STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004
INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn decubitus en het Model Stuursysteem Decubitus. Het Model Stuursysteem is opgezet en getest tijdens het project Decubituszorg in de dagelijkse praktijk; door sturen steeds beter. Dit project werd uitgevoerd in het kader van het ZonMw programma Verpleegkundige en verzorgende beroepen: tussen weten en doen. De praktijkervaringen, van de negen aan dit project deelnemende instellingen, zijn in het Model Stuursysteem Decubitus vastgelegd. In dit stappenplan is stapsgewijs uitgewerkt hoe de decubituszorg op een (verpleeg)afdeling kan worden verbeterd. Het is geschreven voor diegene die in de instelling of op de (verpleeg)afdeling deskundig is op het gebied van decubitus. Het stappenplan is bedoeld om samen te gebruiken met het Model Stuursysteem Decubitus. STUREN Het gebruik van de term sturen is in de gezondheidszorg relatief nieuw. Binnen het management van de instelling is de term al langer bekend. Hier wordt gedoeld op het sturen van de organisatie als geheel. Wat is de visie, het beleid van de instelling? Hoe bepalen we of we daaraan voldoen en hoe en waarop sturen we bij? Dit zelfde principe kan worden gebruikt in de directe patiëntenzorg. Ook voor het sturen van zorg (dus weten of men goed op weg is) is continu informatie nodig. Stuurinformatie is informatie over bepaalde aspecten van de zorg waarmee kan worden bepaald of de zorg voldoet aan vooraf gestelde normen. Wanneer blijkt dat de zorg niet aan de normen voldoet, kan gericht worden bijgestuurd. Om effectief te kunnen bijsturen is inhoudelijke kennis nodig. Daarom dient de stuurinformatie te worden teruggekoppeld aan de bij het zorgproces betrokken professionals. Zij bepalen welke verbeteringen zo nodig worden ingevoerd en hoe. Omdat er continu informatie wordt verzameld, wordt direct duidelijk of het bijsturen effect heeft. De stuurcyclus is gesloten. In het schema hieronder staat schematisch de stuurcyclus beschreven. Bijsturing Informatie verzamelen Analyse Verbeterinterventie invoeren Voldoet wel of niet aan norm Implementatieplan Kiezen van verbeterinterventies Terugkoppeling Door het stappenplan te volgen doorloopt de (verpleeg)afdeling deze stuurcyclus. 2
Over welke fasen van de decubituszorg moeten gegevens worden geregistreerd? De CBO-richtlijn decubitus maakt onderscheid in vier fasen: risico-inventarisatie, preventie, diagnose en behandeling. De eerste twee fasen komen bij alle patiënten voor (dus zowel patiënten zonder decubitus als patiënten met decubitus), de laatste twee fasen gelden alleen bij patiënten met een decubitusletsel. Om verschillende redenen wordt geadviseerd (in eerste instantie) om voor de fasen risico-inventarisatie en preventie te registreren: - hier wordt de grootste winst voor de patiënt verwacht. Deze fasen gelden voor alle patiënten en preventie is belangrijker dan genezen; - in deze fasen gaat het vooral om het voorkomen van nieuwe gevallen van decubitus. Dit geeft informatie over het zorgproces op de eigen afdeling, dat men zelf in de hand heeft; - om de indicatoren in deze fasen te kunnen berekenen, zijn slechts vier gegevenssoorten nodig. Deze zijn relatief eenvoudig te verzamelen en te analyseren; - met deze fasen is de meeste ervaring opgedaan in het project Decubituszorg in de dagelijkse praktijk; door sturen steeds beter, waardoor een schema met adviezen voor actie kon worden uitgewerkt. 3
