foto: Catrien Ariëns Nieuwe oudercursus vergeleken met bestaande interventies De plaats van PMTO Door Simone Hordijk 30 De Amerikaanse oudercursus PMTO is vorig jaar in Nederland geïntroduceerd. Er zijn echter al vergelijkbare intensieve ouderinterventies, zoals Tegendraadse Jeugd en Triple P. Dat was aanleiding om de verschillen en overeenkomsten tussen PMTO en acht andere ouderinterventies in kaart te brengen. Uit die studie blijkt dat PMTO zich ten dele onderscheidt van het bestaande aanbod. De aanpak lijkt vooral geschikt voor gezinnen die niet in aanmerking komen voor een combinatietraining van ouders en kinderen of die niet in groepsverband te helpen zijn. PMTO Parent Management Training Oregon is een effectieve Amerikaanse behandelmethodiek voor ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen (Patterson, 2005). Het is een vorm van individuele, ambulante behandeling. De interventie is naar Nederland gehaald omdat de directie Preventie en Gezondheid van het ministerie van VWS een lacune constateerde in het aanbod van opvoedingsondersteuning voor kinderen tussen de 4 en 12 jaar met ernstige gedragsproblemen. Het doel van de implementatie van PMTO is om deze Amerikaanse interventie te transformeren naar een bewezen effectieve interventie voor de Nederlandse situatie. De introductie wierp de vraag op hoe de interventie zich verhoudt tot andere in de Nederlandse jeugdzorg bekende interventies voor deze doelgroep. Welke lacune moet PMTO precies vullen? Om die vraag te beantwoorden heeft NIZW Jeugd, tegenwoordig het Nederlands Jeugdinstituut, in opdracht van TNO de training vergeleken met acht andere ouderinterventies. De studie De positionering van
De plaats van PMTO PMTO ten opzichte van andere intensieve ouderinterventies in Nederland, door Marianne Berger en Judith van Everdingen, verscheen eind 2006. Opvoedingsthema s PMTO wil de competentie van ouders vergroten op vijf opvoedingsthema s: je kind stimuleren door het aan te moedigen, grenzen stellen, toezicht houden, effectief problemen oplossen en positief betrokken zijn. Vroegtijdig ingrijpen kan latere ontsporing in antisociaal en crimineel gedrag voorkomen. De PMTO-projectcoördinator van de locatie selecteert en screent de deelnemende gezinnen. In principe komen de ouders naar de instelling voor de training. Als dat niet kan, bijvoorbeeld doordat ze niet beschikken over een auto, bezoekt de trainer de ouders thuis. De duur van de training is vooral afhankelijk van de opvoedingsvaardigheden van de ouders. In principe bestaat de interventie uit minimaal acht en maximaal dertig sessies van één uur per week. Ook zijn er wekelijkse telefoongesprekken van gemiddeld een kwartier. PMTO-trainers functioneren op tenminste hbo-niveau. Implementation Sciences International Inc. (ISII) leidt in Nederland dertig PMTO-trainers op en bewaakt hun kwaliteit. ISII beoordeelt steekproefsgewijs dvd-opnamen van sessies en bespreekt aan de hand daarvan met de trainer hoe die professioneler kan werken. Bij de implementatie van de methodiek zijn meerdere organisaties betrokken. Het projectmanagement en implementatieonderzoek liggen bij TNO, de organisatie van de implementatie wordt uitgevoerd door de Bascule, PI Research is verantwoordelijk voor de vertaling van de materialen en zorgt voor intervisie. Vier zorgaanbieders De Bascule, Jeugdzorg Drenthe, Cardea en Rivierduinen hebben PMTO in hun pakket. De Universiteit Maastricht voert het effectonderzoek uit. Om het effect van PMTO te kunnen meten, moeten alle deelnemende ouders meedoen aan het Nederlandse onderzoek. Voor en tijdens de interventie beantwoorden ouders enkele vragenlijsten over zichzelf, het kind en de training. Ook voeren ze met hun kind aan het begin en het eind van de training een opdracht uit. 31 Vergelijking De acht voor een vergelijking geselecteerde interventies zijn de Oudertraining Triple P, Oudertraining STOP 4-7, Oudertraining 3X
