De vertrouwensrelatie: de basis van een veranderende GGZ Joris Vandenberghe Docent KU Leuven Psychiater - psychotherapeut Commissie voor Medische Ethiek UZ Leuven Liaisonpsychiatrie, UPC KU Leuven Gasthuisberg ~ wilsbekwaamheid, oordeelsbekwaamheid (competence, decicion making capacity) = klinische term, geen juridische Taakspecifiek begrip: beslissingsbekwaamheid betreffende deze concrete beslissing Beslissingsbekwaam tot bewijs van tegendeel, ook bij patiënt met psychiatrische aandoening Gradueel model versus drempelmodel Proces- versus uitkomstgericht: besluitvorming moet adequaat zijn, niet de beslissing zelf Afhankelijk van aard en complexiteit beslissing In licht van belang en gevolgen van de beslissing (risk / benefit) Tijdsgebonden: reëvalueren! blijf de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrekken (restbekwaamheid) Descriptief > causaal (specifieke deficits, psychopathol) Klinische casuïstische rechtstreekse beoordeling > juridisch; geformaliseerd; testonderzoek (MacArthur Competence Assessment Tool) Is de patiënt nu in staat om weloverwogen tot een beslissing te komen over dit aspect van het te voeren medische beleid? Beslissingsonbekwaamheid: vaststelling onderzoeken of de patiënt: een keuze of beslissing kan uitdrukken verstrekte informatie begrijpt inzicht heeft in de aard van de situatie en de gevolgen van zijn besluit (betekenis van info voor eigen situatie, context, toepassing, religieusexistentiële inbedding) op weloverwogen wijze tot het besluit komt (pro/con afwegen, redeneren met de info) op ogenblik van evaluatie beslissings(on)bekwaam met betrekking tot het nemen van een beslissing over dit aspect van het te volgen medisch beleid 1
Wettelijk kader Wet betreffende rechten van de patiënt (2002) Hulpverleningsplicht (schuldig verzuim) Zorgvuldigheidsnorm (BW art. 1382, bonus pater familias) Wettelijk kader Wet betreffende rechten van de patiënt: - Regel: geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toestemmen - Recht om toestemming te weigeren / in te trekken - Uitzondering: spoedgeval: veronderstelde toestemming - «indien en zolang als de patiënt niet in staat is deze rechten zelf uit te oefenen» ~ wils- of beslissingsonbekwaam Schriftelijke voorafgaande wilsverklaring eerbiedigen Vertegenwoordiger Uitzonderlijk handelt hulpverlener in belang van de patiënt Wettelijk kader (vervolg) Wet betreffende rechten van de patiënt: vertegenwoordiging 1. juridisch onbekwaam voogd (onbekwaamverklaring) of ouders ((verlengde) minderjarigheid) 2. door de patiënt (op voorhand) benoemde vertegenwoordiger 3. echtgenoot, samenwonende partner 4. meerderjarig kind 5. ouder 6. meerderjarige broer of zus Wettelijke (of feitelijke) vertegenwoordigers Niet beschikbaar, niet bereid, onderling conflict of arts niet eens : Zorgethisch perspectief Zorg voor elkaar goede zorg Wederkerigheid - zorgrelaties Kwetsbaarheid - afhankelijk van zorg van anderen Het unieke en specifieke van situaties en relaties In relatie gaan staan met iemand die zorgafhankelijk is om te ontdekken wat goed is voor hem of haar 7. hulpverlener kan als belangenbehartiger de belangen van de patiënt behartigen Welke evaluatie? Arbeidsgeschiktheid Asiel- en regularisatieprocedures Vooral vrijheidsbeperking: Gedwongen opname Andere vrijheidsbeperkende maatregelen (afzonderingsruimte, fysieke fixatie, ) 2
