Vóórkomen van psychische stoornissen in de Nederlandse bevolking van 18-64 jaar (ooit in het leven, op jaarbasis) (in procenten) (Bron: NEMESIS-2; meetperiode 2007-2009) Ooit in het leven Op jaarbasis Mannen Vrouwen Totaal Mannen Vrouwen Totaal Stemmingsstoornis 14,4 25,9 20,1 4,8 7,4 6,1 Depressieve stoornis 13,1 24,3 18,7 4,1 6,3 5,2 Dysthymie 0,6 2,0 1,3 0,4 1,3 0,9 Bipolaire stoornis 1,2 1,4 1,3 0,7 1,0 0,8 Angststoornis 15,9 23,4 19,6 7,7 12,5 10,1 Paniekstoornis 2,8 4,7 3,8 1,0 1,5 1,2 Agorafobie zonder paniekstoornis 0,4 1,4 0,9 0,2 0,6 0,4 Specifieke fobie 5,5 10,3 7,9 3,5 6,6 5,0 Sociale fobie 7,7 10,9 9,3 3,2 4,4 3,8 Gegeneraliseerde angststoornis 3,6 5,4 4,5 1,3 2,2 1,7 Middelenstoornis 27,7 10,3 19,1 7,6 3,6 5,6 Alcoholmisbruik 21,9 6,6 14,3 5,6 1,8 3,7 Alcoholafhankelijkheid 3,1 0,9 2,0 1,0 0,5 0,7 Drugsmisbruik 4,8 2,7 3,8 0,9 0,8 0,9 Cannabismisbruik* 3,5 1,2 2,3 0,6 0,2 0,4 Drugsafhankelijkheid 3,0 1,5 2,2 0,8 0,7 0,7 Cannabisafhankelijkheid* 2,1 0,6 1,4 0,4 0,1 0,3 Enigerlei aandachtstekortof gedragsstoornis** 11,8 6,5 9,2 2,9 1,2 2,1 ADHD** 4,4 1,5 2,9 2,9 1,2 2,1 Gedragsstoornis** 7,4 3,8 5,6 - - - Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis** Antisociale persoonlijkheidsstoornis Alle onderzochte psychische stoornissen tezamen 3,2 2,0 2,6 - - - 4,3 1,7 3,0 - - - 44,7 42,3 43,5 17,7 18,4 18,0 *Cannabismisbruik en cannabisafhankelijkheid zijn onderdeel van de aandoeningen drugsmisbruik en drugsafhankelijkheid. **Aandachtstekort- en gedragsstoornissen zijn alleen gemeten bij respondenten van 18 tot 44 jaar. Lifetime aandachtstekort- en gedragsstoornissen betekent: in de kindertijd of vroege adolescentie. Bron: De Graaf et al., 2010 Tabel 1.1 presenteert het percentage volwassen mannen en vrouwen in Nederland dat ooit in het leven, respectievelijk op jaarbasis, een psychische stoornis heeft gehad. 10 Trimbos-instituut
De belangrijkste bevindingen: Psychische stoornissen komen frequent voor; in totaal heeft 43,5 procent van de volwassen Nederlandse bevolking ooit in het leven een psychische stoornis gehad. Op jaarbasis heeft bijna een vijfde van de volwassenen (ongeveer 1.896.700 personen) een psychische stoornis. Stemmingsstoornissen, angststoornissen en middelenstoornissen komen op lifetime basis ongeveer even vaak voor: één op de vijf volwassenen heeft ooit in het leven zo n stoornis gehad. Op jaarbasis is er sprake van een meer wisselend beeld: zes tot tien procent van de volwassenen heeft jaarlijks een stoornis uit één van deze drie hoofdcategorieën. Binnen de groep stemmingsstoornissen komt een depressieve stoornis relatief veel voor. Dysthymie en de bipolaire stoornis komen verhoudingsgewijs minder vaak voor. Binnen de groep angststoornissen komen de specifieke fobie en de sociale fobie relatief veel, en de agorafobie zonder paniekstoornis relatief weinig voor. Binnen de groep middelenstoornissen gaat het in hoofdzaak om alcoholproblemen. Vrouwen hebben vaker dan mannen stemmings- en angststoornissen (zowel ooit in het leven als op jaarbasis). Mannen hebben daarentegen vaker een middelenstoornis (vooral alcohol-gerelateerd) of een aandachtstekort- of gedragsstoornis. Demografische determinanten van 12-maands aandoeningen Uit verdere analyse van NEMESIS-2 gegevens (De Graaf et al., 2010) (niet opgenomen in tabel) blijkt dat, naast geslacht, ook andere demografische kenmerken samenhangen met het vóórkomen van psychische stoornissen in het afgelopen jaar. Volwassenen hebben op jongere leeftijd een grotere kans op een stemmingsstoornis, ADHD in de volwassenheid en een middelenstoornis in de afgelopen 12 maanden. De jongste leeftijdsgroep (18-24) heeft vergeleken met de oudste leeftijdsgroep (55-64) zelfs 8 keer meer kans om een middelenstoornis te hebben. Een lager opleidingsniveau hangt samen met een grotere kans op een stoornis uit alle hoofdgroepen (stemmings-, angst- en middelenstoornissen) en ADHD in het afgelopen jaar. Dit geldt ook voor het arbeidsongeschikt of werkloos zijn, het zonder partner wonen en het hebben van een lager inkomen. Een hogere urbanisatiegraad van de woonplaats verhoogt alleen de kans op een angststoornis in het afgelopen jaar. Hetzelfde geldt voor het hebben van een niet-westerse achtergrond. Religieus zijn lijkt bescherming te bieden tegen een stemmingsstoornis. Opgemerkt moet worden dat op basis van deze cross-sectionele gegevens niet zonder meer kan worden aangenomen dat alle bovengenoemde demografische kenmerken daadwerkelijk een rol spelen in het veroorzaken (of voorkómen) van een psychische stoornis. Het is evengoed mogelijk dat het hebben van een psychische aandoening invloed heeft op de manier van leven van patiënten. Om een voorbeeld te geven: het feit dat men zonder vaste partner woont kan de kans op een psychische aandoening vergroten, maar het is ook mogelijk dat het hebben van een psychische aandoening invloed heeft op de kans een vaste partner te vinden of te behouden. Trimbos-instituut 11
