Samenvatting Dit artikel omschrijft het belang van het ondervangen van valangst bij ouderen. Valangst komt voor na een eerdere val maar ook bij ouderen die nooit eerder gevallen zijn. Valangst kan leiden tot inactiviteit, met als gevolg minder kracht en balans en coördinatie, wat dan vervolgens weer kan leiden tot een nieuwe val. De fysiotherapeut zou om deze reden ieder jaar hun oudere patiënt kunnen vragen over eerdere vallen of vragen over moeilijkheden met balans of lopen. Er zijn meerdere meetinstrumenten beschikbaar om valangst te kunnen objectiveren waarvan er drie in dit artikel worden besproken. Er is een interventie met goede aanwijzing voor effectiviteit speciaal gericht op angst voor vallen te weten Zicht op evenwicht. De cursus Zicht op evenwicht, is vooral gericht op de mentale problemen die bij angst voor vallen horen. De fysiotherapeut kan zijn patiënt na de diagnose valangst doorverwijzen naar deze cursus. Daarnaast kan de patiënt nog steeds in de praktijk behandeld worden voor het verbeteren of herwinnen van een functie of één van de motorische eigenschappen zoals kracht, balans, coördinatie of uithoudingsvermogen. Het is daarbij van belang de doelstellingen van de cursus Zicht op evenwicht in het oog te houden en samenwerking tussen de behandelaars is daarbij zeer belangrijk. Pagina 1
Vallen is een groot probleem onder ouderen. Zo eindigden in 2012 84.000 ouderen van 65 jaar en ouder op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis door een val. Daarvan waren er 44.000 ouderen opgenomen. Dat betekent dat 1 op de 63 ouderen van 65 jaar en ouder in 2012 in het ziekenhuis waren opgenomen als gevolg van een val. De totale kosten van valongevallen bij ouderen waren in 2012 ruim 820 miljoen euro (RIVM). Naast de fysieke en medische gevolgen van een valpartij is angst voor te vallen een belangrijke factor bij valproblematiek. Dit artikel beschrijft het belang van herkenning van valangst door de fysiotherapeut, de mogelijkheid van doorverwijzing naar een effectieve cursus voor dit specifiek probleem, en inzicht in mogelijke interventies met oog voor een zo goed mogelijke samenwerking tussen de behandelaars. Angst voor vallen. Nederlands onderzoek onder 4197 zelfstandig wonende ouderen van 70 jaar en ouder bevestigt dat 5% zeer vaak, 10% vaak en 37% soms bang is om te vallen. Voor het vermijden van activiteiten als gevolg van valangst bedragen de percentages respectievelijk 5%, 10% en 24%. Valangst komt ook voor bij ouderen die nog nooit gevallen zijn. (Zijlstra, van Haastregt, van Eijk, van Rossum, Stalenhoef, & Kempen, 2007) Op langer termijn kan deze verminderde lichamelijke activiteit als gevolg van angst voor vallen leiden tot inactiviteit, verminderde uithoudingsvermogen, kracht en balans. Deze achteruitgang kan dan weer leiden tot verhoogde kans op vallen (Etman, Wijlhuizen, van Heuvelen, Chorus, & Hopman- Rock, 2012). (foto:alleswetenoverosteopersose.nl) Uiteindelijk kan valangst leiden tot verhoogde afhankelijkheid en overlijden. Casefinding en screening. Gezien de voorgaande feiten is het van groot belang om verhoogd risico op vallen, als ook valangst tijdig op te vangen. De oudere is vaak niet geneigd om vrijwillig te vertellen dat men gevallen is. Dit kan uit angst zijn voor negatieve reacties uit de omgeving of verplichte opname in een verzorgingshuis. Daarom zou de fysiotherapeut ieder jaar hun oudere patiënt kunnen vragen over eerdere vallen of vragen over moeilijkheden met balans of lopen. (Tinetti, 2003). Volgens (Kuiper, Panneman, & Adriaensens, 2013) zijn valgeschiedenis, valangst en gebruik van loophulpmiddelen de belangrijkste onderwerpen om op te screenen. Door gebruik te maken van de valrisico test (Veiligheid.nl; ) kan de fysiotherapeut binnen een minuut een verhoogde kans op vallen en angst voor vallen vast stellen. Pagina 2
