Pagina 1 van 9 Auteur Dr. T. Linden Anesthesioloog Beoordelaar Dr. D. Harhangi Dr. C. Dekker Dr. Klaaver Anesthesioloog Anesthesioloog Longarts Autorisator C. Calis Directeur Vastgesteld op 20-02-2014 Wijzigingen ten opzichte van vorige versie: Titel OSAS perioperatief management Zorgbedrijf/ afdeling Spoed en Intensief/ Anesthesie Bestemd voor Anesthesiemedewerker Anesthesist Intensivist IC-Verpleegkundige Afkortingen/ definities Obstructief Slaapapnoe (OSA) Slaap gerelateerde, fasegewijs beëindiging van de ademhaling bij een voortdurende ademhalingsspiereninspanning, die minimaal 10 s duurt en een daling geeft van de perifere zuurstofsaturatie van ten minste 4%. Obstructief Slaapapnoesyndroom (OSAS) Ook optreden van bijwerkingen op cardio-circulatoir niveau of van het centraal zenuwstelsel: OSAS is gedefinieerd als een aandoening met klachten van overmatige slaperigheid overdag en door middel van poly(somno)grafie vastgestelde respiratoire events van het obstructieve of gemengde type die de klachten aan de patiënt verklaren. Werkwijze Obstructief Slaapapnoesyndroom (OSAS) Het betreft nadrukkelijk een combinatie van een afwijkende poly(somno)grafie en klachten; de individuele patiënt verdacht voor OSAS moet dan ook voldoen aan het onderstaande criterium A of B, plus C. A: Overmatige slaperigheid overdag, niet anders verklaarbaar B: Twee of meer van onderstaande klachten welke niet verklaard worden door iets anders: - Stokkende ademhaling - Herhaald wakker schrikken - Niet verfrissende slaap - Vermoeidheid overdag - Concentratieverlies C: Meer dan vijf respiratoire obstructieve events/ uur nachtelijke slaap Patiënten met OSAS hebben een verhoogde kans op postoperatieve hypertensie, ritmestoornissen en myocardischemie. Het gebruik van opioiden kan leiden tot ademhalingsstilstand ongeacht de wijze van toedienen. Epidemiologie van OSAS: komt voor bij 5-25% van de volwassenen.
Pagina 2 van 9 Bijzondere risicofactoren zijn: Adipositas Mannelijk geslacht Snurken Familiaire aanleg Roken en alcoholgebruik Gebruik van Sedativa Co-morbiditeit zoals DM, hypertensie en andere cardiale aandoeningen verhogen de kans op postoperatieve complicaties Meeteenheid: Apnoe-Hypopnoe-Index per uur ( AHI / uur ) Deze wordt berekend door middel van een slaaponderzoek in de vorm van een polygrafie of een polysomnografie en is een weergave van het aantal gebeurtenissen per uur: AH Zwaarte OSAS 0-5 Geen 6-15 Licht 16-30 Mild >30 Ernstig Premedicatie Veel patiënten weten niets van hun onderliggende ziekte. OSAS-patiënten hebben een verhoogd risico voor o.a.: - Intubatie moeilijkheden - Postoperatief hypoxie en obstructie van de bovenste luchtwegen - Postoperatieve hypertensie, ritmestoornissen en myocardischemie Verder geven sedativa en analgetica een verhoogd risico op een collaps van de bovenste luchtwegen, vertragen de wekfunctie bij een hypoventilatie en verlengen mogelijk de duur van de apnoes. Daarom moet er bij patiënten die bekend zijn met OSAS of bij een verdenking op OSAS géén benzodiazepines in de premedicatie worden gegeven. Het perioperatieve risico wordt bepaald door: - de zwaarte van de bestaande OSAS, - de zwaarte van de ingreep en - de noodzaak voor postoperatieve pijnstilling.
