Valpreventie bij thuiswonende ouderen Praktijkrichtlijn voor Vlaanderen

Valpreventie bij thuiswonende ouderen Praktijkrichtlijn voor Vlaanderen Milisen, K., Coussement, J., Vlaeyen, E., Bautmans, I., Bertrand, I., Boonen, S., Cambier, D., De Coninck, L., De Cuyper, M., Delbaere, K., De Ridder, M., Descamps, J., Geeraerts, A., Goemaere, S., Govaerts, F., Hamblok, T., Huysentruyt, A., Moerenhout, M., Peeters, J., Van Croonenburg, M., Van den Noortgate, N., Van Laeken, M., Wertelaers, A., Dejaeger, E. Mei 2010

INHOUD Dankwoord... 5 Inleiding... 7 Sterkte van aanbeveling... 10 Historiek... 11 Praktijkrichtlijn... 15 1. Algemene gezondheidspromotie met focus op valpreventie... 15 2. Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd risico... 23 A. Case Finding... 26 B. Multifactoriële Evaluatie... 29 C. Multifactoriële Interventies... 41 D. Follow-up... 53 3. Fractuurpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico... 55 Hoe ouderen motiveren... 59 Hoe het Expertisecentrum Valpreventie Vlaanderen bereiken?... 65 Referentielijst... 66 Bijlagen... 75 3

4

DANKWOORD Deze praktijkrichtlijn is gebaseerd op de best beschikbare wetenschappelijke evidentie en op de klinische expertise van de leden van de werkgroep thuiszorg van het Expertisecentrum Valpreventie Vlaanderen (EVV). Hieronder vindt u een opsomming van de leden van de werkgroep thuiszorg van het Expertisecentrum Valpreventie Vlaanderen (EVV), bestaande uit convenanthouders en externe partners: Convenanthouders van het EVV - Katholieke Universiteit Leuven - Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap Prof. dr. Koen Milisen (voorzitter EVV) - UZ Leuven, Valkliniek van de Dienst Geriatrie en Centrum voor Metabole Botziekten Prof. dr. Eddy Dejaeger, Prof. dr. Steven Boonen - Universiteit Gent - Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Prof. dr. Dirk Cambier - Vakgroep Inwendige Geneeskunde Prof. dr. Stefan Goemaere - Domus Medica vzw Dhr. dr. Frans Govaerts, Mevr. dr. Arlette Wertelaere - Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten (WVVK) Dhr. Theo Hamblok - Wetenschappelijke Vereniging voor Verpleegkunde en Vroedkunde (WVVV) Dhr. Koen Van den Bossche - Vlaams Ergotherapeutenverbond (VE) Dhr. Jonny Peeters, Mevr. Leen De Coninck - Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie (BVGG) Prof. dr. Nele Van Den Noorgate, Prof. dr. Ivan Bautmans 5

Externe partners - Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) Mevr. Mia Van Laeken - Lokaal Gezondheidsoverleg (LOGO's) Mevr. Annelies Huysentruyt, Mevr. Mieke Van Croonenburg, Mevr. Ruth Vandeweert - Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL s) Mevr. Julie Descamps - Vlaamse Ouderenraad Mevr. Mie Moerenhout - Vereniging van de Diensten voor Gezinszorg van de Vlaamse Gemeenschap (VVDG) Mevr. Myriam De Cuyper, Mevr. Ingrid Bertrand - Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant (FSMB) Dhr. Koen Michiels, Mevr. Tiny Vanmeensel - Seniorama Mevr. Hilde Meulemans - Rode Kruis Vlaanderen Mevr. Mieke De Ridder Graag willen we ook een dankwoord richten tot de volgende experts die hun opinie gaven over dit document: - Prof. dr. Jos Tournoy, afdeling geriatrie, departement Experimentele Geneeskunde, UZ Leuven, campus Gasthuisberg; - Mevr. dr. Kim Delbaere, postdoctoral research fellow aan de Falls and Balance Research Group, Prince of Wales Medical Research Institute, Sydney, Australië en postdoctoraal onderzoeker aan de vakgroep Experimenteel-Klinische en Gezondheidspsychologie en de vakgroep Kinesitherapie, UGent; - Mevr. dr. Fabienne Dobbels, postdoctoraal onderzoeker aan het Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg, K.U.Leuven; - Dhr. Joris De Schepper, Gegradueerd podoloog en onderzoeker/praktijklector opleiding podologie aan de Artevelde Hogeschool Gent/UGent; - Dhr. Wouter Bossuyt, Federatie van Belgische Podologen (FBP). 6

INLEIDING Valincidenten komen vaak voor bij thuiswonende ouderen: ongeveer een op drie van de thuiswonende ouderen valt een maal per jaar, waarvan een derde meerdere keren valt. Een valincident kan leiden tot lichamelijke (bv. verstuikingen, snijwonden, fractuur) en psychosociale gevolgen (bv. valangst, verlies van zelfvertrouwen, depressie, sociaal isolement en toegenomen zorgafhankelijkheid). Al deze gevolgen gaan samen met een toename in de kosten, waarbij de kosten gerelateerd aan een heupfractuur bijzonder hoog zijn. (Boonen, 2000; Kannus, 2005; Masud, 2001; Milisen, 2004; O Loughlin, 1993; Stalenhoef, 2002; Tinetti, 2003) Verschillende bestaande richtlijnen en initiatieven rond valpreventie bij thuiswonende ouderen in Vlaanderen werden in opdracht van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin samengevoegd tot een uniforme richtlijn (zie historiek, p. 11). Tegelijkertijd werd een update voorzien op basis van nieuwe bevindingen uit de literatuur. Vanaf heden wordt de omschrijving uniforme richtlijn valpreventie Vlaanderen vervangen door praktijkrichtlijn valpreventie Vlaanderen. Iedere oudere is immers uniek: hoewel valpreventie om een zekere structuur vraagt, hoeft de aanpak niet noodzakelijk uniform te zijn voor alle ouderen. De praktijkrichtlijn valpreventie Vlaanderen die u in dit document terugvindt, biedt een overzicht van datgene wat, op basis van de tot nu toe beschikbare wetenschappelijke evidentie, effectief is in het voorkomen van valincidenten bij thuiswonende ouderen 1, aangevuld met de nodige klinische expertise. In deze richtlijn wordt aangegeven welke gezondheids- en welzijnswerkers hierbij een belangrijke rol kunnen vervullen. Deze richtlijn is dus een overzichtsdocument op basis waarvan voor iedere discipline een specifiek vormingspakket en/of -aanpak kan worden uitgeschreven. 1 Voor ouderen die verblijven in assistentiewoningen (serviceflats), dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf, geldt in functie van het profiel van de oudere ofwel deze praktijkrichtlijn, ofwel de praktijkrichtlijn valpreventie Vlaanderen voor de residentiële ouderenzorg. Deze laatste richtlijn wordt in 2010 getest in een haalbaarheidsstudie en zal daarna verspreid worden in Vlaanderen. 7