STAPPENPLAN Stap 1. Verzamel informatie over de huidige werkwijze: hoe wordt de decubituszorg geleverd en wat zijn de resultaten daarvan? Toelichting - Gebruik de in het Model Stuursysteem Decubitus beschreven indicatoren om de huidige werkwijze in kaart te brengen. Aanbevolen wordt om in eerste instantie de indicatoren uit de fasen risico-inventarisatie en preventie te gebruiken namelijk:! Fase van risico-inventarisatie Procesindicator - Het identificeren van de mensen met een verhoogd risico. Uitkomstindicator - Het aantal patiënten dat ondanks de gestructureerde wijze van risico-inventarisatie, toch decubitus ontwikkelt.! Fase van preventie Procesindicator - Het nemen van adequate preventieve maatregelen bij de mensen met een verhoogd risico. Uitkomstindicator - Het aantal patiënten dat ondanks de op de gestructureerde risicoinventarisatie geënte preventieve maatregelen, toch decubitus ontwikkelt. De hoeveelheid te registreren en analyseren informatie blijft hierdoor beperkt en kan ervaring opgedaan worden met sturen. - Registreer de gegevens met regelmaat, afhankelijk van de aard van de (verpleeg)afdeling. 4
Hoe vaak moeten de gegevens worden geregistreerd/ moet er worden gemeten? De frequentie van registratie is afhankelijk van de aard van de patiëntenpopulatie op de afdeling. Indien de gezondheidstoestand snel wisselt (bijvoorbeeld op een verpleegafdeling in een ziekenhuis) moet vaker worden gemeten dan bij een meer stabiele populatie (bijvoorbeeld in een verpleeghuis). In de praktijk bleken de volgende frequenties goed te werken (hanteerbaar en genoeg informatie om te kunnen sturen): Verpleeghuis: 1x per week Revalidatie kliniek: 2x per week Ziekenhuis: 2x of 3x per week (op sommige afdelingen werd elke dag geregistreerd). Ook de toestand van de patiënt is bepalend voor de frequentie. Zo zouden patiënten op een IC eigenlijk elke 4 uur moeten worden gecontroleerd op decubitus. Hoe kunnen de gegevens het beste worden geregistreerd? Voor de registratie van de gegevens kunnen twee manieren worden gebruikt, een apart formulier of inbedding in een bestaand formulier. Het eerst heeft als voordeel dat dit aparte formulier makkelijk onder de aandacht te brengen is. Nadelen zijn dat het extra papier met zich meebrengt en dat de aandacht voor decubituszorg weer kan afnemen als de formulieren niet meer gebruikt worden. Inbedding in bestaande formulieren heeft deze nadelen niet; de decubituszorg wordt zodoende meer een onderdeel van het gewone werk (zie de bijlage in het Model Stuursysteem voor voorbeelden van formulieren). Omdat de gegevens op afdelingsniveau worden verwerkt, moet uiteindelijk iemand alle gegevens samenvoegen (zie Hoe kan je de gegevens analyseren?) 5
- Gebruik voor de registratie van de benodigde gegevens bijvoorkeur geen apart formulier, maar maak een aanpassing op bestaande formulieren. Dit verhoogt de herkenbaarheid van het formulier en zorgt ervoor dat het formulier eenvoudiger blijvend kan worden ingevoerd. (zie bijlage 2 in het Model Stuursysteem Decubitus voor enkele voorbeelden). - Maak gebruik van één formulier voor risico-inventarisatie en registratie van de benodigde gegevens voor de indicatoren. - Laat de gegevens bijvoorkeur registreren door de verpleegkundigen / verzorgenden die de patiënt / bewoner verzorgen. Hierdoor neemt het bewustzijn ten aanzien van decubitus toe. Door wie kunnen de gegevens het beste worden geregistreerd? De aangewezen persoon om de gegevens vast te leggen is de verzorgende of verpleegkundige die de patiënt verzorgt. Ten eerste kent hij of zij de patiënt en weet hij of zij welke zorg is gegeven. Ten tweede helpt het registreren van de gegevens bij het onder de aandacht brengen van de decubituszorg. - Laat de gegevens invoeren en analyseren door een medeweker die bekend is met MS- Excel. Laat deze persoon eventueel een cursus