Tabel 1.2 Vóórkomen van psychische stoornissen bij volwassenen van 18 jaar en ouder (op jaarbasis); een internationale vergelijking (in procenten) (Bron: ESEMeD; meetperiode 2001-2003) Nederland* België Duitsland Italië Spanje Oekraïne VS Stemmingsstoornis 5,1 5,3 3,3 3,4 4,4 8,9 9,5 Angststoornis 8,6 7,6 8,1 6,0 6,2 6,8 18,1 Middelenstoornis 1,9** 1,8** 1,1** 0,2** 0,7** 6,4 3,8 Alle onderzochte psychische stoornissen tezamen 13,4 12,7 10,9 8,4 9,3 20,9 26,2 * De Nederlandse ESEMeD cijfers vallen lager uit dan de percentages in NEMESIS-2 (zie tabel 1.1). Dit wordt o.a. veroorzaakt door de lagere respons in de Nederlandse ESEMeD studie, waardoor hier mogelijk sprake is van een onderschatting. ** Deze studies maken deel uit van ESEMeD, waarin de prevalentie alleen is gebaseerd op alcoholstoornissen. Bron: Kessler & Üstün, 2008 In tabel 1.2 wordt een internationale vergelijking gemaakt van het aantal volwassenen dat op jaarbasis last heeft van een psychische stoornis. Dit is mogelijk doordat de WHO in verschillende landen dezelfde onderzoeksmethode heeft toegepast (Kessler & Üstün, 2008). Daardoor kan Nederland met andere landen vergeleken worden wat betreft het vóórkomen van psychische stoornissen. Het blijft echter lastig om op internationaal niveau cijfers te vergelijken. In de eerste plaats zijn er mogelijk culturele verschillen in de wijze waarop mensen psychische klachten duiden en hun bereidheid hierover openheid van zaken te geven. Daarnaast zijn er verschillen tussen de studies wat betreft de respons en de procedure die is gevolgd. Zo is de respons in de ESEMeD studies, die zijn uitgevoerd in Nederland, België, Duitsland, Italië en Spanje, lager dan die in de Amerikaanse en Oekraïense studies. Omdat eerder onderzoek heeft aangetoond dat mensen die niet aan een dergelijk onderzoek meewerken vaker een psychische aandoening hebben (De Graaf et al., 2010), is er in de studies met een lagere respons mogelijk sprake van een grotere onderschatting van de prevalenties. De belangrijkste bevindingen: De Verenigde Staten worden gekenmerkt door het hoogste percentage volwassenen dat op jaarbasis een psychische stoornis heeft (26,2 procent). In Spanje en Italië is dit percentage aanzienlijk lager. Nederland neemt een tussenpositie in (13,4 procent). Angststoornissen komen overal het meest voor, met uitzondering van Oekraïne. Daar staan de stemmingsstoornissen bovenaan. 12 Trimbos-instituut
Diagram 1.3 Comorbiditeit: het tegelijkertijd vóórkomen van twee of meer stoornissen (Bron: NEMESIS-2; meetperiode 2007-2009) Mensen met een angstoornis Mensen met een stemmingsstoornis Mensen met een middelstoornis Diagram 1.3 toont welke combinaties van psychische stoornissen relatief vaak voorkomen. Het komt vaak voor dat iemand met een psychische stoornis daarnaast nóg een psychische stoornis heeft. Van de volwassen Nederlanders heeft 18,0 procent op jaarbasis een psychische stoornis (tabel 1.1). Eenderde (32,7 procent) van deze mensen heeft twee of meer psychische stoornissen (De Graaf et al., 2010). Niet bij alle stoornissen is de kans op een combinatie met een andere stoornis even groot. De belangrijkste bevindingen: De combinatie stemmings- en angststoornis komt relatief vaak voor. In totaal heeft ruim de helft (54 procent) van de volwassenen met een stemmingsstoornis daarnaast een andere psychische stoornis, meestal is dat een angststoornis (48 procent). Een relatief klein percentage van de volwassenen met een stemmingsstoornis heeft ook een middelenstoornis (15 procent). Van de volwassenen met een angststoornis heeft 37 procent daarnaast een andere psychische stoornis: 28 procent heeft een stemmingsstoornis en een relatief klein percentage (13 procent) heeft een middelenstoornis. Van de volwassenen met een middelenstoornis heeft 32 procent daarnaast een andere psychische stoornis: 16 procent heeft een stemmingsstoornis en een kwart (24 procent) heeft een angststoornis. Van de mensen met ADHD op volwassen leeftijd heeft ruim de helft (58 procent) een andere stoornis: 25 procent heeft een stemmingstoornis, 32 procent een angststoornis en 28 procent een middelenstoornis. Trimbos-instituut 13
Tabel 1.4 Veranderingen in 12-maands prevalentie van hoofdgroepen van DSM-IV psychische aandoeningen in de Nederlandse bevolking van 18-64 jaar, gebaseerd op NEMESIS-1 en NEMESIS-2 * 1996 2007-2009 % ** % Stemmingsstoornis 7,4 6,1 n.s.*** Angststoornis 10,2 10,1 n.s. Middelenstoornis 5,8 5,6 n.s. Enigerlei stoornis 17,1 17,5 n.s. * De data zijn gewogen zodat deze representatief zijn voor de volwassen Nederlandse bevolking in de betreffende onderzoeksperiode. ** De DSM-IV prevalenties in NEMESIS-I zijn geschat door middel van imputatie. *** n.s. = niet significant; waarbij gecorrigeerd is voor demografische verschillen tussen de studies. Bron: De Graaf et al., 2010 Tabel 1.3 laat een vergelijking zien tussen de 12-maands prevalentie van hoofdgroepen van psychische stoornissen zoals gevonden in NEMESIS-1 (meetperiode: 1996) en NEMESIS-2 (meetperiode: 2007-2009). Opgemerkt moet worden dat een directe vergelijking van 12-maands psychische aandoeningen in de bevolking tussen beide NEMESIS-studies niet mogelijk was, omdat NEMESIS-2 gebaseerd is op herziene diagnostische criteria van psychische aandoeningen (DSM-IV) en gebruik heeft gemaakt van een verbeterd en uitgebreider diagnostisch instrument (CIDI 3.0). Daarom werden met behulp van gegevens over belangrijke vragen die in beide studies werden gesteld de DSM-IV aandoeningen in NEMESIS-1 via imputatie geschat (zie De Graaf e.a., 2010). De belangrijkste bevindingen: Tussen 1996 en de periode 2007-2009 veranderde de 12-maands prevalentie van enigerlei stoornis, angststoornis en middelenstoornis niet significant. De 12-maands prevalentie van stemmingsstoornis is iets afgenomen van 7,4% in 1996 naar 6,1% in 2007-2009, maar deze daling is niet significant als rekening gehouden wordt met verschillen in de demografische samenstelling van de bevolking ten tijde van beide NEMESIS-studies. 14 Trimbos-instituut
