Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door de gemeente teamcode e-mailadres (team) Naam medewerker Telefoonnummer Inleveren formulieren locatie Herenwaard 23, 3078 AK Rotterdam Heiman Dullaertplein 3, 3024 CA Rotterdam Opsturen formulieren Postbus 1024, 3000 BA Rotterdam Opsturen/inleveren formulieren overige afdelingen Jongerenloket: Westblaak 122, 3012 KM Rotterdam Participatie & Stedelijke Zorg: Binnenrotte 158, 3011 HC Rotterdam Opsturen formulieren voor AOW ers Directie MOW, afd ABV, unitadministratie, Postbus 70014, 3000 KS Rotterdam Aanvraag toeslag of vergoeding voor (gemaakte) kosten Belangrijk Het niet of onvolledig invullen en leveren van de gevraagde gegevens kan vertraging in de afhandeling van uw aanvraag opleveren. Stuur van uw geldige legitimatiebewijs een kopie mee van de pagina waar u pasfoto op staat (geen rijbewijs). Ontvangt u een uitkering voor levensonderhoud of bijzondere bijstand van de gemeente, dan is dit niet nodig. Dit geldt ook voor uw eventuele partner. Stuur alleen kopieën van gegevens mee. U krijgt deze niet teruggestuurd. Een vergoeding voor medische kosten vraagt u altijd eerst bij uw zorgverzekeraar aan. Dus niet bij de gemeente. U kunt op hetzelfde formulier voor meerdere gezinsleden tegelijk een vergoeding aanvragen. Bijzondere bijstand aanvragen voor een kind kan alleen maar als u er ook kinderbijslag voor ontvangt. Het formulier mag slechts gebruikt worden voor één aanvrager (alleenstaand) of twee aanvragers indien het een echtpaar betreft. Aanvragen die hier niet aan voldoen worden niet in behandeling genomen. Meer informatie over de regelingen van de gemeente kunt u nalezen op Rotterdam.nl/rondkomen. Bel 14 010 voor vragen over uw aanvraag. In te vullen door de aanvrager Ondergetekende achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) voorletters Alleen met een correct ingevuld burgerservicenummer kan de gemeente uw aanvraag in behandeling nemen burgerservicenummer telefoonnummer e-mailadres Indien van toepassing en mijn partner achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) voorletters burgerservicenummer Is de volgende situatie van toepassing? Ik ben AOW gerechtigd. Mijn partner is AOW gerechtigd. Versie: 832017 Blad 1/7
Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? de beschikking van de kantonrechter de rekening van de bewindvoerder/mentor Let op: Als u een bewindvoerder heeft omdat u in een schuldsaneringstraject zit, krijgt u géén bijzondere bijstand voor de kosten van bewindvoering 1. Vergoeding voor kosten bewindvoering, onder curatele stelling en mentorschap de brief Raad voor Rechtsbijstand over de toevoeging de rekening van de advocaat 2. Vergoeding voor eigen bijdrage rechtshulp U hoeft geen kosten aan te tonen. Uw aanvraag kan voor advies voorgelegd worden aan de GGD. 3. Bijdrage in de extra kosten vanwege ziekte of handicap wassen kleding schoenen beddengoed verwarming Naast de lening voor verhuis- en (her) inrichtingskosten is er een speciale regeling als u gehandicapt of 55 jaar en ouder bent. Beide kunt u hier aanvragen. specificatie van de kosten eventueel een urgentieverklaring nieuw huurcontract e.d. 4. Verhuis- en (her)inrichtingskosten Stuur kopieën mee waaruit blijkt hoe hoog de en zijn die u periodiek betaalt voor/aan: hypotheekrente en -aflossing premie levensverzekering Onroerendezaakbelasting (OZB) rioolbelasting opstalverzekering waterschaps-/polderlasten erfpacht-canon vereniging van eigenaren eventuele Rijkspremie aankoopsom woning (voorlopige) teruggaaf inkomstenbelasting in verband met betaalde hypotheekrente Kopieën meesturen van: inkomensgegevens (jaaropgaven) van de afgelopen 5 jaar of afgelopen 12 maanden bij vervolgaanvraag als u geen bijstandsuitkering ontvangt. vermogensgegevens indien u IOAZ/ IOAW ontvangt of als u geen bijstandsuitkering ontvangt. 