Handleiding beroerte: jouw hulp kan levens redden!

Handleiding beroerte: jouw hulp kan levens redden! Jaarlijks krijgen meer dan 40.000 Nederlanders een beroerte, waarvan ongeveer 20% overlijdt. Veel patiënten zijn blijvend invalide en moeten lang revalideren. Doktersassistenten hebben een belangrijke rol in de zorg van patiënten met een beroerte, namelijk in de eerste herkenning en in de nazorg. Ongeveer 75% van de patiënten zoekt bij het ontstaan van de klachten eerst contact met de assistent van de huisartsen(posten). Het is de bedoeling dat een patiënt zo snel mogelijk in het ziekenhuis terecht komt voor behandeling. In de eerste fase telt iedere seconde. Tijd is brein! (www.hartstichting.nl/beroerte) Om doktersassistenten te ondersteunen in de zorg voor patiënten met een beroerte hebben het Netwerk acute zorg Noordwest en TraumaNet AMC in samenwerking met DOKh een prak tische handleiding ontwikkeld. Deze handleiding is zorgvuldig samengesteld door een werkgroep* met kaderhuisartsen en neurologen na uitgebreide (consensus)discussies en literatuur- en dossieronderzoek. Het hulpmiddel bestaat uit 5 kaartjes: 1. Wat is een beroerte? 2. Wat zijn de risicofactoren voor het krijgen van een beroerte? 3. Hoe herken je een beroerte en welke (triage)actie volgt hierop? 4. Hoe wordt een acute beroerte behandeld in het ziekenhuis? 5. Hoe verloopt de revalidatie en nazorg, o.a. via de huisarts? 1/12

1. Wat is een beroerte? Een beroerte wordt ook wel Cerebro Vasculair Accident (CVA) genoemd. Bij een beroerte gaat iets mis met de bloedstroom in de hersenen. Hierdoor krijgen de hersenen onvoldoende zuurstof. Er bestaan 2 soorten beroertes: 1. herseninfarct: hierbij is het bloedvat dicht geslibd ( trombose ), OF is er een bloedpropje dat een bloedvat verstopt ( embolie ). 2. hersenbloeding: hierbij gaat een bloedvat in de hersenen lek/kapot. Dit onderscheid is belangrijk voor de behandeling die in het ziekenhuis wordt gekozen. Bij ongeveer 80% van de patiënten gaat het om een infarct en bij 20% om een bloeding. Daarnaast kan er sprake zijn van: 3. een TIA Een TIA lijkt op een beroerte, maar hierbij verdwijnen de symptomen weer snel. Deze diagnose kan alleen achteraf gesteld worden door een neuroloog. Zie ook de recente campagne van de hartstichting: www.hartstichting.nl/beroerte 2/12

2. Wat zijn de risicofactoren voor het krijgen van een beroerte? Vaak is de slechte staat van de binnenwand van de bloedvaten de oorzaak van een beroerte. Verschillende factoren beïnvloeden de staat van de bloedvaten, waaronder: Biologie: leeftijd (ouderdom), geslacht (mannen) & ras Pathofysiologie: verhoogde bloeddruk, verhoogd totaal cholesterol, overgewicht & verhoogd fibrinogeengehalte Leefstijl: roken, overmatig alcoholgebruik & inactiviteit Eerdere schade aan hart en bloedvaten: eerdere beroerte of TIA, hartziekte, stenose, vaatwandikte & aderverkalking De kans op een beroerte neemt toe wanneer meer van deze factoren aanwezig zijn. Omgekeerd betekent dit dat de kans op een (nieuwe) beroerte wordt verkleind door bijvoorbeeld niet te roken, gezond te eten en voor voldoende lichaamsbeweging te zorgen. 3/12

Plotselinge uitval 3. Hoe herken je een beroerte, en welke (triage)actie volgt hierop? gezicht mondhoek hangt naar beneden arm of been kan bewegen scheef of ja bel direct ambulance arm of been niet (goed) hoofdpijn Contact huisarts of i.i.g. < 1uur visite/consult huisarts nee spraak niet uit de woorden kan komen of praat onduidelijk zicht kan met één of beide ogen niet zien, minder goed zien of dubbel zien Plotselinge veranderingen start < 6 uur geleden? nee 2 symptomen? ja hevige hoofdpijn zonder aanwijsbare oorzaak (geen trauma) evenwicht start < 6 uur geleden? nee moeite met lopen, balans of coördinatie, hevig duizelig en/of misselijk gevoel tintelingen of doof gevoel in arm, been of gezicht ja direct doorverbinden met huisarts (taal)begrip moeite met begrijpen woorden of is verward NB! Bij gebruik van antistolling is de kans op complicaties vergroot. Belangrijk om dit uit te vragen (acenocoumarol en DOAC) en deze informatie over te dragen. Snelle herkenning van een beroerte is heel belangrijk voor het herstel. Zeker omdat veel patiënten eerst contact opnemen met (de assistente van) de huisarts is snelle herkenning van de symptomen en de daarbij horende vervolgstappen essentieel. Dit is beschreven in het schema hiernaast. Het plotselinge begin van de klachten is een belang rijke aanwijzing dat er mogelijk sprake is van een beroerte! Bij twijfel zal de huisarts altijd (kunnen) overleggen met de dienstdoende neuroloog. Lees toelichting op de volgende pagina. 4/12