Pagina 3 van 9 I. STOP-BANG-QUESTIONNAIR (zie Preoperatieve risico inschatting van OSAS op de POP) In het kader van de premedicatie moet er ook gevraagd worden naar: - Luid snurken - Overmatige slaperigheid overdag - Geobserveerde nachtelijke apneu`s. Aanwezigheid van deze risicofactoren, in combinatie met een van onderstaande: adipositas (BMI>35), een dikke nek ( >40cm), hoge bloeddruk, mannelijk geslacht en age > 50 jaar, zijn een reden om aan OSAS te denken: Aantal punten Rsico op OSAS Actie <3 klein geen verdere maatregelen nodig 3 hoog risico inschatting maken voor perioperatieve risico RISICO-INDELING (zie Preoperatieve risico inschatting van OSAS op de POP) Bij een verdenking op OSAS wordt een score van een risico-indeling van OSAS-zwaarte (A) en elke met hoogste punten beoordeelde uit categorie B (zwaarte van de ingreep) of C (noodzaak voor postoperatieve pijnbestrijding): Categorie A: OSAS-zwaarte volgens AHI-index en/of klinische indicatoren ( 0-3 punten ): Aantal punten OSAS-zwaarte 0 Geen 1 Licht 2 Mild 3 Ernstig Heeft patiënt al een CPAP-behandeling gehad: 1 punt aftrekken (als de patiënt nog in staat is goed zijn CPAP te gebruiken en als deze effectief is). Categorie B: Zwaarte van de ingreep ( 0-3 punten) : Aantal punten Zwaarte ingreep 0 Kleine operaties onder lokaal anesthesie of een spinale anesthesie zonder sedatie Kleine (oppervlakkige) operaties met sedatie, algehele anesthesie of perifere operaties 1 onder een spinale/epidurale anesthesie en sedatie 2 Perifere operaties onder algehele anesthesie of operaties aan de luchtwegen onder sedatie Grote operatie ( b.v. buikoperaties )of operatie aan de luchtwegen onder algehele 3 anesthesie Categorie C: Verbruik opiaten postoperatief ( 0-3 punten ): Aantal punten Verbruik opiaten (postop) 0 Geen 3 Hoge dosering (i.v., epiduraal, p.o.)
Pagina 4 van 9 Perioperatief risico (= som van A, en B of C; 0-6 punten): Aantal punten Perioperatief risico 3 mogelijk verhoogd risico postoperatief 4 significant verhoogd risico ( geen dagbehandeling mogelijk ) De zwaarte van de OSAS kan aan de hand van de AHI uit het slaaponderzoek worden overgenomen. Is er vooraf geen onderzoek gedaan, dan moeten de patiënten met een OSASverdenking als mensen met een slaapapnoe met een gemiddelde zwaartegraad worden ingedeeld (= AHI 16-30 = 2 scorepunten). Over patiënten bij wie op klinische gronden OSAS wordt vermoedt, moet tijdig overleg zijn tussen de chirurg en de anesthesioloog. Op grond van anamnese en onderzoek dienen zij te beslissen of een slaaponderzoek noodzakelijk is en of behandeling van OSAS moet worden gestart voor de operatie. Een slaaponderzoek kan OSAS uitsluiten en helpen de dure postoperatieve bewaking en daarmee gepaard gaande kosten te vermijden. Al met al kunnen geplande operaties ondanks de verdenking op OSAS en zonder verdere diagnostiek uitgevoerd worden, als deze patiënten maar als zodanig worden bewaakt. Bij patiënten met een ernstige OSAS wordt preoperatief starten met CPAP geadviseerd. Na de operatie wordt herstarten van de CPAP-behandeling zo vroeg mogelijk geadviseerd, dus, als er geen chirurgische contra-indicaties zijn, al op de recovery. Het CPAP-gebruik dient gecontinueerd te worden zolang de effecten van sedatie, anesthesie of opioiden aanwezig