Redactie Spoedgevallen Hoofdredacteur Door Lauwaert Eindredactie & Vormgeving Johan Beullens SPOEDGEVALLEN Vlaamse Vereniging van Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg vzw. Redactieleden Johan Beullens Marc Van Bouwelen V.V.V.S. Bestuur Voorzitter Marc Weeghmans Ondervoorzitter Door Lauwaert Secretaris Geert Berden Penningmeester Patrick Dagnelie Bestuursleden Rita De Cock Marc Van Bouwelen Erik Vanderheyden Gilot Christiaan Dirk Vandenboer Nicole Reynders Johan Beullens Geert Van Iseghem Patrick Dagnelie Peter Van de Voorde Philippe Fortain Dirk Van der Auwera Secretariaat Geert Berden Wouterveld 51 B-3850 Kozen Tel/Fax : 011/59.70.75 @: Berden.Geert@village.uunet.be INHOUD Redactioneel 95 Incidentie van whiplash minder dan verwacht... 96 Het gebruik van de automatische externe defibrillator bij kinderen: een update Adviserende uitspraak van het ILCOR 99 Traumatras, slim hulpmiddel voor fixatie en verplaatsing 104 Kort verslag studiedag DGH Nederoverheembeek 2004-09-17 109 De Vraagbaak (Retro) 111 WebSite 113 Gemeld 114 Gelezen 116 Agenda 117 Volgend nummer 120 Ledenadministratie Johan Beullens Kleine Nieuwedijk 152 B-2800 Mechelen Fax : 015/55.18.67 @: vvvs.mail@pandora.be Lidmaatschap Student : 16,11 Lid : 27,27 Instelling : 49,58 Juiste bedrag over te maken op VVVS-rekening: Fortis Bank 001-1165249-64 met vermelding: Naam + Nieuw Lidmaatschap
Spoedgevallen Instructies voor auteurs De redactieraad van Spoedgevallen is continu op zoek naar nieuwe artikels voor publicatie in het Tijdschrift. Zend je manuscript op aan volgend adres: A.Z. V.U.B. - Dienst Spoedgevallen T.a.v. Dhr. Door Lauwaerts Laarbeeklaan 101 B-1090 JETTE Om jouw artikel snel door het publicatieproces te krijgen doe je er goed aan 3 exemplaren van het manuscript op te sturen, samen met de originele afdrukken van illustraties en foto s, alsook een diskette met het tekstbestand. DISKETTE Ondersteunde formaten datadrager zijn: 1. 3½ IBM-geformateerde diskette 2. ZIP 100 Mb IBM-geformateerd 3. CD-rom Specifieer duidelijk naam en versie van de gebruikte tekstverwerker. De door ons leesbare tekstverwerkersbestanden zijn WORD voor Windows (T.e.m. versie 2000), Word Perfect (T.e.m. versie 5.x) PRESENTATIE VAN MANUSCRIPTEN Taal Afdruk Titelpagina Inhoud : Nederlands : Eénzijdig, dubbele spatiëring, brede marge van minstens 3 cm rond de tekst. : Titel in hoofdletters, daaronder de namen van de auteur(s) in volgorde van belangrijkheid (lower case). Elke auteur wordt vernoemd met: titel - voornaam - initialen - naam - functie - werkgever Eventuele vermelding van adressen van de auteurs dient tot een minimum beperkt. : De auteur is volledig verantwoordelijk voor de inhoud van het ingezonden artikel. Abstract : Een abstract van de aangeleverde tekst, maximum 200 woorden, die de hoofdlijnen van het artikel aangeeft dient op een afzonderlijke pagina te worden aangeleverd. Hoofdingen : De inhoud van het artikel bepaald de hoofdingen die worden gebruikt. Als het artikel een onderzoek betreft wordt de gebruikelijke layout aangehouden: Introductie Achtergrond / Literatuur Methodes Gegevens / Resultaten Discutie Besluit Andere layouts zijn mogelijk, maar denk eraan dat de gebruikte hoofdingen het lezen en verstaan van een artikel moeten bevorderen. Gebruik slechts twee type hoofdingen: Illustraties Referenties CHECKLIST Zorg ervoor dat elke tabel duidelijk geciteerd is in de tekst! : Illustraties kunnen ingevoegd worden om de tekst te verduidelijken. Diagrammen worden zwart-wit aangeleverd op wit papier dubbel zo groot dan het normale formaat. Elke gebruikte figuur moet correct gelabeld zijn, waarbij een voldoende groot lettertype gebruikt moet worden, rekening houdend met eventuele verkleining van de figuur. Foto s kunnen eveneens worden ingevoegd. Bij voorkeur worden deze afzonderlijk aangeleverd (originele afdruk). Onze voorkeur gaat uit naar duidelijke zwartwit foto s met hoog contrast en afgedrukt op glanzend fotopapier. Nummer elke illustratie, tekening, diagram én/of foto op de keerzijde met vermelding van artikel - auteur naam - adres. Fotomateriaal en andere illustraties worden niet teruggestuurd aan de auteur van het artikel (tenzij anders overeengekomen). : De juistheid van de aangeboden referenties is de verantwoordelijkheid van de auteur(s). In de tekst wordt de naam van de auteur en jaar van publicatie tussen haakjes geplaatst. Als er twee auteurs zijn worden beide namen vernoemd. Indien er meer dan drie auteurs zijn worden de eerste drie vernoemd gevolgd door et al. Citaties worden steeds gevolgd door de naam van de auteur, datum en pagina van publicatie tussen haakjes. Een lijst van referenties dienen in alfabetische volgorde op een afzonderlijk papier worden afgeleverd met dubbele spatiëring. Elke referentie moet volgende gegevens bevatten: Naam auteur(s) met Voornaam en Initialen Publicatiejaar Volledige titel van het artikel Volledige naam van het tijdschrift Volume nummer Eerste en laatste pagina van het artikel Voorbeeld: Aabakken L(1999) Small-bowel side-effects of nonsteroïdal anti-inflammatory drugs. European Journal of Gastroenterologie and Hepatology. 11-4, 383-388 Adhiyaman V. et al (2000) Colonic perforation associated with slow-release diclofenac sodium.. International Journal of Clinical Practice. 54-5, 338-339 Tabellen Hoofding 1: Vet - Hoofdletters Hoofding 2 : Vet - Beginkapitaal - Onderlijnd : Tabellen worden met dubbele spatiëring afgedrukt op een afzonderlijke pagina. Ze worden voorzien van een correcte verwijzing en legende, en zo nodig verduidelijkende voetnoten. Vooraleer jouw manuscript op te sturen is het best volgende checklist nog eens te overlopen: * Originele tekst + twee copijen + gelabelde diskette, ZIP of CD * Figuren, tabellen én/of foto s van goede kwaliteit, géén fotocopijen * Complete referentielijst (géén ontbrekende details?)