Toelichting Triage instructie beroerte 1e lijn Plotselinge uitval De symptomen van een beroerte ontstaan vrijwel altijd plotseling. De meest voorkomende en best herkenbare zijn uitvalverschijnselen. Deze zijn beschreven in de Face Arm Speech Time (FAST) Test: Face/Gezicht: Mondhoek hangt plotseling scheef of naar beneden. Vraag de persoon om te lachen of de tanden te laten zien. Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt. Arm of been: Kan plotseling een arm of been niet goed bewegen. Vraag de persoon om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt. Spraak: Kan plotseling niet uit woorden komen of praat onduidelijk. Vraag aan de persoon of aan de familieleden of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de woorden kunnen komen). Tijd: Stel vast hoe laat de klachten bij de persoon zijn begonnen. Het uitvragen van tijd is hierbij heel belangrijk, vooral voor de latere behandeling in het ziekenhuis. Als de klachten minder dan 6 uur geleden zijn begonnen dan is het zaak om zo snel mogelijk 112 te bellen en de ambulance in te schakelen (u1 levensbedreigend). Als de klachten langer dan 6 uur geleden zijn gestart dan is het belangrijk dat de patiënt binnen het uur wordt gezien de huisarts (u2 Spoed). 5/12

Plotselinge veranderingen Naast de bovenstaande symptomen zijn er ten minste nog 5 andere plotselinge symptomen/ veranderingen. Deze zijn lastiger te herkennen, vooral omdat ze ook vaak voorkomen bij andere patiënten: Zicht: Kan met één of beide ogen plotseling niet/minder goed zien of dubbel zien. Hoofdpijn: Heeft plotseling hevige hoofdpijn zonder aanwijsbare oorzaak (dus geen trauma). Evenwicht: Heeft plotseling moeite met lopen, verlies van balans (bijv. vallen) of verandering van coördinatie, hevig duizelig/misselijk en aanhoudend braken. Gevoel: Heeft plotseling tintelingen of doof gevoel arm, been of gezicht. (Taal) begrip: Heeft plotseling moeite met woorden begrijpen of heeft kenmerken van verwardheid. Wanneer een patiënt één van deze 5 plotselinge veranderingen/symptomen heeft, dan is het belangrijk dat de assistente contact opneemt met huisarts over de te nemen actie of de patiënt i.i.g. binnen het uur wordt gezien door de huisarts in consult of visite (u2 Spoed). Goed doorvragen is daarom belangrijk! Wanneer de patiënt echter twee of meer van deze 5 symptomen vertoont, en de deze zijn minder dan 6 uur geleden begonnen, dan is het zaak om direct door te verbinden met de huisarts (u2 Spoed plus). De huisarts kan dan inschatten of het inschakelen van de ambulance nodig is. TIA Uitval/symptomen voorbij (TIA): ook in dit geval is het belangrijk dat patiënten z.s.m. worden doorverwezen voor TIA-diagnostiek en medicatie. Daarom is het belangrijk dat ook deze patiënten binnen het uur worden gezien door de huisarts (u2). Patiënten met een TIA hebben juist in de eerste uren/dagen een grote kans op een recidief TIA of herseninfarct. NB! Bij gebruik van antistolling is de kans op complicaties vergroot. Belangrijk om dit uit te vragen (acenocoumarol en DOAC) en deze informatie over te dragen. 6/12

