Overzicht van vijftien jaar jeugdzorgonderzoek

Transcriptie

1 foto: Herbert Wiggerman Programmeringsstudie jeugdzorg Overzicht van vijftien jaar jeugdzorgonderzoek Door Paula Speetjens 30 Bijna honderd jeugdzorginterventies zijn tussen 1991 en zomer 2006 in Nederland onderzocht op hun effectiviteit. De Programmeringsstudie jeugdzorg zette ze op een rij. Wat opvalt: er is vooral veel onderzoek gedaan naar interventies voor kinderen en jongeren met ernstige gedragsstoornissen, waar de samenleving last van heeft. En wat het meeste opvalt: slechts zestien van de 97 onderzoeken zijn wetenschappelijk zo goed dat ze betrouwbare conclusies opleveren over de effectiviteit van de interventie. Beroepskrachten in de jeugdzorg zien een breed scala van problemen en stoornissen voorbij komen. Goede informatie is essentieel om te bepalen met welke interventies kinderen en jongeren het best geholpen zijn. Informatie over de inhoud, de beschikbaarheid en de werkzaamheid van interventies. Via onderzoeksfinancier ZonMw stelt het ministerie van VWS geld beschikbaar voor onderzoek naar en implementatie van interventies op het terrein van preventie, jeugdzorg en jeugdgezondheidszorg. Om te bepalen waar het onderzoeksgeld aan besteed moet worden, is een overzicht nodig van wat er al uit Nederlands en internationaal onderzoek bekend is. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) kreeg van ZonMW de opdracht Nederlands onderzoek naar jeugdzorginterventies in kaart te brengen. Het resultaat daarvan is vastgelegd in het rapport Programmeringsstudie jeugdzorg. Vergelijkbare overzichten zijn opgesteld over pedagogische basisvoorzieningen en over opvoed- en opgroeihulp.

2 Overzicht van vijftien jaar jeugdzorgonderzoek Kwaliteit Uit de Programmeringsstudie jeugdzorg blijkt dat er in vijftien jaar 97 onderzoeken en twee meta-analyses zijn uitgevoerd naar interventies binnen de Nederlandse jeugdzorg. De 97 onderzoeken verschillen van opzet: het zijn evaluatieonderzoeken, veranderings- of vooruitgangsonderzoeken, quasi-experimentele en gerandomiseerde experimentele onderzoeken. Alleen quasi-experimenteel en experimenteel onderzoek levert conclusies op die betrouwbaar genoeg zijn om harde uitspraken te doen over de effectiviteit van interventies. Een van de meta-analyses (Veerman, Janssens en Delicat, 2004) heeft veranderingsonderzoek naar intensieve gezinsbehandeling geïntegreerd. Daarbij bleek dat de gedragsproblemen van de kinderen en de opvoedingsbelasting van de ouders afnamen, maar dat de problemen in de gezinnen na afsluiting van de hulp nog niet helemaal verholpen waren. Aangezien de onderzoeksgroep niet is afgezet tegen een niet-behandelde controlegroep, is de afname van de problemen niet zonder meer toe te schrijven aan de interventie. Evaluatieonderzoeken vragen na afloop van een interventie wat ouders of jeugdigen ervan vonden en of de interventie heeft geholpen. Deze onderzoeken evalueren de ervaringen met de interventie, zonder objectieve effectmeting. Veranderings- of vooruitgangsonderzoek kent een voor- en een nameting, maar geen controlegroep. Dit onderzoek kan veranderingen binnen de interventiegroep vaststellen, maar omdat die niet vergeleken worden met een controlegroep is onduidelijk of de veranderingen een gevolg zijn van de interventie of van bijvoorbeeld de natuurlijke ontwikkeling van een kind. Quasi-experimenteel onderzoek heeft een voor- en een nameting. Daarnaast wordt er een controlegroep gezocht met kenmerken die aansluiten op de interventiegroep. De interventie- en de controlegroep zijn daardoor niet helemaal vergelijkbaar. Ze komen bijvoorbeeld uit verschillende regio s of hebben een net iets andere achtergrond. Bij experimenteel onderzoek worden jeugdigen willekeurig toegewezen aan de interventie- of de controlegroep. De interventiegroep ondergaat de onderzochte interventie, de controlegroep krijgt de behandeling niet of later. Door de willekeurige toewijzing aan de twee groepen zijn de controle- en de interventiegroep vergelijkbaar. Een meta-analyse is een samenvattende berekening op basis van verschillende onderzoeken. 31