Tabel 1.5 Toptien van ziekten met de grootste ziektelast in Nederland, 2007 Verloren levensjaren Ziektejaar -equivalenten DALY s Coronaire hartziekten 128.400 186.700 315.100 Beroerte 87.833 123.200 211.100 Angststoornissen 40 201.900 202.000 Depressie 184 168.400 168.600 Diabetes mellitus 33.926 132.100 166.100 Longkanker 148.284 9.800 158.100 COPD 59.548 86.700 146.200 Artrose 719 122.800 123.500 Ongeval letsel privé 31.051 76.300 107.300 Dementie 44.158 56.300 100.400 Bron: RIVM, 2010 In tabel 1.5 wordt de toptien weergegeven van de ziekten met de grootste ziektelast, uitgedrukt in DALY s. De DALY s worden berekend door het RIVM. De last die een ziekte meebrengt, wordt uitgedrukt in Disability Adjusted Life Years (DALY s). Een DALY staat voor één levensjaar dat iemand als gevolg van een minder goede gezondheid verliest. Wanneer men lijdt aan een ziekte kan men één of meer levensjaren verliezen, ofwel omdat men overlijdt, ofwel omdat men niet optimaal functioneert. Het aantal verloren levensjaren als gevolg van eerder overlijden staat in de eerste kolom, het aantal verloren levensjaren als gevolg van minder goed functioneren in de tweede kolom. De som van beide staat in de derde kolom vermeld. De vermindering van de kwaliteit van leven die een ziekte veroorzaakt (kolom ziektejaar-equivalenten) is als volgt gekwantificeerd: voor elke ziekte wordt door een panel van deskundigen vastgesteld welke gevolgen de ziekte heeft voor het dagelijkse functioneren. Dit levert een wegingsfactor op: een cijfer tussen 0 (geen nadelige gevolgen) en 1 (overlijden). Door het aantal mensen met een bepaalde ziekte te vermenigvuldigen met de wegingsfactor voor deze ziekte, wordt het aantal ziektejaar-equivalenten verkregen. De belangrijkste bevindingen: Longkanker is de belangrijkste veroorzaker van verloren levensjaren. Ook coronaire hartziekten en een beroerte zorgen vaak voor eerder overlijden. Psychische stoornissen - zoals angststoornissen, depressie en dementie - behoren tot de ziekten met de grootste ziektelast en zijn qua aantal DALY s vergelijkbaar met ernstige lichamelijke ziekten, zoals een beroerte, diabetes mellitus, longkanker en COPD. Tussen 2003 en 2007 is dit beeld ongewijzigd gebleven. Trimbos-instituut 15
Tabel 1.6 Toptien van de kostbaarste ziekten in Nederland, 2003 en 2005 2003* 2005 x mld euro % x mld euro % Hart- en vaatziekten 5,3 8,4 5,5 8,0 Spijsverteringsstelsel 4,6 7,3 4,6 6,7 Verstandelijke handicap 4,6 7,3 5,4 7,9 Symptomen** 4,2 6,6 4,8 7,0 Zenuwstelsel en zintuigen 3,6 5,6 3,9 5,6 Dementie 3,1 4,9 3,2 4,7 Bewegingsstelsel en bindweefsel 3,9 6,2 4,2 6,2 Psychiatrische aandoeningen 5 7,9 5,6 8,1 Ongevalsletsels en vergiftigingen 1,7 2,7 1,8 2,6 Ademhalingswegen 2,2 3,5 2,4 3,4 Kanker 2,4 3,8 2,7 3,9 Overige uitgaven 22,8 35,9 24,5 35,7 Totaal 63,4 100 68,5 100 * Niet alle cijfers over 2003 komen overeen met cijfers uit eerdere edities van GGZ in Tabellen. Dit komt doordat het CBS het welzijndsdeel van de Zorgrekeningen heeft uitgebreid, ondermeer met de kosten van jeugdzorg en asielopvang. Deze tabel presenteert de gecorrigeerde cijfers. **Symptomen en onvolledige omschreven ziektebeelden zijn in de ICD-9 opgenomen in hoofdgroep 16. Deze hoofdgroep kent drie subgroepen: symptomen waaronder coma en hallucinaties, niet-specifieke afwijkende bevindingen zoals resultaten van laboratoriumonderzoek van bloed of urine en slecht omschreven en onbekende oorzaken van ziekte en sterfte. In de laatste subgroep vallen bijvoorbeeld dood door ouderdom en wiegendood. Bron: RIVM, 2006 & 2008 In tabel 1.6 wordt een overzicht gegeven van de toptien van kostbaarste ziekten in Nederland in 2003 en 2005. Het RIVM heeft de totale uitgaven die in de gezondheidszorg zijn gedaan verdeeld over een aantal diagnosegroepen. Daarbij is gebruik gemaakt van ICD-9 (International Statistical Classification of Diseases, injuries and causes of death, 9th revision), een classificatie die alle diagnosen omvat die in de gezondheidszorg aan de orde zijn. De ICD groepeert de diagnosen in 18 diagnosegroepen. Deze 18 diagnosegroepen heeft het RIVM als uitgangspunt genomen. In de bovenstaande tabel zijn de kosten van de diagnosegroep psychische stoornissen uitgesplitst naar mensen met een verstandelijke handicap, ouderen die lijden aan dementie en mensen met psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, depressie, angststoornissen en verslavingsproblematiek. 16 Trimbos-instituut
