Aanvraagformulier zorgverzekering Uniek AA voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en -verzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten zijn de IAK verzekerings voorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Wij verzoeken u de vragen van dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening kunt u het formulier als bijlage per e-mail verzenden naar polisadministratiezorg@iak.nl of per post versturen naar: IAK Verzekeringen, Polisadministratie Zorg, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. 1 De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering aanvraagt voor zichzelf en/of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het aanvraagformulier en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie(s), eigen risico en/of eigen bijdrage. * Uw verzekerdenummer vindt u op uw zorgpolis of zorgpas. Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing) Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Optie A Bent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven? Vul dan hieronder uw verzekerdenummer* in en ga verder bij vraag 3. Optie B Wilt u voor uzelf en/of uw gezinsleden een IAK Zorgverzekering aanvragen? Ga dan verder naar vraag 2. 2 Persoonsgegevens * Bent u woonachtig in het buitenland, dan verzoeken wij u om naast dit aanvraagformulier ook het formulier: "Toetsingsformulier Verzekeringsplicht (Zvw)" in te vullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Man Vrouw Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd partnerschap Samenwonend Alleenstaand Straatnaam Huisnummer Toevoeging ** Hebt u niet de nationaliteit, dan kunnen wij u uitsluitend inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of EER, voeg dan een kopie toe van de voor- en achterzijde van uw verblijfsdocument als bijlage bij dit formulier. *** Indien u kiest voor digitale correspondentie ontvangt u voortaan alle post, inclusief uw polisblad, via e-mail. Hebt u nog andere (particuliere) verzekeringen bij IAK? Dan geldt deze wijziging ook voor deze verzekering(en). **** Wij hebben uw rekeningnummer nodig voor het uitkeren van zorgdeclaraties. Als u ervoor kiest om de premie via automatische incasso te betalen, dan gebruiken wij dit rekeningnummer voor de premieafschrijving. Postcode Woonplaats Land* Nationaliteit ** Telefoon Mobiel E-mailadres Ik wil graag mijn correspondentie*** op dit e-mailadres ontvangen Bankrekening (IBAN)**** Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in. 1 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
3 Te verzekeren personen Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren? Ja Nee Achternaam Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Man Vrouw * Hebben uw gezinsleden niet de nationaliteit, dan kunnen wij ze uitsluitend inschrijven als u een kopie van hun paspoort of Europese identiteitskaart bij deze aanvraag meestuurt. Komen uw gezinsleden van buiten de EU of de EER, stuur dan een kopie van de voor- en achterzijde van de verblijfsdocumenten van uw gezinsleden mee als bijlage bij dit formulier. Nationaliteit* Achternaam Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Man Vrouw Nationaliteit* Achternaam Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Man Vrouw Nationaliteit* Achternaam Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Man Vrouw Nationaliteit* Achternaam Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Man Vrouw Nationaliteit* 2 IAK Zorgverzekeringen
4 Ingangsdatum Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering in laten gaan? Gewenste ingangsdatum 5 Reden van uw aanvraag Stapt u over van een andere zorgverzekeraar? * Als u bij IAK een zorgverzekering aanvraagt, en de polis gaat in de toekomst in, dan zegt IAK uw basis- en eventuele aanvullende verzekeringen op bij uw huidige zorgverzekeraar. Ja, ik stap over van* Nee, de te verzekeren personen zijn: Pasgeboren Ex-militair verzekerd Geadopteerd Onverzekerd Afkomstig uit het buitenland Bent u ingeschreven in Nederland, vink dan hieronder aan wat voor u van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk): Voor vertrek naar Nederland geen inkomen Uit dienst getreden bij een buitenlandse werkgever Door huidige werkgever naar Nederland uitgezonden/gedetacheerd ** Wij verzoeken u een kopie van de A1/E101 verklaring mee te sturen als bijlage bij de aanvraag. Uw werkgever weet of er sprake is van een uitzending op basis van een A1/E101 verklaring en beschikt over een kopie van deze verklaring. *** Wij verzoeken u een kopie van de stageovereenkomst mee te sturen als bijlage bij de aanvraag. Was u uitgezonden op basis van een A1/E101 verklaring, en keert u nu terug naar Nederland? Ja** Nee Voor studie naar Nederland gekomen Voor studie naar Nederland gekomen en in dienst getreden/loopt stage*** bij een werkgever Voor studie naar Nederland gekomen. De studie is beëindigd Naar Nederland gekomen voor stage*** 3 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