3 Paula Speetjens De tweede meta-analyse (Harder, Knorth en Zandberg, 2006) heeft deels Nederlands maar vooral buitenlands quasi-experimenteel onderzoek naar de effecten van residentiële jeugdzorg geanalyseerd. Residentiële zorg lijkt bij dezelfde problematische doelgroep betere resultaten te boeken dan behandeling thuis. De invloed van die residentiële zorg op algemeen probleemgedrag én op externaliserend probleemgedrag van jeugdigen bleek gemiddeld: niet opvallend groot maar ook niet klein. Opvallend is dat hulpverleners kritischer aankijken tegen gedragsverbeteringen dan ouders en jongeren zelf en minder grote verbeteringen rapporteren. Wellicht vinden hulpverleners het moeilijker om verbeteringen op te merken als een kind het niet op alle terreinen goed doet. Interventies 32 Het overzicht van de 97 onderzoeken levert een paar opvallende trends op. Er is in vijftien jaar geen enkel experimenteel of quasiexperimenteel onderzoek gedaan naar interventies voor jongvolwassenen tussen 18 en 23 jaar. Ook onderzoeken naar interventies voor de kinderen tot 4 jaar zijn schaars. Er is vooral onderzoek gedaan naar interventies voor basisschoolkinderen, pubers en ouders, onder meer naar interventies bij ADHD, angst- en stemmingsstoornissen, emotionele en gedragsproblemen of antisociaal en delinquent gedrag. De interventies die het meest zijn onderzocht, zijn residentiële interventies en interventies in het gezin. Er is veel minder onderzoek naar ambulante begeleiding. Opvallend is dat naar de veelgebruikte interventie pleegzorg weinig onderzoek is gedaan. Ook lichte vormen van interventie, zoals training van sociale of probleemoplossende vaardigheden, speltherapie, daghulp en oudercursussen zijn minder onderzocht. Het onderzoek naar interventies voor jongeren was voornamelijk gericht ernstige gedragsstoornissen. Dat is begrijpelijk gezien de maatschappelijke overlast die deze problemen veroorzaken en het aantal jeugdigen waar het om gaat. Maar toch komen ook angst- en stemmingsstoornissen relatief veel voor onder Nederlandse jongeren, vaak in combinatie met gedragsstoornissen. Het is daarom opmerkelijk dat onderzoekers nauwelijks aandacht besteden aan de combinatie van die problemen. Diverse problemen zijn tussen 1991 en zomer 2006 geheel niet aan bod gekomen in het effectonderzoek naar jeugdzorginterventies: middelengebruik en verslaving, kindermishandeling, seksueel mis-