De belangrijkste bevindingen: Het RIVM becijferde de totale kosten van de gezondheidszorg in 2003 op 63,4 miljard euro. In 2005 werden de totale kosten op 68,5 miljard becijferd (een toename van 8 procent). Vormden in 2003 hart- en vaatziekten nog de duurste diagnosegroep (5,3 miljard euro), in 2005 brengen psychiatrische aandoeningen de hoogste kosten met zich mee (5,6 miljard euro), op de voet gevolg door hart- en vaatziekten (5,5 miljard euro). De diagnosegroep verstandelijke handicap neemt met 0,8 miljard het grootste aandeel in de absolute kostenstijging tussen 2003 en 2005 voor zijn rekening (16 procent), gevolg door psychische stoornissen (12 procent) en de diagnosegroepen kanker, bewegingsstelsel en bindweefsel en zenuwstelsel en zintuigen (6 procent). Trimbos-instituut 17
2 Toegang en zorggebruik Trimbos-instituut 19
Tabel 2.1 Zorggebruik in de afgelopen 12 maanden van de volwassen Nederlandse bevolking van 18-64 jaar met een psychische stoornis (in procenten) (Bron: NEMESIS-2; meetperiode 2007-2009) Algemene gezondheidszorg GGZ Informele zorg Enigerlei zorg Medicatie* Stemmingsstoornis 51,4 37,4 15,3 58,7 36,8 Angststoornis 29,3 22,2 10,0 34,8 20,5 Middelenstoornis 26,0 17,3 7,4 29,0 15,3 ADHD 25,9 22,2 5,0 35,2 24,9 Enigerlei stoornis 28,5 20,5 8,5 33,8 19,6 * medicatie is niet meegeteld in enigerlei zorg, omdat het ontvangen van enigerlei zorg een voorwaarde is voor het gebruik van medicatie. Bron: De Graaf et al., 2010 Tabel 2.1 presenteert het percentage van de volwassenen met een psychische stoornis die op jaarbasis hiervoor hulp krijgt. Bron is de NEMESIS-2 studie. Het begrip hulpverlener werd in de NEMESIS-studie ruim opgevat. Er werd niet alleen gevraagd naar hulpverleners binnen de GGZ (onder meer psychiater, psycholoog, psychotherapeut; behandeling in een instelling voor GGZ of verslavingszorg), maar ook naar hulpverleners binnen de algemene gezondheidszorg (onder meer huisarts, bedrijfsarts, maatschappelijk werker en medisch specialist) en binnen de informele zorg (onder meer alternatieve genezer, telefonische hulpdienst, zelfhulporganisatie, pastoor). De belangrijkste bevindingen: Eenderde van de volwassenen met een psychische stoornis krijgt op jaarbasis enigerlei vorm van hulp. Dit betekent dat tweederde van de volwassenen met een psychische stoornis hiervoor in de afgelopen 12 maanden geen enkele vorm van hulp heeft gekregen. Tussen de diagnosegroepen bestaan grote verschillen: Volwassenen met een stemmingsstoornis komen relatief veel in contact met alle vormen van hulpverlening. Bijna drie op de vijf krijgt enigerlei vorm van hulp. In ongeveer de helft van de gevallen wordt hulp in de algemene gezondheidszorg gezocht. Ruim eenderde van alle mensen met een stemmingsstoornis doet een beroep op de GGZ. Daarnaast krijgt ruim eenderde medicatie voorgeschreven. Bijna tweederde van de volwassenen met een angststoornis krijgt hiervoor geen hulp. Hoewel dit niet opgenomen is in de tabel, bestaan er grote verschillen tussen de diverse angststoornissen. Mensen met een specifieke fobie maken weinig gebruik van zorg. Mensen met een paniekstoornis, een gegeneraliseerde angststoornis of een sociale fobie komen daarentegen vaker in contact met de hulpverlening. 20 Trimbos-instituut
Volwassenen met middelenmisbruik of afhankelijkheid komen relatief weinig in zorg (29 procent op jaarbasis). Dit komt vooral doordat mensen die alcohol misbruiken weinig gebruik maken van de verschillende zorgvoorzieningen. Van deze groep ontvangt maar 14 procent enigerlei vorm van hulp. Alcoholafhankelijkheid en drugsmisbruik en afhankelijkheid leiden tot aanzienlijk hogere percentages zorggebruik; respectievelijk 48, 56 en 74 procent. Meestal wordt een beroep op de algemene gezondheidszorg of de GGZ gedaan. Ongeveer een op de drie volwassenen met ADHD krijgt enigerlei vorm van hulp. Ook hier gaat het vooral om de algemene gezondheidszorg en de GGZ. Demografische determinanten van zorggebruik vanwege een psychische stoornis. Uit verdere analyse van NEMESIS-2 gegevens blijkt dat naast het hebben van een psychische stoornis ook demografische factoren een rol spelen in het al dan niet ontvangen van hulp (De Graaf et al., 2010). Alle vormen van zorg worden vaker gebruikt door vrouwen, mensen zonder partner, mensen zonder betaald werk en mensen met een laag inkomen. Verder doen volwassenen die in een grotere stad wonen vaker een beroep op enigerlei vorm van zorg als ze last hebben van psychische problemen. Daarnaast blijkt leeftijd een rol te spelen: hoe ouder iemand is, hoe groter de kans om gebruik te maken van enigerlei zorgvoorziening. Trimbos-instituut 21
Tabel 2.2 Internationaal: zorggebruik (formeel en informeel 1 ) in internationaal perspectief, uitgesplitst naar type stoornis (ooit in het leven) (in percentages) (Bron: ESEMeD; meetperiode 2001-2003) België Frankrijk Duitsland Italië Nederland Spanje Geen stoornis 13,5 16,8 14,4 4,8 17,2 8,2 Enigerlei stoornis 47,8 45,5 46,3 31,4 57,9 44,1 Enigerlei stemmingsstoornis 62,4 58,3 62,3 37,0 71,0 60,4 Enigerlei angststoornis 50,3 46,8 48,3 33,1 63,6 44,3 Enigerlei stemmings- én angststoornis 68,3 67,5 70,8 45,0 78,9 67,5 Alcoholgerelateerde stoornis 35,1 30,8 40,3 16,5 45,9 16,1 Bron: Kovess-Masfety et al., 2007 Tabel 2.2 presenteert internationale cijfers over het percentage mensen met een psychische stoornis dat ooit in het leven hiervoor enigerlei vorm van zorg ontving. Belangrijkste bevinding: Hoewel een aanzienlijk percentage mensen met een psychische stoornis geen enkele vorm van hulp krijgt, is in Nederland het percentage mensen met een psychische stoornis dat hiervoor ooit in het leven formele of informele hulp krijgt relatief hoog in vergelijking met andere Europese landen. Dat geldt voor alle diagnosegroepen. 1 Formele zorg = huisarts, bedrijfsarts, crisisdienst, Riagg, polikliniek psychiatrie, CAD, vrijgevestigde psychiater,psycholoog of psychotherapeut, psychiatrische deeltijdbehandeling, psychiatrisch ziekenhuis, verslavingskliniek, psychiatrische afdeling, algemeen ziekenhuis, RIBW. Informele zorg = alternatieve hulpverleners, traditionele genezers, zelfhulpgroep, dominee, pastor, imam, fysiotherapeut, haptonoom. 22 Trimbos-instituut