Meetinstrumenten voor valangst. Als er uit de antwoorden op de screeningvragen blijkt dat de patiënt angst voor vallen aangeeft, zijn er nog meetinstrumenten voor handen om de valangst te objectiveren. Uit het artikel van (Scheffer, Schuurmans, van Dijk, van der Hooft, & de Rooij, 2008), blijken de Falls Efficacy Scale International (FES-I ), de Activities-specific Balance Confidence Scale-16 (ABC-16) en de Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly (SAFFE-NL), de meest bruikbare meetinstrumenten te zijn voor in de praktijk. FES-I; De FES-I is een betrouwbaar en valide meet instrument om angst voor vallen bij ouderen vast te stellen. De FES-I meet de valangst van de patient bij het uitvoeren van ADL- en sociale activiteiten. De patiënten geven aan in welke mate ze bezorgt zijn bij het uitvoeren van een bepaalde activiteit. De vragenlijst heeft 16 onderwerpen. Hoe hoger de score hoe hoger de valangst. Er is ook een verkorte versie beschikbaar met 7 onderwerpen (Engelen van, 2012). ABC-16; De ABC-16 beoordeeld het vertrouwen van de patiënt op het kunnen bewaren van het evenwicht tijdens ADL activiteiten, zonder onstabiel te worden op een schaal van 0% tot 100% en heeft 16 items die beantwoord moeten worden. Omdat dit meetinstrument veel tijd in beslag kan nemen (10 tot 45 minuten) is er ook een korte versie van 6 items ontwikkeld (Peretz, Herman, Hausdorff, & Giladi, 2006). SAFFE; De SAFFE is een wat uitgebreider meetinstrument die niet alleen de angst voor vallen beoordeeld maar ook het niet durven uitvoeren van activiteiten als gevolg van de valangst. Bij deze vragenlijst worden over 11 ADL activiteiten gevraagd of de patiënt deze wel of niet uitvoert. Daarnaast wordt er dieper ingegaan wat de reden is van het niet uitvoeren van een bepaalde activiteit en of er verschil is in beleving in vergelijking met 5 jaar geleden. Hoe hoger de score hoe hoger de valangst en vermijden van activiteiten. (Lachman, Howland, Tennstedt, Jette, Assman, & Peterson, 1998). De keuze is aan de fysiotherapeut welk meetinstrument ingezet wordt om de valangst te objectiveren. Hoe vangen we dit op? Wat kan de fysiotherapeut doen als blijkt dat de patiënt valangst heeft? De hoge prevalentie, de impact van valangst en het daarbij behorende inactiviteit, onderstrepen het belang van het nemen van effectieve maatregelen die gericht zijn op het omgaan met angst om te vallen en vermijdingsgedrag. De fysiotherapeut is specialist op het gebied van lichamelijk bewegen. Angst om te vallen is echter niet alleen een fysiek probleem maar vooral ook een mentaal probleem. Om deze reden wordt de interventie Zicht op evenwicht aangeraden voor patiënten met een verhoogde angst voor vallen (Veiligheid, sd). Zicht op evenwicht. De cursus Zicht op evenwicht is een interventie met goede aanwijzingen voor effectiviteit (Loket gezond leven) die speciaal is gericht op mensen met een verhoogde angst voor vallen. Deze cursus van acht wekelijkse bijeenkomsten heeft als primaire doelen het verminderen van valangst, het verminderen van daaraan gerelateerd vermijdingsgedrag van lichamelijke activiteit en het verhogen van dagelijkse activiteit (de Jonge, van der Poel, Haastregt, Du Moulin, & Kempen, 2010). Secundaire doelen van de cursus zijn o.a. het verminderen van ervaren beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven, angstgevoelens, depressieve symptomen en valincidenten en het verbeteren van de ervaren sociale steun. Pagina 3
