AANMELDINGSFORMULIER SCHOOLJAAR 2017-2018 NAAM:... Betreft aanmelding voor: VAN MAERLANT BOSSCHE VAKSCHOOL Alleen in te vullen als een leerling afkomstig is van het voortgezet onderwijs: Aanvangsdatum huidige opleiding : Plaatsing schooljaar 2017/2018 in leerjaar : 1
GEGEVENS LEERLING Achternaam : Voorvoegsels Roepnaam : _ Voornamen (voluit) : _ M / V Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : _ Nationaliteit 1: _2: _ Burgerservicenummer : Adres : _ Postcode : _ Woonplaats : GEGEVENS OUDERS Ouder: Verzorger: Voogd: Instelling: Dhr. mevr. Voorletters : Achternaam en voorvoegsels : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer ouders : E-mail moeder : E-mail vader : 2
GEGEVENS OUDERS EN GEZIN Naam en voorletters Geboortedatum Nationaliteit Mobiel nummer moeder vader Gezinssamenstelling: twee-ouder gezin een-ouder gezin vader overleden, datum: moeder overleden: datum: gescheiden, datum: Aantal kinderen in het gezin: Plaats van het kind in het gezin: Indien er sprake is van een gescheiden gezinssituatie: Kind woont bij: moeder vader elders waar : sinds. - - Heeft uw kind contact met de andere ouder? Ja Hoe vaak? _ Nee Wie heeft de ouderlijke macht over uw kind? beiden moeder vader voogd naam: _ Wie betaalt de schoolkosten? adres: _ (alleen invullen als gegevens afwijken van wettelijke vertegenwoordiger) Dhr. mevr. Voorletters: Achternaam en voorvoegsels: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: IBAN nummer: 3
GEGEVENS HUIDIGE SCHOOL Naam huidige of laatst bezochte school: Telefoonnummer: Straat en huisnummer: Postcode en plaats: Gedoubleerd in het basisonderwijs in groep: Gedoubleerd in het voortgezet onderwijs in leerjaar: _ in leerweg: _ Wat was het advies van de basisschool betreffende het vervolgonderwijs? _ Daar was u het wel/niet mee eens U wenste: _ Contactpersoon huidige school: Heeft uw kind een indicatie/ toelaatbaarheidsverklaring voor speciaal onderwijs? ja, namelijk voor cluster 1 2 3 4 Tot - - (datum) ambulant begeleider: _ telefoonnummer begeleider : _ BIJZONDERHEDEN Zijn er bijzondere omstandigheden die de studie kunnen beïnvloeden? (Aankruisen indien van toepassing) Motoriek Visueel/Auditief (kleurenblind, slechtziend/slechthorend) Psychisch (o.a. autisme, ADHD, angst) Dyslexie verklaring Dyscalculie verklaring Beschikt u over een onderzoeksrapport? (Indien aanwezig, s.v.p. toevoegen) Gebruikt uw kind medicijnen Medische bijzonderheden 4
Doen er zich moeilijkheden voor op school? Moeilijkheden met het leren op bovengenoemde school technisch lezen begrijpend lezen spelling Nederlands vreemde talen rekenen wiskunde concentratie motivatie faalangst overbeweeglijkheid snel afgeleid _ Moeilijkheden met de sociale aanpassing op bovengenoemde school teruggetrokken sterk overheersend plotselinge agressie snel gekwetst snel gefrustreerd weinig weerbaar weinig zelfvertrouwen onverhoedse reacties onvoldoende contact met de leerkracht geen vriendjes _ _ _ Krijgt uw kind op school extra hulp? ja Op het gebied van: lezen spelling rekenen gedrag plannen en organiseren sociaal emotioneel functioneren GEDRAG THUIS Zijn er thuis gedragsmoeilijkheden? ja Op welke leeftijd zijn die begonnen? jaar. Op welke manier uiten de moeilijkheden zich? stotteren nagelbijten bedplassen slaapproblemen zenuwachtigheid/ onrust lusteloosheid duimzuigen huilbuien eetproblemen vermoeidheid niet naar school willen ongehoorzaamheid eigenwijsheid brutaliteit ruzie maken agressiviteit driftbuien stugheid in zichzelf gekeerd anders, namelijk: 5
Is er op het ogenblik nog contact met een instantie? ja Welke Adres Reden : _ : _ : _ Hoe lang loopt dit contact al: _ ONDERZOEKEN, DOSSIERVORMING EN DOORGEVEN VAN INFORMATIE Ondergetekende is ermee bekend dat de noodzakelijke onderzoeken ten behoeve van het starten en het goede verloop van het onderwijs gedaan worden en hij/zij stemt daarmee in. Ook verklaart hij/zij ermee bekend te zijn dat de voor het onderwijs noodzakelijke gegevens in dossiers worden opgenomen en dat deze gegevens voor zover noodzakelijk is, verstrekt worden aan derden. De regels zoals vermeld in het privacyreglement zijn hierop van toepassing. Op Van Maerlant wordt regelmatig beeldmateriaal opgenomen van verschillende activiteiten. Registraties hiervan kunnen vertoond worden op de website en/of bij presentaties. Ondergetekende heeft bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld. Naam: _ Datum: - - Handtekening: 6