De praktijkrichtlijn bestaat uit drie delen (zie overzichtsschema, p.11): 1 Algemene gezondheidspromotie met focus op valpreventie 2 Valpreventie bij thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd valrisico 3 Fractuurpreventie bij thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd valrisico Het eerste deel focust op de gehele bevolking en beoogt vier doelstellingen: 1 De gehele oudere bevolking is zich bewust van valproblematiek en valpreventie. 2 De gehele oudere bevolking blijft/wordt fysiek actief/actiever en behoudt en/of verbetert haar evenwicht en mobiliteit. 3 De gehele oudere bevolking onderneemt acties om de eigen veiligheid in het kader van valproblematiek te verhogen. 4 Vanaf 65 jaar zijn ouderen gemotiveerd om zich na een valincident of bij loopen/of evenwichtsproblemen verder te laten evalueren op een verhoogd valrisico. Iedereen die met ouderen direct of indirect in contact komt, al dan niet in professioneel verband, kan bij deze doelstellingen een belangrijke taak vervullen. Het gaat hier voornamelijk over sensibilisatie, educatie, motivatie en opvolging. Het is belangrijk dat intermediaire organisaties zoals thuiszorgdiensten, OCMW s, mutualiteiten, dienstencentra, ouderenorganisaties, LOGO s en SEL s deze doelstellingen actief opnemen binnen hun organisatie. Het tweede deel van deze richtlijn focust op thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd valrisico en beoogt de volgende vijf doelstellingen: 1 65-plussers met een valgeschiedenis of met loop- en/of evenwichtsproblemen worden geëvalueerd op een verhoogd valrisico (case finding). 2 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactoriële evaluatie van de zeven meest voorkomende en reversiebele valrisicofactoren (multifactoriële evaluatie). 3 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactorieel behandelplan op basis van de resultaten van de multifactoriële evaluatie (multifactoriële interventies). 4 65-plussers met verhoogd valrisico krijgen, bij voorkeur na één, drie en zes maanden, een follow-up. 5 65-plussers zijn therapietrouw tijdens de ganse duur van hun behandelplan (motivatie van ouderen). 8

Dit tweede deel van de richtlijn dient uitgevoerd te worden door deze gezondheidswerkers: huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut. 2 De case finding behoort tot de verantwoordelijkheid van de huisarts, die kan afspreken met de thuisverpleegkundige, kinesitherapeut of ergotherapeut om de case finding uit te voeren. De multifactoriële evaluatie en interventie gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut en ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, ofwel op verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of geriatrisch dagziekenhuis o.l.v. een geriater). Tenslotte is een follow-up noodzakelijk door het multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, bij voorkeur na 1, 3 en 6 maanden en dient de oudere en zijn omgeving gemotiveerd te worden het behandelplan te volgen. Uiteraard is het belangrijk, dat naast de vertegenwoordigers uit de vier bovenstaande disciplines, alle gezondheidswerkers die in contact komen met ouderen alsook de intermediaire organisaties op de hoogte zijn van de aanpak voor thuiswonende ouderen met verhoogd risico. Bij vermoeden van een verhoogd valrisico dient immers tijdig te worden doorverwezen. Het derde deel focust op thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd valrisico en beoogt de volgende twee doelstellingen: 1 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen naast een multifactoriële valevaluatie en interventies, ook adviezen voor fractuurpreventie. 2 65-plussers met verhoogd valrisico zijn therapietrouw aan de maatregelen i.v.m. fractuurpreventie. Dit derde deel van de richtlijn is in de eerste plaats bedoeld voor huisartsen. Uiteraard is het belangrijk dat naast de huisartsen, alle gezondheids- en welzijnswerkers en ook intermediaire organisaties op de hoogte zijn dat fractuurpreventie een belangrijke aanvulling is van valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd risico. 2 Op www.valpreventie.be wordt informatie gegeven over infosessies en mogelijke opleidingen. 9

STERKTE VAN AANBEVELING In deze praktijkrichtlijn wordt daar waar mogelijk de sterkte van de aanbeveling aangegeven volgens de volgende legende: [A] = Gezondheidswerkers worden sterk aanbevolen deze interventie toe te passen. Er is een sterke evidentie dat deze interventie effectief is in het kader van valpreventie; de voordelen wegen aanzienlijk zwaarder door dan de nadelen. [B] = Gezondheidswerkers worden aanbevolen deze interventie toe te passen. Er is een redelijke evidentie dat deze interventie effectief is in het kader van valpreventie; de voordelen wegen zwaarder door dan de nadelen. [C] = Geen aanbeveling voor- of tegen het routinematig toepassen van deze interventie. Er is redelijke evidentie dat deze interventie effectief kan zijn in het kader van valpreventie, maar de voor- en nadelen liggen te dicht bij elkaar om een algemene aanbeveling te verrechtvaardigen. [D] = Aanbeveling tegen het routinematig toepassen van deze interventie bij asymptomatische patiënten. Er is redelijke evidentie dat deze interventie ineffectief is in het kader van valpreventie; de nadelen wegen aanzienlijk zwaarder door dan de voordelen. [I] = Er is onvoldoende evidentie om voor of tegen routinematige toepassing van deze interventie aan te bevelen. Onderzoek naar de effectiviteit of ineffectiviteit van de interventie in het kader van valpreventie ontbreekt of is schaars, of de resultaten conflicteren waardoor de voor- en nadelen niet kunnen worden afgewogen. (AGS, 2010) 10

HISTORIEK Om valincidenten thuis te voorkomen, ontstonden verschillende initiatieven in Vlaanderen, waaronder twee grote stromingen: enerzijds maatregelen voor alle thuiswonende 65- plussers (zgn. primaire valpreventie of BOEBS, Blijf Op Eigen Benen Staan ) en anderzijds maatregelen voor thuiswonende ouderen met een verhoogd risico (zgn. secundaire valpreventie of UNIFORME AANPAK). Hieronder worden beide pakketten kort omschreven. BOEBS In 2002 kreeg het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG; nu VIGeZ) de opdracht van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin om een programma rond primaire valpreventie bij ouderen uit te werken. In 2003 gebeurde een eerste fase van 6 maanden literatuuronderzoek. Het boek Een overzicht van effectieve valpreventiestrategieën bij senioren is daarvan het resultaat (Van Laeken, 2003). Op basis van de resultaten van dit literatuuronderzoek ontstond het BOEBS-project. Het BOEBSproject focust zich op beweging en een veilige publieke en thuisomgeving als primaire preventiestrategie, gericht op alle ouderen. Beweging als strategie voor valpreventie blijkt uit de literatuur effectief te zijn in het reduceren van harde outcomes zoals het aantal valincidenten, indien het de juiste componenten (spiersterktetraining, evenwicht en uithouding) bevat. Omgevingsinterventies tonen resultaten op vlak van bewustzijnsverhoging en het installeren van hulpmiddelen, maar effecten op valincidenten zijn voor deze interventies nog niet aangetoond, tenzij ze onderdeel uitmaken van een multifactorieel programma. In 2004 gingen de eerste pilootprojecten van start in 10 gemeenten: BOEBS 1 werd geboren. In 2006 ging de tweede lichting van start (20 gemeenten). (Feder, 2000; Gardner, 1996; Van Laeken, 2003) Uniforme Aanpak Van oktober 2005 tot september 2006 werd in opdracht van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin een uniforme aanpak voor valproblematiek bij thuiswonende ouderen met verhoogd risico (zgn. secundaire valpreventie) ontwikkeld en uitgetest door een wetenschappelijke werkgroep onder leiding van de K.U.Leuven. De aanpak is gebaseerd op een literatuurstudie waaruit blijkt dat een gerichte multifactoriële en multidisciplinaire aanpak 11

