Verhaeghe, P. (2009). Het einde van de psychotherapie. Amsterdam: De Bezige Bij. ISBN 978 90 234 4202 8, 253 pagina s Inleiding Dit boek beleeft al zijn derde druk in de maand september 2009. En het is duidelijk niet enkel de uitgekozen titel die het doet maar ook de grondige en kernachtige analyse eigen aan deze auteur. Paul Verhaeghe is klinisch psycholoog, psychoanalyticus en hoogleraar aan de Universiteit Gent. Paul Verhaeghe is geen onbekende in ons tijdschrift. Recent (2005) verscheen al een bijdrage in ons tijdschrift. We vonden toen dat we dit onze lezers niet mochten onthouden. U vindt in het Tijdschrift voor Psychotherapie (2009) onder de rubriek forum vrijwel integraal de inleiding en het eerste hoofdstuk van het boek. De lezer die aarzelt om het boek aan te schaffen zal bij het lezen van deze tekst overtuigd worden. Een reclamestunt, deze gedeeltelijke voorpublicatie? Neen! De boeken van Verhaeghe zijn stuk voor stuk bestsellers. De bedoeling van deze publicatie is ongetwijfeld een discussie of polemiek op gang te brengen over het psychotherapiebedrijf. Al is het geschreven vanuit een analytische invalshoek, toch moet het iedere psychotherapeut beroeren. Omdat het ons allemaal aangaat. Inhoud Het boek bestaat uit een inleiding en verder uit acht deeltjes elk van ongeveer vijfentwintig bladzijden: identiteit in tijden van eenzaamheid, het tijdperk der onschuldigen, geestdrift voor het lichaam en omgekeerd, nieuwe patiënten, oude therapeuten, betere diagnoses, betere behandelingen?, what doesn t work for whom, hoogmoed komt voor de val en nieuwe patiënten, nieuwe therapeuten. Het boek eindigt met een kort stukje over beknopte beschouwingen over exactheid. De inleiding racet door de geschiedenis van de psychotherapie. De oudere collega s die deze evolutie hebben meegemaakt zullen zich ongetwijfeld herkennen in dat meeslepend verhaal. De stijl is scherp, direct, ongenuanceerd maar de boodschap is duidelijk. Identiteit in tijden van eenzaamheid zet de toon. Niet eens zolang geleden was identiteit vanzelfsprekend, en binnen ons vakgebied nauwelijks een concept, laat staan een probleem. Identiteit zoals we dat nu zien verwijst eerder naar de teloorgang van identiteit. Het individu valt terug op zichzelf met een knagend verlies van zekerheid en veiligheid (p. 12). Echte identiteit krijgt vorm in de relatie met de ander. Ook het horen bij groepen draagt bij aan onze identiteit en aan deze groepen ontlenen we zowel onze affectregeling (hoe gaan we om met angst, woede, verdriet...) als onze zingeving. Behoren tot een stabiele groep is de basis voor het ontwikkelen van een identiteit. Verhaeghe merkt op dat een zinsverlening die uitsluitend door één iemand uitgedacht wordt net een definitie is voor waanzin (psychose) (p. 14). Regelgeving en zinsverlening heeft ook te maken met onze houding tegenover het lichaam. De identiteit krijgt vorm via de spiegel die de ander ons voorhoudt. Verhaeghe gebruikt de lacaniaanse termen de ander als het accent ligt op een concrete figuur en de Ander als het accent meer op de definiëringen vanuit het Symbolische ligt. Lacan (1966). De auteur wijst op de sterke verwevenheid tussen economie, politiek en de psychologie van het individu. Deze verbanden worden nauwelijks gelegd in onze tijd. Mensen worden anonieme individuen waarbij de loyaliteit verdwijnt. Onveilig gehechten vallen terug op hun eigen lichaam in tijden van eenzaamheid. Bovendien staat de poort wijd open naar fundamentalistische groepen: hoe minder identiteit men heeft, des te groter is de behoefte dat een groep deze nood invult. De huidige