Redactioneel Na een deugddoende vakantie zijn we er weer volop ingevlogen... de ene met al wat meer moed(t) dan de andere. Ook bij de VVVS is dat niet anders! Ondertussen zitten we met onze Waalse collega s van het AFIU druk in de voorbereiding van het 1ste AFIU-VVVS congres dat voorjaar 2005 wordt ingericht. We hebben er voor geopteerd om een allegaartje aan topics voor te stellen onder het thema NURSING in ER, European Revolutions in ER. Wij verwijzen u graag door naar de in dit nummer ingevoegde brochure van het symposium en naar de symposium-website http://www.nursing-in-er.tk Uiteraard hebben we ook weer de nodige tijd geïnvesteerd in het samenstellen van het huidige nummer van Spoedgevallen, we vonden bijvoorbeeld een interessant recent artikel over een veel voorkomend probleem Whiplash en de onderliggende problematiek... In het verlengde van dit artikel willen we u graag een nieuw ontwikkeld product voorstellen, het Traumatras, ontwikkeld door enkele Noorderburen en prompt ondersteund door één van s werelds grootste spelers in de medische electronica. Een verhaal over hoe de dagelijkse frustraties van een aantal röntgenlaboranten eindigd met de ontwikkeling van een behoorlijk handig hulpmiddel... Verder hebben we een kort verslag voor u gemaakt van de Studiedag DGH die doorging in Neder-over-Heembeek. En natuurlijk zijn er de vaste rubrieken De Vraagbaak, WebSite, Gemeld, Gelezen en de Agenda (Een agenda die trouwens goed gevuld is...). Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 95
Incidentie van Whiplash minder frequent dan verwacht... In het Augustusnummer van Spine werd een studie gepubliceerd waarbij men bij personen betrokken in hoogenergetische verkeersongevallen een verbazend lage incidentie van whiplash vaststelde. Whiplash wordt beschouwd als een letsel van de weke delen van de nek opgelopen door inzittenden van een voertuig. In het verleden werd deze term gebruikt bij hyperextensie letsels ten gevolge van een impact achterin, maar wordt nu gebruikt om bij elk type impact, schrijft Hammad Malik, MRCS, van het Wrightington Hospital in Wigan, en Martyn Lovell, FRCS, van het Wythenshawe Hospital in Manchester, U.K. Er is geen bewezen samenhang tussen de snelheid of kracht van het ongeval en de incidentie of outcome van whiplash. In deze single-blinded, prospectieve studie, werden 36 patiënten gerekruteerd die in een hoogenergetisch verkeersongeval betrokken waren en die gehospitaliseerd dienden te worden voor verzorging, maar waarbij géén CWZ-letsel werd vastgesteld. Alle patiënten hadden thoracale, spier- en/of skeletletsels of abdominale letsels waardoor hun ISS (Injury Severity Score) hoger was dan 16 (op een schaal van 1 tot 75) en waardoor een chirurgische interventie vereist was. Aan de patiënten werd bij opname en na 6 tot 8 weken na het ongeval op een niet-suggestieve manier gevraagd of ze symptomen vertoonden van halsklachten, hoofdpijn of paresthesiëen. Slechts twee van de 36 patiënten beschreven whiplash symptomen én alle symptomen bleken verdwenen bij het tweede interview. Beperkingen in de studie includeren de mogelijkheid dat de aanwezigheid van meer acute en levensbedreigende letsels patiënten afgeleid zijn van mindere ernstige nek symptomen, gebrek aan veralgemening bij laagenergetische verkeersongevallen, en het overwicht aan jonge mannelijke bestuurders. Onze studie toont een verbazend lage incidentie van nekklachten na een hoogenergetisch verkeersongeval aan waarbij patiënten ongerelateerde letsels opliepen die behandeling vereisen, schrijven de auteurs. Het merendeel van Whiplashklachten na relatief mineure verkeersongevallen, de onvoorspelbaarheid over wie chronische symptomen zal ontwikkelen en het gebrek aan klinische én radiologische bewijzen voor een pathologisch mechanisme, suggereren dat psychologische variabelen een belangrijke factor zijn in het ontwikkelen van blijvende nekklachten Als Whiplash-Associated Disorder [WAD] alleen het resultaat zou zijn van een pathologisch fysiek letsel, dan zou men redelijker wijze kunnen verwachten dat het eerder zou voorkomen bij slachtoffers van een hoogenergetisch trauma. Er werden geen fondsen ontvangen voor deze studie. News Author: Laurie Barclay, MD CME Author: Désirée Lie, MD, MSED Vertaling : Johan P.A. Beullens Studie Objectieven Na studie van dit artikel zouden de lezers in staat moeten zijn om: De eigenschappen van WAD te omschrijven. De ernst van een ongeval en letsels te relateren aan daaruit volgende WAD. Klinische Context Whiplash wordt beschouwd als een zacht weefsel letsel van de nek bij inzittenden van een voertuig betrokken in Spine. 2004;29:E315-E317 een acceleratie-deceleratie ongeval. Voordien werd de term uitsluitend gebruikt bij hyperextensie letsels ten gevolge van een kop-staart aanrijding. De Quebec Task Force definieert WAD als elke nekpijn die de bewegingsvrijheid beperkt en gepaard gaat met locale spierspasmen en geassocieerde symptomen. Maimaris en collegas meldden in het November nummer 1988 van Injury dat pijn kan uitstralen naar de armen, hoofd of rug, én kunnen geassocieerd worden met paresthesiëen, visuele en gehoor stoornissen, nausea, duizeligheid, en vertigo. De actuele jaarlijkse incidentie van nieuwe whiplash letsels is 1 miljoen gevallen in de Verenigde Staten en zo'n 250.000 gevallen in het Verenigd Koninkrijk. In het Verenigd Koninkrijk is een vervijfvoudiging gedocumenteerd van 1983 tot 1994. Een studie uitgevoerd door 96 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4
Obelienene en collega's, gepubliceerd in het Maart 1999 nummer van het Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry stelde een hogere voorbeschiktheid voor de ontwikkeling van WAD bij vrouwen na een verkeersongeval. MRI studies hebben onderliggende pathologieën aangetoond (zoals wervelletsels en posterieur ligament letsel), maar recentere studies zoals die van Ronnen en collega's, gepubliceerd in het Oktober 1996 nummer van Radiology kunnen géén significante kenmerken vaststellen na een whiplash letsel, die er op zouden wijzen dat eerdere vaststellingen eerder normale varianten waren en dus niet gerelateerd waren aan het letsel. De mogelijkheid om te voorspellen wie WAD zal gaan ontwikkelen is vooralsnog onduidelijk, en volgens de auteurs spelen ook psychosociale factoren een rol in de ontwikkeling ervan. Dit is een prospectieve, omschrijvende prognostische studie uitgevoerd in het U.K. onder personen betrokken in hoogenergetische verkeersongevallen ten einde de relatie tussen initiële symptomen en pathologie en de daaruit volgende ontwikkeling van WAD. Te onthouden uit de studie Als inclusiecriteria werd gesteld dat het trauma patiënten betrof opgenomen op een spoedgevallenafdeling met een ISS groter dan 16 (corresponderend met een verwachtte mortaliteit van 10%, wijzend op een majeur trauma) waarbij hospitalisatie vereist was, minstens met een bekken fractuur of fractuur van minimum één lang bot, en bestuurder of passagier zijn van een voertuig. Uitsluitingscriteria waren de aanwezigheid van hoofd- of gelaatstletsel, voorgeschiedenis van WAD of nekpijn, en radiografiëen van de CWZ die duidden op degeneratief lijden of botletsels. Het ongevalsmechanisme werd genoteerd bij opname. Aan de patiënten werd op een niet sugestieve wijze gevraagd naar nekklachten,uitstraling, hoofdpijn, paresthesieën, duizeligheid en vertigo bij opname en bij ambulante opvolging 2 en 3 maand na oplopen van het letsel. Exacte criteria gebruikt voor de threshold diagnose van WAD werden niet opgegeven.er was geen WAD score voorzien. 36 opeenvolgende patiënten (26 mannen en 10 vrouwen) werden opgenomen in de studie. Vijftien ervan voldeden aan alle criteria. De gemiddelde leeftijd van de studieobjecten was 34 jaar en de gemiddelde ISS was 19.4. Patiënten die niet voldeden aan alle criteria werden eveneens opgenomen in de resultaatanalyse. Van de 36 opgenomen patiënten, waren er 56% bestuurder en 44% passagier. 86% droegen de veiligheidsgordel op het ogenblik van de impact. 28% waren betrokken in een kop-staart aanrijding en 44% in een frontale aanrijding. 