5. Woonkostentoeslag voor mijn/onze koopwoning huurwoning Ontvangt een van u huurtoeslag? nee ja, de huurtoeslag bedraagt per maand Indien van toepassing een kopie van de beschikking huurtoeslag bijvoegen 6. Individuele inkomenstoeslag: Om in aanmerking te komen voor de toeslag gelden een aantal voorwaarden. De belangrijkste voorwaarden zijn: U bent ouder dan 21 jaar en heeft de pensioengerechtigde leeftijd nog niet bereikt; U heeft 5 jaar een inkomen op bijstandsniveau; U heeft in de afgelopen 12 maanden geen inkomsten uit of ivm arbeid ontvangen; U volgt geen studie of opleiding; U heeft in de afgelopen 12 maanden geen opleiding of studie afgerond; U heeft geen maatregel van 100% opgelegd gekregen in de afgelopen 12 maanden. beschikking studiefinanciering van het DUO uw onderwijsovereenkomst uw behandelplan. 7. Individuele studietoeslag: Individuele studietoeslag is voor jongeren met arbeidsbeperking die een opleiding volgen. Heeft u recht op studiefinanciering / wtos? Mogelijk heeft u dan recht op een studietoeslag. De aanvraag stuurt u naar het Jongerenloket. Blad 2/7
8. Vergoeding voor overige noodzakelijke kosten Welke situatie is op u van toepassing? U kunt op uw uitkeringsspecificatie van de Sociale Verzekeringsbank zien of u een AIO-aanvulling (Aanvullende inkomensvoorziening ouderen) ontvangt. Wij ontvangen / ik ontvang een (aanvullende) bijstandsuitkering. Wij hebben korter dan een jaar geleden ook bijzondere bijstand gekregen van de gemeente. Wij ontvangen/ik ontvang een AIO-aanvulling op onze/mijn AOW ja, ga verder met Gegevens Rekening (blad 5) nee, ga verder met de volgende situatie: Wij ontvangen/ik ontvang alleen een AOW-uitkering zonder aanvullende inkomsten of pensioenen, of Wij ontvangen/ik ontvang alleen een IOAW/IOAZ uitkering, zonder aanvullende inkomsten of andere uitkeringen ja, ga verder met Gegevens vermogen (blad 4) nee, ga verder met Gegevens woonsituatie (blad 3) Kopie meesturen van het huurcontract (zie het formulier van de verhuurder waarop de huur en de eventuele andere kosten staan vermeld) Gegevens woonsituatie ik heb een huurwoning ik heb een koopwoning ik ben inwonend mijn woonsituatie is anders, namelijk Kopie meesturen van een betaalbewijs van de huur (een bankafschrift of kwitantie) Ik betaal: kostgeld per week per maand huur per week per maand onderhuur per week per maand niets, ik heb geen woonkosten Geen partner of inwonende kinderen tot 18 jaar vermelden. Bent u AOWgerechtigd? Dan kunt u deze vraag overslaan Woont u nog met andere personen van 18 jaar of ouder op hetzelfde woonadres? ja nee, ga verder met de volgende vraag hij/zij is mijn hij/zij is mijn Woont u met meer dan 3 personen op hetzelfde huisadres? Schrijf dan de gegevens van de overige personen op pagina 6 hij/zij is mijn Blad 3/7
Gegevens inkomen en bijzondere lasten Kopieën meesturen van: de laatst ontvangen uitkeringsstro(o)k(en) of pensioenstro(o)k(en) Wat is uw inkomen? Mijn inkomen Inkomen partner uitkering(en)/pensioenen uitkering(en)/pensioenen per periode per periode de loonstroken over de afgelopen 3 maanden uit loon uit loon per periode per periode een ontvangstbewijs van de (onder)huur (een bankafschrift of kwitantie) uit (onder)huur of kostgeld uit (onder)huur of kostgeld per periode per periode een ontvangstbewijs (een bankafschrift waarop staat hoeveel alimentatie u krijgt) ontvangen alimentatie ontvangen alimentatie per periode per periode een ontvangstbewijs (een bankafschrift waarop uw overige inkomsten staan) overige inkomsten overige inkomsten per periode per periode de beschikking van de Belastingdienst, voor- én achterkant kopiëren