sociaal-economische ontwikkelingen lichten de mensen uit hun groep of context. Deze decontextualisering wordt geïllustreerd aan de hand van het voorbeeld van hangjongeren en spijbelaars. Hier krijgen we een verschuiving van wat in eerste instantie een sociaal fenomeen is naar een opvoedingsprobleem, en vervolgens naar een individueel probleem. Problemen worden herleid tot individuele moeilijkheden en in combinatie met deculpabilisering leidt dit ons naar het tijdperk van de onschuldigen. In Het tijdperk der onschuldigen komt de vraag naar de oorzaak ter sprake. Deze vraag is dikwijls
een verborgen schuldvraag. Bijgevolg wordt de oorzaak bij voorkeur elders gelegd, bijvoorbeeld bij de ouders of de genen. Momenteel heerst het credo dat alle menselijk gedrag neurobiologisch gebaseerd is en genetisch gestuurd en dat geldt a fortiori voor mental disorders (p. 46) Op grond van dit neurobiologisch vertoog verdwijnt het eigenlijke psychologisch onderzoek méér en méér. Verhaeghe illustreert zijn visie met hoe er tegenwoordig omgegaan wordt met ADHD, depressie en schizofrenie. Hij concludeert dat de wetenschappelijke kennis over deze stoornissen veel geringer is dan men wel veronderstelt en dat de farmacologische behandeling veel minder effectief is dan algemeen verwacht. Het huidige discours (problemen bij anderen leggen en de sociale constructie van ADHD en depressie) leidt tot grote overdiagnose van disorders met een heel enge medische en dus verkeerde visie op etiologie en behandeling. De farmaceutische industrie heeft hier zeer sterk toe bijgedragen (p. 53). We verwijzen hier graag naar Dehue (2008). De nieuwe neurowetenschappen worden de hemel in geprezen en de indruk wordt gewekt dat ze alle problemen kunnen oplossen. De psychologie en de psychotherapie worden hoogstens nog ondersteunende begeleiding bij de echte behandeling die op de echte oorzaken inwerkt en dus op het lichaam (p. 54). Bovendien wordt de therapeutische werkzaamheid van psychofarmaca systematisch zwaar overschat, de nevenwerkingen systematisch onderschat en het zijn de duurste medicamenten die de meest wetenschappelijke promotie krijgen. Bovendien onderschat men het placebo-effect. Maar het kan nog erger. De industrie construeert en promoot nieuwe ziektes, het zogenaamde disease mongering (p. 67). We moeten toegeven dat de industrie ook inspeelt op de wens van de modale mens die niet beter vraagt dan een gemakkelijk antwoord, waarbij men noch het eigen aandeel hoeft te erkennen, noch zelf inspanningen hoeft te leveren om er iets aan te doen (p. 69). Over de rol van farmaceutische industrie hebben Vandereycken en Van Deth (2006) een kritisch werk geschreven. In Geestdrift voor het lichaam en omgekeerd stelt de auteur dat het belangrijkste onderwerp in de menselijke psychologie ons lichaam is. Het neurobiologisch lichaam maakt deel uit van de menselijke psychologie. Dit lichaam zorgt via de drift voor allerlei spanningen die bewerkt moeten worden. Ons psychologisch gedachte lichaam, het lichaam zoals wij het kennen, is a fortiori een symbolisch en imaginair bekleed, versneden, geconstrueerd lichaam (p. 75). We kennen het slechts via betekenaars en de medische theorie is er één van. Er is een kloof tussen het reële en symbolisch gedachte lichaam en dat vinden we ook terug in de kloof tussen wetenschap en praktijk. Het medisch denken over het lichaam en ook onze manier van onderzoek doen is onderhevig aan bepaalde paradigma s. Zij bepalen hoe we naar het lichaam kijken op grond van bepaalde onderzoeksmethodes. Het denken in orgaanstelsels die mooi naast elkaar bestaan is hier