Studiedag GERIATRIE UZ Leuven Afbouwen van geneesmiddelen bij ouderen Veerle Foulon Clinical pharmacology and pharmacotherapy KU Leuven 30/05/2017
Come-On? A complex and multifaceted intervention Training Local concertation 1 interdisciplinary team Interdisciplinary case conferences Resident-centered 2
Afbouwen: algemene principes 1 2 Houd rekening met de wensen van de patiënt Identificeer redenen die stopzetting van een GM rechtvaardigen Goede redenen om een geneesmiddel te stoppen: Geen duidelijke therapeutische indicatie Te lang gebruik Geen evidentie voor de werkzaamheid van een GM Therapeutische duplicatie Ongewenste effecten wegen niet op tegen de voordelen Ongeschikt geneesmiddel voor de patiënt Ontoereikend therapeutisch effect Medicamenteuze cascade Therapieontrouw Significante wijziging van de toestand van de patiënt die herevaluatie van de huidige therapie nodig maakt 3 Identificeer de GM die als eerste gestopt moeten worden a. Problemen die leiden tot consultatie of tot ziekenhuisopname b. Problemen die recente achteruitgang van de functionele autonomie veroorzaken c. Problemen die aanleiding geven tot hinderlijke symptomen voor de oudere patiënt 3
Afbouwen: algemene principes 4 Ga over tot stoppen van het geneesmiddel Bouw af of stop 1 enkel geneesmiddel per keer, volgens prioriteit van de problemen. Leg aan de patiënt en/of zijn familie de reden voor stopzetting uit. Ga na hoe de patiënt zijn geneesmiddel effectief inneemt. Afhankelijk van het geneesmiddel: stop in één keer of bouw de dosis trapsgewijs af. Hou rekening met mogelijke effecten op andere geneesmiddelen (invloed op farmacokinetiek?) Vermeld redenen voor stopzetting in het dossier van de patiënt. 5 Volg op Let op ontwenningsverschijnselen en/of heroptreden van het initiële gezondheidsprobleem Bron : Pharmactuel Vol. 41 Supplement 1 September 2008; Bain et al. 2008 A practical guide to stopping medicines in older people 4
Afbouwen: algemene principes Stoppen in één keer of trapsgewijs afbouwen? Ga over tot trapsgewijze afbouw wanneer ontwenningsverschijnselen zich (kunnen) voordoen of wanneer het initiële gezondheidsprobleem terug de kop opsteekt. Voorbeelden van geneesmiddelen die ontwenningsverschijnselen kunnen veroorzaken of een verergering van het gezondheidsprobleem bij te bruuske stopzetting: Anti-anginosa, anticholinergica, anticonvulsiva, antidepressiva, antihypertensiva (ACE-Inhibitoren, sartanen), anti-parkinson medicatie, antipsychotica, barbituraten, benzodiazepines, bèta-blokkers, diuretica, corticoïden (in hoge dosis chronisch gebruik), narcotica, Bron : Pharmactuel Vol. 41 Supplement 1 September 2008; Bain et al. 2008 A practical guide to stopping medicines in older people 5
Afbouwen: welke geneesmiddelen? Short-list STOPP criteria (V2) en Beers-lijst Focus op Benzodiazepines Z-drugs Protonpomp Inhibitoren 6
Afbouwen: waarom deze geneesmiddelen? Mogelijke ongewenste effecten bij langdurig gebruik van PPIs: Risico s verbonden aan het chronisch gebruik van benzodiazepines of z-drugs: Langetermijn effectiviteit is niet bewezen (effectiviteit verdwijnt reeds na 15 30 dagen) Risico op afhankelijkheid en tolerantie, al na 15 dagen Risico op ongewenste effecten (oversedatie, geheugenstoornissen, vallen, verwardheid, ) Gastro-intestinale infecties (vb. Clostridium difficile) Interstitiële nefritis Hypomagnesiëmie Vitamine B 12 defïciëntie Verhoogde frequentie van osteoporotische fracturen Verhoogd risico van streptokokken pneumonieën 7
Hoe een benzodiazepine of een Z-drug afbouwen? Kortwerkende benzodiazepines of Z-drugs Niet substitueren door een langwerkend benzodiazepine owv risico op accumulatie Progressieve afbouw: Optie 1: Eigenlijke molecule Optie 2: Substitutie naar halflangwerkend benzodiazepine vooraleer progressieve afbouw Langzaam Progressieve afbouw van de dosis (vb. met 10 à 20% per week of per 2 weken. Halflangwerkende benzodiazepines Een progressieve afbouw kan vergemakkelijkt worden door het gebruik van magistrale bereidingen 8
Hoe een benzodiazepine of een Z-drug afbouwen? Ontwenningsverschijnselen Psychische symptomen - Zenuwachtigheid - Angst - Slapeloosheid - Confusie (verwardheid) - Stemmingswisselingen - Hallucinaties Fysieke symptomen - Hoofdpijn - Tremor - Gastro-intestinale problemen - Overgevoeligheid voor sensoriële stimuli - Perceptiestoornissen - Spierstijfheid en spasmen Bij optreden van ontwenningsverschijnselen: Behoud de huidige dosis totdat de symptomen stabiel zijn Bouw nadien terug af maar aan een lager tempo. Na succesvolle afbouw, verbetering van - Cognitieve functie - Psychomotoriek - Geheugen - Reactietijd - Evenwicht - Alertheid Bron: BCFI 2015, Folia pharmacotherapeutica «verantwoord gebruik van benzodiazepines» 2002;, «Chronic benzodiazepine use in nursing home residents: assessment of benefits and risks in insomnia» Jolyce Bourgeois 2015; «Eur.J. Clin Pharmacol. 2014 Oct; 70(10): 1251-60 9
Hoe een PPI afbouwen? Bij langdurig gebruik zonder geldige indicatie: probeer af te bouwen Geen bruuske stopzetting indien maandenlang gebruik van PPI s Progressieve afbouw: Optie 1 : Indien een lagere dosis mogelijk is, verminder de dosis gedurende enkele weken vooraleer stopzetting (Let op: de capsules en tabletten mogen niet doorgebeten of geplet worden!). Optie 2 : Verhoog het doseringsinterval: geef PPI s om de 2 dagen of over een langer tijdsinterval vooraleer stopzetting. Indien stopzetting onmogelijk blijkt: toedienen van de laagst werkzame dosis of eventueel naar on demand toediening overstappen. Te bruusk of te snel stoppen met PPI-gebruik kan een rebound zuurreflux uitlokken Let op: niet (foutief) interpreteren als het heroptreden van de initiële symptomen/klachten. Redmedicatie bij rebound zuurreflex: antacida (alginaat, aluminiumzouten, magnesiumcarbonaat). Bron:: «PPI deprescribing» RxFiles April 2015; «Proton pump inhibitors: when is enough, enough?» BPJ issue 61 2014; Geneeesmiddelenbrief Farmaka «Deprescribing: deel 2» februari 2015 10
Afbouwen van andere geneesmiddelen? Antidepressiva na 9-12 maanden Geen bruuske stopzetting Progressieve afbouw: Minstens 4 weken; soms maanden Dosering om de 2 weken halveren - Slaapklachten, agitatie en angst Ontwenningsverschijnselen - Beginnen 1-2 dagen na laatste dosis en kunnen tot 3 weken aanhouden Statines zonder indicatie Onmiddellijk stoppen 11