bij oudere thuiswonende personen met verhoogd risico leidt tot een reductie van het aantal valincidenten van 25% tot 39%, op voorwaarde dat de behandelstrategieën voldoende intensief en ook effectief worden toegepast. Een eerste versie van de Uniforme Aanpak werd uitgetest door een honderdtal gezondheidswerkers bij 1.150 ouderen in 10 Vlaamse regio s. De bevindingen van dit onderzoek hebben geleid tot de uitwerking van een Uniforme Aanpak Valpreventie bij thuiswonende ouderen met een verhoogd risico. Deze aanpak bestaat uit een drieledige strategie (case finding, multifactoriële evaluatie en interventies) die wordt uitgevoerd door vier disciplines in de eerstelijnszorg (huisartsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, ergotherapeuten). Case finding wordt door elke discipline uitgevoerd aan de hand van de parameters valgeschiedenis en problemen met evenwicht en mobiliteit. Bij risicopersonen worden vervolgens zeven vaak voorkomende en gemakkelijk op te sporen risicofactoren geëvalueerd, gevolgd door disciplinespecifieke interventies. Deze risicofactoren zijn: mobiliteit en evenwicht, medicatie, orthostatische hypotensie, zicht, voeten en schoeisel, gedrag en omgeving en tot slot valangst. Bij de interventies werd een achtste luik toegevoegd, namelijk reductie van het risico op fracturen. Van mei 2007 tot oktober 2008 werd deze strategie geïmplementeerd in Vlaanderen, met het oog op de sensibilisatie en participatie van de oudere en zijn omgeving enerzijds en van gezondheidswerkers anderzijds. (Chang, 2004; Gardner, 1996; Gillespie, 2009; Kannus, 2005; Milisen, 2009; NICE, 2004; Tinetti, 2003) Uniforme Aanpak versus BOEBS Ondanks de vele inspanningen om verstrooiing van informatie tegen te gaan, bleek in het werkveld nog steeds verwarring te bestaan tussen enerzijds het BOEBS-pakket, aangestuurd vanuit het VIG (nu VIGeZ) en de Uniforme Aanpak Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd risico anderzijds. Beide pakketten werden in het verleden afzonderlijk geïmplementeerd, wat uiteraard mee de verwarring kan hebben veroorzaakt. Vandaar de nood aan een integraal pakket voor Vlaanderen. 12

Integratie in een praktijkrichtlijn Valpreventie Vlaanderen In het integraal pakket, namelijk de praktijkrichtlijn die hierna beschreven wordt, worden de adviezen betreffende valpreventie van het BOEBS-pakket opgenomen in het eerste deel Algemene gezondheidspromotie met de focus op valpreventie. Het eerste deel wordt gevolgd door een update van de uniforme aanpak valpreventie voor thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd risico. Het onderdeel fractuurpreventie wordt in de praktijkrichtlijn verder uitgewerkt en beschreven in een afzonderlijk derde deel. De terminologie primaire en secundaire valpreventie wordt in deze praktijkrichtlijn bewust achterwege gelaten, omdat er over het betekenisverschil in de literatuur heel wat onenigheid bestaat en dit alleen maar verwarring veroorzaakt. Er wordt nu kortweg gesproken over valpreventie. Afhankelijk van het valrisico van de thuiswonende oudere zal er naast algemene preventiemaatregelen al dan niet een gerichte, multifactoriële en multidisciplinaire aanpak vereist zijn. 13

OVERZICHT PRAKTIJKRICHTLIJN VALPREVENTIE BIJ THUISWONENDE OUDEREN Deel I Algemene gezondheidspromotie met focus op valpreventie Iedereen die (in)direct met ouderen in contact komt, al dan niet in professioneel verband - Informatie over valproblematiek - Actief blijven - Oefen/bewegingsprogramma (evenwicht/mobiliteit/kracht/uithouding) - Veiligheid verhogen - 65-plussers motiveren om zich na een valincident en bij loop- en/of evenwichtsproblemen te laten evalueren op verhoogd valrisico Deel II Valpreventie bij thuiswonende ouderen (! 65 jaar) met verhoogd risico Huisarts* Kinesitherapeut Ergotherapeut Verpleegkundige (A) Case finding of vaststellen van verhoogd valrisico: oudere biedt zich aan na acuut valincident OF! 2 valincidenten in het afgelopen jaar OF loop- en/of evenwichtsproblemen (klinisch oordeel, eventueel te objectiveren met Timed Up & Go test) OF 1 valincident in het afgelopen jaar EN loop- en of evenwichtsproblemen (klinisch oordeel, eventueel te objectiveren met Timed Up & Go Test) NEE JA (B) Multifactoriële evaluatie en (C) interventies: - Evenwicht, mobiliteit en spierkracht - Medicatie - Orthostatische hypotensie - Zicht - Voeten en schoeisel - Omgeving en gedrag - Valangst Deel III Fractuurpreventie bij thuiswonende ouderen (! 65 jaar) met verhoogd risico - Voldoende Calcium en vitamine D - Opsporen en behandelen van osteoporose Huisarts* *Indien noodzakelijk kan de huisarts beslissen een bijkomend beroep te doen op andere disciplines (o.a. valkliniek of dagziekenhuis, geriater, apotheker, ) (D) Follow up 1 maand 3 maand 6 maand

