Patiënteninformatie en toestemmingsformulier Everolimus en lage dosis orale cyclofosfamide bij patiënten met uitgezaaide niercelkanker. Officiële titel: Phase 1-2 study of everolimus and low-dose oral cyclophosphamide in patients with metastatic renal cell cancer. Geachte Mevrouw/Meneer, Rotterdam, oktober 2013 In ons ziekenhuis wordt veel aandacht geschonken aan onderzoek. Als afdeling Medische Oncologie houden wij ons intensief bezig met de ontwikkeling van geneesmiddelen voor de behandeling van mensen met kanker. Bij u is niercelkanker vastgesteld en uw arts heeft u een behandeling met everolimus voorgesteld. Wij denken dat de werking van everolimus verbeterd kan worden door tegelijkertijd een lage dosering cyclofosfamide toe te dienen. Wij willen graag onderzoeken hoe dat het beste kan gebeuren. Daarom vragen wij uw medewerking. Doel van het onderzoek In dit onderzoek bestuderen we of de behandelingsresultaten van patiënten met uitgezaaide niercelkanker verbeterd kunnen worden door patiënten met een combinatie van everolimus en cyclofosfamide te behandelen. Daarnaast wordt bestudeerd hoe deze behandeling verdragen wordt. Opzet van het onderzoek Als u instemt met deelname aan het onderzoek worden er eerst een aantal onderzoeken verricht om zeker te weten dat de behandeling veilig voor u is. Dit betekent een lichamelijk onderzoek, onderzoek van bloed en urine, een hartfilmpje (ECG) en een CT-scan. Dit bezoek duurt ongeveer 6 uur. Aan de hand van deze testuitslagen zal uw arts besluiten of u voor de behandeling in aanmerking komt. Als dat zo is, kan de behandeling beginnen. Gedurende 28 dagen, één behandelcyclus, zult u eenmaal daags everolimus tabletten innemen. Deze behandeling met everolimus zal worden gecombineerd met tabletten cyclofosfamide, waarbij de cyclofosfamide afhankelijk van het behandelschema waarin u wordt ingedeeld elke dag moet worden ingenomen óf afwisselend één week wel en één week niet. Uw arts zal u vertellen in welk schema u bent ingedeeld. Tijdens de behandeling bezoekt u het ziekenhuis om de 2 tot 4 weken om onderzoeken te laten doen en nieuwe everolimus en cyclofosfamide tabletten te ontvangen. We zullen u vragen naar eventuele bijwerkingen en uw bloed zal worden gecontroleerd. Tevens wordt er elke 8 weken een CT scan van uw borstkas en buik gemaakt om veranderingen in de tumoromvang van te stellen. Deze bezoeken duren ongeveer 30 min. 1 uur. De behandeling met everolimus en cyclofosfamide wordt voortgezet zolang u eventuele bijwerkingen kunt verdragen en er geen aanwijzingen zijn dat de ziekte verergert. Aan het einde van de behandeling vragen wij u om nog één keer naar het ziekenhuis te komen voor een bezoek van ongeveer 4 uur. Nadere informatie over de onderzoeksprocedures per bezoek kunt u vinden in bijlage 2. Versie SFG 2 17-10-2013, gebaseerd op VUmc Versie 4.0, 03 juli 2013 Pagina 1 van 7
Extra bloed- en tumoronderzoeken Er zijn nieuwe methoden in ontwikkeling om middels bloed- en tumoronderzoek meer te weten te komen over de prognose van patiënten en de effectiviteit van de behandeling van patiënten met niercelkanker. Om deze methoden nader te onderzoeken wordt uw toestemming gevraagd om op vijf momenten extra buisjes bloed te mogen afnemen ten behoeve van dit onderzoek. Tevens vragen wij uw toestemming om op twee momenten een biopt van uw tumor af te nemen (wegnemen van weefsel). De uitslagen van deze bloed- en tumoronderzoeken zijn niet van belang voor uw behandeling; u hebt hier dus geen direct voordeel van. Mogelijk dragen de resultaten wel bij aan een betere behandeling van toekomstige patiënten. Met dit bloed- en tumoronderzoek wordt gekeken hoe het afweersysteem reageert op de behandeling, welk effect de behandeling heeft op de aanmaak van nieuwe bloedvaten en hoe everolimus en cyclofosfamide in de bloedbaan komen en daar weer uit verdwijnen. De monsters voor de extra bloedonderzoeken worden tegelijk afgenomen met het bloed dat in het kader van de behandeling geprikt wordt. Het gaat om 66,5 milliliter (8 buisjes) extra per bloedafname. U hoeft normaal gesproken niet extra te worden geprikt. Het bloed dat voor deze extra