Tabel 2.3 Samenhang tussen de ernst van de psychische stoornis en zorggebruik op jaarbasis Laag inkomen (12 maanden); een internationale vergelijking (in procenten) Ernstige stoornissen Matige stoornissen Lichte stoornissen Geen stoornis % % % % Nigeria 21,3 13,8 10,0 1,0 Laag-midden inkomen China 11,0 23,5 1,7 2,9 Colombia 27,8 10,3 7,8 3,4 Zuid-Afrika 26,2 26,6 23,1 13,4 Oekraïne 25,7 21,2 7,6 4,4 Hoog-midden inkomen Libanon 20,1 11,6 4,0 3,0 Mexico 25,8 17,9 11,9 3,2 Hoog inkomen België 60,9 36,5 13,9 6,8 Frankrijk 48,0 29,4 21,1 7,0 Israël 53,1 32,3 14,4 6,0 Duitsland 40,0 23,9 20,3 5,9 Italië 51,0 25,9 17,3 2,2 Japan 24,2 24,2 12,8 4,5 Nederland 50,4 31,3 16,1 7,7 Nieuw Zeeland 56,6 39,8 22,2 7,3 Spanje 58,7 37,4 17,3 3,9 Verenigde Staten 59,7 39,9 26,2 9,7 *De landen werden op basis van de criteria van de Wereldbank ingedeeld in één van de volgende categorieën: laag-inkomen, laag-midden inkomen, hoog-midden inkomen, hoog inkomen. Bron: Wang et al. (WHO Mental Health Survey), 2007 In tabel 2.3 wordt op internationaal niveau een overzicht gegeven van de samenhang tussen de ernst van de psychische stoornis en het zorggebruik op jaarbasis. De onderzoeken zijn uitgevoerd in Afrika (Nigeria, Zuid-Afrika), Noord en Zuid-Amerika (Colombia, Mexico, de Verenigde Staten), Europa (België, Frankrijk, Duitsland, Italië, Nederland, Spanje, Oekraïne), Japan, Nieuw Zeeland, China en het Midden-Oosten (Israël en Libanon). De landen werden ingedeeld in één van de volgende vier inkomenscategorieën: laag inkomen, laag-midden, hoog-midden en hoog inkomen. De totale steekproef bestond uit 84.850 volwassenen van 18 jaar en ouder (variërend van 2.372 in Nederland tot 12.790 in Nieuw Zeeland). Veldwerk werd uitgevoerd in de periode 2001-2004. Psychiatrische stoornissen werden gemeten met behulp van een gestandaardiseerd meetinstrument (WMH-CIDI). In het onderzoek werd de ernst van een Trimbos-instituut 23
psychiatrische stoornis ingedeeld in één van de volgende drie categorieën: ernstig, matig en lichte stoornis. Als ernstig werden de volgende psychiatrische stoornissen beschouwd: bipolaire I stoornis of middelen-afhankelijkheid met een lichamelijk afhankelijkheidssyndroom, een suïcide poging ondernemen in samenhang met een andere psychiatrische stoornis, het rapporteren van ernstige functionele beperkingen als gevolg van een psychiatrische stoornis. Een psychiatrische stoornis werd als matig ernstig beschouwd als er sprake was van een middelen-afhankelijkheid zonder lichamelijk afhankelijkheidsyndroom en als de functionele beperkingen die iemand ervoer gemiddeld ernstig waren. Alle overige psychiatrische stoornissen werden als licht beschouwd. Zorggebruik werd gemeten via de vraag of de respondent in de 12 maanden voorafgaand aan het interview een professionele hulpverlener (psychiater, psycholoog, huisarts, therapeut) of een informele hulpverlener (zoals bijvoorbeeld een dominee, alternatieve therapeut of traditioneel genezer) heeft geraadpleegd voor emotionele of psychische problemen, voor een gespannen gevoel of voor alcohol- of drugsgerelateerde problemen. Belangrijkste bevindingen: Hoe ernstiger de psychiatrische stoornis, hoe meer volwassenen zorg ontvangen. Dit patroon doet zich globaal in alle landen voor. Een substantieel percentage volwassenen met ernstige psychische stoornissen blijkt geen zorg te ontvangen. Dit geldt voor landen waar de inwoners een hoog gemiddeld inkomen hebben, maar nog meer voor landen waar de inwoners minder verdienen (zoals Libanon, Mexico, Nigeria, Oekraïne en Zuid-Afrika). In de landen waar een laag gemiddeld inkomen verdiend wordt, krijgen relatief weinig mensen met een ernstige psychiatrische stoornis hulp. In Nederland lijkt de drempel om hulp te zoeken voor psychische of emotionele problemen relatief laag in vergelijking met andere landen: 7,7 procent van de volwassen Nederlanders zoekt op jaarbasis wel enige vorm van steun of hulp bij een traditionele genezer, alternatieve therapeut, dominee, pastoor of bij een psychiater, psycholoog of huisarts voor emotionele of psychische problemen, zonder dat er bij deze mensen een psychische stoornis is gemeten in onderzoek. Hiermee behoort Nederland tot de koplopers: alleen in Zuid-Afrika en de Verenigde Staten ligt dit percentage hoger (respectievelijk 13,4 en 9,7 procent). 24 Trimbos-instituut