19 patiënten hadden onderste lidmaat fracturen, 13 hadden bovenste lidmaat fracturen, en 14 hadden bekken- of acetabulumfracturen. Slechts 2 patiënten (5.5%) hadden nekklachten zonder specifieke associatie tussen het ongevalsmechanisme en het optreden van de WAD symptomen. Eén van hen was een 30-jaar oude bestuurder betrokken in een frontale aanrijding die een verplaatste acetabulum fractuur en wervelletsel opliep die enkel frontale hoofdpijn ontwikkelde die verdwenen binnen de 2 weken. De andere was een 45-jarige mannelijke passagier in een verkeersongeval met zijdelingse impact waardoor hij een bilaterale gesloten tibiafracturen, een arm fractuur en een levercontusie opliep. Hij had gedurende 6 weken klachten van nekpijn die spontaan verdwenen. Er was geen associatie tussen WAD en leeftijd of geslacht, het dragen van de veiligheidsgordel en of de slachtoffers passagier of bestuurder waren. Te onthouden voor de praktijk WAD wordt gedefinieerd als elke nekpijn die de bewegingsvrijheid beperkt en gepaard gaat met locale spierspasmen en geassocieerde symptomen. Er is aangetoond dat de pijn kan uitstralen naar de armen, hoofd of rug én kunnen geassocieerd worden met paresthesiëen, visuele en gehoor stoornissen, nausea, duizeligheid, en vertigo. Er is een beperkte associatie tussen, de kracht gepaard gaande met het ongeval, de ernst van het trauma resulterend uit het ongeval én de ontwikkeling van WAD. Psychologische factoren kunnen een rol spelen in het al dan niet ontwikkelen van WAD. Zelftest 1. Een 30-jarige mannelijke bestuurder is betrokken in een kop-staart aanrijding en loopt een tibiafractuur op. Welke van de volgende uitspraken over de kans op ontwikkeling van WAD binnen een tijdspannen van 2 maanden is het meest van toepassing? a. Vrouwelijk geslacht b. Jongere leeftijd c. Psychiatrische voorgeschiedenis d. Ontwikkeld waarschijnlijk géén WAD 2. De kenmerken van WAD gedefinieerd door het Quebec task Force omvatten alle onderstaande kenmerken, behalve: a. Nekpijn b. Spasmen in de halsspieren c. Insulten d. Duizeligheid Antwoorden zie pag. 98 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 97
G inkt L Al deze links kunnen aangeklikt worden op de gekende website http://www.vvvs.be! Kies Surfplank en kijk onder de rubriek Whiplash... http://whiplash.pagina.nl/ http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/whiplash.htm http://www.whiplashinformatie.nl/ http://home.quicknet.nl/qn/prive/jaapwinters/ http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm?thread_id=232&topcategory=neck http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article107.html http://www.vertigo-dizziness.com/english/whiplash_injury.html http://www.injuryresources.com/ http://www.spine-health.com/topics/cd/whip/w01.html http://www.theberries.ns.ca/archives/whiplash.html http://www.emedicinehealth.com/articles/5844-1.asp http://www.spine.org/articles/whiplash.cfm Antwoorden 1. D: Er is geen associatie aangetoond tussen WAD en leeftijd of geslacht, het dragen van de veiligheidsgordel en of eenslachtoffer passagier of bestuurder is. Psychologische factoren kunnen een rol spelen in het al dan niet ontwikkelen van WAD. 2. C: De Quebec Task Force definieert WAD als elke nekpijn die de bewegingsvrijheid beperkt en gepaard gaat met locale spierspasmen en geassocieerde symptomen, zoals: hoofdpijn, paresthesiëen, visuele en gehoor stoornissen, nausea, duizeligheid, en vertigo. Ga ook eens kijken op de website... http://www.nursing-in-er.tk 98 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4
Het gebruik van de automatische externe defibrillator bij kinderen: een update Adviserende uitspraak van het ILCOR Naar R.A. Samson, R.A. Berg, R. Bingham, door Danschutter Dirk, HVPK Intensieve Geneeskunde Pediatrie AZ VUB en Prof. Dr. Saïd Hachimi Idrissi, Spoedgevallendienst AZ VUB De ILCOR aanbevelingen In oktober 2002 en op basis van de recentste wetenschappelijke en relevante publicaties formuleerde de PALS (Pediatric Advanced Life Support) task force volgende aanbeveling: De AED (automatische externe defibrillator) mag gebruikt bij kinderen tussen 1 en 8 jaar, die geen tekens van circulatie vertonen. Idealiter zou het toestel een pediatrische dosis moeten kunnen leveren. Het aritmie detectie algoritme van deze AED zou een hoge specificiteit moeten bezitten voor pediatrische shockable ritmes. Anders gesteld: de AED zal geen shocks voorstellen in non-shockable ritmes (Klasse IIb.) Er is heden te weinig geweten om het gebruik van de AED bij kinderen < 1 jaar zowel aan te moedigen als af te raden. Voor de redder alleen t.o.v. een kind met afwezigheid van circulatie blijft de oorspronkelijke aanbeveling dezelfde: 1 minuut reanimeren (CPR) en pas dan de hulpdiensten verwittigen (call fast) of de AED aanbrengen. Defibrillatie is geïndiceerd bij (gedocumenteerde) ventriculaire fibrillatie (VF) en polsloze ventriculaire tachycardie (VT) (Klasse I). Inleiding Omdat er een steeds groter aantal AEDs (voor volwassenen) worden geplaatst op publieke plaatsen en tegelijk ook het aantal nontraditionele responders toeneemt, diende deze update er te komen. De kans dat er impulsief AEDs gebruikt gaan worden in kinderen (< 25 kg of < 8 jaar) neemt hierdoor effectief toe. Deze update levert zowel de rationale om nieuwe types van AEDs te ontwikkelen, zet vraagtekens bij de veiligheid en efficaciteit van AEDs gebruikt bij kleine kinderen en tracht het gebruik van hedendaagse AEDs bij kleine kinderen te verechtvaardigen. Rationale voor het gebruik van de AED De belangrijkste factor die uitmaakt of iemand een (polsloze) VT of VF overleeft, is de tijd die verstrijkt tussen collaps en defibrillatie. OOH (out-of-hospital) defibrillatie binnen de 3 minuten resulteert in een mortaliteit < 50%. Voor elke minuut uitstel daarentegen daalt de overlevingskans met 7-10%. Na 12 minuten VF bedraagt de mortaliteit (voor volwassenen) > 95%.[1] Vandaar dat het ILCOR de plaatsing en het gebruik van simpele AED steeds heeft toegejuicht en ondersteund. Hierdoor is de mortaliteit i.r.t. VF bij volwassenen effectief teruggedrongen [2,3]. Tevens is de AED het enige type van defibrillator toestel geworden voor het ambulance-personeel. Het raadsel van de pediatrische VF en de AEDs voor gebruik bij volwassenen Alle commerciëel beschikbare AEDs werken volgens algoritmen die werden afgeleid van volwassenen shockable en non-schockable ritmes (in vitro databases!) De fabrikanten van AEDs baseren zich op empirische bevindingen voor het ontwerp en de afstelling van filters en het traject in de beslissingsboom. Op die manier hoopt men een apparaat te ontwikkelen dat beslist te shocken in die situaties waarbij defibrillatie altijd aangewezen is (maximale gevoeligheid) of beslist niet te shocken in de situaties waarbij defibrillatie niet aangewezen is (maximale specificiteit). Alle hedendaagse AEDs zijn geprogrammeerd om typische volwassenen doses te leveren tussen de 150-360 J (indien volwassenen pads en kabels worden gebruikt). Men heeft voor deze doses geopteerd, omdat deze als veilig en effectief worden aanvaard voor specifiek volwassenen. Toen de ILCOR richtlijnen 2000 werden gepubliceerd, bestonden er geen AEDs speciaal ontworpen voor kinderen < 8 jaar, en geen van de huidige AEDs waren door het FDA goedgekeurd voor het gebruik op kinderen. Er waren evenmin gegevens beschikbaar over de veiligheid en efficaciteit van zowel het detectie-algoritme (shockable vs non-shockable ritmes) als van de defibrillatie dosis of sequentie die het apparaat zou moeten volgen. Vandaar dat de richtlijn gebruik van AED bij kinderen < 8 jaar noodgedwongen werd geklasseerd als Klasse onbepaald. [4-7] Met als gevolg dat kinderen met een VF en t.o.v. het gebruik Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 99