Simone Hordijk Groei, Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling (IOG), Oudertraining Tegendraadse Jeugd, Opvoeden & Zo, Oudertraining Minder boos en opstandig, en Incredible Years (zie kader). Bij de selectie is gebruik gemaakt van de Databank effectieve jeugdinterventies (www.jeugdinterventies.nl), die door het Nederlands Jeugdinstituut / NJI ingericht en beheerd wordt. Daarnaast is gebruik gemaakt van een inventarisatie van interventies in Nederland van NIZW Jeugd. Om zicht te krijgen op de overeenkomsten en verschillen tussen de acht interventies en PMTO zijn vergelijkingen gemaakt aan de hand van een aantal thema s: doel, doelgroep, theorie, methodiek, kwaliteitsbevordering, implementatie en effectiviteit. Tussen PMTO en de andere interventies bestaan veel overeenkomsten in doel en doelgroep. De meeste richten zich net als PMTO op ouders van kinderen met externaliserende gedragsproblemen en proberen door middel van het versterken van opvoedingsvaardigheden het ouderlijk functioneren te verbeteren. 32 Oudertraining Triple P Triple P staat voor Positief Pedagogisch Programma. Het van origine Australisch ouderprogramma heeft als doel de preventie van internaliserende en externaliserende problemen bij kinderen van 0 tot 18 jaar door het bevorderen van competent ouderschap en zelfvertrouwen van ouders. Oudertraining STOP 4-7 STOP 4-7 Samen sterker Terug Op Pad richt zich op kinderen van 4 tot en met 7 jaar, die voldoen aan de DSM IV-classificatie disruptieve gedragsstoornis, en op hun ouders en leerkrachten. De ouders leren antisociaal gedrag te negeren of af te wijzen en sociaal gedrag aan te moedigen. Het doel is te voorkomen dat de kinderen verder ontsporen. Oudertraining 3X Groei 3X Groei is de opvolger van de oudertraining Competentievergroting bij ouder en kind. Het doel is alle soorten probleemgedrag van kinderen van 4 tot en met 12 jaar te verminderen en om te zetten in gewenst gedrag, door het verbeteren van de opvoedingsvaardigheden van ouders. Het functioneren van de ouders wordt geanalyseerd aan de hand van het competentiemodel, dat de opvoedingstaken waarvoor ouders staan afweegt tegen de vaardigheden waarover zij beschikken. Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling (IOG) IOG is een vorm van intensieve pedagogische thuishulp. Het doel van IOG is allereerst dat het gezinsklimaat verbetert, zodat het kind veilig kan opgroeien en zich kan ontwikkelen. Ten tweede leren de gezinsleden hun
De plaats van PMTO sociale netwerk beter te gebruiken. IOG richt zich op gezinnen met kinderen tussen 0 en 18 jaar die meervoudige en ernstige problemen hebben of een langdurige hulpverleningsgeschiedenis. Oudertraining Tegendraadse Jeugd Tegendraadse Jeugd biedt ondersteuning aan ouders van kinderen van 8 tot 16 jaar die strafbare feiten plegen en daardoor met de politie in aanraking zijn gekomen. De training richt zich vooral op ouders die veel problemen hebben bij de opvoeding doordat ze niet beschikken over de vaardigheden die daarvoor nodig zijn. Het doel is dat ouders weer willen en kunnen opvoeden. Uiteindelijk moet de training de kans terugdringen dat kinderen vervallen in criminaliteit. Opvoeden & Zo Opvoeden & Zo is een vernieuwde versie van Opvoeden: Zó!. Het doel van de interventie is het vergroten van de opvoedingscompetentie van ouders met kinderen van 4 tot 12 jaar, door hen bewust te maken van de mogelijkheden om het gedrag van hun kinderen te beïnvloeden. Het gaat in de eerste plaats om ouders in achterstandssituaties. De ouders leren positief te reageren op gewenst gedrag en grenzen te stellen aan ongewenst gedrag. Oudertraining Minder boos en opstandig Minder boos en opstandig wordt toegepast bij kinderen van 8 tot 12 jaar die voldoen aan de DSM IV-classificatie disruptieve gedragsstoornis of veel risico lopen op de ontwikkeling daarvan. Het doel van de training is vermindering van het oppositioneel-opstandige of antisociale gedrag van het kind en stimulering van het sociale gedrag door verbetering van de opvoedingsvaardigheden van de ouders en de oplossingsvaardigheden van de kinderen in sociale situaties. 