P R A K T I J K R I C H T L I J N 1 ALGEMENE GEZONDHEIDSPROMOTIE MET FOCUS OP VALPREVENTIE Doelgroep en doelstellingen Het eerste deel focust op de gehele bevolking en beoogt vier doelstellingen: 1 De gehele oudere bevolking is zich bewust van valproblematiek en valpreventie. 2 De gehele oudere bevolking blijft/wordt actief/actiever en behoudt en/of verbetert haar evenwicht en mobiliteit. 3 De gehele oudere bevolking onderneemt acties om de eigen veiligheid te verhogen. 4 Vanaf 65 jaar zijn ouderen gemotiveerd om zich na een valincident of bij loopen/of evenwichtsproblemen verder te laten evalueren op een verhoogd valrisico. Iedereen die met ouderen direct of indirect in contact komt, al dan niet in professioneel verband, kan bij deze doelstellingen een belangrijke taak vervullen. Het gaat hier voornamelijk over sensibilisatie, educatie, motivatie en opvolging. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van een folder zoals Zelfstandig Thuis Wonen, Iets voor U! 3 Het is belangrijk dat intermediaire organisaties zoals thuiszorgdiensten, OCMW s, mutualiteiten, dienstencentra, ouderenorganisaties, LOGO s en SEL s deze doelstellingen actief opnemen binnen hun organisatie. Naast gezondheidsadviezen m.b.t. valpreventie, zijn er ook andere thema s die belangrijk zijn in het kader van gezondheidspromotie bij ouderen (bv. voeding, depressie, beweging). Hiervoor wordt verwezen naar het BOEBS - pakket (Blijf Op Eigen Benen Staan) die sinds 2009 uitgebreid is tot een algemeen pakket gezondheidspromotie voor ouderen (en dus niet meer enkel het thema valpreventie omvat). Op www.boebs.be vindt u meer informatie over de inhoud van het pakket en over mogelijke implementatiemethodieken en vormingen. 3 Op www.valpreventie.be kan deze folder gedownload worden. 15

Hieronder worden informatie en adviezen weergegeven die belangrijk zijn in het kader van valpreventie voor iedere oudere. Achteraan deze richtlijn staan tips om deze informatie over te brengen aan de oudere en hem te motiveren om voldoende fysiek actief te blijven of meer fysiek actief te worden en zijn veiligheid te verhogen. Informatie over valproblematiek Geef de oudere informatie over hoe vaak valincidenten voorkomen bij ouderen en wat de gevolgen kunnen zijn. Pas deze informatie aan, in een taal die voor de oudere begrijpbaar is. - 28% tot 35% van 65-plussers valt minstens een keer per jaar - Het risico op vallen neemt toe met de leeftijd: - 32% tot 42% bij 75-plussers - Bij ouderen met dementie kan het percentage vallers oplopen tot 66% - 10% tot 31% van de ouderen valt twee of meerdere keren per jaar (Allen, 2010; Baldwin, 1996; Masud, 2001; Milisen, 2004; NVKG richtlijn, 2004; Tideiskaar, 1989; Tinetti, 2003) Valincidenten kunnen gevolgen hebben op fysiek en psychosociaal vlak: - Bij 40% tot 60% van de ouderen resulteert een valincident in een fysiek letsel: - klein letsel zoals verstuiking, snijwonden, weefselbeschadiging: 30% tot 50% - ernstig letsel: 10% tot 15% waaronder heupfracturen (1% tot 2%), andere fracturen (3% tot 5%) en letsel van weke delen en hoofdtrauma (5%) - 20% tot 85% van de ouderen is bang om te vallen, ongeacht of ze al gevallen zijn of niet. 15 tot 55% van de ouderen met valangst vermijden activiteiten, wat kan leiden tot verminderde mobiliteit, sociale isolatie, depressie en een verhoogd valrisico. Daarnaast kennen ouderen die gevallen zijn een toegenomen kans op overlijden: - Een onvrijwillig letsel is de vijfde doodsoorzaak bij 75-plussers waarbij valincidenten de belangrijkste oorzaak zijn van dit onvrijwillig letsel. Als gevolg van een heupfractuur wordt 20% immobiel; slechts 14% tot 21% herwint volledige ADL-zelfstandigheid (Activiteiten van het Dagelijkse Leven). 25% tot 33% sterft 16

binnen het jaar na het valincident. Dit toegenomen sterfterisico blijft behouden tot 10 à 15 jaar na de heupfractuur. (AGS, 2010; Haentjens, 2010; Kannus, 2005; Masud, 2001; Milisen, 2004; NVKG richtlijn, 2004; Tinetti, 2003; Zijlstra 2007; Zijlstra 2009) Ten slotte zorgt een valincident voor een toename van kosten: - Een valgeschiedenis is geassocieerd met een twee- tot driemaal hogere kans om opgenomen te worden in een rusthuis, RVT of woonzorgcentrum, zelfs bij valincidenten zonder fysiek letsel. - Een ziekenhuisopname t.g.v. vallen neemt zesmaal toe vanaf de leeftijd van 65 jaar. - Het totaalbedrag gespendeerd aan ongevallen werd in een Nederlandse studie bij een interventie op de dienst spoedgevallen (Meerding et al., 2006) geschat op 1.150.000.000 of 3,7% van het totale budget voor gezondheidszorg. Heupfracturen bleken ondanks hun relatief lage incidentie (14 de plaats in de frequentielijst van alle ongevallen) het grootste aandeel van deze kosten (20,4%) voor hun rekening te nemen. De heupfractuurkost, inclusief negen maanden nazorg, bedroeg gemiddeld 13.600 per patiënt. Naast heupfracturen hadden ook de minder ernstige letsels zoals kneuzingen, schaafwonden en open wonden een belangrijke economische impact. Deze twee laatste categorieën vormden met een gezamenlijk aandeel van 20% van het totaalbedrag gespendeerd aan ongevallen de tweede belangrijkste kostengroep. Van alle kosten die in deze studie in rekening gebracht werden, kon 44% toegeschreven worden aan valincidenten. Op de tweede plaats stonden de auto-ongevallen (19%). - In een overzicht van de literatuur berekende Haentjens et al. (2005) dat heupfractuurpatiënten een bijkomende kost genereren van 10.000 tot 15.000 in het jaar volgend op de fractuur in vergelijking met ouderen zonder heupfractuur. Ongeveer de helft hiervan zijn initiële hospitalisatiekosten en de andere helft is voornamelijk toe te schrijven aan verblijf in een verpleeghuis (31%), verblijf in een revalidatiecentrum (31%), heropname in het ziekenhuis (16%), en aan kinesitherapeutische thuisbehandelingen (14%). (Dejaeger, 2008; Englander, 1996; Haentjens, 2001, 2005; Masud, 2001; Meerding, 2006; Seematter-Bagnaud, 2006) 17