volgen. Hoe kan je de gegevens analyseren? De gegevens van de individuele patiënten moeten bij elkaar worden gevoegd om de gegevens voor de indicatoren te verkrijgen. Dit kan door bijvoorbeeld alle dossier (of formulieren) door te nemen en de benodigde informatie in te turven. Vervolgens kunnen de berekeningen voor de indicatoren worden gemaakt (in het Model Stuursysteem Decubitus is weergegeven welke berekeningen). De getallen die hier uitkomen, kunnen in grafieken worden gezet, om het verloop van een indicator over de verschillende metingen te kunnen zien. 6
Stap 2. Vergelijk de uitkomsten van stap 1 met de norm. Toelichting - Vergelijk de percentages van de indicatoren met de norm. Deze norm is direct gekoppeld aan de indicatoren. Voor de procesindicatoren geldt dat de norm 100% is. Voor de uitkomstindicatoren geldt dat de norm 0% is. Bijvoorbeeld:! 10% van de patiënten ontwikkelt toch decubitus, ondanks de op de gestructureerde risico-inventarisatie geënte preventieve maatregelen. Hier wordt gestreefd naar een 0% score.! Bij 85% van de patiënten wordt decubitus juist gesignaleerd en gediagnosticeerd. Een 100% score wordt hierbij nagestreefd. - Geef de percentages van de indicatoren weer in een lijngrafiek. Hiermee wordt inzichtelijk hoe de indicatoren veranderen bij opeenvolgende metingen. (zie het Model Stuursysteem Decubitus voor een voorbeeld van een MS-excel werkblad om deze grafieken te maken). Hoe worden de grafieken gemaakt? De eenvoudigste manier om grafieken te maken, is gebruik maken van het programma MS-excel. Hierin kunnen ook de gegevens worden vastgelegd, waarna het programma de berekeningen uitvoert en de uitkomsten direct in grafieken kan weergeven. Aangeraden wordt een cursus Excel te volgen (via de automatiseringsdienst van de instelling) of om hulp te vragen van iemand met kennis van Excel, bijvoorbeeld een staffunctionaris, kwaliteitsmedewerker. 7
Voorbeeld van een lijngrafiek Patienten waarbij op de juiste wijze risico-inventarisatie is gedaan 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Score Mediaan 30% 20% 10% 0% 30-11-2002 1-12-2002 2-12-2002 3-12-2002 4-12-2002 5-12-2002 6-12-2002 7-12-2002 8-12-2002 9-12-2002 10-12-2002 11-12-2002 12-12-2002 13-12-2002 14-12-2002 15-12-2002 16-12-2002 17-12-2002 18-12-2002 19-12-2002 20-12-2002 21-12-2002 22-12-2002 23-12-2002 24-12-2002 25-12-2002 26-12-2002 27-12-2002 28-12-2002 29-12-2002 30-12-2002 31-12-2002 1-1-2003 2-1-2003 3-1-2003 4-1-2003 5-1-2003 6-1-2003 7-1-2003 8-1-2003 9-1-2003 10-1-2003 11-1-2003 12-1-2003 13-1-2003 14-1-2003 15-1-2003 16-1-2003 17-1-2003 18-1-2003 19-1-2003 20-1-2003 8
Stap 3. Koppel de verkregen informatie terug aan de teams / afdelingen. Stel gezamenlijk doelen op: wat moet in welke mate en binnen welke tijd worden verbeterd? Toelichting - De indicatoren zijn bij stap 2 uitgezet in een grafiek waardoor inzichtelijk wordt hoe de indicator in de tijd verandert. Geef de betrokken afdelingen feedback op basis van deze grafieken; wat gaat goed en wat gaat niet goed in de risico-inventarisatie en preventie. - Stel op basis hiervan zo concreet mogelijke doelen op, Specifiek, Meetbaar, Appellerend, Resultaatsgericht en Tijdsgebonden. Voorbeelden:! De prevalentie van decubitus daalt in de komende vijf maanden van 22% naar 10%.! Vanaf 1 februari 2003 is het ontstaan van nieuwe decubitus gevallen verminderd van 12,5% naar 6,25%. - Een belangrijke stap is het stellen van een gezamenlijk gedragen verbeterdoel. Dit motiveert het projectteam / het primaire zorgteam. Hoe vaak moeten de resultaten worden teruggekoppeld? De frequentie van terugkoppelen moet samenhangen met de frequentie van registreren. Het heeft bijvoorbeeld geen zin wekelijks terug te koppelen wanneer 1x per week wordt gemeten. Er is dan te weinig nieuwe informatie om terug te koppelen. Aan de andere kant moet er ook niet te veel tijd (dus metingen) tussen de verschillende terugkoppelingen zitten. Als vuistregel geldt dat 5 metingen een goed gemiddelde is. Bij 1x per week registreren betekent dat dus 1x per maand terugkoppelen; bij 2x of 3x per week registreren betekent dit 1x per 2 of 3 weken terugkoppelen. 9