zijn. De anesthesie Rond de 60-90% van de OSAS-patiënten zijn adipeus en hebben vaak ademwegcomplicaties na een algehele anesthesie. Adipeuze patiënten met een AHI-index > 40 hebben een 5 maal verhoogd risico op een moeilijke intubatie in vergelijking met een patiënt met een normaal gewicht in de controle groep. Aanbevelingen De anesthesioloog moet patiënten met een OSAS behandelen volgens protocol voor moeilijke luchtwegmanagement. Anesthesie inleiding met verhoogd hoofdeinde, preoxygenatie met 100% zuurstof en evt. CPAP (10 cm H2O) via een goed aansluitend masker gedurende 3 5 minuten (cave snelle desaturatie) Lokale of regionale anesthesie krijgt de voorkeur, zonder epidurale opiaten Liever geen sedatie bij regionale of lokale anesthesie Saturatiebewaking gedurende de ingreep (AF en SaO2) Bij algehele anesthesie patiënten pas extuberen wanneer ze volledig wakker zijn Volledige herstel van spierverslapping (TOF gebruik, evt. antagoneren) Na extubatie patiënt in een 45 graden houding zetten met haar/zijn bovenlichaam (of buikligging of zijligging), platliggen vermijden Algehele anesthesie met intubatie bij operaties aan de luchtwegen Kortwerkende medicijnen (b.v. Remifentanil) gebruiken Pijnmedicatie afstemmen op de operatie, het liefst zonder opiaten, hiermee beginnen voordat de patiënt geextubeerd is: - Lokaal en regionaal zonder opiaten - Gebruik niet- opioide analgetica - Eventueel Clonidine (1,5 mcg/kg i.v.) 20 min. voor extubatie - Eventueel 4-8 mg Dexamethason i.v. (analgetisch en anti-emetisch effect, stabiliseerd mogelijk oedeem aan de luchtwegen) - Eventueel Ketaminegift overwegen - Lokale infiltratie met Lidocaïne
Pagina 5 van 9 Postoperatieve bewaking Hoofdkenmerk van de postoperatieve patiënten bewaking ligt bij: a. Het vermijden van een medicamenten-overhang b. Het vermijden van te plat liggen van de patiënt c. Bloeddruk en ECG bewaking ter vermijden van of ter constatering van een hypertensieve crisis, aritmie en of een myocardischemie d. Een toereikende oxygenatie (saturatiemeter) e. Een toereikende analgesie Aanbevelingen Benutten van een lokale of een regionale anesthesieprocedure Vermijden van opiaten zowel systemisch als wel epiduraal Benutten van niet-opioide analgetica Toedienen van zuurstof totdat de patiënt zelfstandig zonder zuurstof en in alle rust zijn eigen preoperatieve SaO2 kan houden Gebruik van CPAP of NIPPV zo vroeg mogelijk, als deze al gebruikt werd voor de operatie en er geen contra-indicaties uit chirurgisch perspectief zijn Patiënt in 45 graden houding zetten (of zij-/buikligging) Bewakingsduur Bij de keuze van intra-operatieve en postoperatieve medicatie dient men rekening te houden met de verhoogde gevoeligheid van OSAS-patiënten t.a.v. ademdepressie en luchtweg effecten door het gebruik van sedativa en opioiden. Continue bewaking van de zuurstofsaturatie op een medium care afdeling of een verkoever wordt aanbevolen zo lang de patiënt onder invloed is van deze medicamenten. Na een algehele anesthesie met o.a. sedativa of/en analgetica moet een patiënt minimaal 3 uur op de verkoever blijven voor postoperatieve bewaking. Deze tijd begint na de laatste gift van een opiaat. Is er hiervoor onvoldoende capaciteit op de verkoever, dan kan deze verkoeverperiode ook op de IC