Tabel 2.4 Opvattingen van de volwassen bevolking 18 jaar ten aanzien van professionele hulp voor psychische problemen in zes Europese landen, in procenten (Bron: ESEMeD; meetperiode: 2001-2003). Nederland (n=1094) België (n=1043) Frankrijk (n=1436) Duitsland (n=1323) Italië (n=1779) Spanje (n=2121) % % % % % % Zou naar een professionele hulpverlener gaan bij ernstige psychische problemen Zeker niet gaan 13,8 23,9 22,8 10,2 10,0 6,1 Waarschijnlijk niet gaan 21,6 19,4 17,4 24,4 9,6 5,6 Waarschijnlijk gaan 37,9 28,4 28,5 41,3 37,7 24,2 Zeker gaan 26,8 28,4 31,3 24,1 42,8 64,0 Zou zich op gemak voelen om over persoonlijke problemen te praten Helemaal niet op gemak 8,0 15,9 15,9 16,0 15,5 7,4 Niet erg op gemak 24,5 19,1 22,5 40,6 17,7 19,6 Behoorlijk op gemak 53,5 37,8 37,4 33,2 41,9 37,2 Erg op gemak 14,0 27,3 24,2 10,2 24,9 35,8 Zou zich schamen als vrienden zouden weten over professionele hulp Zeer schamen 2,6 3,8 5,8 5,8 7,5 1,6 Enigszins schamen 17,4 14,8 14,7 13,3 19,4 8,1 Niet erg schamen 20,3 23,5 22,4 35,7 27,8 20,2 Helemaal niet schamen 59,7 58,0 57,1 45,3 45,3 70,1 Waargenomen effectiviteit van professionele hulp Slechter dan of gelijk aan geen hulp Een beetje beter dan geen hulp Aanzienlijk beter dan geen hulp 45,6 34,3 38,9 36,5 23,6 19,1 38,6 38,9 33,5 37,4 31,3 19,5 14,2 20,8 22,3 23,1 32,7 34,9 Veel beter dan geen hulp 1,6 6,0 5,4 3,0 12,5 26,5 Bron: Ten Have et al., 2010 Tabel 2.4 geeft een overzicht van de attituden van de bevolking in zes verschillende Europese landen ten aanzien van professionele hulp voor psychische problemen. Belangrijkste bevindingen: Bijna tweederde van de Nederlanders geeft aan waarschijnlijk of zeker professionele hulp te zoeken wanneer zij last zouden hebben van ernstige psychische problemen. Ruim eenderde zegt dit waarschijnlijk of zeker niet te doen. In België, Frankrijk en Duitsland zijn de meningen globaal op een vergelijkbare manier verdeeld. In Spanje (80%) en Italië (88%) zegt de volwassen bevolking vaker waarschijnlijk of zeker professionele hulp te gaan zoeken bij ernstige psychische problemen. Trimbos-instituut 25
Van de volwassen Nederlanders zegt ongeveer tweederde zich behoorlijk of erg op zijn of haar gemak te voelen bij het praten over persoonlijke problemen met een professioneel hulpverlener. Maar acht procent zou zich hierbij helemaal niet gemakkelijk voelen. Alleen in Spanje geeft men aan nog makkelijker over persoonlijke problemen te praten met een professioneel hulpverlener. Duitsers geven opvallend vaak aan zich waarschijnlijk of zeker niet gemakkelijk te voelen bij het praten over persoonlijke problemen. Tachtig procent van de volwassen Nederlanders geeft aan zich niet erg, of helemaal niet te schamen wanneer vrienden zouden weten dat hij of zij professionele hulp gezocht heeft voor psychische problemen. Twintig procent zou zich in een dergelijk geval enigszins of erg schamen. Dit beeld komt redelijk overeen met de meningen in België, Frankrijk en Duitsland. De Italianen geven aan zich wat vaker enigszins of erg te zullen schamen in een dergelijke situatie (27%). In Spanje zou men zich juist minder schamen. Hier geeft ongeveer 90 procent aan zich niet erg, of helemaal niet te zullen schamen in een dergelijke situatie. Vergeleken met de andere vijf Europese landen zijn de Nederlandse volwassenen opmerkelijk negatief over de effectiviteit van professionele hulp bij psychische problemen. Iets minder dan de helft van de Nederlandse volwassen bevolking is van mening dat professionele hulp bij psychische klachten waarschijnlijk even goed werkt, of zelfs slechter is dan geen hulp. Maar 16 procent van de Nederlanders denkt dat professionele hulp aanzienlijk of veel effectiever is dan geen hulp. 26 Trimbos-instituut
Tabel 2.5 Onvervulde zorgbehoefte op jaarbasis (in procenten van het aantal volwassen Nederlanders van 18-64 jaar met een psychische stoornis) (Bron: NEMESIS-2; meetperiode 2007-2009) % totaal Stemmingsstoornis 8,7 Angststoornis 5,9 Middelenstoornis 5,3 ADHD 5,1 Enigerlei stoornis 5,6 Comorbiditeit: Een enkele stoornis 3,8 Twee of meer stoornissen 9,2 Bron: De Graaf et al. 2010. In tabel 2.5 staat vermeld hoeveel volwassenen met een psychische stoornis op jaarbasis behoefte aan professionele hulp hebben gehad, maar toch niet naar een hulpverlener zijn gegaan. De belangrijkste bevindingen: Van de groep volwassenen met een psychische stoornis zegt gemiddeld 5,6 procent wel graag professionele hulp te willen ontvangen, terwijl geen enkele hulp is gezocht. De onvervulde behoefte aan hulp bij volwassen Nederlanders met twee of meer stoornissen is groter dan die van volwassenen met een enkelvoudige psychische aandoening. Ruim 9 procent van de volwassenen met comorbide psychische aandoeningen zegt behoefte aan hulp te hebben gehad, maar deze hulp niet te hebben gezocht. Dit tegenover 3,8 procent van de volwassenen met een enkelvoudige aandoening. Het percentage volwassenen met een onvervulde behoefte aan hulp is relatief hoog bij mensen met een stemmingsstoornis (8,7 procent). Trimbos-instituut 27