een voorbeeld van. De auteur pleit voor een visie waarin een tegenstelling besloten ligt. Het imaginair en symbolisch gedefinieerde lichaam is nu juist een manier om dit reële lichaam te bedwingen of minsten hanteerbaar te maken, en dan vooral wat de energetische spanning betreft (p. 77). De wetenschap is één van de meest succesvolle van deze symbolische definiëringen. Maar deze wetenschappelijke benadering, hoewel gebaseerd op zorgvuldige observatie vertrekt vanuit bepaalde methodologische keuzes. Verhaeghe omschrijft deze visie als de gemiddelde bouwdoosmens. Een paradigma is een constructie die enerzijds dingen zichtbaar maakt maar het bewerkstelligt wel een blindheid voor wat erbuiten valt (p. 80). We interpreteren datgene wat we lichamelijk ervaren verschillend. En gezondheid, dat is leven in de stilte van de organen. Maar als ons lichaam ons doet voelen dat we een lichaam hebben moeten we terugvallen op een zekere kennis. Die kennis verwerven we via de Ander die ons leert wat we voelen, waarom we het voelen en hoe we ermee mee om (moeten) gaan. Ontwikkelingspsychologisch gezien is de congruente spiegeling van de Ander cruciaal voor een gezonde ontwikkeling. De Ander zorgt voor spanningsregulatie en identiteit. Het zijn de anderen die ons vertellen wie we zijn, die benoemen wat we voelen en aangeven hoe we daarmee moeten omspringen. Zonder hen weten we dit niet, zouden we zelfs geen mensen zijn (p. 86). Maar naast identiteit (we proberen identiek te zijn aan wat de Ander ons voorhoudt) is er ook aandacht voor verschil. Dit verwijst naar de mogelijkheid van het innemen van een reflectieve positie. Onze identiteit wordt geconstrueerd via de Ander rondom het appel dat uitgaat van ons lichaam (p.92). En elk van ons heeft een eigen stijl gevormd in het omgaan met separatie en intrusieangsten. Boekbesprekingen 87
88 Nieuwe patiënten, oude therapeuten is het vierde hoofdstukje. Oude (psychoanalytische) therapeuten vertrekken vanuit een symptoom dat verwijst naar een psychisch conflict dat eraan ten grondslag ligt. In de oude traditie kan via vrije associatie de betekenis van de problematiek bewust gemaakt worden. De nieuwe patiënt is tegenwoordig de promiscue agressieve en / of automutilerende borderliner die naast eetstoornissen er meestal ook nog een verslaving op nahoudt en die bovendien een complexe traumatische voorgeschiedenis heeft (p. 100). We zijn klaarblijkelijk geëvolueerd van YARVIS (young, attractive, rich, verbal intelligent, social) naar FINE (fucked-up, insecure, neurotic en emotional). Kunnen we geen gemeenschappelijke noemer vinden in de groep van stoornissen die op ons afkomt? Twee antwoorden zijn hier mogelijk: het gaat over persoonlijkheidsstoornissen of wat we zien behoort tot de hechtingsstoornissen. Het is de stelling van de auteur dat deze nieuwe symptomen te maken hebben met het lichamelijke en dat ze performatief, handelingsgericht van aard zijn. Bovendien is de identiteitsbeleving chaotisch. Ze missen bovendien de betekenisgelaagdheid van de klassieke symptomen. De therapeutische relatie is allesbehalve positief en coöperatief van aard. Waar is de tijd? De auteur maakt een onderscheid tussen psychopathologie en actuaalpathologie. Bij het ene krijgen psychische symptomen een betekenis binnen een geschiedenis. In de actuaalpathologie staat het hier en nu centraal, samen met het lichaam en los van het levensverhaal. In onze tijd krijgen we de actuaalpathologische patiënten op consult. Bij de actuaalpathologie is de basis de onmacht om een lichamelijke opwinding psychisch meester te worden en af te voeren via