bloedonderzoeken wordt afgenomen zal, nadat de bloedmonsters zijn onderzocht, worden vernietigd. U bent niet verplicht om extra tumormateriaal af te staan. Wij vragen uw aparte toestemming hiervoor. Indien u niet een extra biopt van uw tumor zou willen laten afnemen, kunt u gewoon aan het onderzoek deelnemen. Mogelijke bijwerkingen Mensen reageren verschillend op toediening van antikankermiddelen waardoor bijwerkingen moeilijk te voorspellen zijn. De meest voorkomende bijwerkingen van everolimus zijn: huiduitslag, verhoogde bloedvetwaarden, ontsteking van het mondslijmvlies, vermoeidheid, hoofdpijn, afname van de eetlust, longweefsel-ontsteking, misselijkheid, braken, diarree, en een daling van het aantal witte bloedlichaampjes en bloedplaatjes wat u vatbaarder kan maken voor infecties en waardoor u makkelijker bloedt. De meest voorkomende bijwerkingen van lage dosis cyclofosfamide zijn: misselijkheid, braken, afname van de eetlust, diarree, verstopping, ontsteking van het mondslijmvlies, longaandoeningen, haaruitval, kleurveranderingen van huid/nagels (donker), verlaging van het natriumgehalte in het bloed (een zout in het bloed), allergie, duizeligheid, en een daling van het aantal witte bloedlichaampjes en bloedplaatjes. Het is belangrijk dat u contact opneemt met uw behandelend arts, of de dienstdoende oncoloog (via telefoonnummer 010-4616874) als u last heeft van bijwerkingen die uw dagelijkse leven verstoren, of u deze nu wel of niet aan de behandeling toeschrijft. U moet ook met uw oncoloog spreken als u met een nieuwe medische behandeling wilt gaan beginnen of nieuwe medicatie wilt gaan gebruiken; dit geldt ook voor geneesmiddelen die zonder recept verkrijgbaar zijn en voor alternatieve geneesmiddelen. Als uw ziekte erger wordt, als u te veel bijwerkingen krijgt, of als u zich op welk moment en om welke reden dan ook wilt terugtrekken, zal uw arts de behandeling stopzetten. Versie SFG 2 17-10-2013, gebaseerd op VUmc Versie 4.0, 03 juli 2013 Pagina 2 van 7
Andere mogelijke behandelingen Als u niet deelneemt aan dit onderzoek kunt u met andere beschikbare geneesmiddelen worden behandeld. Uw onderzoeksarts zal u aanvullende informatie verstrekken over de risico's en voordelen van het gebruik van deze geneesmiddelen. U dient andere behandelingsopties met uw arts te bespreken voordat u besluit om aan dit onderzoek deel te nemen. Zwangerschap Vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven mogen niet meedoen aan deze studie, omdat deelname aan deze studie zeer waarschijnlijk risico's oplevert voor het (ongeboren) kind. Patiënten en/of hun partner in de vruchtbare periode van hun leven worden geacht gebruik te maken van effectieve anticonceptie tijdens de duur van de therapie. Vóór deelname aan de studie wordt via een urinetest een zwangerschap uitgesloten. Medische gegevens Tijdens het onderzoek zullen veel medische gegevens worden verzameld. Deze gegevens worden verzameld in een dossier onder vermelding van een code. Alleen uw behandelend arts en de naaste medewerkers weten welke code bij welke patiënt hoort. Het is mogelijk dat afgevaardigden van overheidsinstanties de gegevens van uw dossier willen controleren. Uw gegevens zullen hierbij vertrouwelijk worden behandeld. U heeft recht op toegang tot de verzamelde gegevens en u kunt vragen om controle van deze gegevens als aangewezen door de Nederlandse wet. Bij publicatie van deze studie worden uw gegevens alleen onder vermelding van een code of anoniem verwerkt. Huisarts Indien u instemt in deelname aan de studie, zal uw huisarts hierover worden geïnformeerd. Reiskosten Indien u voor de extra bezoeken aan de polikliniek in verband met uw medewerking aan dit onderzoek reis- en/of parkeerkosten moet maken, dan zullen wij deze vergoeden. Kosten voor routine onderzoeken en bezoeken worden niet vergoed. Verzekering Voor eventuele schade die het gevolg is van het onderzoek is in overeenstemming met de wettelijke vereisten een verzekering afgesloten. Het contactadres van de verzekeringsmaatschappij is: Onderlinge Waarborgmaatschappij Centramed Appelgaarde 4 Postbus 191 2270 AD Den Haag Telefoonnummer: 070-301 