4 Overzicht van vijftien jaar jeugdzorgonderzoek bruik en eetstoornissen. Het is mogelijk dat er op die terreinen wel interventies in de preventieve zorg zijn. De 97 onderzoeken laten zich onderverdelen in elf categorieën. Uit de inventarisatie blijkt dat niet op elk van die gebieden gedegen onderzoek is uitgevoerd. Slechts zestien van de studies zijn van een dusdanige kwaliteit dat het mogelijk is conclusies te trekken over de effectiviteit van de betreffende interventies. Helaas worden sommige goed onderzochte interventies helemaal niet gebruikt en andere slechts binnen enkele instellingen. Angst- en stemmingsstoornissen Er zijn in Nederland zes onderzoeken uitgevoerd naar interventies voor kinderen en jongeren met angst- en stemmingsstoornissen. Alle onderzochte interventies waren cognitieve gedragstherapieën: Angst is niet nodig omdat.... Soms is die aanpak vergeleken met medicatie, andere keren met een therapie gebaseerd op stapsgewijze blootstelling aan het object van angst, bijvoorbeeld een spin. Uit de twee onderzoeken met voldoende kwaliteit bleek dat cognitieve gedragstherapie effectiever is dan andere methodes die bij angst kunnen worden ingezet. Autisme De afgelopen tien jaar is er in Nederland geen onderzoek gedaan naar interventies bij autisme. Van 1991 tot 1997 zijn er drie onderzoeken uitgevoerd, een naar medicatie en twee naar socialevaardigheidstraining. Een daarvan is van voldoende kwaliteit om conclusies te mogen trekken. Daaruit blijkt dat socialevaardigheidstraining leidt tot een verbetering van sociaal gedrag en sociaal inzicht van kinderen met autisme. 33 ADHD Er zijn zeven studies uitgevoerd naar interventies voor kinderen met ADHD, waarvan er drie van voldoende kwaliteit zijn om uitspraken te doen over de effecten. Eén interventie wees uit dat medicijnen het probleemgedrag van kinderen verminderen. In 1997 bleek uit een onderzoek dat groepstherapie voor ouders gedragsproblemen bij een deel van de kinderen met ADHD kan oplossen. De multidisciplinaire richtlijn voor ADHD, opgesteld door de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2005), adviseert het inzetten van gedragstherapeutische training. Het meest recente onderzoek naar ADHD, uit 2005, lijkt echter uit te wijzen dat bij een optimale dosis medicijnen de training van ouder en kind

5 Paula Speetjens De zestien goed onderzochte interventies 34 Probleem 0-4 jaar 4-12 jaar jaar jaar Angst- en stemmingsstoornis + Gedragstherapie dwanghandelingen + Gedragstherapie dwanghandelingen + Cursus Stemmingmakerij bij depressie Autisme + Training contactverbetering ADHD + Medicatie + Gedragstherapie voor kinderen, dóór de ouders - Multimodale gedragstherapie Agressief oppositioneel gedrag + Zelfcontrole + Minder boos en opstandig Gebrekkige sociale vaardigheden Milde gedragsproblemen + Videofeedback + Beeldcommunicatie VIPP+sd Emotionele en gedragsproblemen +/- Beter met thuis + Residentieel gedragstherapeutisch programma Antisociaal en delinquent gedrag - HALT +/- EQUIP + Residentieel gedragstherapeutisch programma Thuisloos/ zwerven Multiprobleemgezinnen + Families First voor licht verstandelijk gehandicapten Overige problemen + Videofeedback gehechtheid VIPP + interventie met positieve resultaten +/- interventie deels effectief - interventie met geen of negatieve resultaten

6 Overzicht van vijftien jaar jeugdzorgonderzoek niets toevoegt. Meer onderzoek op dit gebied is nodig om hierover uitsluitsel te kunnen geven. Agressief oppositioneel gedrag Naar interventies voor jeugdigen met agressief en oppositioneel gedrag zijn drie onderzoeken gedaan. Twee daarvan zijn van statistisch goede kwaliteit. Het betreft interventies die zelfcontrole en probleemoplossende vaardigheden trainen. Dit vermindert agressief gedrag bij kinderen. Gebrekkige sociale vaardigheden Naar interventies voor kinderen en jongeren met gebrekkige sociale en probleemoplossende vaardigheden is geen kwalitatief goed onderzoek uitgevoerd. Hierdoor is op basis van Nederlands onderzoek niet aan te geven welke aanpak werkt voor deze probleemgroep. Milde gedragsproblemen Er zijn vier onderzoeken uitgevoerd naar verschillende vormen van oudertrainingen en één naar speltherapie voor kinderen met milde gedragsproblemen. Twee van deze onderzoeken hebben een quasiexperimentele opzet; over deze interventies kunnen effectuitspraken worden gedaan. De eerste is de oudertraining Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting met de module sensitieve disciplinering (VIPP+sd). Die blijkt effectief in het verminderen van gedragsproblemen bij jonge kinderen. De tweede is de beeldcommunicatie-speltherapie. Die zorgt voor afname van internaliserende problematiek; op langere termijn neemt ook externaliserende problematiek af. 35 Emotionele en gedragsproblemen Er zijn in vijftien jaar maar liefst 24 onderzoeken gedaan naar interventies voor jongeren met emotionele en gedragsproblemen in de thuishulp, pleegzorg, daghulp en residentiële hulp, maar slechts twee daarvan zijn van voldoende kwaliteit. De resultaten van de semi-residentiële interventie Beter met Thuis zijn wisselend: ouders zien veranderingen in het gedrag van hun kind, maar de groepsleiding merkt geen verschil. Binnen de residentiële hulp is het Residentieel Gedragstherapeutische Behandelprogramma (RGB) onderzocht. Dat bleek te zorgen voor een afname van probleemgedrag, een toename van sociale vaardigheden en een afname van drank- en drugsgebruik. Er is geen onderzoek van voldoende kwaliteit verricht naar de effecten van pleegzorg en thuishulp voor deze doelgroep.