plaatsvinden. Het doel is dat een patiënt zijn saturatie (pre-operatief zonder zuurstof gemeten) spontaan kan bereiken voordat hij overgeplaatst kan worden. Krijgt de patiënt in deze tijd geen negatieve gebeurtenis (apnoe > 10 sec of desaturatie < 85%), dan kan de patiënt naar de verpleegafdeling. Anders moet er individueel gekeken worden naar de intensiteit van de ingreep, de co-morbiditeiten van de patiënt, de noodzaak van postoperatieve pijnbestrijding met opiaten en naar hoe de patiënt zich voelt, of er een continue bewaking op de IC nodig is. Verminderde neuspassage kan mede bijdragen tot ontwikkeling van OSAS, en optimalisering van neuspassage is essentieel. Het is echter belangrijk te realiseren dat neustamponade na chirurgie van neus en/of neusbijholten bij OSAS patiënten een aanzienlijk extra risico met zich mee brengt. Bij septumcorrectie is bij deze patiënten het gebruik van matrashechtingen alleen, zonder tampons aan te raden. Verblijf op een medium of high care afdeling zolang tampons in situ zijn, is aan te raden. Bij ernstig OSAS is direct postoperatief gebruik van een full face CPAP noodzakelijk. Uitzonderingen hiervan zijn ingrepen aan extremiteiten onder regionale verdoving zonder sedatie, korte ingrepen met lage dosering opiaten en geen opiaten of sedatie: deze patiënten moeten minimaal 1 uur op de verkoever blijven. Zonder verdere voorvallen mogen deze patiënten in overleg met de anesthesioloog na deze periode terug naar de afdeling. Dagbehandeling Alvorens men besluit een OSAS-patiënt in dagbehandeling te opereren moet men een goede afweging maken van de risico s. Het risico neemt toe met de ernst van de OSAS, eventuele comorbiditeit, grotere ingrepen en te verwachten behoefte aan pijnstilling met behulp van opioiden na de operatie. Dagbehandeling is verantwoord voor operaties onder lokale of regionale anesthesie. Ook patiënten met OSAS, die al een CPAP behandeling hebben, en hun apparaat meenemen naar de OK, die ze pre- en postoperatief gebruiken, kunnen na een berekening van het persoonlijk risicoprofiel in dagbehandeling geopereerd worden.
Pagina 6 van 9 Patiënten met een risicoscore van > 4, met een slechte compliance of patiënten met ingrepen aan de luchtwegen zijn niet geschikt voor dagbehandeling. Voor het ontslag moet de zuurstofsaturatie zijn uitgangswaarde weer bereikt hebben. OSASpatiënten moeten gemiddeld drie uur langer dan patiënten zonder slaapapnoe en tot 7 uur na de laatste obstructie die gepaard ging met een saturatiedaling bewaakt worden. Bronvermelding Obstruktive Schlafapnoe. ein unterschätzter Risikofaktor der perioperativen Phase; Anästhesiologie und Intensivmedizin,März 2010,S.151 160 Anesthesiology 2006:Practice Guidelines fort het Perioperatieve Management of Patients with Obstructive Sleep Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneu syndroom bij volwassenen, 2009 Perioperatives Management der obstruktiven Schlafapnoe; Der Anästhesist 2 / 2009,S.189-200 Adult OSA Algorithm Memorial Hospital, Colorado Springs II. PREOPERATIEVE RISICO INSCHATTING VAN OSAS OP DE POP (= PreOperatieve Poli) STOP BANG Questionnaire: (Ja = 1 punt Nee = 0 punten) 1. Snurkt u luid (hoorbaar met gesloten deuren)? Ja Nee 2. Voelt u zich overdags vaak moe of slaperig? Ja Nee 3. Heeft iemand