Actief blijven en evenwicht en mobiliteit behouden en/of verbeteren Moedig de oudere aan om zo vroeg mogelijk fit en actief te worden en te blijven. Gezien bewegen een directe invloed heeft op de fysieke fitheid is het aanbevolen minimaal 30 minuten licht tot matig te bewegen (bv. wandelen, fietsen, zwemmen) en dit bij voorkeur dagelijks. Indien de oudere een dergelijke fysieke activiteit niet gewoon is, is het belangrijk om dit geleidelijk aan op te bouwen (bv. te starten met 5 à 10 minuten en eventueel het doel van 30 minuten te spreiden over een aantal kortere momenten in de dag). - Dit wordt best blijvend geïntegreerd in de dagelijkse activiteiten (bv. te voet naar de bakker gaan, zelf licht huishoudelijk werk uitvoeren en enkel het zwaarder werk overlaten aan de professionele gezondheids- of welzijnswerker, zelf de post binnenhalen i.p.v. de mantelverzorger dit te laten doen). - Zorg hierbij dat de oudere voldoende buiten in het daglicht komt. - Bij lang aangehouden activiteiten of bij warm weer dient de oudere voldoende water te drinken (1,5 à 2 liter per dag). Vochtinname wordt best extra gestimuleerd. Naast een fysiek activiteitsgedrag dat voornamelijk ten goede komt aan de fitheid en het uithoudingsvermogen is het eveneens aanbevolen om twee maal per week minimaal 30 minuten gerichte oefeningen te doen die specifiek inwerken op zowel evenwicht/balans, kracht als lenigheid. Deze oefeningen zijn van belang om ziekten te voorkomen, progressie van ziekten tegen te gaan en zo lang mogelijk onafhankelijk te blijven. Laat de oudere de oefeningen geleidelijk aan opbouwen en houd hierbij rekening met zijn fysieke mogelijkheden en aanwezige ziekte(n). Moedig de oudere aan om na een opbouwperiode indien er geen contra-indicaties zijn deze oefeningen te blijven volhouden. Oefeningen kunnen al dan niet gebeuren in verenigingsverband. Voorbeelden van oefeningen in verenigingsverband zijn turnen, dans, yoga, Ook de Chinese oefensport Tai Chi, die al op heel wat plaatsen wordt aangeboden, is aan te bevelen. 4 Deze oefensport 4 Tai Chi werd wetenschappelijk onderzocht en indien afgestemd op de capaciteiten van de oudere, blijkt het een veilige oefenmethode te zijn die het evenwicht verbetert, de hemodynamische en fysieke performantie verhoogt, het aantal valincidenten vermindert en een positief effect heeft op valangst. (Sherrington, 2008) 18

bestaat uit langzame, vloeiende bewegingen gecombineerd met een meditatieve component. Kijk samen met de oudere welke sport- en bewegingsfaciliteiten er zijn binnen de eigen regio (bv. aanbod door ouderensportfederaties, ouderenverenigingen met hun aanbod van sport en bewegen, gemeentelijk sportaanbod voor ouderen en lokale dienstencentra) 5 en wat de oudere graag doet. (Gillespie, 2009; Nelson, 2007) Valangst komt vaak voor maar wordt geregeld over het hoofd gezien bij ouderen. Het is dan ook van belang om hier naar te vragen tijdens een consult. Indien de oudere ongemakken of (val)angst ervaart om activiteiten uit te voeren die hij fijn vindt, kan deelname in een oefenprogramma met extra aandacht voor evenwichtsoefeningen mogelijks deze angst verminderen. Ouderen die een hoger valrisico lopen, kunnen ook gebaat zijn bij het gebruik van een hulpmiddel (bv. rollator, wandelstok, looprekje, personenalarmsysteem). Weerstand om te bewegen of om een hulpmiddel te gebruiken dient in de mate van het mogelijke te worden doorbroken of omgebogen. (Hierover vind je meer informatie in het onderdeel Hoe ouderen motiveren? ). Valangst kan ook verminderd worden door de oudere informatie te geven over valrisico s en hem de risico s te leren herkennen en voorkomen. Tevens is het belangrijk dat de oudere weet wat hij nog kan en niet kan. Voor een persoonlijk advies kan de oudere terecht bij de huisarts, die zo nodig doorverwijst naar een kinesitherapeut of ergotherapeut. (Zijlstra, 2007) Eigen veiligheid verhogen Moedig de oudere aan om met eenvoudige maatregelen zijn risico s op valincidenten te verkleinen en zo zijn veiligheid te vergroten: - Veilig inrichten van huis en tuin: bv. voldoende verlichting (ook licht aansteken in een vertrouwde omgeving!), antislip onder de matten, een veilige trapladder, voldoende beweegruimte in het bijzonder bij gebruik van loophulpmiddelen, - Voldoende aandacht geven en voorzichtigheid vragen op de stoep. De stoep ligt immers niet altijd gelijk (putten, hindernissen, ). 5 Op www.valpreventie.be vindt men informatie en verwijzingen naar projecten en aanbiedingen m.b.t. sport voor ouderen. 19

- Dingen, die regelmatig gebruikt worden, binnen handbereik plaatsen. Als er toch iets op hoogte genomen moet worden, een stevige en stabiele trapladder gebruiken. - Op eigen tempo naar de deur of telefoon gaan als er gebeld wordt. - Aangepast en veilig schoeisel dragen (gesloten, vast, stevig, veters of velcro, ). - Problemen met de voeten (bv. eeltknobbels, teenafwijkingen, ingegroeide nagels, blaren, zweren, amputatie van de tenen, wonden, verminderde gevoeligheid, ) met de huisarts bespreken. - Bij problemen m.b.t. urineverlies (bv. niet tijdig het toilet kunnen bereiken, s nachts frequent naar het toilet moeten), dit met de huisarts bespreken. - Brilglazen dagelijks reinigen. - Niet te snel uit bed of uit de zetel rechtstaan om duizeligheid te voorkomen. - Medicatie innemen zoals voorgeschreven (juiste dosis, juist tijdstip, ). Een dag/weekplanner kan daarbij helpen. - Regelmatig voorgeschreven en niet voorgeschreven medicatie met de huisarts bespreken en trachten zoveel mogelijk slaapmedicatie te vermijden. Slaapmedicatie enkel innemen vlak voor het slapengaan (max. 10 à 15 min. voor het slapengaan). Naast actief blijven en de eigen veiligheid verhogen, is ook gezonde voeding belangrijk (conform de Vlaamse gezondheidsdoelstelling 6 ). Geef de oudere advies om: - voldoende voeding te eten die rijk is aan calcium (zoals vis, melkproducten, broccoli, Chinese kool, spinazie, rammenas, radijsjes, abrikoos, appel, dadels, kiwi, pruimen). - de inname van extra calcium en vitamine D met de huisarts te bespreken. - niet te overdrijven in alcoholgebruik 7. Voor volwassenen hanteert men als norm: maximum 4 standaardglazen per dag voor mannen en twee voor vrouwen, met minstens twee alcoholvrije dagen per week. Ouderen hebben echter een verhoogde kwetsbaarheid voor alcohol omwille van afname van lichaamsvocht, toename van vet en verminderde werking van lever en nieren. Bij ouderen leidt dezelfde hoeveelheid alcohol tot hogere bloedspiegels, lagere tolerantie en snellere intoxicatie en orgaanschade. Daarom adviseert men volwassenen van 6 Op www.zorg-en-gezondheid.be vindt men informatie over de Vlaamse gezondheidsdoelstelling Voeding & beweging. 7 Op www.zorg-en-gezondheid.be vindt men informatie over de Vlaamse gezondheidsdoelstelling Tabak, alcohol, drugs 20