denkbeeldige constructies (p. 112). In Betere diagnoses, betere behandelingen? krijgen we een geschiedenis gepresenteerd van de diagnosestelling in de psychiatrie die uiteindelijk uitgemond is in de huidige DSM. De auteur stelt de wetenschappelijkheid, de betrouwbaarheid en de validiteit van deze classificatie van ziektes ter discussie en doet dit op een onnavolgbare wijze. What doesn t work for whom is een hoofdstuk dat gaat over de doeltreffendheid van de psychotherapeutische behandelingen en een poging om dit wetenschappelijk te onderbouwen. De titel spreekt voor zich. Het medisch model is niet vruchtbaar in het behandelen van psychische problemen. Ook de Evidence Based Medecine met zijn RCT s en EST s worden over de hekel gehaald. Maar belangrijk in zijn onderbouwd betoog is dat de grote meerderheid van de psychotherapieën hiermee niet beoordeeld kan worden (p. 149). Het aantal behandelingen dat met het RCT-model onderzocht kan worden is beperkt tot de zogenaamde protocollaire behandelingen. De auteur toont aan dat dit soort onderzoek twee derde van de patiënten mist. Het heeft dus een beperkt toepassingsgebied en een even beperkte reikwijdte (p. 155). Bovendien onderwerpt het de patiënt aan bepaalde geijkte interventies, waarbij de therapeutische relatie geen relatie is, maar gereduceerd wordt tot een puur instrumentele verhouding (p. 158). In Hoogmoed komt voor de val worden we geconfronteerd met de grenzen aan de psychotherapie. Dat heeft Freud al aangetoond. Het therapeutisch optimisme van de jaren zestig is slechts maar ten dele bewaarheid gebleven. De auteur gaat terug naar de bakermat van de psychotherapie en de daaruit voortvloeiende doeleinden van de behandeling (p.165). Met voorbeelden illustreert de auteur dat psychotherapie een antwoord kan bieden in bepaalde situaties, bijvoorbeeld bij een dwangneurose, maar bij normale menselijke problematieken nauwelijks. Maar daarmee bedoelt hij natuurlijk de psychoanalytische therapie. Voor vele problemen is er geen pasklare oplossing en dit wordt natuurlijk toegevoegd aan het lijstje waarom psychotherapie niet werkt (p. 178). Het oneigenlijk gebruik van de psychotherapie dus. Dit zien we ook terug in het idee als we iets kunnen verklaren dat dit ook aanvaardbaar is en verglijdt naar vergoelijken. Daar ontsnappen de hulpverleners niet aan en de beeldvorming doet de rest. Er is sprake van een veralgemeende victimisering in onze cultuur. Mooi samengevat: waar patiënt en cliënt meer en meer plaats moet maken voor slachtoffer en dader, met daarbij aansluitend slachtoffer- en zelfs daderhulp (p. 181). We worden ook geconfronteerd met de limieten in elke psychotherapie. Zijn de neurotische problemen opgelost, dan nog blijft een aantal vragen open staan waar de therapeut geen antwoord op kan geven (p. 185). Verhaeghe houdt een pleidooi voor het tekort. Men verwacht en eist in onze tijd een pasklare oplossing, dat er voor elk verlangen een antwoord bestaat. Ofwel lukt het niet en komt er frustratie agressie en krijgt de andere de schuld. Ofwel lukt het maar de verwachte bevrediging blijft uit. Deze confrontatie met de leegte leidt tot depressie als aanduiding voor het ontbreken van zinverlening (p. 188).