70 70 Indien u meent schade te hebben opgelopen, dan kunt u hierover ook contact opnemen met uw arts of met het instituut ondersteuning patiëntenzorg van het ziekenhuis. Voor verdere informatie over de verzekering verwijzen wij u naar bijlage 3. Toestemming Natuurlijk zult u tijd nodig hebben om erover na te denken of u aan dit onderzoek wilt deelnemen. Ook zult u er waarschijnlijk met anderen over willen praten. Hoe uw beslissing ook uitvalt, zij heeft geen enkele invloed op de aandacht en zorg, die de artsen en verpleegkundigen van de Afdeling Medische Oncologie voor u hebben. Dit geldt eveneens wanneer u tussentijds zou besluiten met de behandeling te stoppen. Als u wilt stoppen dan Versie SFG 2 17-10-2013, gebaseerd op VUmc Versie 4.0, 03 juli 2013 Pagina 3 van 7
kunt u dat bespreken met uw arts, verpleegkundige of huisarts. Als er nieuwe informatie over de therapie bekend wordt die van invloed kan zijn op uw medewerking, zal dit met u worden besproken. Wanneer mocht blijken dat het middel voor u onverantwoorde bijwerkingen heeft en/of uitbreiding ontstaat van uw ziekte, dan zullen wij uw deelname beëindigen. Het spreekt vanzelf dat wij dit met u overleggen. Mocht u behoefte hebben aan meer informatie, dan kunt u daarvoor altijd terecht bij uw behandelend arts, de heer A.P. Hamberg, internist-oncoloog (telefoonnummer 010-4617267) of bij verpleegkundig specialist oncologie, mevrouw Janny Salomé (telefoonnummer 010-4616161). Buiten kantoortijden kunt u contact opnemen met de afdeling Interne Geneeskunde, Oncologie, via het algemene telefoonnummer 010-4616161. Ook kunt u contact opnemen met een arts die niet bij de uitvoering van het onderzoek betrokken is, maar wel over de gegevens ervan beschikt, dr. S.H. de Vries, uroloog, telefoonnummer 010-4616168. Klachtenfunctionaris en klachtencommissie Als u niet tevreden bent over het onderzoek of de behandeling kunt u uw klacht ook indienen bij de klachtenfunctionaris. De klachtenfunctionaris kan u advies geven over de mogelijkheden om tot een oplossing te komen. De functionaris stelt zich altijd onpartijdig op. Zij geeft dus geen mening over uw klacht, maar houdt zich uitsluitend bezig met het oplossen van het probleem. De klachtenfunctionaris probeert alle klachten zo snel mogelijk af te handelen. U kunt telefonisch contact opnemen op werkdagen tussen 8.30 uur en 17.00 uur, op telefoonnummer 010-4616701 of 010-4616161, pieper 3263. Als u een boodschap inspreekt op het antwoordapparaat, wordt u zo spoedig mogelijk teruggebeld. Patiënteninformatiecentrum Ook kunt u contact opnemen met de balie van patiënteninformatiecentrum, telefoon 010-4616700. Ondertekening toestemmingsformulier Als u besluit mee te werken zullen wij u vragen een toestemmingsformulier te ondertekenen. Hiermee bevestigt u uw voornemen om aan het onderzoek te willen meewerken. De arts zal het formulier eveneens ondertekenen en bevestigt dat hij/zij u geïnformeerd heeft over het onderzoek. Tevens krijgt u bij deze brief de algemene brochure over medisch wetenschappelijk onderzoek uitgereikt. Brochure Over het meewerken aan wetenschappelijk onderzoek in het algemeen is in ons ziekenhuis een brochure beschikbaar. A.P. Hamberg Internist-oncoloog Bijlage: 1. Toestemmingsformulier 2. Onderzoeksschema 3. Verzekering proefpersonen Versie SFG 2 17-10-2013, gebaseerd op VUmc Versie 4.0, 03 juli 2013 Pagina 4 van 7
Bijlage 1. Toestemmingsformulier betreffende de studie Everolimus en lage dosis orale cyclofosfamide bij patiënten met uitgezaaide niercelkanker. Officiële titel: Phase 1-2 study of everolimus and low-dose oral cyclophosphamide in patients with metastatic renal cell cancer Ik heb de informatiebrief voor de proefpersoon gelezen. Ik kon aanvullende vragen stellen. Mijn vragen zijn genoeg beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe. Ik weet dat meedoen helemaal vrijwillig is. Ik weet dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen. Daarvoor hoef ik geen reden te geven. Ik geef toestemming om mijn huisarts te vertellen dat ik meedoe aan dit onderzoek. Ik geef toestemming om de specialist(en) die mij behandeld te vertellen dat ik