7 Paula Speetjens 36 Antisociaal en delinquent gedrag Van de tien studies naar ambulante begeleiding van jongeren met antisociaal en delinquent gedrag is er één kwalitatief goed genoeg om conclusies uit te mogen trekken. Dat is een onderzoek naar HALT, waaruit blijkt dat HALT niet leidt tot afname van delinquent gedrag. Naar aanleiding van dit onderzoek wordt de HALT-methode aangepast en ingezet voor specifiekere doelgroepen. Er zijn twaalf onderzoeken naar residentiële interventies. Alleen uit het onderzoek naar de EQUIP-training mogen conclusies worden getrokken over het effect. Een EQUIP-training heeft geen invloed op moreel redeneren, sociale vaardigheden of sociale informatieverwerking. Wel maken jongeren die zijn getraind met EQUIP minder denkfouten en hebben ze een negatievere houding tegenover delinquentie dan een controlegroep. Uit de meta-analyse naar de effectiviteit van binnen- en buitenlandse interventies in de residentiële jeugdzorg bleek dat deze een middelgroot effect hebben op algemeen probleemgedrag én op externaliserend probleemgedrag van jongeren. Thuisloosheid/zwerven Er zijn tien jaar geleden twee onderzoeken verricht naar hulp voor thuisloze jongeren, maar de kwaliteit van deze onderzoeken is minimaal. Er is in Nederland geen goed onderzocht hulpaanbod voor thuisloze jongeren. Multiprobleemgezinnen Er zijn dertien onderzoeken uitgevoerd naar hulp voor multiprobleemgezinnen, waarvan er één quasi-experimenteel is. De betreffende interventie, Families First voor licht verstandelijk gehandicapten, kan voorkomen dat kinderen uit huis worden geplaatst. De afname van probleemgedrag is echter gelijk aan die bij reguliere hulp. De meta-analyse over veranderingsonderzoek naar intensieve gezinsbehandeling geeft aan dat er een middelgroot effect is voor de gedragsproblemen van kinderen en de opvoedingsbelasting van ouders. Dat resultaat is niet vergeleken met een controlegroep. Na afsluiting van de hulp waren er nog problemen in de gezinnen aanwezig. Overige problemen Tot slot zijn er nog acht onderzoeken uitgevoerd naar interventies bij uiteenlopende onderwerpen, van prostitutie onder druk van loverboys tot trainingen tegen bedplassen. Er was één gedegen onderzoek, naar videofeedbacktraining ter verbetering van de sensitivi-