Voorlopige Teruggave Belasting Voorlopige Teruggave Belasting per periode per periode een betalingsbewijs (bijvoorbeeld bankafschrift) de beschikking van de rechtbank of echtscheidingsconvenant Betaalt u of uw partner alimentatie? nee ja, aan naam voorletters De alimentatie bedraagt per periode Gegevens vermogen Belangrijk Om te kunnen bepalen of u recht heeft op bijzondere bijstand hebben we informatie nodig over uw vermogen. Vermogen is de waarde van uw bezittingen min uw schulden. Ook de waarde van uw bezittingen in het buitenland tellen mee. Wat staat er op dit moment op de betaalrekening(en) van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar? Altijd kopieën van dagafschriften over de laatste 3 maanden bijvoegen 1e rekeningnummer/iban eventuele 2e rekeningnummer/iban Heeft u meer rekeningen? Schrijf die gegevens dan op pagina 6 eventuele 3e rekeningnummer/iban Blad 4/7
Indien van toepassing Om het vermogen van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar vast te kunnen stellen, moet u de volgende en invullen Als u één van de mogelijkheden invult, stuur daarvan dan ook kopieën mee saldo spaarrekeningen totaal waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren dagwaarde auto, motor en caravan waarde koophuis, woonschip of woonwagen/stacaravan schenkingen die u het afgelopen jaar heeft ontvangen of gedaan totale waarde (van geld of goederen) uit binnen 1 jaar te verwachten erfenis of boedelverdeling andere bezittingen totaal aan schulden en betalingsachterstanden Gegevens rekening Het nummer staat vermeld voor de gevraagde toeslag of vergoeding. Bijvoorbeeld: woonkostentoeslag = 5 individuele studietoeslag = 7 enzovoorts Op welke rekening kan de toeslag of vergoeding worden overgemaakt? nummer rekeningnummer/iban op naam van woonplaats Bij een prijsopgave (pro forma nota) maakt de gemeente het geld over naar de leverancier. Vul dan het rekeningnummer van de leverancier in. nummer op naam van rekeningnummer/iban woonplaats nummer rekeningnummer/iban op naam van woonplaats Blad 5/7
Toelichting op mijn aanvraag: Ik vraag bijzondere bijstand aan omdat: Blad 6/7
Indien van toepassing Ondertekening Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele boete of strafvervolging. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt vordert de gemeente terug. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gedaan. Mijn eventuele partner heeft het formulier ook ondertekend. Ik onderteken namens de aanvrager. Het formulier Machtiging aanvraag uitkering heb ik bijgevoegd. Rotterdam, handtekening van mijzelf/gemachtigde handtekening van mijn partner/gemachtigde In te vullen tijdens intakegesprek In dit formulier zijn (in letters) wijzigingen aangebracht, waarmee ik akkoord ga. Rotterdam, handtekening van mijzelf/gemachtigde Indien van toepassing handtekening van mijn partner/gemachtigde Informatie Heeft u het formulier volledig ingevuld en ondertekend? En van alle gegevens die gevraagd worden kopieën bijgevoegd? Dan kunt u het formulier met alle gegevens opsturen of afgeven. Alle adressen staan op het voorblad rechtsboven. Als er toch nog informatie ontbreekt dan krijgt u van de gemeente het verzoek om de ontbrekende gegevens/bewijsstukken alsnog op te sturen. Na ontvangst van het aanvraagformulier bepaalt de gemeente of u voor de aangevraagde vergoeding/toeslag in aanmerking komt. U kan aan deze aanvraag geen rechten ontlenen. De gemeente moet binnen acht weken na ontvangst van uw aanvraag beslissen op uw aanvraag. Haalt de gemeente deze termijn niet en bent u daarover niet geïnformeerd? Dan mag u de gemeente in gebreke stellen. Privacy Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing. Zie Rijksoverheid.nl/persoonsgegevens Blad 7/7