Tabel 2.6a Veel gebruikte psychofarmaca: aantal gebruikers, 1996-2010 ATC groep 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Anxiolityca 1.349.700 1.305.400 1.337.000 1.315.700 1.344.000 1.319.900 1.308.000 1.297.700 Antidepressiva (totaal) 524.460 574.560 652.290 705.400 791.510 835.240 867.700 883.030 TCA s** 226.620 220.420 223.330 229.100 233.010 223.590 223.310 226.970 SSRI s** 285.400 321.670 375.020 427.480 494.420 526.580 545.940 543.150 Hypnotica en Sedativa 878.570 847.240 871.820 859.050 886.390 877.630 874.570 876.820 ATC groep 2004 2005 2006* 2007 2008 2009 2010 Anxiolityca 1.313.000 1.251.000 1.206.000 1.201.000 1.183.000 272.920 296.140 Antidepressiva (totaal) 936.350 922.360 922.480 921.800 927.140 916.980 941.510 TCA s** 236.960 234.240 221.670 226.270 233.750 235.750 246.790 SSRI s** 568.820 548.490 547.090 529.860 518.010 505.500 511.520 Hypnotica en Sedativa 891.480 851.570 870.330 854.760 847.300 161.850 172.460 * Door de inwerkingtreding van de nieuwe ziektekostenverzekeringswet in 2006 zijn veel mensen van zorgverzekeraar gewisseld. Daardoor werd in sommige gevallen het medicijngebruik in dit jaar zowel door de oude als door de nieuwe verzekeraar geregistreerd. Dit geeft mogelijk een overschatting van het aantal gebruikers. ** TCA s (Tricyclische Antidepressiva) en SSRI s (de Engelse afkorting voor Selectieve Serotonine Heropnameremmers) zijn veel gebruikte antidepressiva. Bron: GIPdatabank (CVZ) In tabel 2.6a wordt een overzicht gegeven van het aantal gebruikers van verschillende veel gebruikte psychofarmaca in de periode 1996-2010. In grafiek 2.6 wordt dit geïllustreerd. De belangrijkste bevindingen: Anxiolytica (vaak voorgeschreven bij angststoornissen) worden in de periode 1996-2008 het meest gebruikt in Nederland, gevolgd door het aantal mensen dat antidepressiva krijgt voorgeschreven. Daarnaast worden hypnotica en sedativa (veel toegepast bij angst en slaapproblemen) tot en met 2008 door veel personen gebruikt. Tussen 2008 en 2009 is er een scherpe daling zichtbaar in het aantal gebruikers van anxiolytica (77%) en hypnotyca en sedativa (81%). Deze dalingen blijven gehandhaafd in 2010. Een verklaring hiervoor is dat per 1 januari 2009 de vergoeding van deze middelen vanuit de basisverzekering is beperkt 2. Hierdoor schrijven artsen deze psychofarmaca aan minder patiënten voor. Daarnaast zal een aantal gebruikers niet gestopt zijn, maar de niet vergoede kosten voor eigen rekening hebben genomen. Deze gebruikers vallen vanaf 2009 buiten de registratie van CVZ. De gepresenteerde aantallen over 2009 en 2010 zijn daarom een onderschatting van het werkelijke aantal gebruikers van anxiolytica en hypnotica/sedativa. 2 Sinds 1 januari 2009 wordt het gebruik van benzodiazepinen, waaronder de meeste anxiolytica, hypnotica en sedativa vallen, alleen vergoed bij een beperkt aantal indicaties: als onderhoudsbehandeling bij epilepsie, als behandeling voor angststoornissen waarbij medicamenteuze therapie met antidepressiva niet effectief is gebleken en bij behandeling van patiënten met multipele psychiatrische problematiek voor wie behandeling met (hoge doses) benzodiazepinen noodzakelijk is (Ministerie van VWS, 2009). 28 Trimbos-instituut
Grafiek 2.6 Veel gebruikte psychofarmaca: aantal gebruikers, 1996-2008 1.600.000 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Anxiolityca Hypnotica en Sedativa Antidepressiva (totaal) Bron: GIPdatabank (CVZ) Het aantal gebruikers van antidepressiva is tussen 1996 en 2010 met 80 procent gestegen. Deze toename vond vooral plaats tussen 1996 en 2004. Hierdoor is in 2003 het aantal gebruikers van antidepressiva voor het eerst groter dan dat van hypnotica/sedativa. Sinds de scherpe afname van het aantal geregistreerde gebruikers van anxiolytica en hypnotica/sedativa in 2009, is het aantal mensen dat antidepressiva gebruikt verreweg het grootst. Dit is goed te zien in grafiek 2.6. De stijgende trend in het aantal personen dat een antidepressivum ontvangt lijkt met name bepaald te worden door de toename van het aantal gebruikers van SSRI s. Dit type antidepressivum wordt het meest voorgeschreven. Het aantal gebruikers van deze middelen stijgt daarnaast tussen 1996 en 2010 met 79 procent. Deze toename heeft vooral plaatsgevonden tussen 1996 en 2004. Vanaf 2004 is een lichte daling zichtbaar in het aantal gebruikers van SSRI s en sinds 2008 lijkt het aantal personen dat een SSRI ontvangt zich te stabiliseren. De stijging in het aantal gebruikers van TCA s is met ongeveer 9 procent over de gehele periode minder sterk dan de totale toename in het gebruik van SSRI s. Trimbos-instituut 29
Tabel 2.6b Veel gebruikte psychofarmaca: aantal voorgeschreven DDD s, 1996-2008 (1= 1.000.000) ATC groep 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Anxiolityca 115,6 112 114,9 112,9 115,1 113,1 112,3 112,3 Antidepressiva (totaal) 86,1 101 120,6 138,7 164,1 183,9 199,2 210,4 TCA s 28,5 29 29,8 30,9 32,2 31,4 31,7 32,5 SSRI s 50 60,3 73,4 89,2 109,4 123,7 134,3 140,2 Hypnotica en Sedativa 134,2 131,5 134,3 130,6 134,1 135,1 134,3 135,7 ATC groep 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Anxiolityca 111,9 107,9 91,8 93,1 92,9 35,1 38,6 Antidepressiva (totaal) 229,4 232,5 221,5 238,5 244,2 239,4 246,0 TCA s 33,4 33,2 29,8 31,2 31,6 30,5 31,4 SSRI s 151,9 151,8 144,9 154,0 155,7 152,0 155,2 Hypnotica en Sedativa 136,2 131,7 123,9 126,7 126,9 28,5 31,5 Bron: GIPdatabank (CVZ) Tabel 2.6c Veel gebruikte psychofarmaca: gemiddeld aantal voorgeschreven DDD s per gebruiker, 1996-2010. ATC groep 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Anxiolityca 86 86 86 86 86 86 86 87 Antidepressiva (totaal) 164 176 185 197 207 220 230 238 TCA s 126 131 134 135 138 141 142 143 SSRI s 175 187 196 209 221 235 246 258 Hypnotica en Sedativa 153 155 154 152 151 154 154 155 ATC groep 2004 2005 2006* 2007 2008 2009 2010 Anxiolityca 85 86 76 77 79 129 131 Antidepressiva (totaal) 245 252 240 259 263 261 261 TCA s 141 142 134 138 135 129 127 SSRI s 267 277 265 291 301 301 304 Hypnotica en Sedativa 153 155 142 148 150 176 183 * in 2006 is er mogelijk sprake van een overschatting van het aantal gebruikers door dubbele registratie van een deel van de verzekerden. Hieruit volgt een mogelijke onderschatting van het gemiddeld aantal DDD s per gebruiker. Bron: GIPdatabank (CVZ) 30 Trimbos-instituut