4. Hoe wordt een acute beroerte behandeld in het ziekenhuis? Eenmaal in de ambulance doet de verpleegkundige een vooraankondiging bij het ziekenhuis. Iedereen in het ziekenhuis kan zich daarmee gereed maken voor de eerste opvang, diagnose en behandeling van de patiënt. De patiënt wordt direct opgevangen door een ervaren Stroke- team, met o.a. een SEH & strokeverpleegkundige en een neuroloog. Dit team staat 24/7 paraat. Door ervaring en strakke organisatie kan de patiënt snel en goed behandeld worden. De acute behandeling van de beroerte is afhankelijk van de diagnose die wordt gesteld door het team. Om de diagnose te stellen wordt een Computer Tomografie (CT)-scan gemaakt. Hiermee kan onderscheid worden gemaakt tussen het eerder genoemde infarct of bloeding. http://www.hartwijzer.nl/beroerte.php A. CT-scan van een herseninfarct. Door een afsluiting van een slagader valt een deel van de hersenen uit door gebrek aan zuurstofrijk bloed. Het bloedarme gedeelte tekent zich donkergrijs af. Overigens is een infarct pas na enige uren zichtbaar. B. CT-scan van een hersenbloeding. Door een scheur in de slagaderwand is bloed in het hersenweefsel terecht gekomen. Het bloed in het hersenweefsel tekent zich lichtgrijs af. Dit is in het acute stadium meteen zichtbaar. 7/12

Behandeling infarct: Een deel van de patiënten met een herseninfarct kan worden behandeld met trombolyse. De behandeling bestaat uit een infuus met stolsel-oplossende medicijnen (alteplase). Trombolyse moet binnen 4,5 uur starten na het ontstaan van de eerste uitvalsverschijnselen (zie bijv. https://www.youtube.com/watch?v=2wf29wxvpsw). Er is een ook nieuwe behandeling bij een herseninfarct. Hierbij gaat een katheter het bloedvat in, om het stolsel van binnenuit te verwijderen of op te lossen. Dit moet binnen 6 uur plaatsvinden na de eerste verschijnselen (zie bijv. https://www.youtube.com/watch?v=kc1qd6n631w&nohtml5=false). Behandeling hersenbloeding: Bij een hersenbloeding is soms een operatie mogelijk om de kans op herhaling te verkleinen: bij een subarachnoïdale bloeding kan een verwijd bloedvat gecoild worden (opgevuld met platinadraden -zie bijv. https://youtu.be/gh_3ac4ockk). Een bloeding kan operatief verwijderd worden. Na de acute behandeling verblijft de patiënt meestal een paar dagen op de stroke-unit, een speciale afdeling voor mensen met een beroerte. Hier onderzoeken de fysiotherapeut, ergotherapeut en logopedist de aanwezige beperkingen. Een groot gedeelte van de patiënten gaat na opname op de stroke-unit naar huis. Het verslag van de opname wordt verstuurd naar de huisarts. Behandeling TIA Bij sommige patiënten is een operatie van de halsslagaders op korte termijn nodig. Mede daarom is het belangrijk dat deze patiënten binnen 1 werkdag in het ziekenhuis gezien worden. 8/12

5. Hoe verloopt de revalidatie en nazorg bij een beroerte, o.a. via de huisarts? Na het ziekenhuis start de revalidatiefase. Revalidatie kan plaatsvinden als dagbehandeling, of in een revalidatiecentrum of verpleeghuis waar de patiënt opgenomen wordt. De revalidatie is in de eerste maanden vooral gericht op herstel, en daarna op het omgaan met ontstane beperkingen. De directe beperkingen van een beroerte kunnen worden verdeeld in: 1. Somatische: o.a. verlamming, incontinentie; 2. Emotionele/gedragsmatige: o.a. geen rem op emoties, depressie; 3. Cognitieve: o.a. trager denken en geheugenzwakte (denk aan problemen met taal, spreken, lezen en schrijven, niet meer herkennen van personen of voorwerpen). Na de revalidatiefase begint het vaak pas echt voor de patiënt. De patiënt moet leren omgaan met de blijvende gevolgen die het dagelijks leven beperken. Dit heeft ook veel impact op het leven van mantelzorgers zoals partner, kinderen, familie en vrienden. 9/12

De huisartsenpraktijk heeft in deze fase een belangrijke rol in het vervolgen en begeleiden van de patiënt. Het is belangrijk dat de patiënt goed geregistreerd is in het HIS, waaronder over de episode, medicatie, en behandelaars. Voorlichting over de aandoening en restverschijnselen is ook gewenst. Hiernaast is een inventarisatie van de zorgbehoefte belangrijk. Dit vindt plaats volgens het SFMPCmodel (net als bij ouderen): 1. Somatisch: secundaire preventie/cardiovasculair risicomanagement is van essentieel belang om een nieuwe beroerte of andere complicaties te voorkomen (o.a. gezonder gedrag stimuleren zoals stoppen met roken en bewegen, daarnaast bloeddrukmonitoring en regulatie). 2. Functioneel: het gaat hier om het in kaart brengen/ vervolgen van functionele beperkingen. Hiervoor zijn in de praktijk verschillende korte vragenlijsten voorhanden zoals de Barthel index (BI) en Modified Rankin Scale(MRS). Denk hier ook aan het uitvragen van de vermoeidheid. 3. Maatschappelijk: denk vooral aan de sociale mogelijkheden, (re) integratie arbeidsproces, rijgeschiktheid en aandacht voor mantelzorgers. 4. Psychisch: let hier op signalen van depressie/ angst en cognitieve stoornissen. 5. Communicatie: kijk of er beperkingen zijn in communicatie en/of waarneming door uitval, dan wel cognitieve stoornissen. Zodra er uit de inventarisatie problemen of behoeften gesignaleerd worden is het belangrijk dit door te geven aan huisarts. 10/12