We moeten zoveel mogelijk rekening houden met de maatschappelijke inbedding, zij het zonder het subject vrij te pleiten van de eigen verantwoordelijkheid. Als dit niet gebeurt kan de auteur makkelijk de gevolgen voorspellen. Maar ook het psychologische heeft afgedaan. Behandeling komt soms neer op een bevestiging van het probleem. De zogenaamde somatische stoornissen (vroeger psychosomatisch genoemd) tonen duidelijk aan dat de psychologie heeft afgedaan. Men voelt iets in zijn lichaam, men gaat te rade bij een arts, men vindt niets, men verwijst door naar een psychiater/psycholoog, die klassiek diagnostisch zijn vragen stelt en waaruit blijkt dat de cliënt geen verhaal te vertellen heeft. Deze patiënten worden al vlug als therapieresistent beschouwd (p. 193). De somatiseringspatiënt is hier een typisch voorbeeld van. We eindigen met Nieuwe patiënten, nieuwe therapeuten. Dit deel schetst de huidige maatschappij waarin gemeenschapszin en solidariteit verdwenen zijn. Wantrouwen en afgunst nemen toe, samen met een hang naar conformiteit zoals gedefinieerd door het meetsysteem. Een exploderende bureaucratie creëert een eigen papieren werkelijkheid waarin toefta centraal staat dit is een benaming uit het Stalintijdperk voor het geraffineerde bedrog om toch maar de norm te behalen (p. 195). Er ontstaat een toenemende arrogantie bij de nieuwe elite en complementair hiermee een steeds meer gedemoraliseerde onderklasse. Als je niet beantwoordt aan de prestatienormen is het jouw fout. De liberalisering op economisch vlak in combinatie met de informatisering en de globalisering heeft de identiteitsverlenende groepen weggeveegd. Individuen blijven verweesd achter en hun identiteitsproblemen worden beschouwd als een persoonlijk falen (p. 196). Actuaalpathologie maakt dat de verhouding tussen therapeut en cliënt niet steeds gebaseerd is op een vertrouwensvolle relatie. Er is een dwingend appel op de clinicus en de verleiding om hier een farmacologisch antwoord op te geven is groot. Het uitstel leidt evenwel tot agressie ofwel naar het eigen lichaam als naar dat van een ander en de therapeut is hier (meer en meer) het lijdend voorwerp. Uit het onderzoek naar gemeenschappelijke factoren in de psychotherapie blijkt dat de therapeutische relatie cruciaal is (zie onder andere Allemeersch, 2003). Net deze relatie staat ter discussie bij de actuaalpathologie. Een tweede belangrijke factor is de participatie van de cliënt in het therapeutisch proces. En net daarmee heeft de nieuwe groep het moeilijk. De auteur ziet wel in de behandelingsspecifieke technieken een overeenkomst: deconstructie. Maar net bij de groep van de actuaalpathologie werkt dit niet. Is er hoop? Het is de combinatie tussen autoriteit en liefde die de werkzaamheid van de verhouding en dus van de eventuele spiegeling bepaalt. En helaas laat de noodzakelijke ruggensteunende ander verstek gaan. Het probleem zit hem dan niet in de kwaliteit van de spiegeling, wel in het ontbreken van een draagvlak ervoor (p. 206). In ieder geval zal de uitbouw van een werkzame therapeutische relatie cruciaal blijven. Of zoals de auteur het noemt: het scheppen van een verhouding/relatie die het doorgeven van bepaalde inhouden mogelijk maakt. Het verplicht ons bij actuaalpathologie een actievere positie in te nemen en op bepaalde momenten moeten we ook waardeoordelen uitspreken en zelfs gedrag verbieden. In het Besluit: beknopte beschouwing over exactheid stelt de auteur dat de overtuiging groeit dat psychotherapie niet werkt en dat de toekomst neuropsychologisch en farmacologisch is, hand over hand toeneemt. Dit heeft ook te maken met de DSMbilisering en het koppelen aan de RCT-gebaseerd effectiviteitonderzoek. Diverse teleurstellingen hebben geleid tot de verschuiving naar een biomedisch vertoog. De decontextualisering neemt toe. We kennen de gevolgen. Het feit dat de therapie niet meer lukt ligt aan de mismatch tussen de traditionele aanpak en de problematiek waarvoor men vandaag de dag het meest op