33 Incredible Years Incredible Years is een training in opvoedingsvaardigheden voor ouders van kinderen van 3 tot 8 jaar met een oppositioneel-opstandige of antisociale gedragsstoornis, eventueel in combinatie met ADHD, en kinderen die het risico lopen van een van deze stoornissen te ontwikkelen. Het doel is probleemgedrag van het kind te ontmoedigen en sociaal wenselijk gedrag te stimuleren door verbetering van de opvoedingsvaardigheden van de ouders. Zij leren het gedrag en de sociale, emotionele en cognitieve ontwikkeling van hun kind positief te beïnvloeden. Duidelijke verschillen zijn er ook. Zo leren ouders bij PMTO opvoedingsvaardigheden die op hen zijn toegespitst, aan de hand van een individueel behandelplan. De trainer oefent die vaardigheden inten-
Simone Hordijk 34 sief met hen via rollenspelen. Verder is PMTO een individueel programma dat in een instelling of poliklinisch wordt uitgevoerd. De interventie is intensiever en langduriger dan de meeste andere onderzochte interventies en de tijdsinvestering per jeugdige is relatief hoog. Een ander belangrijk verschil is dat PMTO een uni-modaal programma is: het richt zich alleen op de ouders. Indien nodig kunnen kinderen en leerkrachten erbij betrokken worden. STOP 4-7, Minder Boos en Opstandig, Incredible Years en Oudertraining 3 X Groei zijn multimodale programma s. Ze bestaan uit meerdere modulen die gericht zijn op meerdere contexten jeugdige, ouders, school, leefomgeving en meerdere beïnvloeders ouders, leerkrachten, leefomgeving. Uit onderzoek naar preventieprogramma s die de ontwikkeling van een antisociale persoonlijkheid moeten voorkomen is gebleken dat de meest succesvolle programma s vaak multimodaal zijn (Brezinka, 2002). De aanpak van PMTO lijkt vooral geschikt voor gezinnen die niet in aanmerking komen voor een combinatietraining van ouders én kinderen of die niet in groepsverband te helpen zijn. Vergelijkend onderzoek zal moeten aantonen welke aanpak bij welke gezinnen het meest effectief en het goedkoopst is. PMTO is een vorm van mediatietherapie. De interventie bemiddelt als het ware tussen de ouders en het kind. PMTO is gebaseerd op de Social Interaction Learning Theory, die veronderstelt dat de ontwikkeling van het kind direct wordt beïnvloed door het gedrag van de ouders en indirect door factoren in de context waarin het gezin leeft. De PMTO-trainer leert ouders gericht hoe ze het gedrag van hun kind kunnen veranderen. Wat betreft de training van de oudertrainer, de werkbegeleiding en de kwaliteitsbewaking onderscheidt PMTO zich van de meeste andere onderzochte interventies. De training duurt langer, er is meer aandacht voor methodische werkbegeleiding en het systeem van kwaliteitsbewaking is veelomvattender. PMTO baseert zich op aangetoonde effectiviteit in het buitenland. Ook in Nederland wordt onderzoek gedaan. Dat maakt PMTO niet uniek, omdat dat ook geldt voor enkele andere interventies. De verdere implementatie van PMTO in Nederland hangt af van de hier aangetoonde effectiviteit. Bij PMTO wordt net als bij Triple P implementatieonderzoek uitgevoerd: onderzoekers houden bij hoe en in welke mate het Nederlandse werkveld PMTO in gebruik neemt. Bij de andere zeven interventies gebeurt dat niet.