van AEDs in de prehospitaal sector eigenlijk als wezen werden beschouwd. Door deze dagdaaglijkse realiteit zonder uitkomst ontstond een grote druk op het vat van de pediatrische reanimatie (ILCOR 1999 en 1998 AHA conference VF: a pediatric problem ) [8]. De basis van de pediatrische defibrillatie dosis Midden jaren 70 werden door verschillende autoriteiten volgende aanbevelingen geformuleerd m.b.t. de defibrillatie startdosis: 200 J voor alle kinderen en 60-100 J voor alle babies met een VF. [9,10] Het kiezen van eenzelfde dosis als voor volwassenen leek om één of andere reden gevaarlijk ondanks de praktijkervaring dat deze volwassenen dosissen bij kinderen heel effectief bleken. Deze bezorgdheid werd (minimaal) ondersteund door enkele beperkte onderzoeken op dieren, waarbij men constateerde dat er myocard beschadiging begon op te treden vanaf > 10 J/kg. [11-14] Bijkomend dierexperimenteel onderzoek suggereerde bovendien dat dosissen van 0,5 10 J/kg adequaat bleken voor defibrillatie in verschillende diersoorten. [14] Gutgesell e.a. [15] hebben de grootste klinische studie m.b.t. defibrillatie op kinderen uitgevoerd. Zij onderzochten de efficaciteit van de 2 J/kg dosis bij 71 transthoracale defibrillatiepogingen, uitgevoerd op 27 kinderen wier leeftijd varieerde van 3 dagen tot 15 jaar (met een gewicht variërend van 2,1 50 kg). De auteurs rapporteerden over 91% succesvolle defibrillaties indien dosissen van 2 J/kg werden toegediend of dosissen die hiervan met niet meer dan 10 J afwijkten. De moderne hedendaagse richtlijn omtrent de initiële 2 J/kg richtlijn is volledig gebaseerd op deze studie van 1976, hoewel er in de kantlijn wel wordt opgemerkt dat een onderzoek op 27 kinderen en babies (te) beperkt is om dergelijke majeure aanbevelingen te doen. Bovendien ging het in het onderzoek van Gutgesell e.a. om kinderen met kortdurende VF en werd er geen onderzoek gedaan naar postshock outcome zoals stabiel perfuserend ritme enz... Al meer dan een kwarteeuw lang blijkt uit de praktijk dat 2 J/kg voor kinderen een effectieve defibrillatie dosis is, maar geen enkele recente research bevestigt of 2 J/kg ook dé meest effectieve dosis is. De incidentie van VF bij kinderen Bij babies (< 1 jaar) is VF sowieso een zeldzame oorzaak van de OOH hartstilstand, maar de incidentie van VF neemt toe met de leeftijd. 2 studies duiden VF als initiële ritmestoornis aan (19% vs 24%) bij het OOH arrest (indien SIDS kon worden uitgesloten). [16-17] In studies waarbij men de SIDS-patiëntjes wel includeerde, zakte de incidentie van VF tot 6% en 10%. [18,19,20] SIDS geeft dan wel een globaal beeld van de OOH hartstilstand bij babies, maar er is geen behandeling voor, dus is het beter om SIDS in een onderzoek naar wie kunnen we wel behandelen? uit te sluiten. Nochtans is men ook best voorzichtig met dergelijke uitspraken, want recent werd een baby met VF en SIDS tevens gediagnosticeerd met een lang QT syndroom: de scheidingslijn is dus niet steeds haarfijn te trekken. [21] Recente gegevens suggereren dat VF geen zeldzaam ritme is in de pediatrische hartstilstand. Dit is hoopgevend omdat VF op zich een betere prognose heeft dan andere redenen van hartstilstand bij kinderen. [16,17,22,23] Mogayzel e.a. [13] melden dat 5/29 kinderen (17%) met OOH VF volledig (en neurologisch) recupereerden versus een deprimerende 2/128 (2%) kinderen, die werden binnengebracht met een OOH asystolie of polsloze electrische activiteit (P<0.01). Ook in-hospital (IH) studies m.b.t. pediatrische CPR tonen aan dat VF allesbehalve een zeldzaam ritme is. 2 recente studies duiden VF als het initiëel ritme van het IH arrest aan, of als ritme optredend ergens in het arrest. Suominen e.a. [24] rapporteren over initiëel VF in 11% van de IH hartstilstand gevallen, en 20% VF ergens tijdens het arrest. Een veel grotere studie [25] toont aan dat VF/VT initiëel optreedt in 12% van de IH hartstilstanden bij kinderen en ergens tijdens het arrest bedraagt dit 25% (dus 1 op 4!) Factoren die een effectieve transthoracale shock bepalen Het succes van een defibrillatie hangt af van de hoeveelheid geleverde stroom (ampères) i.r.t. de duur om een bepaalde massa van het myocard te depolarizeren. Midden jaren 70 kon men op dieren aantonen dat onvoldoende stroom doorheen het myocard eindigde in niet-succesvolle defibrillatiepogingen, terwijl een overmaat aan stroom resulteerde in post-resuscitatie myocard beschadiging. [11,14] Dit onderzoek verschafte ook inzicht in het effect van de stroomdensiteit: m.a.w. de hoeveelheid ampères/cm² en de relatie tot succesvolle- of myocardbeschadigende defibrillatie. De basisprincipes van de defibrillatie zijn herbestudeerd geworden. [26] Onafgezien van de golfvorm (Lown, Edmark, bifasisch...) verandert de stroom i.f.v. de ingestelde energie (J): hoe hoger de J, hoe hoger de stroom. Anderzijds neemt de stroom af i.f.v. een toenemende weerstand (ohms): hoe meer weerstand, hoe lager de stroom. Omdat een dier (of mens) bestaat uit zowel geleidende als niet-geleidende delen, spreekt men niet van louter weerstand, maar over de restweerstand en dat is de impedantie. Verschillende factoren tijdens defibrillatie doen de impedantie toenemen (en de stroom dus afnemen). Deze factoren omvatten een te kleine paddle (of electrode), te kleine oppervlakte (verband), hoge electrische weerstand in de borst (door lucht in de longen), gebrek aan (gelpad of gel) of verkeerd geleidingsmateriaal (niet-conductieve gel) tussen electrode en huid. Factoren die de impedantie doen afnemen (en de stroom verhogen) zijn het gebruik van goed geleidingsmateriaal (om de overgangsweerstand van de huid te minimaliseren) en krachtig drukken op de paddles (beter huidcontact en vooral: lucht uit de longen persen). Opeenvolgende shocks (in zelfde omstandigheden) worden effectiever en men vermoedt dat dit te maken kan hebben met een verhoogde bloedflow (maar in feite kent men de reden niet). [27] Men kan tevens met zekerheid stellen dat een grotere paddle, een groter contactoppervlak en dus verminderde impedantie tot gevolg heeft. Men mag hier echter niet mee overdrijven, want als de paddles (veel) groter worden dan het hart, dan zal logischerwijze een groot deel van de stroom niet door het hart gaan, maar door de omliggende weefsels en dat is zin- 100 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4
loos. Er is geen lineaire relatie te vinden tussen de transthoracale impedantie van dieren, kinderen of volwassenen en hun grootte, gewicht en thorax impedantie. [28-31] Er is momenteel ook niks gaande om de actueel heersende inconsistenties van de baan te ruimen. Er wordt wel gesuggereerd dat kinderen een hogere thorax impedantie (dus de restweerstand indien men electrisch geleidende en niet-geleidende delen van elkaar aftrekt) zouden hebben dan men zou vermoeden op basis van het gewicht alleen. Wat ertoe leidt dat de 2 J/kg dosis een correctie naar boven toe dient te ondergaan w.b. de kleinere kinderen. Anders gezegd: de vrees voor myocardbeschadiging mag minder uitgesproken zijn, dan wat men actueel stelt. Een andere en belangrijke determinant voor succesvol defibrilleren, is de gebruikte defibrillatie golfvorm. De laatste jaren heeft de bifasische golfvorm prominent zijn intrede gedaan en het is duidelijk dat deze voordelen biedt t.o.v. de monofasische puls. Met een bifasische golf wordt een patiënt even effectief gedefibrilleerd, maar aan lagere dosis, terwijl omgekeerd de hogere dosissen goed getolereerd worden. Dus kan een enkelvoudige dosis vermoedelijk zonder gevaar toegediend worden aan een uitgebreider leeftijds- of gestalte gamma. [32,34] Criteria voor het aanpassen van de heersende richtlijn Een eerste zaak die uitgemaakt moet worden is of het ritme analyse systeem van de AED veilig en effectief is voor kinderen. Kan men op de AED vertrouwen als hij een onderscheid maakt tussen shockable en non-shockable ritmes bij kinderen? Ten tweede dient elke AED een effectieve dosis te leveren voor kinderen, die anderzijds het myocard onbeschadigd laat. Klinische gegevens Voorlopig zijn de gegevens minimaal: 1 case report [35] bericht over het succesvolle aanwenden van een bifasische volwassenen AED bij een 3-jarig kindje. De peuter werd eenmalig gedefibrilleerd met 150 J (= 9 J/kg). Postresuscitatie CK en troponine waren normaal en ook het echocardiogram vertoonde geen enkele afwijking met opnames daterend van voor het incident. Waarom zouden AEDs niet gepast zijn voor kinderen? Jonge kinderen zijn vele malen kleiner dan een volwassene en dus hebben ze veel lagere energie-instellingen (J/kg) nodig om eenzelfde defibrillatiedosis te ondergaan. AEDs zijn daarbij ontwikkeld om toegepast te worden op volwassenen en zullen dientengevolge hoge stromen leveren indien ze gebruikt worden bij kleine kinderen. Een andere bezorgdheid is dat vooral babies en ook