Een DDD (Defined Daily Dose, of standaard dagdosering) is een eenheid die door de WHO is geïntroduceerd om het gebruik van verschillende geneesmiddelen beter met elkaar te kunnen vergelijken. In plaats van het absolute aantal voorschriften of het aantal voorgeschreven eenheden, wordt het aantal voorgeschreven DDD s geteld. Als uitgangspunt geldt dat een DDD overeenkomt met een gemiddelde onderhoudsdosering per dag voor een volwassen gebruiker, wanneer het middel wordt ingezet voor bestrijding van de hoofdindicatie. In tabel 2.6b wordt een overzicht gegeven van het totaal aantal voorgeschreven DDD s van veel gebruikte psychofarmaca in de periode 1996-2010. Tabel 2.6c geeft per psychofarmacon het gemiddeld aantal voorgeschreven DDD s per gebruiker in dezelfde periode weer. Belangrijkste bevindingen: Sinds 1999 worden er in Nederland van antidepressiva de meeste DDD s per jaar voorgeschreven (tabel 2.6b). Het aantal voorgeschreven DDD s van antidepressiva is tussen 1996 en 2010 bijna verdriedubbeld. Dit, terwijl het aantal voorgeschreven DDD s van anxiolytica en hypnotica/sedativa is gedaald met respectievelijk 67 procent en 77 procent. Deze dalingen zijn zichtbaar vanaf 2005, maar zijn vooral tussen 2008 en 2009 scherp. Deze sterke afname hangt samen met de beperking van de vergoeding van deze middelen vanuit de basisverzekering, zoals eerder op bladzijde 28 is besproken. Kijkend naar het gemiddeld aantal voorgeschreven DDD s per gebruiker, is een ander beeld te zien (tabel 2.6c). Er is over de gehele periode 1996-2010 sprake van een toename wat betreft antidepressiva (59%). Bij de anxiolytica en hypnotica/sedativa is er tot 2009 een lichte daling te zien, resp. 8 procent en 7 procent. Vanaf 2009 stijgt het aantal voorgeschreven DDD s per gebruiker bij deze middelen echter aanzienlijk, als gevolg van de wijziging in de vergoeding van anxiolytica en hypnotica/sedativa. Sinds 2009 is het aantal personen dat deze middelen gebruikt en vergoed krijgt uit de basisverzekering duidelijk gedaald; gebruikers die wel nog in aanmerking komen voor vergoeding krijgen de medicatie langdurig en/of in een hoge dosering voorgeschreven. De trends in het voorschrijven van antidepressiva worden met name bepaald door ontwikkelingen in het voorschrijven van SSRI s. Dit type antidepressivum wordt het meest voorgeschreven en het totaal aantal standaard dagdoseringen is tussen 1996 en 2010 ruim verdrievoudigd, waarbij de sterkste toename plaatsvond tussen 1996 en 2004 (tabel 2.6b). Het totaal aantal voorgeschreven DDD s van TCA s is daarentegen in dezelfde periode redelijk stabiel. Een soortgelijke trend is ook te zien bij het gemiddeld aantal DDD s per gebruiker: terwijl het aantal DDD s per gebruiker in het geval van de SSRI s in de gehele periode met 74 procent is gestegen, is er bij de TCA s nauwelijks sprake verandering (tabel 2.6c). Trimbos-instituut 31
Tabel 2.7a Andere psychofarmaca: aantal gebruikers, 1996-2010 ATC groep 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Antipsychotica 206.220 201.840 212.630 219.110 224.030 226.920 235.820 247.720 Middelen bij ADHD 22.750 28.040 35.020 43.080 47.820 47.400 50.940 56.350 Dementiemiddelen - - 1.160 4.850 7.060 8.300 10.050 12.530 Middelen bij alcoholverslaving 9.610 10.660 13.180 13.650 14.830 15.800 16.140 16.620 ATC groep 2004 2005 2006* 2007 2008 2009 2010 Antipsychotica 261.850 270.140 247.870 258.140 263.440 261.220 274.630 Middelen bij ADHD 62.761 68.369 84.207 96.501 109.090 128.010 152.640 Dementiemiddelen 19.072 22.855 25.239 26.736 31.018 35.080 37.678 Middelen bij alcoholverslaving 17.611 18.838 17.130 18.472 18.831 18.649 18.995 * Door de inwerkingtreding van de nieuwe ziektekostenverzekeringswet in 2006 zijn veel mensen van zorgverzekeraar gewisseld. Daardoor werd in sommige gevallen het medicijngebruik in dit jaar zowel door de oude als door de nieuwe verzekeraar geregistreerd. Dit geeft mogelijk een overschatting van het aantal gebruikers. Bron: GIPdatabank (CVZ) In tabel 2.7a wordt een overzicht gegeven van het aantal gebruikers van verschillende relatief minder vaak gebruikte psychofarmaca in de periode 1996-2010. In grafiek 2.7 wordt dit geïllustreerd. De belangrijkste bevindingen Sinds er in 1998 dementiemiddelen op de markt zijn gekomen, is het aantal gebruikers elk jaar sterk gestegen. Dit geldt ook voor middelen bij ADHD: het aantal mensen dat deze middelen krijgt voorgeschreven is over de gehele periode bijna verzevenvoudigd. Ook het aantal gebruikers van antipsychotica (veel toegepast bij psychosen) en middelen bij alcoholverslaving is gestegen. Deze toename is relatief gezien echter minder sterk dan de stijging in het aantal gebruikers van dementiemiddelen en middelen bij ADHD. 32 Trimbos-instituut