De plaats van PMTO Kortom, PMTO onderscheidt zich van het bestaande aanbod doordat het een intensieve individuele interventie is die binnen een instelling of poliklinisch wordt uitgevoerd, waarbij de hulpverlener binnen een vaste structuur maatwerk levert. Daarnaast is er veel aandacht voor het trainingstraject, de werkbegeleiding, de kwaliteitsbewaking en wordt er implementatieonderzoek uitgevoerd. Veelbelovend PMTO is nog niet opgenomen in de databank effectieve interventies. Op dit moment wordt een beschrijving van PMTO gemaakt en een groep van deskundigen beoordeelt de interventie op haar te verwachten effectiviteit. Als uit een logisch verhaal over de aanpak en de theoretische achtergrond blijkt waarom een interventie bij een bepaalde doelgroep tot de realisatie van de aangegeven doelen kan leiden, wordt dit niveau van effectiviteit in de databank aangeduid als veelbelovend. De verwachting is dat PMTO aan die eis zal voldoen. Pas als de uitkomsten van het effectiviteitonderzoek positief zijn, kan PMTO de kwalificatie effectief krijgen. In de Verenigde Staten is veel onderzoek naar de interventie gedaan (Patterson, 2005). Daaruit is de effectiviteit gebleken. Ouders die een PMTO-training kregen, zijn vergeleken met vergelijkbare ouders die de interventie niet kregen aangeboden. Zo n controlegroep maakt aannemelijk dat een geconstateerde verbetering een gevolg is van de interventie. Deelname aan PMTO blijkt voor ouders en kinderen gunstige effecten te hebben. z Het kind doet vaker en eerder wat de ouders zeggen. Ouders merken dat vaak al binnen enkele weken. z Ouders gaan positiever reageren op het kind, er zijn minder problemen en ruzies thuis. z De gedragsproblemen op school verminderen. De kinderen laten meer sociaal gedrag zien. Dit is ook terug te zien in het voorgezet onderwijs. z Moeders hebben meer energie en worden minder vaak depressief. z Problemen in de toekomst worden vaker voorkomen. Kinderen met veel probleemgedrag lopen bijvoorbeeld minder risico om later met de politie in aanraking te komen (DeGarmo, Patterson en Forgatch, 2004). Over de kosteneffectiviteit van PMTO zijn zowel in het buitenland als in Nederland nog geen gegevens bekend. 35
Simone Hordijk De vergelijkingsstudie De positionering van PMTO ten opzichte van andere intensieve ouderinterventies in Nederland is te downloaden via www.jeugdzorg.nl. Voor meer informatie over PMTO: www.pmto.nl, landelijk projectleider Tammo ter Hark, (023) 55 49 518. Verder lezen Berger, M. en J. van Everdingen (2006), De positionering van PMTO ten opzichte van andere intensieve ouderinterventies in Nederland. Utrecht, NIZW. Brezinka, V. (2002), Effectonderzoek naar preventieprogramma s voor kinderen met gedragsproblemen. Kind en Adolescent, jaargang 23, nr. 1, 2002, pagina 4-23. DeGarmo, D.S., G.R. Patterson en M.S. Forgatch (2004), How do outcomes in a specified parent training intervention maintain or wane over time? Prevention Science, jaargang 5, nr. 2, pagina 73-89. Patterson, G.R. (2005), The next generation of PMTO models. Behavior Therapist, jaargang 28, nr. 2, pagina 25-32. 36