Aanvraag Evenementvergunning 1. Ondergetekende: Naam vereniging of instelling Naam en voorletters contactpersoon Adres Postcode + Woonplaats Telefoonnummer Werk: Privé: Mobiel: E-mail Verzoekt vergunning op basis van de Algemene Plaatselijke Verordening van de gemeente Echt-Susteren voor het organiseren van een evenement. 2. Bij gelegenheid waarvan worden de activiteiten georganiseerd? 3. a. Opgave festiviteit(en) Activiteit Datum Van Tijdstip Tot Aantal te verwachten personen: b. Leeftijdscategorie doelgroep: 0 < 15 jr. 0 15 jr. 30 jr. 0 30 jr. 45 jr. 0 > 45 jr. - 1 -
4. Frequentie a. Is dit een jaarlijks terugkerend evenement? b. Heeft dit evenement al eens eerder plaatsgevonden? 0 Zo ja, wanneer... 5. Locatie a. Waar worden de activiteiten gehouden? (Naam gebouw, straat, terrein).... b. In gebruik te nemen terrein: 0 Verhard 0 Onverhard 0 Eigendom aanvrager 0 Eigendom van de gemeente 0 Eigendom van een particulier Naam/adres/telefoonnummer particulier:... 6. Accommodatie a. 0 Vast gebouw (ga door naar 7.) 0 Tijdelijk bouwwerk: 0 Tent 0 Paviljoen 0 Overig, namelijk........ b. Gegevens omtrent tijdelijk bouwwerk: 0 Spantent 0 Houten c.q. kunststof wanden 0 Vloer aanwezig: 0 geen 0 hout 0 steen 0 gras 0 anders namelijk......... 0 materiaal dak:.. c. Afmetingen: - lengte... meter - breedte... meter - hoogte aan de zijkanten... meter - hoogte in de nok... meter d. Leverancier tijdelijk bouwwerk: Naam:...... Adres:... Postcode en plaats:.... - 2 -
Telefoonnummer:......... Datum opbouwen:............ Datum afbreken:..... e. Afstand accommodatie tot de dichtstbijzijnde bebouwing: meter 7. Inrichting a. Wordt een podium geplaatst? materiaal waaruit het podium is vervaardigd..... oppervlakte podium:....... b. Zijn er zitplaatsen? Zijn er staanplaatsen? : aantal.. : aantal.. c. Wordt de vloer afgedekt? : aantal..m2 type vloerafdekking (dient brandvertragend te zijn)... 8. Verwarming a. 0 Niet van toepassing (ga door naar 9.) 0 Hete lucht 0 Centrale verwarming 0 Afzonderlijk verwarmingstoestel, namelijk.... b. De te gebruiken brandstof is: 0 Vast : namelijk....... 0 Vloeibaar : namelijk... 0 Gasvormig : namelijk c. Verpakking brandstof: 0......... 0 aantal:..stuks 0 inhoud:. liter/stuk 9. Toiletten a. 0 Niet van toepassing (ga door naar 10.) 0 Toiletten in vast gebouw aanwezig 0 Toiletwagen(s) 0 met waterspoeling 0 zonder waterspoeling b. Is aansluiting op het riool of oppervlaktewater nodig? (zie toelichting) - 3 -
10. Marktkramen, podia, etc. 0 Niet van toepassing (ga door naar 11.), aantal en soort :.......... 11. Aanwezige brandpreventie-voorzieningen a. Brandblusapparaten:, te weten: 0 slangenhaspel, aantal:... lengte:... meter per haspel 0 poederblussers, aantal:... inhoud:... kg per blusser 0 CO2-blussers, aantal:... inhoud:... kg per blusser 0 schuimblussers, aantal:... inhoud:... kg per blusser b. (Nood)uitgangen: 0 aantal:... stuks, met totale uitgangsbreedte:... meter c. Noodverlichting + transparantverlichting aanwezig: d. Is een gebruiksvergunning en een ontruimingsplan in bestaande accommodatie aanwezig? e. Wordt er in het bouwwerk versiering (zoals slingers, ballonnen e.d.) aangebracht/opgehangen:, namelijk... Soort materiaal: 12. EHBO a. Zijn er EHBO ers aanwezig:, aantal b. Is er een EHBO-post ingericht:, aantal c. Overig medisch personeel en voorzieningen, namelijk. d. Contactpersoon EHBO + telefoonnummer:... - 4 -