45 jaar of ouder niet meer dan één alcoholische consumptie per dag en niet meer dan twee à drie consumpties bij speciale gelegenheden te gebruiken. (AGS, 2003; Dufour, 1995) - stoppen met roken en/of blootstelling aan tabaksrook te vermijden 8 Advies voor verdere evaluatie op verhoogd valrisico - Geef de oudere advies om zich na een valincident of bij loop- en/of evenwichtsproblemen verder te laten evalueren op verhoogd valrisico bij de huisarts. De huisarts kan verder afspreken met de thuisverpleegkundige, kinesitherapeut of ergotherapeut om de case finding uit te voeren. (AGS, 2010) 8 Op www.zorg-en-gezondheid.be vindt men informatie over de Vlaamse gezondheidsdoelstelling Tabak, alcohol, drugs 21

OVERZICHT PRAKTIJKRICHTLIJN VALPREVENTIE BIJ THUISWONENDE OUDEREN Deel I Algemene gezondheidspromotie met focus op valpreventie Iedereen die (in)direct met ouderen in contact komt, al dan niet in professioneel verband - Informatie over valproblematiek - Actief blijven - Oefen/bewegingsprogramma (evenwicht/mobiliteit/kracht/uithouding) - Veiligheid verhogen - 65-plussers motiveren om zich na een valincident en bij loop- en/of evenwichtsproblemen te laten evalueren op verhoogd valrisico Deel II Valpreventie bij thuiswonende ouderen (! 65 jaar) met verhoogd risico Huisarts* Kinesitherapeut Ergotherapeut Verpleegkundige (A) Case finding of vaststellen van verhoogd valrisico: oudere biedt zich aan na acuut valincident OF! 2 valincidenten in het afgelopen jaar OF loop- en/of evenwichtsproblemen (klinisch oordeel, eventueel te objectiveren met Timed Up & Go test) OF 1 valincident in het afgelopen jaar EN loop- en of evenwichtsproblemen (klinisch oordeel, eventueel te objectiveren met Timed Up & Go Test) NEE JA (B) Multifactoriële evaluatie en (C) interventies: - Evenwicht, mobiliteit en spierkracht - Medicatie - Orthostatische hypotensie - Zicht - Voeten en schoeisel - Omgeving en gedrag - Valangst Deel III Fractuurpreventie bij thuiswonende ouderen (! 65 jaar) met verhoogd risico - Voldoende Calcium en vitamine D - Opsporen en behandelen van osteoporose Huisarts* *Indien noodzakelijk kan de huisarts beslissen een bijkomend beroep te doen op andere disciplines (o.a. valkliniek of dagziekenhuis, geriater, apotheker, ) (D) Follow up 1 maand 3 maand 6 maand

P R A K T I J K R I C H T L I J N 2 VALPREVENTIE BIJ THUISWONENDE OUDEREN ( 65 JAAR) MET VERHOOGD RISICO Inleiding Uit de literatuur blijkt dat een gerichte multifactoriële en multidisciplinaire aanpak bij thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd risico leidt tot een reductie van het aantal valincidenten van 25% tot 40%, op voorwaarde dat de behandelstrategieën voldoende intensief en ook effectief worden toegepast. Bij een dergelijke aanpak is het van belang om gericht in te werken op de risicofactoren die bij de patiënt aanwezig zijn en zich niet te beperken tot informatie en doorverwijzing. Hiertoe dient bij de oudere met een hoog risico nagegaan te worden welke risicofactoren er bij hem of haar aanwezig zijn (multifactoriële evaluatie) om er vervolgens gericht op te interveniëren (multifactoriële interventies). Doelgroep en doelstellingen Het tweede deel van deze richtlijn focust zich daarom op thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd valrisico en beoogt de volgende vijf doelstellingen: 1 65-plussers met een valgeschiedenis of met loop- en/of evenwichtsproblemen worden geëvalueerd op een verhoogd valrisico (case finding). 2 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactoriële evaluatie van de zeven meest voorkomende en reversiebele valrisicofactoren (multifactoriële evaluatie). 3 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactorieel behandelplan op basis van de resultaten van de multifactoriële evaluatie (multifactoriële interventies). 4 65-plussers met verhoogd valrisico krijgen, bij voorkeur na één, drie en zes maanden, een follow-up. 5 65-plussers zijn therapietrouw tijdens de ganse duur van hun behandelplan (motivatie van ouderen). 23

Dit tweede deel van de richtlijn dient uitgevoerd te worden door deze gezondheidswerkers: huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut. 9 De case finding behoort tot de verantwoordelijkheid van de huisarts, die kan afspreken met de thuisverpleegkundige, kinesitherapeut of ergotherapeut om de case finding uit te voeren. De multifactoriële evaluatie gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut en ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, ofwel op verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of geriatrisch dagziekenhuis o.l.v. een geriater). Tenslotte is een follow-up noodzakelijk door het multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, bij voorkeur na 1, 3 en 6 maanden. Uiteraard is het belangrijk dat naast de vertegenwoordigers uit de vier bovenstaande disciplines, alle gezondheidswerkers alsook intermediaire organisaties op de hoogte zijn van deze aanpak voor thuiswonende ouderen met verhoogd risico. Bij vermoeden van een verhoogd valrisico dient immers tijdig te worden doorverwezen. (AGS, 2010; Chang, 2004; Gardner, 1996; Gates, 2008; Gillespie, 2009; Kannus, 2005; NICE, 2004; Spice, 2009; Tinetti, 2003; Tinetti, 2010) Ouderen met cognitieve stoornissen (gekende dementie) De effectiviteit van een multifactoriële valevaluatie en interventie is enkel aangetoond bij cognitief intacte ouderen. Voor ouderen met cognitieve stoornissen en dementie is er tot op heden onvoldoende onderzoek verricht naar de effectiviteit van valpreventiestrategieën. Er zijn dus ook geen argumenten om voor of tegen deze aanpak te adviseren. Naast de mentale status op zich, komen de meeste risicofactoren bij ouderen met cognitieve achteruitgang en dementie overeen met de risicofactoren bij ouderen die cognitief intact zijn. Om die reden adviseren we om bij de groep met cognitieve stoornissen deze praktijkrichtlijn - daar waar mogelijk - toe te passen. (Hauer, 2006; Härlein, 2009; Jensen, 2003; Shaw, 2002; Shaw, 2003) 9 Op www.valpreventie.be wordt informatie gegeven over infosessies en mogelijke opleidingen. 24