kleine kinderen met sinus- of supraventriculaire tachycardiën zo n hoge frekwenties kunnen vertonen, dat een toestel ontworpen voor volwassenen non-shockable ritmes zou kunnen verwarren met shockable met alle gevolgen van dien. Heersende pediatrische richtlijnen voor het gebruik van de AED De 2000 International Guidelines bevelen volgende aan (Klasse IIb): AED aanleggen bij kinderen > 8 jaar voor ritmedetectie. Gebruik (shocken) van het apparaat indien ditzelfde kind VF of polsloze VT vertoont (maar wel: klasse onbepaald ). Defibrillatie met AED bij kinderen < 8 jaar wordt niet aanbevolen. Het gemiddelde kind van 8 jaar weegt om en bij de 25 kg. De dosis die door een AED wordt geleverd bedraagt tussen de 150-200 J en zou overeenkomen met zo n 6-8 J/kg voor de gemiddelde 8-jarige. Indien de initiële shock de patiënt niet uit VF of VT haalt, zijn sommige AEDs zo ontwikkeld dat zij escalerende dosissen leveren tot en met 360 J. Daardoor zou een gemiddelde 8-jarige shocks ondergaan van 6 tot 15 J/kg, terwijl dit voor een volwassene 1-4 J/kg bedraagt. Ritme analyse Een recent rapport [36] toont aan dat het ritme analyse programma van de AEDs voldoende specifiek en betrouwbaar is volgens de AHA AED criteria, om het onderscheid te maken tussen non-shockable en shockable ritmes bij kinderen. De sensitiviteit voor VF was > 96%, terwijl het AHA 90% vooropstelt. Voor VT echter bedroeg dit 71%, terwijl het AHA 75% vooropstelt. De apparaten zijn hoogspecifiek (100%) en stellen in geen enkel geval voor om te defibrilleren bij non-shockable ritmes. De meeste ritmestrips werden bekomen via een gemodifieerde AED, 12% echter werd achteraf toegevoegd vanuit gedigitaliseeerde papierstrips en met deze input hebben AEDs problemen. Ten gunste van de AED kan men echter stellen dat de resultaten in het algemeen zeer hoopgevend en geruststellend zijn, terwijl anderzijds het gedigitaliseerde deel van de test gebeurde op basis van ECG-strips, die dus niet door de AED zelf werden opgenomen maar achteraf werden ingevoerd. In een andere studie werden de ritmes bekomen via de AED pads, wat meer overeenkomt met de dagelijkse realiteit. Sensitiviteit voor VF bedroeg 94% en die voor VT 60%. De specificiteit was > 99% en het had geen effect op de AED of men de paddles sterno-apicaal of antero-posterieur plaatste. Op basis van deze 2 studies [36,37] kan men voorzichtig stellen dat volwassenen AEDs een aanzienlijke sensitiviteit voor VF en een hoge specificiteit bezitten om veilig ritme analyses bij kinderen en babies uit te voeren. De resultaten voor VT waren slecht, anderzijds staat daartegenover dat deze ritmestoornis zelden optreedt in de pediatrie. [39] Geleverde energie Een bekommernis is toch de volwassenen dosis die wordt geleverd aan een kind door een AED in sé voor volwassenen Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 101
ontworpen. Verschillende AED fabrikanten brengen heden zowel pediatrische AED pads als kabels op de markt om tegemoet te komen aan de uitbreiding van de markt enerzijds en om een optie te bieden voor de kinderen < 8 jaar. [40] Het kabel/pad systeem zorgt ervoor dat de impedantie toeneemt, waardoor er minder stroom wordt geleverd i.g.v. het gebruik van deze set. Ook wordt een gedeelte van de energie weggeleid van de patient. Dus in sé vuurt de AED even hard, maar is het de kabel/pad extensie die ervoor zorgt dat deze dosis wordt verminderd tot doorgaans 50-75 J. Het FDA is daarbij tot de slotsom gekomen dat de kabels en pads voor pediatrisch gebruik equivalent zijn met die voor volwassenen, waardoor het deze fabrikanten is toegestaan om de verkoop of distributie van dit soort AED te promoten. Dit betekent evenwel niet dat er geen klinische postmarket follow-up dient te gebeuren, teneinde meer informatie te bekomen over het gedrag van dit produkt in het werkveld. ILCOR aanbevelingen Het ILCOR heeft in oktober 2002 volgende consensus geformuleerd. De AED (automatische externe defibrillator) mag gebruikt bij kinderen tussen 1 en 8 jaar, die geen tekens van circulatie vertonen. Idealiter zou het toestel een pediatrische dosis moeten kunnen leveren. Het aritmie detectie algoritme van deze AED zou een hoge specificiteit moeten bezitten voor pediatrische shockable ritmes. Anders gesteld: de AED zal geen shocks voorstellen in non-shockable ritmes (Klasse IIb). Er is heden te weinig geweten om het gebruik van de AED bij kinderen < 1 jaar zowel aan te moedigen als af te raden. Voor de redder alleen t.o.v. een kind met afwezigheid van circulatie blijft de oorspronkelijke aanbeveling dezelfde: 1 minuut reanimeren (CPR) en pas dan de hulpdiensten verwittigen (call fast) of de AED aanbrengen. Defibrillatie is geïndiceerd bij (gedocumenteerde) ventriculaire fibrillatie (VF) en polsloze ventriculaire tachycardie (VT) (Klasse I). Beperkingen Een belangrijke opmerking is dat men momenteel geen klinische data heeft omtrent het gedrag van de AED met de pediatrische kabel/pads. Vooral in discussies m.b.t. babies kan men daardoor geen uitspraken doen naar veiligheid of efficaciteit. Het onderzoek van Atkinson [36] aangaande de sensitiviteit en specificiteit van de AED omvatte ook een baby-populatie, maar de grootte van de groep verkleinde naarmate de leeftijd afnam. Men kan dus niet echt voortgaan op deze informatie wat babies aanbelangt. Kleine babies zouden dosissen kunnen krijgen die net zoals bij de proefdieren myocardbeschadiging veroorzaken. Er zouden bij kleine babies sowieso minder shockable ritmes aanleiding zijn tot CPR, dan bij de grotere kinderen. De 2 laatste punten suggereren dat er een ongunstige verschuiving zou kunnen optreden in zowel de richting van beschadigen als van zijn er wel kandidaten? Om deze redenen blijft de consensus voor babies meer conservatief. Uit pragmatische overweging en omdat vele resuscitatie counsils de leeftijd van 1 jaar als transitie zien, wordt de vroegere consensus enkel uitgebreid naar de groep van kinderen tussen 1 en 8 jaar. Omdat er geen informatie beschikbaar is m.b.t. het gebruik van de AED met pediatrische kabel/pads, stelt het ILCOR voor om tijdens IH-incidenten bijvoorbeeld de voorkeur te blijven geven aan defibrillatoren waarvan men de te leveren energie kan instellen volgens het gewicht van het kind. Aangezien er onvoldoende gegevens zijn over de ideale AED pad plaatsing, worden hierover geen aanbevelingen gedaan. Men plaatst dus volgens dat de omstandigheden het uitwijzen de AED pads sterno-apicaal of antero-posterieur. Conclusie AEDs worden in ruime mate, meer en meer, overal beschikbaar. Waarschijnlijk nemen zij nu al in vele gevallen de plaats in van het eerste of enige toestel dat beschikbaar is voor de pre-hospitaal defibrillatie. Er is voldoende wetenschappelijk bewijs dat AEDs een hoge specificiteit en sensiviteit bezitten voor de detectie van pediatrische aritmiën. AEDs kunnen veilig en efffectief ingeschakeld worden ook voor het defibrilleren van kinderen tussen de 1 8 jaar oud. Idealiter worden er pediatrische AED kabels en pads gebruikt voor kinderen. Elk specifiek model van AED zou moten onderworpen worden aan een toetsing met een pediatrische aritmie bibliotheek voor de herkenning van shockable vs. non-shockable aritmiën. Het onderzoek en de ontwikkelingen van AED fabrikanten naar de pediatrie toe wordt toegejuichd en ondersteund. Indien nieuwe gegevens beschikbaar worden, zal de task force hierover berichten. Referenties Larsen MP, Eisenberg M5, Cummins RO et al. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med. 1993; 22:1652-1658. White RD, Vukov LF, Bugliosi TF. Early defibrillation by police: initial - experience with measurement of critical time intervals and patient outcome. Ann Emerg Med. 1994;23:1009-1013. Mosesso VN Jr, Davis FA, Auble TE, et al. Use of automated external defibrillators by police officers for treatment of out-ofhospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1998;32:200-207. Valenzuela TD, Roe D1, Nichol G, et al. Outcomes of rapid defibrillation by Security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med. 2000; 343:1206-1209. O Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation. 1997;96:2849-2853. Page RL, Joglar JA, Kowal RC, et al. Use of automated external defibrilators by a US airline. N Engl J Med. 2000:343:1210-1216. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science, Part 9: Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2000; 102(suppl 1):I-253-I-290. 102 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr.4