Stap 4. Selecteer verbeterinterventies om de beoogde doelen te bereiken. Toelichting - Bepaal welke interventies nodig zijn om de gestelde doelen te bereiken. Hierbij kan het volgende schema, dat is gebaseerd op de CBO-richtlijn Decubitus (2002), worden gebruikt: Situatie Uitleg Actie Risico Inventarisatie Dit is de gewenste situatie: er vindt een Geen actie. Procesindicator gestructureerde risico-inventarisatie Uitkomstindicator plaats en er ontstaan weinig nieuwe decubitusletsels. Risico Inventarisatie Procesindicator Uitkomstindicator Risico Inventarisatie Procesindicator Uitkomstindicator Risico Inventarisatie Procesindicator Uitkomstindicator Preventie Procesindicator Uitkomstindicator Preventie Procesindicator Uitkomstindicator Preventie Procesindicator Uitkomstindicator Preventie Procesindicator Uitkomstindicator Ondanks het feit dat er geen gestructureerde risico-inventarisatie plaatsvindt, ontstaan er weinig nieuwe letsels. Ondanks de gestructureerde risicoinventarisatie ontstaat nieuwe decubitus. Er vindt geen (of onvoldoende) gestructureerde risico-inventarisatie plaats en er ontstaan nieuwe letsels. Dit is de gewenste situatie: bij risicopatiënten wordt preventie toegepast en er ontstaan weinig nieuwe letsels. Ondanks het feit dat niet bij alle risicopatiënten preventie wordt toegepast, ontstaan weinig nieuwe letsels. Ondanks het feit dat preventie wordt toegepast bij risicopatiënten, ontstaan nieuwe letsels. Er vindt geen (of onvoldoende) preventie plaats bij risicopatiënten en er ontstaan nieuwe letsels. Aandacht besteden aan het belang van risico-inventarisatie, door bijvoorbeeld scholing. Bewustwording: bij een geconstateerd hoog risico moet ook actie worden ondernomen. Controle van de risicoscorelijst en de manier waarop deze wordt gebruikt: worden hoog risicopatiënten gemist? Invoeren van een structurele risicoinventarisatie. Geen actie. Bewustwording: bij een geconstateerd hoog risico moet ook actie worden ondernomen. Controle van de risicoscorelijst en de manier waarop deze wordt gebruikt: worden patiënten ten onrechte als hoog risicopatiënten beschouwd? Controle of de juiste preventie wordt toegepast. Aanpassen van preventie protocol, scholing. Opstellen en invoeren van preventie protocol. = hoog percentage score = laag percentage score 10
Stap 5. Bepaal wie wat moet doen en voer de interventies uit. Toelichting - Bepaal wie de interventies wanneer en hoe gaat uitvoeren. - Denk hierbij aan bereiken van het gehele team. - De interventies worden vervolgens ingevoerd bijvoorbeeld door deze vast te leggen in een instellings- of afdelingsprotocol. - Na het invoeren van de interventies opnieuw naar stap 1, verzamelen van informatie, wordt gegaan. - Communiceer het project naar alle betrokkenen. Besteed hierbij aandacht aan de huidige situatie en de te behalen winst voor zowel patiënt als zorgverleners. - Draag zorg voor steun vanuit het management in verband met benodigde faciliteiten. Ook dit vraagt om communicatie. - Zorg ervoor dat de vernieuwing (risicoscorelijst, registratieformulier et cetera) niet onnodig ingewikkeld of tijdrovend is en geef bij herhaling (klinisch) les over de verandering. 11