8 Overzicht van vijftien jaar jeugdzorgonderzoek teit van moeders van baby s (VIPP). De training blijkt effect te hebben; de sensitiviteit van de moeder neemt toe. Bovendien werken de effecten van de training lang door: op 3-jarige leeftijd vertonen de kinderen minder externaliserend en algemeen probleemgedrag. Lopend onderzoek Er is op veel gebieden meer bekend dan in dit overzicht is aangegeven. In het buitenland is al veel onderzoek verricht maar de resultaten zijn niet altijd generaliseerbaar naar de Nederlandse samenleving. Er wordt op dit moment in Nederland onderzoek verricht naar verschillende interventies die in het buitenland al uitgebreid zijn onderzocht en daar in meer of mindere mate effectief bevonden bleken: Multisysteemtherapie (MST), Functional Family Therapy (FFT), Parent Management Training Oregon (PMTO), verschillende onderdelen van het Triple P-programma, Incredible Years, en Communities that Care. Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar Nederlandse interventies, zoals het ouderbegeleidingsprogramma Ouders van Tegendraadse Jeugd en de intensieve orthopedagogische gezinsbehandeling Erger Voorkomen. Informatie over lopend onderzoek is te vinden in de Databank Nederlands onderzoek jeugd en opvoeding ( Verder worden er nationaal en internationaal steeds meer metaanalyses gepubliceerd over effectiviteitsonderzoek bij bepaalde probleemgroepen of voor interventies. 37 De komende jaren Uit het overzicht blijkt dat er uit Nederlands onderzoek nog niet veel bekend is over de effectiviteit van de interventies die gegeven worden binnen de jeugdzorg. De interventies waarvan wel bekend is of ze al dan niet effectief zijn, zijn vaak niet algemeen beschikbaar en worden dus amper gebruikt. De komende jaren zullen wetenschappers, beleidsmakers én beroepskrachten in de jeugdzorg hard moeten werken om interventies beschikbaar te maken en om alle gaten in de kennis over de effectiviteit van interventies te vullen. Dat is niet mogelijk zonder directe en intensieve samenwerking tussen die drie partijen. Steeds vaker zullen beroepskrachten in de jeugdzorg daarom het verzoek krijgen mee te werken aan onderzoek. Dat zal niet altijd gelegen komen, want het kost extra tijd. Maar onder-

9 Paula Speetjens zoek zorgt wel voor beter gestructureerde hulpverlening en onderbouwde keuzes voor effectieve interventies. Jeugdigen en hun ouders zullen beter geholpen worden en minder snel opnieuw aankloppen. En dat zal uiteindelijk tijd besparen. Dit artikel is gebaseerd op de Programmeringsstudie jeugdzorg. Boendermaker, L., Harder, A., Speetjens, P., Pijll, M. van der, Bartelink, C., en Everdingen, J. van (2006). Programmeringsstudie jeugdzorg. Utrecht/Groningen, Nederlands Jeugdinstituut/Rijksuniversiteit Groningen. 38 Het volledige rapport is te downloaden via > Programma s > Jeugd > Zorg voor Jeugd > Programmatekst Zorg voor Jeugd. Daar zijn ook de andere deelrapporten van het onderzoeksprogramma Zorg voor Jeugd te downloaden: Onderzoeksprogrammering opvoed- en opgroeiondersteuning (TNO Kwaliteit van leven/radboud Universiteit Nijmegen) Programmeringsstudie pedagogische basisvoorzieningen (SCO-Kohnstamm Instituut), Maatschappelijke opgaven jeugd (ZonMw) en Lopend onderzoek naar interventies op het terrein van jeugd en opvoeding (Nederlands Jeugdinstituut). Verder lezen Databank Nederlands onderzoek jeugd en opvoeding: Harder, A.T., Knorth, E.J., en Zandberg, Tj. (2006). Residentiële jeugdzorg in beeld. Een overzichtsstudie naar de doelgroep, werkwijzen en uitkomsten. Amsterdam, SWP. ISBN Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2005). Multidisciplinaire richtlijn ADHD. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht, Trimbos-instituut. Veerman, J. W., Janssens, J. M. A. M., en Delicat, J. W. (2004). Opvoeden in onmacht, of...? Een meta-analyse van 17 methodieken voor intensieve pedagogische thuishulp bij normovertredend gedrag. Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen, ACSW/Praktikon. Paula Speetjens (p.speetjens@nji.nl) is onderzoeker bij het NJI Kenniscentrum.