De cursisten leren wat niet-helpende gedachten zijn over vallen en deze te veranderen in helpende gedachten. Hierdoor wordt het gevoel van controle over de valangst en vallen verbeterd. De cursist leert om haalbare doelen te stellen over het verhogen van activiteit op lichamelijk, sociaal en functioneel gebied. Men ontvangt toepasbare informatie en tips voor het verminderen van valrisico's in de eigen directe omgeving. Daarnaast krijgt de cursist lichamelijke oefeningen en stimulans om meer aan lichaamsbeweging te doen, zodat de spierkracht en de balans verbeteren (de Jonge, van der Poel, Haastregt, Du Moulin, & Kempen, 2010). De lichamelijke oefeningen van de cursus Zicht op evenwicht bestaan uit eenvoudige oefeningen met een elastische band. Deze worden vanaf de derde week één keer per week door de cursisten uitgevoerd. Maar is dit voldoende om een trainingsprikkel te behalen? Interventies in de 1 e en 2 e lijn. Of een trainingsprikkel behaald wordt, wordt bepaald door de intensiteit, frequentie, omvang en dichtheid van een oefening. Voor kracht is een andere intensiteit en frequentie nodig dan voor bijvoorbeeld uithoudingsvermogen. De fysiotherapeut werkt met deze principes in de praktijk. Daarnaast wordt er in meerdere onderzoeken (Sherrington, Tiedemann, Fairhall, Close, & Lord, 2011), (Freiberger, et al., 2013), (CBO, 2011) bewezen dat de training van kracht, balans en functioneel oefenen effectief is voor de behandeling van valpreventie. Samenwerking. In de cursus Zicht op evenwicht is het doel om te durven bewegen belangrijker dan de doelen fysiologische effecten en vooruitgang van trainen. Het is daarom voor de fysiotherapeut belangrijk voor ogen te houden dat er grote verschillen zijn tussen de behandeling van problemen bij kracht of balans in de praktijk en angst voor vallen tijdens de cursus Zicht op evenwicht. De cursus Zicht op evenwicht wordt gegeven door speciaal opgeleide fysiotherapeuten of verpleegkundigen die affiniteit hebben met valangst en valpreventie (Zicht op evenwicht). Om de beste behandeling voor de patiënt te kunnen waarborgen moet er goed gekeken worden wat er precies aan de hand is met deze patiënt. Als de fysiotherapeut in de praktijk merkt dat er angst voor vallen meespeelt, kan er doorverwezen worden naar de cursus Zicht op evenwicht. Daarnaast kan de patiënt nog steeds in de praktijk behandeld worden voor het verbeteren of herwinnen van een functie of één van de motorische eigenschappen zoals kracht, balans, coördinatie of uithoudingsvermogen. Het is hierbij wel van belang de primaire en secundaire doelen van de cursus Zicht op evenwicht niet uit het vizier te verliezen. Om de patiënt de best mogelijke behandeling te kunnen geven is samenwerking tussen de behandelaars zeer belangrijk. Pagina 4