meedoe aan dit onderzoek. Ik weet dat sommige mensen mijn gegevens kunnen zien. Die mensen staan vermeld in de Algemene brochure. Ik geef toestemming om mijn gegevens te gebruiken, voor de doelen die in de informatiebrief staan. Ik geef hierbij wel/geen* toestemming voor het afnemen van extra tumorbiopten Ik vind het goed om aan dit onderzoek mee te doen. Datum: Handtekening: Naam proefpersoon: Ik verklaar hierbij dat ik deze proefpersoon volledig heb geïnformeerd over het genoemde onderzoek. Als er tijdens het onderzoek informatie bekend wordt die de toestemming van de proefpersoon zou kunnen beïnvloeden, dan breng ik hem/haar daarvan tijdig op de hoogte. Datum: Handtekening: Naam arts: Aanvullende informatie is gegeven door (indien van toepassing): Naam: Functie: Handtekening: Datum: *doorhalen wat niet van toepassing is Versie SFG 2 17-10-2013, gebaseerd op VUmc Versie 4.0, 03 juli 2013 Pagina 5 van 7
Bijlage 2. Onderzoeksschema Screeningsperiode (vooronderzoek) Week 2 Week 4 Week 8 Elke 4 weken (CT scan elke 8 weken) Einde behandeling Week -2 tot 0 2 ± 2d 4 ± 2d 8 ± 2d 12, 16, 20, 24, 28, etc. ± 2d Schriftelijk toestemming X geven Check criteria voor deelname X Medische voorgeschiedenis X X X X X X Lichamelijk onderzoek X X X X X X Bloedafname voor standaard X X X X X X laboratoriumonderzoek Tumor biopsie (niet verplicht) X X Extra bloedafname om te X X X X X kijken hoe het afweersysteem reageert op de behandeling Extra bloedafname voor het X X X X effect van de behandeling op de aanmaak van nieuwe bloedvaten Extra bloedafname om te X a X kijken hoe everolimus/cyclofosfamide in de bloedbaan komen en er weer uit verdwijnen Zwangerschapstest in de X urine/ bloed (alleen voor vrouwen) Hartfilmpje X CT scan van de borst X X (± 1wk) X (elke 8 weken) (± 1wk) X CT scan van de buik X X (± 1wk) X (elke 8 weken) (± 1wk) X Controle bijwerkingen X X X X X X Controle bijkomende medicatie X X X X X X a Bij voorkeur wordt deze bepaling niet in de screeningperiode, maar 2 uur na de eerste inname van de medicijnen verricht. Versie SFG 2 17-10-2013, gebaseerd op VUmc Versie 4.0, 03 juli 2013 Pagina 6 van 7
Bijlage 3. Verzekering proefpersonen Voor de deelnemers aan dit onderzoek is een verzekering afgesloten. Deze verzekering dekt schade door dood of letsel die het gevolg is van deelname aan het onderzoek, en die zich gedurende de deelname aan het onderzoek openbaart, of binnen vier jaar na beëindiging van de deelname aan het onderzoek. De schade wordt geacht zich te hebben geopenbaard wanneer deze bij de verzekeraar is gemeld. De verzekering biedt een maximum dekking van 450.000,- per proefpersoon, 3.500.000,- voor het gehele onderzoek, en 5.000.000,- per jaar voor alle onderzoeken van dezelfde opdrachtgever. De dekking van specifieke schades en kosten is verder tot bepaalde bedragen beperkt. Dit is opgenomen in het Besluit verplichte verzekering bij medischwetenschappelijk onderzoek met mensen. Informatie hierover kunt u vinden op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek: www.ccmo.nl. Voor deze verzekering gelden een aantal uitsluitingen. De verzekering dekt niet: - schade waarvan op grond van de aard van het onderzoek zeker of nagenoeg zeker was dat deze zich zou voordoen; - schade aan de gezondheid die ook zou zijn ontstaan indien u niet aan het onderzoek had deelgenomen; - schade die het gevolg is van het niet of niet volledig nakomen van aanwijzingen of instructies; - schade aan nakomelingen, als gevolg van een nadelige inwerking van het onderzoek op u of uw nakomeling; - bij onderzoek naar bestaande behandelmethoden: schade die het gevolg is van één van deze behandelmethoden; - bij onderzoek naar de behandeling van specifieke gezondheidsproblemen: schade die het gevolg is van het niet verbeteren of van het verslechteren van deze gezondheidsproblemen. In geval van schade kunt u zich wenden tot uw arts, het ziekenhuis of direct bij de de verzekeraar: Naam: Onderlinge Waarborgmaatschappij Centramed B.A. Adres: Appelgaarde 4, Postbus 191, 2270 AD Voorburg Telefoon: 070 301 70 70 Versie SFG 2 17-10-2013, gebaseerd op VUmc Versie 4.0, 03 juli 2013 Pagina 7 van 7