Ouderen bij wie een evaluatie niet zinvol is Een multifactoriële evaluatie in het kader van valproblematiek biedt geen voordeel bij de volgende twee groepen: - ouderen die volledig immobiel zijn (bedlegerige ouderen en volledig rolstoelgebonden ouderen) - ouderen in een terminaal stadium 25

A Case Finding Ouderen ( 65 jaar) worden best actief aangespoord om zich na een valincident verder te laten evalueren op een verhoogd valrisico. Amper 20% van de valincidenten wordt gemeld bij de huisarts, vaak omwille van angst voor een opname in een rusthuis. Eveneens is het belangrijk dat ouderen ( 65 jaar) aangespoord worden om zich verder te laten evalueren op verhoogd valrisico zodra zij loop- en/of evenwichtsproblemen hebben. (AGS, 2010; Baldwin, 1993; Ganz, 2007; NICE guideline 2004; NVKG richtlijn 2004; Tideiksaar, 1989; Tinetti, 2010). De evaluatie van een verhoogd valrisico of case finding behoort tot de verantwoordelijkheid van de huisarts, die kan afspreken met de thuisverpleegkundige, kinesitherapeut of ergotherapeut om de case finding uit te voeren. Hieronder wordt omschreven wanneer een oudere ( 65 jaar) een verhoogd valrisico heeft en dus verder moet geëvalueerd worden. Evaluatie op verhoogd valrisico of case finding: algoritme De oudere heeft een verhoogd valrisico indien hij of zij: - zich aanbiedt na een acuut valincident (= reden voor bezoek huisarts) of - twee of meerdere keren gevallen is tijdens het afgelopen jaar of - loop- en/of evenwichtsproblemen vertoont (klinisch oordeel, eventueel te objectiveren met een Timed Up & Go Test) of - één keer gevallen is in het afgelopen jaar EN loop- en/of evenwichtsproblemen vertoont (klinisch oordeel, eventueel te objectiveren met een Timed Up & Go Test) 26

Ouderen ( 65 jaar) met een verhoogd risico moeten een multifactoriële evaluatie krijgen (zie multifactoriële evaluatie, p. 29). Indien geen van de vier voorwaarden voldaan is, heeft de oudere geen verhoogd risico en dient algemene gezondheidspromotie met de focus op valpreventie te worden gegeven (zie deel 1). Aandachtspunten bij het bevragen van de valgeschiedenis Een valincident wordt gedefinieerd als een onverwachte gebeurtenis waarbij de oudere op de grond, vloer of een lager gelegen niveau terechtkomt. (Ganz, 2007; Lamb, 2005) Om een zo accuraat mogelijk beeld te krijgen van de valgeschiedenis van de oudere, wordt een valincident best omschreven in voor hem/haar begrijpbare termen. Daarnaast is het belangrijk expliciet te vragen naar valincidenten zonder letsel omdat deze vaak niet gemeld worden. (Zecevic, 2006) Voor ouderen met een cognitieve stoornis of dementie worden de vragen best (ook) gesteld aan familieleden of mantelverzorgers. Screenende vragen: - Bent u gevallen in het afgelopen jaar? (geef aan de oudere een referentiepunt, bv. van Kerstmis, Pasen,..., vorig jaar tot nu) - Hoe vaak? 27

Objectiveren van loop- en/of evenwichtsproblemen aan de hand van de Timed Up & Go Test Gestoord evenwicht en mobiliteit kunnen geobjectiveerd worden aan de hand van de Timed Up & Go Test 10 (zie bijlage 6). De test is positief indien de oudere 14 seconden of langer doet over de test of een ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon vertoont tijdens de test. Bij ouderen die omwille van cognitieve of fysieke redenen de test niet kunnen uitvoeren, is de test automatisch positief. (Large, 2006; Podsiadlo, 1991) 10 Deze test kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be 28

B Multifactoriële Evaluatie Bij ouderen met een verhoogd valrisico, dient men een gedetailleerde en systematische evaluatie uit te voeren van de valgeschiedenis (= valanamnese) en de meest voorkomende en reversiebele valrisicofactoren (zie p. 31 en volgende). De multifactoriële evaluatie gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut en ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, ofwel op verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of geriatrisch dagziekenhuis o.l.v. een geriater). Bij cognitieve achteruitgang en dementie dient men alle risicofactoren te evalueren waar mogelijk. (AGS, 2010; Tinetti, 2010) Voor de evaluatie kan een werkfiche gebruikt worden (zie bijlage 1). 11 Per risicofactor wordt met een symbool aangeduid welke discipline bij voorkeur de evaluatie op zich neemt. Huisarts Verpleegkundige Kinesitherapeut Ergotherapeut Voor deze praktijkrichtlijn werden de volgende zeven risicofactoren geselecteerd: mobiliteit/evenwicht/spierkracht, medicatie, orthostatische hypotensie, visus, voeten en schoeisel, omgeving en gedrag en tot slot valangst. Naast deze zeven risicofactoren zijn er nog verschillende andere risicofactoren. Als uit de algemene anamnese, antecedenten of klinisch onderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn voor cardiale (bv. sick sinus syndroom), neurologische (bv. ziekte van Parkinson, CVA) of orthopedische (bv. gonartrose, spinaal kanaal stenose) pathologiëen, dient de huisarts naast de evaluatie van de zeven risicofactoren een bijkomend onderzoek te verrichten. In volgende situaties verwijst de huisarts best door naar een valkliniek of een geriatrisch dagziekenhuis: 11 Deze werkfiche kan men downloaden op www.valpreventie.be. 29

- Indien er geen (duidelijk) aanwijsbare oorzaak te vinden is voor het vallen. Bij valepisodes zonder duidelijk aantoonbare oorzaak dient men steeds aan een kortdurende syncope als uitlokkende factor te denken en dient een verwijzing overwogen te worden. - Indien een valincident is opgetreden na plots, niet te verklaren bewustzijnsverlies. - Bij belangrijke orthostatische hypotensie die onvoldoende reageert op conservatieve maatregelen. - Voor verdere diagnostiek naar en het op punt stellen van vermoede onderliggende ziektebeelden en risicofactoren (o.a. polyfarmacie, complexe comorbiditeiten,... ) die herhaaldelijk vallen zouden kunnen verklaren. - In geval van ouderen die weinig mobiel zijn en/of transportproblemen hebben, heeft deze doorverwijzing het voordeel dat multidisciplinaire diagnostiek en de regie bij deze diagnostiek vaak op een plaats en een dag kan plaatsvinden. 30