Bibliografie CBO. (2011). Richtlijn osteoperose en fractuurpreventie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. de Jonge, M., van der Poel, A., Haastregt, J., Du Moulin, M., & Kempen, R. (2010). Zicht op evenwicht, een cursus voor wie onbezorgd actief wil zijn. utrecht: RIVM. Engelen van, E. (2012, Mei). Opgeroepen op Mei 19, 2014, van Meetinstrumentenzorg.nl: http://www.meetinstrumentenzorg.nl/portals/0/bestanden/125_1_n.pdf Etman, A., Wijlhuizen, G. J., van Heuvelen, M. J., Chorus, A., & Hopman- Rock, M. (2012). Falls incidence underestimates the risk of fall-related injuries in older age groups: a comparison with the FARE (Falls risk by Exposure). Age Ageing, 41(2):190-5. Freiberger, E., Blank, W., Salb, J., Geilhof, B., Hentschke, C., Landendoerfer, P., et al. (2013). Effects of a complex intervention on fall risk in the general practitioner setting: a cluster randomized controlled trail. Clinical Intervention Aging, 1079-88. Kempen, G. I., Zijlstra, G. A., & van Haastregt, J. C. (2007). Het meten van angst om te vallen met de Falls Efficacy Scale - International (FES-I). Achtergrond en Psychometrische achtergronden. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 178-184. Kuiper, J., Panneman, M., & Adriaensens, L. (2013, December). Whitepaper wat werkt in Valpreventie. Opgeroepen op Mei 21, 2014, van Veiligheid.nl: http://valpreventie.veiligheid.nl/csi/valpreventie.nsf/content/23601d44b18343fec1257c75 004DE683/$file/VNL-wat-werkt-in-valpreventie-v5.pdf Lachman, M., Howland, M., Tennstedt, S., Jette, A., Assman, A., & Peterson, E. (1998). Fear of fallin and Activity Restrictio: The Survey of Activities and Fear of Falling in the Eldery. Journal of Geriatology: Psychological Science, 43-50. Loket gezond leven. (sd). interventiedatabase. Opgeroepen op juni 2, 2014, van http://www.loketgezondleven.nl/interventies/i-database/zoeken-in-idatabase/zoeken/default.aspx?thema=idbthemveiligh_1&leeftijd=7&option=literal&sort=0 &&searched=true Peretz, C., Herman, T., Hausdorff, J., & Giladi, N. (2006). Assessing fear of falling: Can a short version of the Activities- specific Balance Confidence scal be useful? Movement Disorders, 2101-5. RIVM. (sd). Loket gezond leven. Opgeroepen op april 24, 2014, van Letsel bij ouderen: http://www.loketgezondleven.nl/gemeente-en-wijk/gezonde-gemeente/letsel/cijfers-enfeiten/omvang-en-ernst/letsel-bij-ouderen/ Pagina 5
Scheffer, A. C., Schuurmans, M. J., van Dijk, N., van der Hooft, T., & de Rooij, S. E. (2008). Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age Ageing, 37(1): 19-24. Sherrington, C., Tiedemann, A., Fairhall, N., Close, J., & Lord, S. (2011). Exercise to prevent falles in older adults: an update meta analysis and best practice recommendations. New South Wales Public Healt Bullitin, 78-83. Tinetti, M. E. (2003). Preventing falls in elderly persons. Clinical practice, 2:248(1):42-9. tralala. (sd). Valanalyse scoreformlier. (sd). Opgeroepen op mei 21, 2014, van www.veiligheid.nl/valanalyse Veiligheid.nl. (sd). Valanalyse inventarisatie valrisico 65+ door de eerstelijns zorg. Opgeroepen op mei 21, 2014, van http://www.veiligheid.nl/voorlichtingsmateriaal/valanalyse-inventarisatievalrisico-65-door-de-eerstelijnszorg Veiligheid.nl. (sd). Valangst. Opgeroepen op juni 2, 2014, van http://www.veiligheid.nl/tips-enadvies/valangst Zicht op evenwicht. (sd). Training cursusbegeleiders. Opgeroepen op mei 26, 2014, van http://www.zichtopevenwicht.nl/training-cursusbegeleiders Zijlstra, G. A., van Haastregt, J. C., van Eijk, J., van Rossum, E., Stalenhoef, P. A., & Kempen, G. (2007). Prevalence and correlates of fear of falling, and associated avoidence of activity in the general population of community-living older people. Age Ageing, 36(3):304-9. Pagina 6