Quan L, Franklin WH, eds. Ventricular Fibrillation: A Pediatric Problem. New York. NY: Futura Publishing; 2000. Swan HJC. Cardiac catheterization. In: Moss AJ, Adams FH, eds. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1968:287. Goldberg AH. Cardiopulmonary arrest. :N Engl J Med. 1974;390: 381-385. Dahl CF, Ewy GA, Warner ED, et al. Myocardial necrosis from direct current countershock: effect of paddle electrode size and time interval between discharges. Circulation. 1974;50:956-961. Gaba DM, Talner NS. Myocardial damage following transthoracic direct current countershock in newborn piglets. Pediatr Cardiol. 1982;2: 281-388. Killingsworth CR. Melnick SB. Chapman FW, et al. Defibrillation threshold and cardiac responses using an external biphasic defibrillator with pediatric and adult adhesive patches in pediatric-sized piglets. Resuscitation. 2002:55:177-185. 85. Babbs CF, Tacker WA. VanVleet IF, et al. Therapeutic indices for transchest defibrillator shocks: effective, damaging and lethal electrical doses. Am Heart J. 1980:99:734-738. Gutgesell HP, Tacker WA, Geddes LA, et al. Energy dose for ventricular defibrillation of children. Pediatrics. 1976;58:898-901. Mogayzel C, Quan L. Graves JR, et al. Out-of-hospital ventricular fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes, Ann Emerg Med. 1995;25:484-491. Hickey RW, Cohen DM, Strausbaugh S, et al. Pediatric patients requiring CPR in the prehospital setting. Ann Emerg Med. 1995:25:495-501. Eisenberg M, Bergner L. Hallstrom A. Epidemiology of cardiac arrest and resuscitation in children. Ann Emerg Med. 1983;12:672-674. Sirbaugh PE, Pepe PE. Shook JE, et al. A prospective population-based study of the demographics. epidemiology, management and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest Ann Emerg Med. 1999; 33:17d-184. Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review Ann Emerg Med. 1999:33:195-205 Schwartz PJ, Priori SG, Dumaine R, et al. A molecular link between the sudden infant death syndrome and the long-qt syndrome. N Engl J Med. 2000;343:262-267. Losek JD, Hennes H. Glaeser PW, et al. Prehospital countershock treatment of pediatric asystole. Am J Emerg Med. 1980:7:571-575. Quan L. Wentz KR. Gore EJ, et al. Outcome and predictors of outcome in pediatric submersion victims receiving prehospital care in King County, Washington. Pediatrics. 1990;86:586-593. Suominen P, Olkkola KT, Voipio V, et al. Utstein style reporting of in-hospital paediatric cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2000; 45:17-25. Nadkarni VM; Berg RA, Kaye W, et al. Survival outcome for inhospital pulseless cardiac arrest reported to the National Registry of CPR is better for children than adults. Crit Care Med. 2003;31:A14. Atkins DL. Pediatric defibrillation: optimal techniques. In: Tacker WA Jr. ed. Defibrillation of the Heart: ICDs, AEDs, and Manual. St Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1994:169-181. Walker RG, Chapman FW. Revisiting assumptions underlying defibrillation shock protocols: how much does impedance change between first and second shocks? Prehosp Emerg Care. 2002;6:146. Tang W, Weil MH, Jorgenson D, et al. Fixed-energy biphasic waveform defibrillation in a pediatric model of cardiac arrest and resuscitation. Crit Care Med. 2002;30:2736-2741. Clark CB, Zhang Y, Davies LR, et al. Pediatric transthoracic defibrillation: biphasic versus monophasic waveforms in an experimental model. Resuscitation. 2041;51:159-163. Samson RA, Atkins DL, Kerber RE. Optimal size of self-adhesive preapplied electrode pads in pediatric defibrillation. Am J Cardiol. 1995;75: 544-545. Kerber RE, Kouba C, Martins J, et al. Advance prediction of transthoracic impedance in human defibrillation and cardioversion: importance of impedance in determining the success of low-energy shocks. Circulation. 1984;70:303-308. Tang W, Weil MH, Sun S, et al. The effects of biphasic and conventional monophasic defibrillation on postresuscitation myocardial function. J Am Coll Cardiol. 1999;34:815-822 Schneider T, Martens PR, Paschen H; et al, Multicenter, randomized, controlled trial of 150-1 biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Optimized Response to Cardiac Arrest (ORCA) Investigators. Circulation. 2000:102:1780-1 787. Leng CT, Paradis NA, Calkins H, et al. Resuscitation after prolonged ventricular fibrillation with use of monophasic and biphasic waveform pulses for external defibrillation. Circulation. 2000;101:2968-2974. Gurnett CA, Atkins DL. Successful use of a biphasic waveform automated external defibrillator in a high-risk child. Am J Cardiol. 2000; 86:1051-1053. Cecchin F, Jorgenson DB. Berul CI, et al. Is arrhythmia detection by external defibrillator accurate for children? Sensitivity and specificity of an automatic external defibrillator algorithm in 696 pediatric arrhythmias. Circulation. 200I;103:2483-2488. Kerber RE, Becker LB, Bourland JD, et al. Automatic external defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhythmia analysis algorithm performance, incorporating new waveforms, and enhancing safety: a statement for health professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation, Subcommittee on AED Safety and Efficacy. Circulation. 1997;95:1677-1682 Atkinson E, Mikysa B, Conway JA, et al. Specificity and sensitivity of automated external defibrillator rhythm analysis in infants and children. Ann Emerg Med. 2003;41. In press. MacDonald RD, Swanson JM, Mottley JL, et al. Performance and error analysis of automated external defibrillator use in the out-of-hospital setting. Ann Emerg Med. 2001;38:262-267. Jorgenson D, Morgan C, Snyder D, et al. Energy attenuator for pediatric application of an automated external defibrillator. Crit Care Med. 2002; 30: S 145-S 147. Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 103
Traumatras, Slim hulpmiddel voor fixatie en verplaatsing Treat First What Kills First en Do No Further Harm. Dat zijn dé twee basisprincipes waarop het ATLS (Advanced Trauma Life Support) protocol voor opvang van traumapatiënten is gestoeld. Door deze methode systematisch te volgen krijgt de patiënt de meest optimale behandeling. Het in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg (Nederland) ontwikkelde Traumatras levert een bijzondere bijdrage aan het verder voorkomen van schade. De belangrijkste handeling bij het realiseren van het tweede uitgangspunt binnen het ATLS-protocol is immobilisatie van de (hals)wervelkolom. Daarvoor worden een halskraag, hoofdkussens, fixatiebanden en een wervelplank (longspine board) als hulpmiddelen gebruikt. Door gebrek aan een alternatief wordt momenteel binnen ziekenhuizen gebruik gemaakt van dit, voor pre-hospitale zorg ontwikkelde vervoermiddel. Het gebruik van een wervelplank is echter niet zonder gevaren, zegt Daniël van Gool, radiologisch laborant in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Hij wijst vooral op het snelle ontstaan van decubitus eb het röntgenonvriendelijke karakter van de wervelplank. Niet verergeren Als topklinisch opleidingsziekenhuis krijgt het St. Elisabeth Ziekenhuis regelmatig zwaargewonde patiënten met meervoudig letsel aangeboden die door ambulancediensten normaal gesproken op een wervelplank worden vervoerd. De patiënt wordt hierbij op een harde ondergrond gefixeerd om eventueel letsel, met name aan de wervelkolom, niet te verergeren tijdens transport. Eenkleine zes jaar geleden ontstond bij drie radiologisch laboranten van het ziekenhuis, Edwin Munk, Servaas van Gompel en Daniël van Gool het idee om een wervelplank voor intramuraal gebruik te ontwikkelen. Tijdens de eerste opvang liep men namelijk vaak tegen beperkingen aan. Op een wervelplank kan een patiënt niet lang blijven liggen en zo n plank geeft moeilijkheden bij radiodiagnostiek. Na een aantal jaren van ontwikkelen en uittesten is door deze drie laboranten een combinatie gevonden van een wervelplank en een zachte röntgendoorlatende matras. Doorontwikkelen