Valanamnese Een valanamnese geeft meer inzicht in de oorzaken, prodromen, activiteit(en), locatie, tijdstip en gevolgen die gerelateerd zijn aan de valincidenten die de oudere heeft meegemaakt. Bovendien kan een valanamnese richting geven aan de interventies die moeten ondernomen worden. Bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie, worden de vragen best ook aan een familielid of mantelverzorger gevraagd. - Heeft u het voelen aankomen? (Prodromen) - Wat was u aan het doen? (Activiteit stelt de oudere onveilig gedrag? Zie Omgeving en gedrag, p. 39) - Bent u bewusteloos geweest? (Oorzaak/gevolg) - Bent u zelf kunnen rechtkomen? (belangrijk voor interventies zoals personenalarm en leren rechtkomen na een val, zie onder Interventies, valangst, p. 51) - Waar bent u gevallen? (Locatie is deze locatie veilig? Zie Omgeving en gedrag, p. 39 ) - Op welk tijdstip bent u gevallen? (Tijdstip) - Heeft u letsels opgelopen ten gevolge van het vallen? (Gevolgen) Aan de hand van onderstaande tabel 12 kunnen de omstandigheden van de laatste drie valincidenten worden verduidelijkt: Val 1 Val 2 Val 3 Prodromen Activiteit Oorzaak 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 Locatie Tijdstip V M A N V M A N V M A N Gevolgen 1= struikelval, 2= weggegleden, 3= evenwichtsstoornis, 4= bewustzijnsverlies, 5= door de benen gezakt, 6= andere V= voormiddag, M= namiddag, A= avond, N=nacht 12 Deze tabel staat vermeld op de werkfiche die men kan downloaden op www.valpreventie.be. 31

Risicofactoren 1. Evenwicht, spierkracht en mobiliteit Stoornissen van evenwicht, mobiliteit en een verminderde spierkracht zijn het meest frequent geassocieerd met valincidenten. Deze stoornissen zijn beïnvloedbaar door training en kinesitherapie. Stoornissen van evenwicht, mobiliteit en een verminderde spierkracht kunnen opgespoord worden aan de hand van een aantal eenvoudige testen die hieronder beschreven staan. Dit gebeurt bij voorkeur door een kinesitherapeut. Evaluatie van het evenwicht Voor de evaluatie van het evenwicht kan gekozen worden tussen de Four Test Balance Scale (bijlage 2) of de Functional Reach Test 13 (bijlage 3). Deze testen dienen ook gebruikt te worden bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie (indien hun cognitieve status het toelaat de opdracht te begrijpen). (Duncan, 1992; Gardner, 2001; Rossiter-Fornoff, 1995) Evaluatie van de spierkracht Voor de evaluatie van de spierkracht in de onderste ledematen kan de Timed Chair Stand- Test gebruikt worden 14 (zie bijlage 4). Deze test dient ook gebruikt te worden bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie (indien hun cognitieve status het toelaat de opdracht te begrijpen). Deze test meet eveneens de mobiliteit van de oudere. (Guralnik, 1995) Bij ouderen die cardiaal belast zijn, kan als alternatief voor de Timed Chair Stand-Test de handknijpkracht getest worden (zie bijlage 5). (Bautmans, 2009; Bautmans, 2005; Desrosiers, 1995a; Desrosiers, 1995b; Merkies, 2000) 13 Beide testen kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be 14 Deze test kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be 32

Evaluatie van de mobiliteit De mobiliteit kan geëvalueerd worden aan de hand van de Timed Up & Go Test 15 (zie bijlage 6). De test is positief indien de oudere 14 seconden of langer doet over de test of een ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon vertoont tijdens de test. Bij ouderen die omwille van cognitieve of fysieke redenen de test niet kunnen uitvoeren, is de test automatisch positief. (Large, 2006; Podsiadlo, 1991) 2. Medicatie Ouderen nemen vaak meerdere geneesmiddelen in. Hierdoor kan een onderlinge interactie ontstaan die een verhoogd risico op valincidenten met zich meebrengt. Daarnaast is het vaak niet eenvoudig voor ouderen om de vele geneesmiddelen die ze moeten innemen, steeds correct in te nemen. Ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie hebben het daar nog extra moeilijk mee. Bepaalde geneesmiddelen hebben bovendien een grotere impact op het valrisico en kunnen gezien worden als risicovolle geneesmiddelen. Tenslotte kan de werking en de klaring van geneesmiddelen gewijzigd zijn o.a. door nierfalen, leverfalen, veranderde lichaamsconstitutie en gewijzigd albuminegehalte in het bloed. Het is dus belangrijk om het medicatieschema en het medicatiegebruik van de oudere kritisch te evalueren in het kader van verantwoord gebruik. Dit is de verantwoordelijkheid van de huisarts. Evaluatie 1 Tel het aantal voorgeschreven en niet-voorgeschreven geneesmiddelen dat de oudere per dag neemt. Indien dit vier of meer verschillende geneesmiddelen zijn, is er sprake van polyfarmacie. 15 Deze test kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be 33

2 Ga na of de oudere één of meer van volgende typen risicovolle geneesmiddelen neemt: - Sedativa, vnl. benzodiazepines - Antidepressiva, vnl. de tricyclische antidepressiva en de selectieve serotonine reuptake inhibitors Opm. : De serotonine noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI s) moeten nog verder onderzocht worden naar effect op valincidenten. Voorzichtigheid is dus geboden bij het voorschrijven van deze geneesmiddelen. - Antipsychotica, vnl. de klassieke antipsychotica De atypische antipsychotica (bv. risperidon, olanzapine) moeten nog verder onderzocht worden naar effect op valincidenten. Voorzichtigheid is dus geboden bij het voorschrijven van deze geneesmiddelen. - Anti-epileptica - Antihypertensiva - Diuretica - Digoxine - Type IA antiaritmica (AGS, 2010; Arfken, 2001; Ensrud, 2002; Hartikainen, 2007; Leipzig, 1999a; Leipzig 1999b; Tinetti, 2003; Tinetti, 2008; Woolcott, 2009) 3 Vraag aan de oudere hoe hij zijn medicatie gebruikt (indien hij er zelf een actieve rol in heeft): - Wanneer neemt de oudere zijn medicatie? (voor/tijdens/na maaltijd, na avondeten of bij slapengaan) - Welke dosis neemt hij in? - Vergeet hij soms zijn medicatie in te nemen? - Gebruikt hij een dag/weekplanner? - Laat de oudere zijn medicatiegebruik uitleggen aan de hand van de medicatiedoosjes en blisters (medicatienamen zijn vaak moeilijk te onthouden). Indien de oudere een dag/weekplanner gebruikt die voor hem klaargezet wordt door een thuisverpleegkundige of mantelverzorger, kan de oudere het medicatiegebruik uitleggen aan de hand van dit doosje. Voor ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie die zelf hun medicatie innemen, wordt het medicatiegebruik best ook nagevraagd bij een familielid of mantelverzorger die er nauw mee betrokken is. 34