consultatie komt. Het is niet te bewijzen dat dit verwijst naar sociaaleconomische veranderingen en de weerslag ervan op identiteitsontwikkeling en affectregulering (p. 221). Maar dit wil niet zeggen dat we terug naar de oude tijd terug moeten. Wel hebben we de plicht naar de overheid het impact van het sociaaleconomisch bestel op het individu te signaleren zonder het individu natuurlijk vrij te pleiten. Boekbesprekingen 89 Conclusie Verhaeghe keert terug naar vader Freud en kleinzoon Lacan om de huidige toestand van de psychotherapie te beoordelen. De depressie-epidemie die ons treft heeft alles te maken met een gebrek aan identiteit. Met het verlies van sociale contacten probeert men de eigen identiteit vorm te geven door een (onbevredigende) obsessionele gerichtheid op het lichaam.
90 De farmaceutische industrie speelt een belangrijke rol door gelijk elk gevoel buiten de patiënt te leggen en door van elk gevoel van eenzaamheid, rouw en verdriet een ziekte te maken. Deze evolutie grijpt ook in op de actuele tendens die biologiserend en decontextualiserend is. Een benadering die de sprong naar pillen uitlokt. De modale mens wenst niet anders dan een pil-antwoord op een probleem. Geen schuld, geen verantwoordelijkheid. Verhaeghe houdt een pleidooi voor de psychologische dimensie. Psychotherapie werkt niet, het zal dan wel neurobiologisch zijn... Nog even geduld en dan vinden we wel de oorzaak. In afwachting worden deze patiënten opgezadeld met een cocktail van benzodiazepines en antidepressiva. Een einde of een nieuw begin. Of, terug naar af? Dit is ongetwijfeld een belangrijk boek met een kwaliteit die we maar om de vijf jaar op de redactie boeken meemaken. Het brengt veel thema s aan bod en dwingt tot herlezing en nadenken. Bij lezing gingen mijn gedachten dikwijls terug naar Foudraine s boek Wie is van hout dat ik als jonge psycholoog heb verslonden en ook naar Ronald Laing die in de zeventiger jaren een grondige kritiek formuleerden op de toenmalige psychiatrische praxis. De klassieke psychoanalyse stond toen ter discussie. En het is des te verheugend dat Verhaeghe net vanuit de analytische traditie in dit boek (onder meer) een maatschappijkritische analyse maakt en de wortels blootlegt van wat we in de klinische praktijk al jaren kunnen vaststellen. Alhoewel het boek vanuit een psychoanalytische visie geschreven is heeft het een universeel karakter en spreekt het (psycho)therapeuten aan. Wat mij betreft is het een nieuw begin waarin gepoogd wordt zowel de maatschappelijke context als de psychologie weer een plaats te geven in het psychotherapieland. Dit is gewoon een prachtig boek en wat mij betreft verplichte literatuur voor psychotherapeuten. Dit zal ongetwijfeld een discussie op gang brengen onder de collega s en deze discussie is zeer welkom in deze tijden. Bert Allemeersch Literatuur Allemeersch, B. (2003). Over de ontstaansgeschiedenis van de korte therapie en de oplossinggerichte therapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), 261-275. Dehue, Trudy (2008). De depressie-epidemie. Amsterdam/Antwerpen: Augustus. Lacan, J. (1966 ). Le stade du miroir comme formateur de la fonction du Je. Ecrits, 93-101. Paris: Seuil. Vandereycken, W. & Deth, R. van (2006). Psychiaters te koop? De invloed van de farmaceutische industrie op het psychiatrisch denken en handelen. Antwerpen: Cyclus/Garant. Verhaeghe, Paul (2009). Het einde van de psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 36(4), 280-295. Verhaeghe, Paul (2005). Pleidooi tegen gelijkheid. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 43(2), 101-110.