Daniël van Gool, Radiologisch Laborant St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg Van Gool: Met behulp van Siemens hebben we het Traumatras verder kunnen ontwikkelen. Een groot voordeel is dat Siemens ervaring heeft met een matras van T-foam dat de mogelijkheid biedt het ontstaan van decubitus te voorkomen. De vorming van doorligplekken, in die eerste uren na een ongeval, willen we direct stoppen door de patiënt zo snel mogelijk op een zachte matras te leggen. Daarnaast moet deze matras, om de letsels van de patiënt in kaart te kunnen brengen, voor alle röntgenonderzoeken te gebruiken zijn. Het eindresultaat is een kruising tussen een wervelplank en een röntgendoorlaatbare matras. Er is gebruik gemaakt van een stevige, gladde onderplaat. Op deze onderplaat is een hoofdsteun en een matras van T-foam aangebracht. Onder de hoofdsteun kunnen cassettes tot 24/30 cm worden geplaatst voor het maken van opnames van de cervicale wervelkolom. Het overschuiven van de patiënt van bijvoorbeeld brancard naar CT-scanner is door de harde onderplaat eenvoudig en weinig belastend voor patiënt én medewerkers. Combinatie Het Traumatras is gevuld met speciaal T-foam dat zich aanpast aan de warmte van drukplekken. De patiënt ligt daardoor een stuk comfortabeler. Door deze ligging voelt een gefixeerde patiënt zich dan ook meer op zijn gemak. 104 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4
Verder ombedden is eveneens overbodig, omdat de patiënt zo snel mogelijk na binnenkomst op het matras wordt gelegd. Het is volgens Van Gool niet de bedoeling dat het Traumatras op zichzelf gebruikt wordt, maar alleen in combinatie met een traumabrancard, röntgen- of CT-tafel. Totaalconcept De keuze voor Siemens als ontwikkelingspartner was voor Van Gool logisch. Siemens kijkt naar totaaloplossingen binnen de gezondheidszirg en het Traumatras past in die strategie. Daarnaast beschikt ze over een organisatie die deze innovatie op de juiste wijze op de markt kan brengen, aldus Van Gool. Volgens Erwin Kamkes, productspecialist Accessoires bij Siemens is het een prettig verlopen en vooral leerzaam proces geweest. Door stapsgewijs te werken zijn we voortdurend in staat geweest om praktische vragen goed te vertalen naar het huidige prototype. Het is hiervoor van belang dat wij als Siemens kunnen terugvallen op onze leveranciers voor wie sommige vraagstukken ook nieuw waren. We hebben nu een demonstratiemodel beschikbaar, zodat geïnteresseerden erme kennis kunnen maken en ervaring kunnen opdoen. Meer info? Edwin Kamkes Productspecialist Accessoires Siemens Nederland N.V. Medical Solutions Bezoekadres Prinses Beatrixlaan 800 2595 BN Den Haag Nederland Correspondentieadres Postbus 16068 NL-2500 BB Den Haag Tel. +31 (0)70 333 2554 Fax +31 (0)70 333 2497 Email Http edwin.kamkes@siemens.com www.siemens.nl www.siemensmedical.com 23.000 m 2 vakbeurs - 3de 60 gratis seminaries op topniveau 8.000 professionele bezoekers Uw niet te missen rendez-vous! editie édition 3-3ième Reservatie & programma seminaries www.medcare.be 0900/10.509 a 0,45 / min. HEALTHCARE VVVS seminarie woensdag 13/10/2004 om 11.45 uur Het detachement DICa-DIR USAR, een onderdeel van B-FAST. Seminarie nr. 5 Gastspreker: Dirk Vandenboer 13-14-15 oktober 2004 Brussels Expo Vakevenement voor de zorgsector HEALTHCARE2004 forum van de vernieuwing in de gezondheidszorg Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 105
Silvert A4 Quadri
Silvert A4 Quadri
Advertentie A4 Zwart/Wit 3M HEALTHCARE
Kort verslag studiedag DGH Nederoverheembeek 2004-09-17 Geert Berden, Secretaris V.V.V.S. vzw. Bevrijding van geknelde slachtoffers De nieuwe inzichten voor het bevrijden van geknelden (ICET=> SAVER ) werden nog eens overlopen. Saver = Systematic Approach to Victim Entrapment Rescue. Belangrijk om eerst uit te maken of we gecontroleerd gaan bevrijden of voor het noodscenario moeten gaan (=> direct reanimatie-behoevend so). Fasen van bevrijding: 1. benadering verkeersongeval 2. risico-beheersing & stabilisatie 3. toegang verschaffen 4. traumazorg 5. ruimte creëren 6. bevrijding 7. evaluatie en oefening. Systematiek en veiligheid blijken daarbij vooralsnog veel beter te kunnen dan nu vaak in de praktijk wordt uitgevoerd. Belangrijk daar: correcte opstelling van de interventievoertuig (eerst correct of later, afstand houden!) betere dracht PBMs beter bekijken van het wrak communicatie & overleg (tijdens en nadien) Basis-taakverdeling tijdens bevrijding in en rond een wrak (5m cirkel): technisch team van 2 personen, veiligheidsfunctionaris, medische assistent, assistent en teamleider MUG en ZW: overleggen, dringende zorg en op rand eerste perimeter opstellen en voorbereiden verdere opvang. Ook wordt een duidelijk accent gelegd op een systematische nabespreking met alle betrokken diensten (ter lering en interpersoonlijke vertrouwdheid). Misschien toch op eigen dienst nog eens belangrijk om de essentie hiervan te overlopen met nieuwelingen (verpleegkundigen, ambulanciers en spoedartsen)? Pijnstilling Kan op vele plaatsen nog veel beter. Pleidooi om beter rekening te houden met intensiteit en oorzaak van pijn. Advies om de VAS-methodiek (pijnlatje) om meer op spoed (en zelfs MUG) te gebruiken Preparaten die voor ernstige pijnstilling op spoed in aanmerking komen: Sufenta (1 keuze): na 1 werking, op max. na 3 en actief gedurende 25 Fenta: werkt na 1, max. na 5, gedurende 30 actief Morfine (traag vr spoed): start na 5, op max na 20, werkt 60 tot 120. Loco-regionale anesthesie: Een beperkt aantal MUG & spoedgevallen diensten (vnl. in Wallonië) passen dit nu behoorlijk regelmatig toe. Zowel pré als inhospitaal! Voornamelijk voor pijnsedatie bij onderste ledematen traumata bij ouderlingen! Belangrijk om hiervoor training, protocollen en bijsturing te voorzien voor artsen en verpleegkundigen... Wordt blijkbaar ook (binnen de geduide diensten) uitgevoerd door artsen BAG. Bij afsluitende discussie wordt het préhospitaal toch nog in vraag gesteld (door anderen), maar inhospitaal op spoed zou dit een duidelijke (onbetwistbare) meerwaarde hebben. Wanneer zou er terzake bij ons een protocol pijnstilling komen!? AED Wordt duidelijk meer en meer massaal geïmplementeerd, enorm accent accent op vroegtijdige beschikbaarheid. AED s zouden intussen een evidentie moeten zijn in ZWs. AED s moeten kunnen, zelfs op niveau van getrainde leken!!! AED-certificering tijdens reanimatie verdubbelt de overlevingskansen van de reanimatie-behoevende.! Zelfs wordt meer en meer een stevige aanzet en basis gelegd voor beschikbaarheid van AED s voor: inhospitaal, brandweer, politie, luchthavens, vliegtuigen, casino s, treinstations, shopping centra, sportcentra, congrescentra, de werkplek en risico-groepen. Belangrijk is dat men in de komende jaren de prijzen nog (veel) meer gaat drukken. Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 109
Airevac Op een prachtige wijze werd toelichting gegeven over het voorkomen en de strategie van het patiënten.-transport per vliegtuig door onze strijdkrachten. Rampenplan luchthaven Zaventem Het aantal vliegbewegingen stijgt, het aantal ongevallen daalt, het aantal doden daalt. => Vliegen wordt veiliger (dankzij veel inspanningen dienaangaande) Het grootste risico voor vliegtuigongevallen is in de nabijheid van een luchthaven (75%). Oorzaken van vliegtuigongevallen: menselijke fout (55%), technische fout (40%), klimaat (5%) e.a.. Bij ongevallen: met vliegtuigen blijkt gemiddeld 51% mortaliteit zich voor te doen. Het heeft een duidelijke meerwaarde specifieke luchthavenrampenplannen te voorzien en te oefenen. Vooral de hulpdiensten van de provincies Brabant en A pen zijn hier betrokken partij (voor Zaventem). Het verkeers-traject van rijdende hulpvoertuigen (e.a.) is een zeer delicaat probleem in deze luchthavenmaterie. De BRW-kazerne van de luchthaven zelf zal veelal fungeren als VMP (diverse voorzieningen dienaangaande), heeft een capaciteit van zowat 40 personen. Voor de regulatie van het luchthavenrampenplan is er een verpleegkundige wachtpermanentie. Decontaminatie? Dit lijkt toch wel een toenemende zorg waarbij men tegelijkertijd de onmogelijkheid van haalbaarheid op t terrein vaststelt?! Uit onderzoek blijkt 85% van gecontamineerden zich aan