ooit gezien of gehoord dat u tijdens uw slaap ophoudt met ademhalen? Ja Nee 4. Heeft u een hoge bloeddruk of wordt u hiervoor behandeld? Ja Nee 5. Bent u ouder dan 50 jaar? Ja Nee 6. Halswijdte groter dan 40 cm? Ja Nee 7. BMI groter dan 35 Ja Nee 8. Bent u van het mannelijk geslacht? Ja Nee < 3 punten: kleine kans op OSAS Geen verdere maatregelen g risico op OSAS: Risico inschatting maken gina 2 ) 3 punten: hoog risico op OSAS Risico inschatting maken voor perioperatieve complicaties ( zie pagina 2 )
Pagina 7 van 9 Preoperatieve risico inschatting van OSAS op de POP A. OSAS graad Bepalen aan de hand van de AHI index of klinische indicatoren: AH Zwaarte OSAS Aantal punten 0-5 Geen 0 6-15 Licht 1 16-30 Mild 2 >30 Ernstig 3 NB: Behandeling met CPAP al gestart en succesvol: 1 punt aftrekken Patiënten met een OSAS-verdenking indelen als patiënten met een milde zwaartegraad: 2 punten B. Zwaarte van de ingreep Aantal punten Zwaarte van de ingreep 0 kleine ingreep onder lokale verdoving of regionale verdoving zonder sedatie kleine ingreep met sedatie of algehele anesthesie óf operatie aan extremiteiten 1 onder spinaal of epiduraal operatie aan extremiteiten onder algehele anesthesie óf operatie aan de 2 luchtwegen onder sedatie 3 grote (buik-)operatie óf operatie aan de luchtwegen onder algehele anesthesie C. Verbruik opiaten perioperatief Aantal punten Verbruik opiaten (postop) 0 Geen 3 Hoge dosering (i.v., epiduraal, p.o.) PREOPERATIEF RISICO: A + ( B of C ) (categorie met de meeste punten) Aantal punten Risico Actie 3 mogelijk verhoogd risico postoperatief 4 significant verhoogd risico OSAS protocol volgen + Géén dagbehandeling
Pagina 8 van 9 Algoritme postoperatieve bewaking bij patiënten bekend met OSAS / verdenking op OSAS DAGBEHANDELING Operaties in Dagbehandeling Verkoever Algehele anesthesie 3 uur postoperatieve bewaking (indien de patiënt opiaten of sedativa krijgt, begint deze tijd na de laatste gift) Doel patiënt moet zijn saturatie (pre-operatief zonder zuurstof gemeten) spontaan bereiken zonder het geven van zuurstof (Uitzonderingen : ingrepen aan extremiteiten onder regionale verdoving zonder sedatie korte ingrepen met lage dosering opiaten en geen opiaten of sedatie op de verkoever 1 uur bewaking : zonder verdere voorvallen mag de patiënt naar de afdeling in overleg met anesthesioloog. Patiënten met een slaapscopie mogen ontslagen worden indien zij hun pre-operatieve saturatie kunnen behouden). Negatieve gebeurtenis (apneu > 10 sec. of desaturatie < 85 % ) of onverminderd gebruik van opiaten? Ja Nee Intensieve bewaking overwegen Overplaatsen of ontslaan van de verkoever
Pagina 9 van 9 Algoritme postoperatieve bewaking bij patiënten bekend met OSAS / verdenking op OSAS KLINISCHE PATIENTEN Operaties bij klinische patienten Postoperatief iv., i.m., oraal of epiduraal opiaten nodig? Ja Nee min. 3 uur verkoever Intensieve bewaking overwegen ( IC ) Voorbeeld OSA-protocol patiënt met onverminderd gebruik van opiaten en / of andere risicofactoren, b.v. ASA 3 of >, BMI > 35, airway surgery Negatieve gebeurtenis (apneu > 10 sec. of desaturatie < 85%) of onverminderd gebruik van opiaten? Ja Nee 3 uur na laatste gift opiaten? Nee of andere risicofactoren, b.v. ASA 3, BMI > 35, operatie luchtweg Ja Overplaatsing mogelijk