U hoeft onderstaande vragen voor de partner alleen in te vullen als u uw partner meeverzekert. Hebt u meerderjarige gezinsleden die u mee wilt verzekeren, geef dan onderaan deze pagina bij opmerkingen de situatie van deze gezinsleden door. 5 Reden van uw aanvraag vervolg Stapt uw partner over van een andere zorgverzekeraar? * Als u bij IAK een zorgverzekering aanvraagt, en de polis gaat in de toekomst in, dan zegt IAK uw basis- en eventuele aanvullende verzekeringen op bij uw huidige zorgverzekeraar. Ja, mijn partner stapt over van* Nee, de te verzekeren personen zijn: Pasgeboren Ex-militair verzekerd Geadopteerd Onverzekerd Afkomstig uit het buitenland Bent u ingeschreven in Nederland, vink dan hieronder aan wat voor u van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk): Voor vertrek naar Nederland geen inkomen Uit dienst getreden bij een buitenlandse werkgever Door huidige werkgever naar Nederland uitgezonden/gedetacheerd ** Wij verzoeken u een kopie van de A1/E101 verklaring mee te sturen als bijlage bij de aanvraag. Uw werkgever weet of er sprake is van een uitzending op basis van een A1/E101 verklaring en beschikt over een kopie van deze verklaring. *** Wij verzoeken u een kopie van de stageovereenkomst mee te sturen als bijlage bij de aanvraag. Was u uitgezonden op basis van een A1/E101 verklaring, en keert u nu terug naar Nederland? Ja** Nee Voor studie naar Nederland gekomen Voor studie naar Nederland gekomen en in dienst getreden/loopt stage*** bij een werkgever Voor studie naar Nederland gekomen. De studie is beëindigd Naar Nederland gekomen voor stage*** Opmerkingen Als u aanvullende opmerkingen hebt, kunt u die hieronder plaatsen. 4 IAK Zorgverzekeringen
Vraag 6 en 7 hoeft u uitsluitend te beantwoorden als u een nieuwe verzekering aanvraagt. Wilt u één of meerdere gezinsleden bijschrijven op een bestaande verzekering, ga dan verder bij vraag 8. 6 Gegevens werkgever/(belangen)organisatie * Het kan zijn dat IAK met uw werkgever of de organisatie waarvan u lid bent afspraken heeft gemaakt over een collectieve verzekering. Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer kunt u terugvinden op het premieoverzicht. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent* Datum indiensttreding/aanvang lidmaatschap Salaris-/personeels-/lidmaatschapsnummer Collectiviteitsnummer Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n). Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. 7 Betaalwijze zorgverzekering Gewenste betaaltermijn Per maand Per kwartaal Per half jaar Per jaar Gewenste betaalwijze * Voor betaling via AcceptEmail hebben wij uw e-mailadres nodig. Deze kunt u invullen bij vraag 2. Via AcceptEmail* Via automatische incasso Via inhouding op het salaris Mijn salarisnummer is Via inhouding op het pensioen Mijn pensioennummer is Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaatsvinden. Machtiging doorlopende incasso SEPA Kiest u voor automatische incasso? Vink dan hier onder aan dat u akkoord gaat met de automatische incasso. Ik ga akkoord met de automatische incasso. Wanneer u dit formulier niet via uw computer invult hebben wij ter verificatie uw handtekening nodig. Hebt u dit formulier wel online ingevuld, dan hoeft u geen handtekening te plaatsen. Datum Handtekening verzekeringnemer: Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland Incassant ID: NL49IAK556886160000 Door akkoord te gaan of te ondertekenen geeft u toestemming: - aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven voor de betaling van uw verzekering; - aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. 5 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
8a De basisverzekering * De keuze van uw basisverzekering heeft invloed op de hoogte van uw premie en de keuzevrijheid in zorgverleners. Kijk voor meer informatie op iak.nl/basis Kies uw basisverzekering* IAK Zorg Plan Selectief** IAK Zorg Plan Natura IAK Zorg Plan Restitutie (Selectief Natura) Let op: u hebt bij IAK Zorg Plan Selectief (Selectief Natura) keuze uit een beperkt aantal ziekenhuizen. Kijk voor meer informatie op iak.nl/zorgverleners ** Uitsluitend mogelijk vanaf 18 jaar en bij deelname aan een werkgeverscollectiviteit. 8b Vrijwillig eigen risico Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico per kalenderjaar. In 2017 is dit 385,-. U kunt dit eigen risico verhogen door te kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Voor personen tot 18 jaar hoeft u geen keuze te maken. Wilt u, naast het wettelijk verplicht eigen risico, een vrijwillig eigen risico? Geef dan hieronder uw keuze aan. Maakt u geen keuze, dan geldt alleen het verplicht eigen risico. 100,- 200,- 300,- 400,- 500,- 6 IAK Zorgverzekeringen
Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen. Raadpleeg het premieoverzicht om te zien welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. * U bent verplicht een keuze te maken. ** OptiekPlan is een spaarproduct voor brillen, lenzen of ooglaseren waarbij u ieder jaar 100,- kunt sparen met een maximum van 300,-. U kunt ervoor kiezen om ieder jaar voor 100,- te consumeren of u kunt dit bedrag sparen tot 300,-. Het OptiekPlan is jaarlijks opzegbaar. 8c Uniek aanvullende zorgpakketten (inclusief toppings) Wilt u een IAK Uniek aanvullend zorgpakket? Geef dan hieronder aan voor welk pakket, welke toppings en welke vergoedingen u kiest. Compact Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* Fysiotherapie Alternatieve zorg OptiekPlan** 0,- 200,- 300,- 400,- 0,- 100,- 250,- 400,- Aan Uit Kijk voor de vergoedingen in deze toppings op iak.nl/aanvullend Compleet Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* Fysiotherapie Alternatieve zorg 0,- 400,- 550,- 700,- 0,- 400,- 550,- 650,- *** U kunt uw aanvullend Compleet Pakket combineren met de topping Geboortezorg en/of de topping Extrazorg. Kijk voor de vergoedingen in deze toppings op iak.nl/aanvullend Extrazorg*** Geboortezorg*** OptiekPlan** Aan Uit Aan Uit Aan Uit **** Het OptiekPlan en de toppings Extrazorg en Geboortezorg zitten standaard in dit pakket. Extra Compleet**** Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* Fysiotherapie Alternatieve zorg 0,- 700,- 850,- 1.000,- 0,- 650,- 750,- 850,- 7 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
U kunt het IAK Jong Pakket kiezen als u tussen de 18 en 27 jaar bent. Het IAK Comfort Pakket kunt u kiezen als u 55 jaar of ouder bent. * Voor dit pakket geldt standaard een vergoeding van 250,- per jaar voor tandartskosten. ** Kiest u voor het IAK Comfort Pakket en hebt u een minderjarig kind op uw polis staan? Dan krijgt het kind automatisch een Compleet Pakket met bijbehorende toppings. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. 8d Doelgroeppakketten (geen toppings) Liever een pakket dat aansluit bij uw levensfase? Kies hieronder voor het IAK Jong-, Jong inclusief Tand- of Comfort Pakket. Jong Jong incl. Tand* Comfort** Voor kinderen tot 18 jaar geldt een ruime dekking voor algemene tandheelkundige zorg in de basisverzekering. Voor hen hoeft u dus geen keuze te maken. 8e Aanvullende zorgverzekering Wilt u een aanvullende zorgverzekering? Maak dan hieronder uw keuze. IAK Tandartsverzekering Als u uw gebit goed wilt verzekeren en zelf het bedrag wilt bepalen wat jaarlijks maximaal wordt vergoed. * Medische selectie: kiest u voor een IAK Tandartsverzekering met een vergoeding van 1.900,- per jaar, dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. U kunt deze verklaring downloaden op de website: iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. 350,- 500,- 950,- 1.900,-* ** Kijk voor meer informatie op iak.nl/ontzorgpakket IAK Ziekenhuis Ontzorg Pakket** Met dit pakket neemt IAK uw zorgen uit handen tijdens een opname in het ziekenhuis. Ja 8 IAK Zorgverzekeringen
9 Algemeen Bent u als verzekeringnemer, of is één van de te verzekeren personen, de afgelopen 5 jaar geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd? Ja Nee Zo ja, door welke verzekeraar? Wanneer en wat was de reden? 10 Opmerkingen Als u aanvullende opmerkingen hebt, kunt u die hieronder plaatsen. 9 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
11 Ondertekening Verzend formulier Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen als u niet akkoord gaat met de algemene voorwaarden. Dit kunt u online aangeven door akkoord te gaan met onderstaande optie en de datum in te voeren bij vraag 11A. Hebt u het formulier geprint? Dan kunt u akkoord gaan door de datum en uw handtekening te plaatsen bij vraag 11B. 11A Ik ga akkoord met de algemene (polis)voorwaarden Datum 11B Handtekening verzekeringnemer: Datum Door de algemene (polis)voorwaarden te accepteren, verklaart u als verzekeringnemer deze (Aanvullende) Zorgverzekering(en) te willen afsluiten. Deze algemene (polis)voorwaarden liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen. Dit formulier is de grondslag van de zorgverzekering die u via bemiddeling van IAK Verzekeringen B.V. afsluit met IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraar(s). U verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten die u kent of behoort te kennen, over uzelf en eventueel mee te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld. Verder bent u ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd of niet wordt geaccepteerd. Aan deze aanvraag kunt u geen rechten ontlenen zolang de verzekering niet definitief door IAK Verzekeringen is geaccepteerd. Bij de aanvraag van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg voor statistische analyse om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V. Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) 261 19 11, F (040) 261 12 05 www.iak.nl IAK Verzekeringen B.V. KvK: 17086794 IAK Volmacht B.V. KvK: 55688616 AFM vergunning: 12007720 ZV-AF-UNIEK AA (2017) IAK Zorgverzekeringen