13. Koken, bakken, braden a. 0 Niet van toepassing (ga door naar 14.), namelijk.... 0 in de open lucht 0 in de onder 6. bedoelde accommodatie b. Daarbij wordt gebruik gemaakt van: 0 barbecue 0 open vuur 0 elektrische apparaten 0 branders, fornuizen e.d. c. De te gebruiken brandstof is: 0 vast, namelijk:..... 0 vloeibaar, namelijk:..... 0 gasvormig, namelijk:..... d. Verpakking brandstof: 0......... 0 aantal:..stuks 0 inhoud:. liter/stuk 14. Drankverstrekking a. Wordt er (zwak) alcoholische drank verstrekt? 0 Niet van toepassing (ga door naar 15.), dan invullen formulier ter verkrijging ontheffing art. 35 Drank- en Horecawet Model C b. Verpakking: 0 glas 0 plastic/policarbonaat/blik 15. Muziek a. 0 Niet van toepassing (ga door naar 16.), namelijk.: 0 levende muziek 0 mechanische muziek 0 niet versterkt 0 versterkt (m.b.v. geluidsinstallatie) 0 in de openlucht b. Bij gebruik van muziek hieronder de exacte data en tijdstippen aangeven: Datum: Tijdstip: (maximaal tot 01.00 uur) Let op: muziekbron aangeven op plattegrond! 16. Loterij Maakt een loterij deel uit van het evenement? 0 Niet van toepassing (ga door naar 17.), dan invullen aanvraagformulier vergunning Wet op de kansspelen - 5 -
17. Verkeersvoorzieningen (afsluiten straten, parkeren, etc.) 0 Niet van toepassing (ga door naar 18.) Is het noodzakelijk dat er wegen worden afgesloten? 0 Zo ja, welke en tijdstippen Is een omleidingroute noodzakelijk voor het verkeer? 0 Zo ja, welke Is er voorzien in aanvullende parkeergelegenheid? 0 Zo ja, welke locaties Is er een verkeers- en parkeerplan opgesteld? Zijn er andere verkeersvoorzieningen nodig zoals bijvoorbeeld een parkeerverbod 0 Zo ja, welke 18. Verkeersregelaars Wordt gebruik gemaakt van de openbare weg en wordt daarbij het verkeer voor kortere tijd of langere tijd tegengehouden dan dient u voor verkeersregelaars te zorgen. Zie bijlage verkeersregelaars van de Stichting Menswel. 19. Ballonnen Worden er ballonnen opgelaten? 0 Zo ja, welke en aantal 20. Vuurwerk Wilt u vuurwerk afsteken? 21. Verdere bijzonderheden/activiteiten, niet eerder vermeld:... - 6 -
22. Uitleenmaterialen Openbare Werken Indien u in het kader van een verkeersbesluit verkeersmaatregelen dient te nemen, dient u telefonisch contact op te nemen met de afdeling Beheer, telefoonnummer: 0475-478478. 23. Uitleenmaterialen Stichting Menswel Sport Naast uitleen van gecertificeerde vloerafdekking en podiumelementen kunt u bij Stichting Menswel Sport eveneens terecht voor de huur van accommodaties. De diverse accommodaties zijn uitermate geschikt voor de organisatie van diverse evenementen. Indien u in het kader van uw evenement gebruik wenst te maken van diensten van de Stichting dan dient u telefonisch contact op te nemen met de Stichting Menswel Sport, telefoonnummer: 0475-484848. 24. Situatietekening Naast het invullen van dit formulier dient u ook een situatietekening (schaal 1:1000) van de locatie te overleggen, alsmede een plattegrond van de tent of het vast gebouw en vluchtwegen (1:100) en voor zover van toepassing een uitgewerkt stoelenplan. Op de tekeningen dienen tevens alle brandpreventieve voorzieningen te zijn aangegeven. 25. Ondertekening Handtekening aanvrager: Plaats en datum:..... Het formulier dient samen met de benodigde bescheiden tenminste 12 weken voor aanvang van het evenement te worden toegezonden aan: Gemeente Echt-Susteren, Postbus 450, 6100 AL Echt - 7 -