6. Verder lezen Doggen CJ, Zwerink M, Droste HM, Brouwers PJ, van Houwelingen GK, van Eenennaam FL, Egberink RE. Prehospital paths and hospital arrival time of patients with acute coronary syndrome or stroke, a prospective observational study. BMC Emerg Med. 2016 Jan 9;16:3. doi: 10.1186/s12873-015-0065-y. Franke C.L., Limburg M. Handboek cerebrovasculaire aandoeningen. De tijdstroom, 2006. Kleindorfer DO, Miller R, Moomaw CJ, Alwell K, Broderick JP, Khoury J, Woo D, Flaherty ML, Zakaria T, Kissela BM. Designing a message for public education regarding stroke: does FAST capture enough stroke? Stroke. 2007 Oct;38(10):2864-8. Epub 2007 Aug 30. Mellor RM1, Sheppard JP2, Bates E3, Bouliotis G4, Jones J3, Singh S5, Skelton J3, Wiskin C3, McManus RJ2. Receptionist recognition and referral of Patients with Stroke (RECEPTS): unannounced simulated patient telephone call study in primary care. Br J Gen Pract. 2015 Jul;65(636):e421-7. doi: 10.3399/ bjgp15x685621. Nederlands Huisartsen genootschap (NHG). NHG-TriageWijzer. Versie 2014. Werkgroep Triage & herkenning beroerte ROAZ regio s VUmc & AMC. Verbetering van de herkenning en triage van een beroerte in de 1e lijn in Noord-Holland en Flevoland. Rapport, 10 augustus 2016. Zock E1, Kerkhoff H, Kleyweg RP. Initial reactions of patients after a stroke: more than half undertake no action. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(25):A4336. https://www.hersenstichting.nl/alles-over-hersenen/hersenaandoeningen/beroerte?gclid=cj0keqjw 2ua8BRDeusOkl5qth4QBEiQA8BpQcMvOk_keASfgM74Lxc_s1wdIExZSiAEZnrtsMCNSY5saAsJe8P8HAQ (29 juli 2016) https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/beroerte (29 juli 2016) https://www.youtube.com/watch?v=2wf29wxvpsw (29 juli 2016) https://www.youtube.com/watch?v=kc1qd6n631w&nohtml5=false (29 juli 2016) https://youtu.be/gh_3ac4ockk (29 juli 2016) https://www.hartstichting.nl/beroerte (29 juli 2016) https://www.hersenstichting.nl/alles-over-hersenen/hersenaandoeningen/beroerte (29 juli 2016) http://www.hartwijzer.nl/beroerte.php 11/12

Auteurs/leden werkgroep (op alfabetische volgorde) Jorien van Baal (Kaderhuisarts HVZ Almere) Hetty Cox (Huisarts Alkmaar & Medisch directeur DOKh) Roeland Drijver (Huisarts Purmerend & Voorzitter NTS) Pieternel van Exter (Medisch manager, Regionale Ambulance Voorziening Amsterdam Amstelland & Zaanstreek Waterland) David Koetsier (Kaderhuisarts HVZ Amsterdam ) Bart van Oostendorp (Kaderhuisarts HVZ Hoorn) Martijn Rhebergen (Adviseur Netwerk acute zorg Noordwest) Prudence Rumke-Gemmeke (Huisarts Den Helder) Sander van Schaik (Neuroloog Amstelland Ziekenhuis) Marie-Fleur van der Steeg (Adviseur TraumaNet AMC) Judith Tjin-a-Ton (Kaderhuisarts HVZ, Amstelveen) Marieke Visser (Neuroloog VUmc, voorzitter ROAZ werkgroep/focusgroep) Contact Marie-Fleur van der Steeg & Dr. Martijn D.F. Rhebergen TraumaNet AMC Netwerk Acute Zorg Noordwest VUMC 020-5661457 (m.vandersteeg@amc.nl) 020-4442093 (m.rhebergen@vumc.nl) 12/12