te melden op spoedgevallendiensten na ongecontroleerde evacuatie (staan op spoed zonder dat iemand het door heeft ). De zinvolheid van decontaminatie neemt af met de tijd De ernst van secundaire contaminatie valt in verhouding nog mee Decontaminatie is soms zinloos, biedt een aantal nadelen: hypothermie, tweede terreurdoel Deze materie is bijzonder complex en (te) weinig beheersbaar? => Decontaminatie is een voorbeeld van hiaat tussen theorie en realiteit! Toch lijkt het een boodschap te zijn om beperkte opvangplannen & middelen deco te voorzien, ook voor de spoedgevallendiensten? Ramp Gellingen (zeer interessant ) 8u14 : melding gaslek 8u55 : explosie 8u55 8u58: diverse meldingen spreken van 15 verschillende lokaties en redenen bij het HC100, verwarring ZH van Ath (250 bedden, 6 spoedbokskes met gordijnen ) Verschroeiing in een cirkel van 600m. 9u05 : eerste bilan massaal aantal slachtoffers 9u12 : rampenplan geactiveerd 9u12-9u20 : 5 MUGs, 15 ZWs, DMH en VGH-busje ingeschakeld 9u25 : beslissing om in VMP te installeren in basisschooltje van Gellingen Deze school blijkt hiervoor een prachtige lokatie te bieden: in en rond. Koord en kapstokken dienen als infuusstaanders. De buurman zijn tuinslang werd gebruikt als spoeldarm voor de U1-slachtoffers 9u30 9u36 : ontplooiing VMP : 1 patiënt in VMP verzoek Babi te starten + helicopters gevraagd 9u40-10u00: + 40 patiënten in VMP met vnl. +30% brand wonden (uiteindelijk werden 5 patiënten in de VMP geïntubeerd) 9u45 9u56 10u20 10u25 10u30 11u 12u 13u 16u30 : 40 patiënten. via ongecontroleerde evacuatie op spoed in Ath, uiteindelijk worden er (bewust) geen patiënten via de 100 naar Ath geëvacueerd : assistentie gevraagd van Frankrijk : 53 patiënten in VMP, 49 in ZH Ath : 1 evacuatie van 17 slachtoffers (met beperkte brandwonden) met busje 1 heli-evacuaties U1s (Bras en Koksijde) : 8 MUGs ter plaatse en genoeg (?) Ziekenwagens nog steeds tekort aan medische teams voor begeleiding van evacs U1 : 4 Franse Helicopters ter plaatse met medische teams verdere heli-evacuatie zware brandwondenpatiënten regulatie brandwonden-opvang door Nederoverheembeek en Lille : 14 Franse medische teams ter plaatse met logistieke hulpmiddelen : laatste slachtoffer uit VMP : laatste slachtoffer afgewerkt op spoedgevallen Ath, 10 patiënten werden in dit ZH opgenomen 17u30 : herstel normale functie 100 Uiteindelijk waren er ter plaatse 16 doden te betreuren. Enkele cijfers: Bij latere inventarissen werden uiteindelijk 133 patiënten geteld 102 van hen werden behandeld in VMP + ZH Ath 31 patiënten gingen zich zelf-regulerend elders aanbieden 51 patiënten werden opgevangen in brandwondencentra (40 per heli-evac, 1 overleed tijdens transport) vervolg op pagina 114 110 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4
De Vraagbaak RETRO Vragen Vraag 1: Op de Spoedgevallendienst wordt een dame binnengebracht. Zij zat als passagier vooraan in een wagen die door een andere wagen langs rechts werd aangereden. De patiënte vertoont tekens van shock en bij palpatie voelt het abdomen hard aan. Een radiografisch onderzoek wordt uitgevoerd. Dit toont fracturen van de onderste 2 ribben langs de rechterkant. Op basis van het mechanisme van het ongeval kan je nog een ander letsel verwachten ter hoogte van: D.Lauwaert, HVP SPGD AZ VUB R. Beckers, Urgentiearts SPGD AZ VUB C. Vena Cava Superior Syndroom D. Thoracic Outlet Syndroom Vraag 4: Een patiënt met pancreatitis zal een stijging hebben van welke van de volgende labowaarden: A. Hemoglobine en hematocriet B. Kalium A. De milt B. Het diafragma C. De lever D. Het colon Vraag 2: Na het plaatsen van een centreale veneuze lijn via de vena subclavia, wordt een patiënt kortademig en angstig. Hij klaagt eveneens van thoraxpijn. Je vermoedt een: A. Tracheaal letsel B. Een pneumothorax C. Een harttamponade C. Witte bloedcellen D. Calcium Vraag 5: De MUG-ploeg wordt opgeroepen bij een 2-jarig jongetje thuis. Het kind is bleek, kortademig en hypotensief en heeft een hartritme van 230/min. De arts besluit een cardioversie uit te voeren. Met welk aantal J zal er gestart worden bij de cardioversie van een kind van 2 jaar oud? A. 0.25 tot 0.5 J/Kg B. 0.75 tot 0.5 J/Kg C. 3.0 tot 4.0 J/Kg D. 1.0 tot 2.0 J/Kg D. Een longembolie Vraag 3: Een kankerpatiënt, die een Porth-a-cath heeft voor de toediening van chemotherapie, komt naar de Spoedgevallendienst met klachten van heesheid, een drukkend gevoel in het hoofd en tintelingen in de vingers. Welke oorzaak van de klachten zal de verpleegkundige dienen te zoeken op basis van de antecedenten en van de huidige symptomen? A. Congestief hartfalen B. Hypernatriëmie Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4 111
Antwoorden Vraag 1: C Bij deze patiënt kan een letsel ter hoogte van de lever verwacht worden. De impact van de andere wagen was langs de rechter kant, de zijde van de passagier (patiënt). Het stomp trauma en de overdracht van energie deden zich voornamelijk voor langs de rechter zijde van de patiënt waar de letsels (de ribfracturen) gesitueerd waren. Mocht de impact links zijn geweest, dan zou voornamelijk de bestuurder geraakt zijn en deze zou waarschijnlijk een letsel t.h.v. de milt gehad hebben. De rechterzijde van het diafragma wordt beschermd door de lever en is daarom minder gevoelig voor letsels. Een stomp trauma t.h.v. het diafragma resulteert gewoonlijk in een letsel van het linker hemidiafragma. In dit scenario kunnen we aannemen dat er geen letsel van het diafragma of het colon verwacht wordt. Vraag 2: B Alhoewel al de vermelde diagnosen kunnen voorkomen, is een pneumothorax toch de meest voorkomende complicatie na het plaatsen van een subclaviacatheter, wegens de nabijheid van de apex van de long. Een tracheaal letsel (A) na het plaatsen van een centraal veneuze lijn komt minder voor omdat, indien de correcte techniek wordt gebruikt, de naald niet in de nabijheid komt van de trachea. Een harttamponade (C) komt eveneens minder voor. Er was geen reden om aan te nemen dat er een stomp trauma is voorgekomen waardoor er eveneens geen longcontusie (D) kan opgetreden zijn. In alle gevallen zal een eenvoudige RX-thorax de diagnose bevestigen. paresthesiën uitstralend van de hals of de schouder naar de voorarm en de vingers. Vraag 4: C Het aantal witte bloedcellen zal stijgen bij een patiënt met pancreatitis door de stress, de infectie en de deshydratatie. Alle andere vermelde labo-waarden zullen gedaald zijn: Hemoglobine en Hematocriet ten gevolge van bloedverlies Kalium ten gevolge van het braken Calcium aangezien dit gebonden wordt aan vetzuren bij de weefselnecrose en ook omdat het parathyroïd hormoon wordt deïnactiveerd. Vraag 5: A Een Paroxysmale Suprventriculaire Tachycardie is de meest voorkomende tachyaritmie bij kinderen. Hartritmes variëren gewoonlijk tussen 160 en 240/min, maar ze kunnen oplopen tot 300/min. Ten gevolge van de tachycardie kan er een daliung van de Cardiac Output ontstaan als gevolg van een verkorte diastolische vullingstijd. Een synchrone cardioversie is gewoonlijk geïndiceerd wanneer het kind onstabiel is. Initiëel wordt er gestart met 0.25 tot 0.5 J/Kg en wordt dit verdubbeld indioen niet succesvol. Vraag 3: C Een Vena Cava Superior Syndroom is het gevolg van een belemmeren van de drainage van de Vena Cava Superior. De ernst van de symptomen wordt bepaald door de graad en de uitrgebreidheid van het belemmeren en de snelheid van optreden van de symptomen. In het merendeel van de gevallen bij patiënten met kanker is de oorzaak de tumor die op de vene drukt, nochtans in 5% van de gevallen is de oorzaak een trombose ter hoogte van de catheter. Naast de vage symptomen als een drukgevoel in het hoofd en de nek en een zwelling van de handen, moet er eveneens gezocht worden naar een zwelling van het aangezicht en de lippen, heesheid, thoracale pijn, veneuze uitzetting ter hoogte van de thoraxwand, en visusstoornissen. Een congestief hartfalen resulteert meer in een oedeem van de onderste ledematen en hypernatriëmie resulteert in een gegeneraliseerd oedeem. Een Thoracic Outlet Syndroom is een gevolg van de compressie van de neuro-vasculaire structuren van onderaan de claviculla naar de oksel. De patiënten hebben pijn en 112 Spoedgevallen JG 23 (2004) Nr. 4