Gedwongen opname: juridisch perspectief wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (WBPG): collocatie Drie voorwaarden voor beschermingsmaatregelen: Geestesziek Andere geschikte behandeling ontbreekt of geweigerd Ethisch perspectief: principalisme Goed doen (benevolence) Niet kwaad doen (non-maleficence; primum non nocere) Autonomie Rechtvaardigheid Gevaarscriterium: zijn gezondheid / veiligheid ernstig in gevaar brengt, of ernstige bedreiging voor andermans leven of integriteit. tgo utilitaristisch perspectief (gevolgenethiek): morele waarde ~ nut voor het geheel ~ resultaat van ons handelen tgo zorgethisch perspectief Veranderende zorgrelatie Van zorgrelatie met die ene hulpverlener naar relatie met organisatie (met specialisatie en taakverdeling) en met De grootste specialist of de grootste vertrouwensband? Altijd dezelfde hulpverlener of altijd beschikbaar? Continuïteit van zorg (ketenzorg) continuïteit van de zorgrelatie Stigma Praktische drempels: doolhof, wachtlijsten, Mentale drempels: stigma en schaamte Vermaatschappelijking en mobiele teams drempelverlagend Neurowetenschappelijk model destigmatiserend? Stijging gedwongen opnames stigmatiserend en drempelverhogend 3
Aantal nieuwe GO/100 000 inwoners/jaar Nederland +24% West-Vl Aantal nieuwe GO/100 000 inwoners/jaar 2007 2008 2009 2010 Stijging% 35 34 45 42 18% België +42% fslkjkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkk Oost-Vl Antwerpen Vl-Brabant 41 40 53 49 19% 39 45 41 43 11% 35 37 35 37 5% Limburg 52 54 65 66 25% Schoevaerts ea 2012 Vlaanderen 40 (n=2444) 42 (n=2591) 47 (n=2911) 46 (n=2888) 16% Paradox Vermaatschappelijking (art107, beddenafbouw, opnameverkorting en vermijding, mobiele teams, ), hersteldenken, emancipatie, grote nadruk op vrijheid, autonomie en zelfbeschikking Sterke toename van gedwongen opnames Toename psychopathologie? ~ toename middelengebruik op steeds jongere leeftijd? Verbreding interpretatie van geestesziekte Neurobiologische visie op psychopathologie Verbreding interpretatie van gevaar Maatschappelijk: veiligheidsdenken, risicomijding Medicolegaal: toename defensieve geneeskunde Toegenomen maatschappelijke intolerantie voor overlast, ander of afwijkend gedrag Verstedelijking, migratie, verbrokkeling sociaal weefsel, Verminderde (vroege en snelle) toegankelijkheid van vrijwillige GGZ (wachtlijsten, financiële drempels, psychologische drempels: stigma en angst) Toegenomen (geloof in) therapeutische mogelijkheden Ontbreken van gedifferentieerd arsenaal van minder ingrijpende dwangmaatregelen? Tgv deïnstitutionalisering en vermaatschappelijking van GGZ, die onvoldoende gepaard gingen met uitbouw preventie, vroegdetectie, vroeginterventie, outreachende en ambulante zorg? Medicalisering: medische antwoorden geven op mtsch problemen Ten gevolge van de wetswijziging (1990)? 4
(R)evolutie? Vermaatschappelijking, deïnstitutionalisering, nieuwe zorgmodaliteiten (bv mobiele teams) Patiëntenrechten, gemeenschappelijke besluitvorming (shared decision making), weg van paternalisme Emancipatie, empowerment, hersteldenken en participatie van patiënten en familie Wie staat centraal? Wat staat centraal? Herstel / recovery Herwinnen van hoop en perspectief op een bevredigend leven, met en ondanks de psychiatrische aandoening, symptomen en beperkingen Proces van herstel = greep krijgen op zijn aandoening, waardoor deze zijn dagelijks leven minder beheerst Eigen kracht en mogelijkheden ontdekken en ontwikkelen en leren hierop te vertrouwen Herstel / recovery Verschuiving van focus: weg van aandoening, symptomen en beperkingen, naar patiënt als persoon, zijn leven, levenskwaliteit, zingeving en mogelijkheden. Sleutelelementen: hoop, focusverschuiving - bijstellen van therapeutische verwachtingen, aanpassing vanwege de omgeving, acceptatie van symptomen en beperkingen 5